ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE DOENTES DE CARCINOMA RETAL, SUBMETIDOS À RESSECÇÃO COM PRESERVAÇÃO ESFINCTERIANA OU À AMPUTAÇÃO ABDÔMINO - PERINEAL
RUY CHARLES CARDOSO DE SOUZA, CARLOS ANDRÉ ANTUNES DE BARROS, ROSANA RODRIGUES LEAL DE SOUZA, MARIA AUXILIADORA P. CESAR, DALTRO LEMOS ROSA, FANG CHIA BIN, WILMAR ARTUR KLUG, PERETZ CAPELHUCHNIK
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO: O objetivo foi avaliar a qualidade de vida de portadores de carcinoma do reto distal, comparando duas
operações distintas, para determinar o impacto de cada uma delas na saúde do doente.
O estudo é prospectivo, com 29 pacientes divididos em dois grupos. O primeiro com 15 pacientes tratados com
ressecção abdômino-perineal e o segundo com 14, submetidos à ressecção anterior com preservação esfincteriana. Utilizamos os
questionários desenvolvidos pela Organização Européia de Pesquisa e Tratamento do Câncer(EORTC).
Os resultados mostraram que a qualidade de vida foi semelhante nos dois grupos em relação à idade, sexo e tempo
de seguimento, independente da terapêutica adotada. Entretanto, foi superior naqueles com ressecção anterior, no aspecto das
funções emocional, sexual e imagem corporal e sintomas de fadiga e problemas urinários.
Descritores: Qualidade de vida, Carcinoma retal, Ressecção anterior, Amputação abdômino-perineal.
INTRODUÇÃO
A operação para carcinoma retal tem
sério impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes,
apesar do aperfeiçoamento das técnicas empregadas,
nos últimos anos. A introdução de grampeadores
circulares tornou o procedimento mais rápido e seguro, e
a radioterapia e a quimioterapia neoadjuvantes
podem reduzir o tamanho e a invasão tumoral, facilitando
a ressecção retal com preservação esfincteriana,
evitando, desta forma, a colostomia definitiva.
Como mostrado em numerosos estudos, as ressecções anteriores com preservação esfincteriana
e anastomose coloanal não comprometem os
resultados oncológicos quando comparadas à
ressecção abdômino-perineal
1,2,3,4 Embora, a indicação da
melhor opção cirúrgica para cada caso mereça discussão,
os métodos de avaliação da qualidade de vida, que
vêm sendo desenvolvidos para melhor compreensão
das alterações causadas pela doença, ajudam a definir
a melhor terapêutica a ser empregada.
Poucos estudos mediram a qualidade de vida após a cirurgia para câncer retal e só
recentemente foram desenvolvidos questionários para estudar
esse aspecto, com níveis adequados de validade
e confiança.5,6
Por falta de trabalhos em nosso meio sobre o assunto, optamos por avaliar a qualidade de vida
de portadores de adenocarcinoma do reto distal, comparando doentes submetidos à ressecção
anterior com outros tratados com amputação abdômino-perineal.
MÉTODO
O estudo foi prospectivo e entrevistamos 29 doentes, divididos em dois grupos. O
primeiro composto por 15 pacientes tratados com
amputação abdômino-perineal e colostomia definitiva, sendo
nove do sexo masculino (60%) e seis do feminino
(40%), com idade média de 63,57 anos, variando de 47 a
75 anos. O segundo, com 14 doentes tratados com ressecção anterior com preservação esfincteriana,
com idade média de 63,29 anos, variando de 42 a 79
anos, e sem diferença entre os sexos. Incluímos os
portadores de adenocarcinoma de reto localizado até 7 cm da
borda anal com diagnósticos confirmados por
exame histopatológico em material de biópsias. Todos
estavam em seguimento médio de dois anos, sem sinais
de recidiva local ou à distância.
Orientamos os doentes selecionados na execução do questionário, sendo o termo de
consentimento livre e informado previamente assinado.
Utilizamos dois questionários
desenvolvidos pela Organização Européia de Pesquisa e
Tratamento do Câncer (EORTC). O primeiro para avaliação
da qualidade de vida de doentes oncológicos,
EORTC/QLQ-C30,7 e o segundo para doentes com câncer
do reto, EORTC/QLQ-CR38.5 A tradução,
adaptação cultural e validação para o Brasil foram feitas
pela Doutora Mirian H . H . Federico, Diretora do
Serviço de Oncologia Clínica do Instituto de Radiologia
do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo em 2.001.
O QLQ-C30 consiste de 30 questões, 24
das quais são combinadas para formar seis escalas
de funções física (questões 01 a 05), cognitiva (20 e
25), rotina (06 e 07), emocional (21 a 24), social (26 e
27) e qualidade de vida geral (29 e 30) e nove escalas
de sintomas que avaliam sintomas de dor (09 e 19),
fadiga (10,12 e 18), vômitos (14 e 15), evacuações (16
e 17), dispnéia (08), apetite (13), distúrbios do
sono (11) e dificuldades financeiras (28). O
questionário QLQ-CR38 constitui-se de 38 questões, sendo
dez aplicáveis a todos os doentes e o restante a
sub-grupos específicos (masculino ou feminino, pacientes
com ou sem estomas). Avalia quatro escalas de
funções: imagem corporal (questões 43 a 45), função
sexual (47 e 48), prazer sexual (49) e perspectivas de
futuro (46) e ainda sete escalas de sintomas:
problemas miccionais (31 a 33), efeito de quimioterapia (40
a 42), sintomas do trato gastrointestinal (34 a 38)
e problemas de evacuação (55 a 61), sexuais (50 a
53) e relacionados ao estoma (62 a 68) e perda de
peso (39). Fonte: QL Coordinator Quality of Life
Unit, EORTC Data Center Avenue E Mounier 83-B11,
1200 brussels, BELGIUM Tel: +3227741611-Fax:
+3227794569-E-mail: abo@eortc.be
Os resultados das questões são dados
em valores que variam de um a quatro, conforme a intensidade ou freqüência, ou de acordo com
as questões de um a sete. Os índices de funções e
sintomas são obtidos através da associação de uma ou
mais respostas e sua média. Utilizaram-se fórmulas
para transformação deste número em índice que varia de
0 a 100, chamada transformação linear.
A aplicação deste método de avaliação,
além de mostrar a qualidade de vida, fornece o grau
de acometimento de cada função, proporcionando
dados clínicos valiosos que auxiliarão na decisão do
melhor tratamento a ser realizado para cada doente.
É importante observar que o alto índice
na escala de função corresponde à boa qualidade de
vida ou bom funcionamento, por outro lado o índice
elevado na escala de sintoma, corresponde a pior qualidade
de vida ou maiores problemas.
As variáveis clínicas estudadas foram:
idade maior ou menor que 70 anos, sexo e presença
de doenças associadas. As variáveis terapêuticas
foram: presença de complicação cirúrgica (no período
da entrevista), incontinência anal, tempo de
seguimento e tipo de terapêutica adotada (amputação do reto
e ressecção anterior do reto). Avaliamos o índice
de incontinência anal no momento da entrevista e
o classificamos de acordo com a Tabela-1, de incontinência
anal8, e também por estudos manométricos.
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Após a aplicação dos questionários
QLQ-C30 e QLQ-CR38 nos 29 doentes estudados,
obtiveram-se as médias dos índices das funções e sintomas de
todo o grupo.
Para avaliar os perfis dos doentes quanto a sexo, estádio e idade entre os dois tipos de
terapêutica, utilizamos os testes de homogeneidade entre
grupos, Teste de Fisher(p<0,05)
RESULTADOS
Devido a grande quantidade de valores de funções e sintomas a serem
comparados, descreveremos apenas os índices das médias
das funções ou sintomas de relevância, ou seja aqueles
que apresentaram diferença estatisticamente
significante nos dois questionários da EORTC.
1. VARIÁVEIS CLÍNICAS
1.1. IDADE
Estatisticamente os doentes com menos de 70 anos apresentaram um índice superior quanto
ao aspecto de rotina (88,24% x 58,33%).
1.2. SEXO
Não houve diferença estatística quanto ao sexo.
1.3. DOENÇAS ASSOCIADAS
O grupo que apresentava doenças
associadas, teve maior índice relacionado à constipação,
porém apresentava a mesma qualidade de vida geral.
1.4. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
No momento de estudo da qualidade de vida, apenas três referiam complicações decorrentes
do procedimento operatório. Embora a análise
estatística seja de pouco valor pelo pequeno número de
doentes com complicações, os dois grupos
apresentaram resultados estatísticos semelhantes.
1.5. TEMPO DE SEGUIMENTO
Não houve diferenças significativas
na qualidade de vida geral e nem nas demais funções,
em relação ao tempo de seguimento.
1.6. INCONTINÊNCIA ANAL
Dividimos os 14 pacientes submetidos à ressecção retal com anastomose coloanal e
preservação esfincteriana em dois grupos, conforme o índice
de incontinência anal. Grupo I com 10 pacientes
com incontinência com grau de 1 a 6 e Grupo II com
quatro incontinentes com grau acima de 6. Não
observamos diferença entre os grupos. Todos foram submetidos
a estudos manométricos com perfusão, com oito
canais, precedidos de preparo do cólon.
O comprimento do canal anal variou de 2 a 3,5 cm com média de 2,68 cm, e a avaliação
manométrica revelou que os pacientes com
anastomose coloanal apresentam baixas pressões de repouso e
canal anal curto.
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1.6. TIPO DE TERAPÊUTICA
Os pacientes submetidos à ressecção
anterior com preservação esfincteriana apresentaram
maior índice de qualidade de vida geral, quando
comparados aos submetidos à amputação de reto (31,54%
x 22,77%). Da mesma forma, apresentaram melhor qualidade de vida sob o aspecto emocional
(83,03% x 51,94%), imagem corporal (27,00% x 16,90%)
e função sexual (33,33% x 17,85%). Já com
relação aos sintomas, o grupo dos submetidos à
ressecção anterior, apresentaram menores índices de
fadiga (11,67% x 39,29%) e problemas urinários(31,11%
x 44,40%).
DISCUSSÃO
O objetivo de avaliar a qualidade de vida dos doentes submetidos à ressecção anterior
com anastomose coloanal e aqueles submetidos à
amputação reto-abdominal foi determinar qual o impacto de
cada forma terapêutica no doente. Vários estudos
foram realizados com a finalidade de definir qual das
duas operações, as mais utilizadas para o carcinoma
retal, proporcionam menor impacto na saúde do
doente. Entretanto, pela falta de um questionário
padronizado e validado, nenhuma conclusão definitiva foi
obtida.9,10 A elaboração de um questionário com capacidade
de determinar adequadamente a qualidade de vida, transformando aspectos subjetivos em dados
numéricos e estatísticos foi realizado por AARONSON et
al.11 Assim, através do uso desses
questionários padronizados e validados, obtivemos os
resultados acima relacionados.
Quanto à comparação dos doentes em
relação à sua idade, observamos que o grupo dos mais
idosos apresentava maior dificuldade em realizar
atividades cotidianas e até mesmo atividades de lazer,
embora outros autores verificassem que a idade não influiu
nos índices de qualidade de vida
geral.12
Não chegamos à conclusão em relação ao
sexo, devido o tamanho reduzido da amostra, porém
outros autores referem índices de função sexual mais
baixos no sexo masculino12,13 ; e impacto negativo da
condição psicológica sobre a função
sexual14 e maiores dificuldades
financeiras15.
Notamos que os doentes que apresentavam anastomoses mais baixas (três e dois
centímetros) mostraram maior índice de incontinência em
relação ao grupo com anastomoses de quatro a
cinco centímetros. E, os estudos manométricos
revelaram baixas pressões de repouso e canal anal
curto. Entretanto, no geral, não encontramos
diferença estatística, ao contrário dos estudos já
publicados.16,17,18
Aqueles submetidos à ressecção anterior
com preservação esfincteriana receberam
ileostomia protetora que permaneceu em média três meses.
Após fechamento, foram interrogados pela preferência
de permanecer ou não com ileostomia, sendo
unânimes em desejar seu fechamento, mesmo na presença
de algum grau de incontinência anal; semelhante
ao resultado de ALL et al.12
Quanto ao tipo de terapêutica utilizada,
houve diferenças significativas em relação aos
aspectos funcionais: emocional, sexual, imagem corporal
e qualidade de vida geral e quanto à fadiga,
problemas urinários e constipação. Os resultados de qualidade
de vida geral discordaram dos trabalhos de ALLAL et
al 16 e de GRUMANN et al 17, e foram semelhantes
aos de SPRANGERS et al 9 e de
CAMILLE-BRENANN, STELLE,10
Os pacientes com ressecção
anterior apresentavam melhores condições emocionais
em relação ao outro grupo com menores problemas
de ansiedade, depressão, irritabilidade e vergonha,
ao contrário dos resultados relatados por GRUMANN
et al 17
A função sexual que neste estudo traduziu
o grau de libido, apresentou melhor índice
nos submetidos à ressecção anterior, mostrando
menor índice em relação à imagem corporal. Já em relação
à imagem corporal e constipação, obtivemos
resultados semelhantes aos da literatura. 12,18
No geral, nosso estudo mostrou que pacientes submetidos à ressecção anterior com
preservação esfincteriana têm melhor qualidade de vida geral que
o grupo dos submetidos à amputação
abdômino-perineal, em relação ao aspecto emocional, função sexual
e imagem corporal. Entretanto, alguns estudos
mostraram resultados contrários ao nosso, mostrando a
necessidade de estudo multicêntrico e prospectivo com maior
número de pacientes e de tempo de seguimento. No
caso específico fica clara a necessidade de avaliar os
pacientes em todos os seus aspectos cognitivos, funcionais,
sociais e adaptativos, e não somente em termos de
resultados cirúrgicos imediatos ou tardios.
CONCLUSÃO
O estudo dos doentes com adenocarcinoma do reto distal tratados com ressecção anterior
ou amputação de reto, empregando os questionários
QLC-C30 e QLC-CR38, permitiu definir que a qualidade
de vida é semelhante nos dois grupos em relação à
idade, sexo e tempo de seguimento, independente da
conduta terapêutica adotada, e é melhor nos submetidos
à ressecção anterior com preservação esfincteriana
nos aspectos de função: imagem corporal,
função emocional e sexual e de sintomas tais como fadiga
e problemas urinários.
SUMMARY: The objective of this issue was to compare life quality in patients with distal rectum cancer submitted to
anterior resection or abdominoperineal amputation, defining the impact of each therapy on patient's health.
This study was prospective with 29 patients divided into two groups; the first composed by 15 persons treated by
abdominoperineal amputation and the second group with 14 patients submitted to anterior resection and sphincter preservation. Patients of
both groups answered the questionnaires developed by the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Our results showed that life quality was the same in both groups in terms of age, sex and follow up time despite the
embracing therapeutic, and was better in those submitted to anterior resection on functional aspects: emotional, sexual and self-body image
and feelings like tiredness and urinary disturbances.
Key words: Quality of life, rectal cancer, anterior resection, abdominoperineal amputation
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Endereço para correspondência:
Ruy Charles Cardoso de Souza
Rua Brigadeiro Galvão, 344/12-Barra Funda
01151-São Paulo-SP.
E-mail: ruyyccs@ig.com.br
Recebido em 20/07/2005
Aceito para publicação em 21/08/2005
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP.