ARTIGOS ORIGINAIS

CIRURGIAS PARA CÂNCER RETAL - ESTUDO RETROSPECTIVO DE 380 PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA CÂNCER RETAL, AO LONGO DE QUATRO DÉCADAS

GERALDO MAGELA GOMES DA CRUZ1, RENATA MAGALI RIBEIRO SILLUZIO FERREIRA2, PETERSON MARTINS NEVES2

1 Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e 2Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

CRUZ GMG, FERREIRA RMRS, NEVES PM. Cirurgias Para Câncer Retal - Estudo Retrospectivo de 380 Pacientes Submetidos à Cirurgia Para Câncer Retal, ao Longo de Quatro Décadas. Rev bras Coloproct, 2005;25(4):309-331.

RESUMO: No decurso de 31 anos de prática coloproctológica, acumulando um fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%) portadores de câncer no intestino grosso, dos quais 870 eram adenocarcinomas colorretais e 53 tumores malignos de ânus e margem de ânus. Dos 870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490 (56,3%) localizavam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto.
    Em nossa casuística, dos 870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490 (56,3%) localizavam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto. Na D-60 o número de fichas de clientes foi 5.200 (21,5%) contra 82 casos de CR (21,6%); na D-70 o número de fichas de clientes foi 9.271 (38,1%) contra 140 casos de CR (36,8%); na D-80 o número de fichas de clientes foi 6.398 (26,4%) contra 102 casos de CR (26,8%); e, na D-90 o número de fichas de clientes foi 3.392 (14,0%) contra 56 casos de CR (14,8%).
    O presente trabalho tem como objetivo principal analisar uma casuística de 380 pacientes portadores de câncer retal, do ponto das cirurgias eletivas, atendidos de 1965 a 1996, estratificados, década a década. Assim, o autor analisa a distribuição dos tumores por alturas e analisa as técnicas cirúrgicas aplicadas aos pacientes. As cirurgias foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas: as ressecções locais (27 casos, 8,1%), as ressecções colorretais com anastomoses manuais (131 casos, 39,5%) e as ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (39 casos, 11,7%) e as amputações abdominoperineais com colostomia definitiva (135 casos, 40,7%).
    Os resultados analisados e estudados foram aferidos com a literatura e conclusões sobre o estudo comparativo foram tiradas. O câncer retal foi mais comum no terço superior, seguindo-se o terço inferior e médio, sem diferença estatística significativa de altura de tumor ao longo das quatro décadas.
    Em relação às 4 cirurgias básicas, a amputação abdominoperineal e a retossigmoidectomia com anastomose manual decresceram, de forma significativa, ao longo das duas últimas décadas, em detrimento do aumento constante e significativo, da retossigmoidectomia com anastomose mecânica e da ressecção local.

Descritores: cirurgia em câncer de reto, câncer no reto, cirurgia retal.

Introdução
O tratamento do CR é multidisciplinar, envolvendo, sobretudo três especialistas: o coloproctologista, o oncologista e o radioterapêuta, embora em decorrência de seus aspectos evolutivos outros especialistas tenham que participar da abordagem. Assim, não raramente, o urologista é convocado a participar, da mesma forma que o nutricionista, o internista, entre outros. A cirurgia é a abordagem mais eficiente e de primeira escolha, embora trabalhos recentes venham mostrando casos de CR incipientes com boa resposta a tratamentos químio e radioterápicos. A radioterapia ocupa lugar de destaque no tratamento dos CR, tanto como complementação anterior ou posterior à cirurgia, como alternativa cirúrgica, e mesmo como opção nas recidivas e nos casos de CR inoperável. Da mesma forma os tratamentos químio e imunoterápicos encontram aplicações inquestionáveis no tratamento do CR.
    As cirurgias ressecativas eletivas (ressecção local, por via abdominal, por via abdominoendoanal e por via abdominoperineal), bem como as cirurgias ressecativas não eletivas (cirurgias ampliadas, alargadas, de urgência e paliativas) para CR são relacionadas na Tabela-1. Os fatores determinantes da escolha da opção cirúrgica são relacionados com o próprio tumor, com o paciente e com a equipe cirúrgica. Os fatores relacionados com o tumor são altura da localização, aspecto macroscópico, envolvimento circunferencial, fixação aos planos profundos retais e extrarretais, aspecto microscópico, DNA celular, invasão parietal no reto e adenopatia pré-sacra - Beynon (1986)6, Kewenter et al. (1994) 57 e Wolmark et al. (1986) 100 -. Os fatores relacionados com o paciente são biótipo, idade, sexo, presença de doença metastática, presença de doenças sistêmicas e condições mórbidas afins. Quanto à equipe cirúrgica, são de fundamental importância os recursos médico-hospitalares, a experiência vivida da equipe e a relação médico-paciente. Cada um destes fatores, que por si só pode determinar variações de procedimentos terapêuticos, deve estimular o cirurgião a pensar na radioterapia pré-operatória.

 



    Os fatores condicionantes da escolha da cirurgia são uma questão eterna e sem resposta definitiva, representando quase o enigma da esfinge: salvar o esfíncter ou não; fazer ou não uma colostomia definitiva. O adágio "tumor tocado é tumor amputado" funcionou por anos como a "lei do dedo". Com o correr dos tempos esta quase unanimidade caiu em desuso, visto que é muito simples e carece de melhor fundamento científico. Surgiu, então, a "lei dos centímetros", que determinava a condenação do paciente à amputação com colostomia, quando o tumor se situava abaixo de 7 cm; depois, abaixo de 6, chegando a 4 cm da linha anorretal. Ficou, assim, nas mãos dos proctologistas, a decisão de amputar ou não. Isto é perigoso demais, uma vez que as mãos são comandadas pela cabeça e as neuroses dos proctologistas funcionavam como verdadeiros martelos de juizes: proctologistas que "amputam" muito por medo da morte e proctologistas que "abaixam" demais por medo da perda (perda do ânus, perda da perfeição corporal, perda da potência, perda ...). A maturidade científica, a experiência de vida e as novas conquistas tecnológicas propedêuticas e terapêuticas levaram os proctologistas a abandonar o parâmetro simplista da "altura do tumor" como o cutelo da balança "amputar /não amputar". Melhores conhecimentos da anatomia e da distribuição linfática levaram os proctologistas a investirem na ressecção do mesorreto, concluindo que é mais radical e curativa a cirurgia que resseca "reto gordo" que cirurgia que resseca "reto comprido". Com o advento e posterior aperfeiçoamento dos grampeadores, ensejando anastomoses mecânicas cada vez mais baixas e mais seguras. a "escolha de sofia" - amputar/não amputar - transformou-se em uma escolha de conteúdo mais técnico e menos pessoal, mais científica e menos neurótica.

Objetivo
Entre 1965 e 1996 tivemos a oportunidade de acompanhar 380 pacientes portadores de CR, assim distribuídos: 82 (21,6%) na década de 60 (D-60), entre 1965 e 1970; 140 (36,8%) na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1998; 102 (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990; e 56 (14,8%) na década de 90 (D-90), entre 1991 e 1996. Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe do autor. O objetivo deste trabalho é estudar estes 380 pacientes portadores de CR submetidos a várias cirurgias ressecativas, ao longo de quatro décadas, analisando a ascensão, o decréscimo e a abolição de técnicas frente ao surgimento de novas tecnologias e concepções anatômicas e terapêuticas.

casuística - pacientes e métodos

No decurso de 31 anos de prática coloproctológica, de 1965 a 1996, acumulamos um fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%) dos quais eram portadores de câncer no intestino grosso, e destes, 870 (94,3%) eram adenocarcinomas colorretais. Dos 870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490 (56,3%) localizam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto. Este trabalho é um estudo de 380 pacientes portadores de câncer no reto, no tocante às técnicas cirúrgicas a que foram submetidos ao longo de quatro décadas: 82 (21,6%) na década de 60 (D-60), entre 1965 e 1970; 140 (36,8%) na década de 70 (D-70), entre 1971 e 1998; 102 (26,8%) na década de 80 (D-80), entre 1981 e 1990; e 56 (14,8%) na década de 90 (D-90), entre 1991 e 1996 (Tabela-2). A Figura-1 é uma representação esquemática da distribuição dos 380 casos de câncer retal por décadas e por alturas no reto. Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe do autor.

 


 
Figura 1 - Representação gráfica da distribuição de 380 casos de pacientes portadores de câncer no reto, por décadas e por alturas de localizações no reto, atendidos em várias instituições de saúde de Belo Horizonte, MG, de 1965 a 1996.


resultados

Distribuição dos tumores por altura de localização no reto:
Foi a seguinte a distribuição dos CR por alturas de localizações no reto (Tabela-2) com base no exame proctológico: 126 (33,1%) no terço superior, 82 (21,6%) no terço médio e 172 (45,3%) no terço inferior do reto. Dos 82 casos de CR da D-60 23 (28,0%) se localizavam no TS, 18 (22,0%) no TM e 41 (50,0%) no TI. Dos 140 casos de CR da D-70 48 (34,3%) localizavam-se no TS, 30 (21,4%) no TM e 62 (44,3%) no TI. Dos 102 casos de CR da D-80 36 (35,6%) localizavam-se no TS, 19 (18,6%) no TM e 47 (46,1) no TI. E, dos 56 CR da D-90 19 (33,9%) se localizavam no TS, 15 (26,8%) no TM e 22 (39,3%) no TI. A Figura-1 ilustra as projeções dos valores de décadas e de alturas dos tumores no reto.

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR DE TERÇO SUPERIOR do reto:
A Tabela-3 enumera todas as cirurgias realizadas nos 126 pacientes portadores de CR localizados no terço superior: resseção local (0 em D-60, 1 em D-70, 2 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 5 nas 4 décadas ou 5,5%); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose manual (15 em D-60, 36 em D-70, 22 em D-80 e 3 em D-90, totalizando 76 nas 4 décadas ou 60,3%); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose mecânica (0 em D-60 e em D-70, 4 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 8 nas 4 décadas ou 6,3%); retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual (4 em D-60, 3 em D-70, 1 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 8 nas 4 décadas ou 6,3%); retossigmoidectomia abdominoendoanal em 1 só tempo tipo Swenson com anastomose colorretal mecânica (0 em D-60, D-70 e D-80 e 2 em D-90, totalizando 2 nas 4 décadas ou 1,6%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks (0 em D-60, D-70 e D-80 e 2 em D-90, totalizando 2 nas 4 décadas ou 1,6%); retocolectomia total com anastomose íleo-anal manual (1 em D-60, 2 em D-70, 1 em D-80 e 1 em D-90, totalizando 4 nas 4 décadas ou 3,2%); além de tumores não ressecáveis (2 em D-60, 4 em D-70, 4 em D-80 e 1 em D-90, totalizando 11 nas 4 décadas ou 8,7%) e pacientes não operados (1 em D-60, 2 em D-70 e nenhum em D-80 e 0 em D-90, totalizando 3 nas 4 décadas ou 2,4%).

 


    A Tabela-4 compacta todas as cirurgias executadas e mostradas na Tabela-3, em apenas três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas:
1. ressecções locais com retotomia (RL) (0 em D-60, 1 em D-70, 2 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 6,3%);
2. ressecções colorretais com anastomoses manuais (RSAMa) (20 em D-60, 41 em D-70, 24 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 89 nas 4 décadas ou 79,4%);
3. e ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (RSAMe) (0 em D-60 e em D-70, 6 em D-80 e 10 em D-90, totalizando 16 nas 4 décadas ou 14,3%).

 


    Na adaptação da Tabela-3 à Tabela-4, passaram a ser considerados 126 dos 140 pacientes, tendo sido eliminados 14, pelo motivo de os tumores não terem sido ressecados neles:
1. as ressecções locais pelo ânus (7 casos, 6,3%);
2. as ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa), englobando as RSA-ACRMa (76 casos, 60,3%), as RSAEA-ACRMa-2T (8 casos, 6,3%) e as RCT-AIAMa (5 casos, 3,4%), totalizando 89 casos (79,4%);
3. as ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (Ame), englobando as RSA-ACRMe (8 casos, 6,3%), as RSAEA-ACRMe (6 casos, 4,8%), as RSAEA-ACAMe (2 casos, 1,6%), totalizando 16 casos (14,3%);
    Os testes estatísticos envolvendo as cirurgias no terço superior não incluíram a ressecção local devido aos poucos casos registrados (apenas 7). Nas duas primeiras décadas predominou a retossigmoidectomia com anastomose manual (100,0% e 97,6%, respectivamente), enquanto no mesmo período não ocorreu retossigmoidectomia com anastomose mecânica. A partir da terceira década houve nítida redução da RSAMa e aumento da RSAMe (p<0,001). A Figura-2 é a representação gráfica dos achados da Tabela-4, onde se pode constatar que a utilização das cirurgias para CR com anastomose manual decresce, significativamente, na seqüência das duas últimas décadas, enquanto a mecânica cresce, cruzando as duas linhas em meados de D-90.

 
Figura 2 - Representação gráfica dos três tipos básicos de cirurgias realizadas: RL (ressecção local), RSAMa (retossigmoidectomia com anastomose manual) e RSAMe (retossigmoidectomia com anastomose mecânica), ao longo de quatro décadas, em pacientes portadores de câncer no terço superior do reto, com base nos dados da Tabela-5.


 

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR DE TERÇO médio do reto:
A Tabela-5 enumera todas as cirurgias realizadas nos 82 pacientes portadores de CR localizados no terço superior: resseção local (RL) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 3 em D-90, totalizando 4 nas 4 décadas ou 4,9%), retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose manual (RSA-ACRMa) (7 em D-60, 17 em D-70, 4 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 28 nas 4 décadas ou 34,1%), retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose mecânica (RSA-ACRMe) (0 em D-60 e em D-70, 2 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 6 nas 4 décadas ou 7,3%), retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose colorretal mecânica (RSAEA-ACRMe) (0 em D-60 e em D-70, 2 em D-80 e 4 em D-90, totalizando 6 nas 4 décadas ou 7,3%), retossigmoidectomia abdominoendoanal tipo Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual em 2 tempos (RSAEA-ACRMa-2T) (2 em D-60, 6 em D-70, 6 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 14 nas 4 décadas ou 17,0%), retossigmoidectomia abdominoendoanal em 1 só tempo tipo Parks com anastomose coloanal mecânica (RSAEA-ACAMe) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 3 em D-90, totalizando 4 nas 4 décadas ou 4,9%), retossigmoidectomia abdominorretrorretal à Duhamel (RSARR-Duhamel) (0 em D-60, 1 em D-70, 0 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 1 nas 4 décadas ou 1,2 0%), retocolectomia total com anastomose ileoanal manual (RCT-AIAMa) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 1 em D-90, totalizando 2 nas 4 décadas ou 2,4 0%), amputação abdominoperineal à Miles com colostomia definitiva (AAP-Miles) (5 em D-60, 2 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 8,5 0%); além de tumores irressecáveis com apenas colostomia (3 em D-60, 3 em D-70, 2 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 8 nas 4 décadas ou 9,7%) e pacientes não operados (1 em D-60, 1 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 2 nas 4 décadas ou 2,4%).

 


    As cirurgias enumeradas na Tabela-5 foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-6):
1. ressecção local (RL) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 3 em D-90, totalizando 4 nas 4 décadas ou 5,6%);
2. retossigmoidectomia com anastomose manual (RSAMa) (9 em D-60, 23 em D-70, 11 em D-80 e 1 em D-90, totalizando 44 nas 4 décadas ou 62,0%);
3. retossigmoidectomia com anastomose mecânica (RSAMe) (0 em D-60 e em D-70, 5 em D-80 e 11 em D-90, totalizando 16 nas 4 décadas ou 22,5%);
4. e amputação abdominoperineal (AAP-Miles) (5 em D-60, 2 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 9,9%).
    Na adaptação da Tabela-5 à Tabela-6, passaram a ser considerados 71 dos 82 pacientes, tendo sido eliminados 11, pois os tumores não foram ressecados em 10 casos e de ter sido um paciente submetido à cirurgia de Duhamel, fugindo, destarte, da finalidade de concentração dos dados (11 casos):
1. as ressecções locais pelo ânus (4 casos, 5,6%);
2. as ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa), englobando as RSA-ACRMa (28 casos, 34,1%), as RSAEA-ACRMa-2T (14 casos, 17,0%) e as RCT-AIAMa (2 casos, 2,5%), totalizando 44 casos (62,0%);
3. as ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (Ame), englobando as RSA-ACRMe (6 casos, 7,3%), as RSAEA-ACRMe (6 casos, 7,3%), as RSAEA-ACAMe (4 casos, 4,9%), totalizando 16 casos (22,5%);
4. e as AAP, (7 casos, 9,9%).

 


    Os testes envolvendo as cirurgias no terço médio não incluíram a ressecção local (RL) e a AAP, devido aos poucos casos registrados para ambas (4 casos e 7 casos, respectivamente). Nas duas primeiras décadas predominou a retossigmoidectomia com anastomose manual sobre a retossigmoidectomia com anastomose mecânica; a partir da terceira década decresce o uso da anastomose manual e cresce, paralelamente, o uso da anastomose mecânica (p<0,001). A Figura-3 é a representação gráfica dos achados da Tabela-6. Nesta Figura-pode-se constatar, de forma inequívoca, que a utilização da retossigmoidectomia com anastomose manual decresce, significativamente, a partir da terceira década, enquanto a retossigmoidectomia com anastomose mecânica começa a crescer a partir da mesma década em que a anastomose manual inicia seu declínio.

 
Figura 3 - Representação gráfica dos quatro tipos básicos de cirurgias realizadas (RL (ressecção local), RSAMa (retossigmoidectomia com anastomose manual), RSAMe (retossigmoidectomia com anastomose mecânica) e AAP (amputação abdominoperineal à Miles), ao longo de quatro décadas, em pacientes portadores de câncer no terço médio do reto, com base nos dados da Tabela-7


 

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR DO TERÇO INFERIOR do reto:
As cirurgias a que foram submetidos os 172 pacientes portadores de CR de terço inferior encontram-se quantificadas na Tabela-7: ressecção local (RL) (0 em D-60, 1 em D-70, 6 em D-80 e 9 em D-90, totalizando 16 nas 4 décadas ou 9,3%), retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose coloanal mecânica (RSAEA-ACAMe) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 4,1%), amputação abdominoperineal à Miles com colostomia definitiva (AAP) (33 em D-60, 55 em D-70, 34 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 128 nas 4 décadas ou 74,4%), proctocolectomia total com ileostomia definitiva (PCT) (1 em D-60, 1 em D-70, 1 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 3 nas 4 décadas ou 1,7%), além dos tumores irressecáveis (6 em D-60, 4 em D-70, 5 em D-80 e 1 em D-90, totalizando 16 nas 4 décadas ou 9,3%) e pacientes não operados (1 em D-60, 1 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 2 nas 4 décadas ou 1,2 %).

 


    As cirurgias foram distribuídas em três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas (Tabela-8):
1. ressecção local (RL) (0 em D-60, 1 em D-70, 6 em D-80 e 9 em D-90, totalizando 16 nas 4 décadas ou 10,6%);
2. retossigmoidectomia abdominal com anastomose cólon-anal mecânica (RSA-ACAMe) (0 em D-60 e em D-70, 1 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 4,6%);
3. e: amputação abdominoperineal à Miles com colostomia definitiva (AAP) (33 em D-60, 55 em D-70, 34 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 128 nas 4 décadas ou 84,8%).
    Na adaptação da Tabela-7 à Tabela-8, passaram a ser considerados 151 dos 172 pacientes, tendo sido eliminados 21, pelo motivo de os tumores não terem sido ressecados em 18 (16 por irressecabilidade e 2 por inoperabilidade) e 3 deles terem sido submetidos à proctocolectomia total (PCT), que foge das intenções do estudo comparativo, em decorrência do número ínfimo:
1. as ressecções locais pelo ânus (16 casos, 10,6%);
2. as ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (Ame), englobando as RSAEA-ACRMe (7 casos, 4,6%)
3. e as amputações abdominoperineais com colostomia definitiva (AAP) (128 casos, 84,8%).

 


    Os testes envolvendo as cirurgias para os CR de terço inferior médio não incluíram as retossigmoidectomias com anastomoses mecânicas em decorrência do pequeno número de casos (7 casos). Nas três primeiras décadas predominou a amputação abdominoperineal, com 100,0%, 98,2% e 82,9%, respectivamente, decrescendo visivelmente na quarta década (28,6%) (p<0,001). Paralelamente, a ressecção local cresce com as décadas: 0,0% em D-60, 1,8% em D-70, 14,6% em D-80 e 4écadas: 0,0% em D-60, 1,8% em D-70, 14,6% em D-80 e 42,9% em D-90. As duas primeiras décadas (D-60 e D-70) foram combinadas, o que resultou em testes comparando três períodos. Os três períodos considerados (D-60/70, D-80 e D-90) são diferentes (p<0,001).
    A Figura-4 é a representação gráfica dos achados da Tabela-8. Nesta Figura-pode-se constatar, de forma inequívoca, o que ocorre na utilização das cirurgias para CR de terço inferior: a amputação (AAP) com colostomia definitiva decresce, significativamente, na sequência das quatro décadas, enquanto a RL e a RSAEA-ACAMe crescem também significativamente, cruzando, as duas linhas ascendentes com a descendente, em meado da D-90.

 
Figura 4 - Representação gráfica dos três tipos básicos de cirurgias realizadas: ressecção local (RL), retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica (RSAEA-ACAMe) e amputação abdominoperineal (AAP), ao longo de quatro décadas, em pacientes portadores de câncer no terço inferior do reto, com base nos dados da Tabela-5.9.

Sinopse das cirurgias em pacientes com CR:
As cirurgias a que foram submetidos os 380 pacientes portadores de CR com localizações totalizadas constam da Tabela-9: resseção local (RL) (0 em D-60, 2 em D-70, 9 em D-80 e 16 em D-90, totalizando 27 nas 4 décadas ou 7,1%),: retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose colorretal manual (RSA-ACRMa) (22 em D-60, 53 em D-70, 26 em D-80 e 3 em D-90, totalizando 104 nas 4 décadas ou 27,4%), retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose colorretal mecânica (RSA-ACRMe) (0 em D-60 e em D-70, 6 em D-80 e 8 em D-90, totalizando 14 nas 4 décadas ou 3,7%),: retossigmoidectomia abdominoendoanal em 1 só tempo tipo Swenson com anastomose colorretal mecânica (RSAEA-ACRMe (0 em D-60 e em D-70, 4 em D-80 e 8 em D-90, totalizando 12 nas 4 décadas ou 3,2%), retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual (RSAEA-ACRMa-2T) (6 em D-60, 9 em D-70, 7 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 22 nas 4 décadas ou 5,8%), retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks (RSAEA-ACAMe) (0 em D-60 e em D-70, 2 em D-80 e 11 em D-90, totalizando 13 nas 4 décadas ou 3,4%), retocolectomia total com anastomose ileoanal manual; (RCT-AIAMa) (1 em D-60, 2 em D-70, 2 em D-80 e 2 em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 1,8%), amputação abdominoperineal à Miles com colostomia definitiva (AAP) (38 em D-60, 57 em D-70, 34 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 135 nas 4 décadas ou 35,5%),: proctocolectomia total com ileostomia definitiva (PCT) (1 em D-60, 1 em D-70, 1 em D-80 e 0 em D-90, totalizando 3 nas 4 décadas ou 0,8%), retossigmoidectomia abdômino-retrorretal à Duhamel (RSARR) (0 em D-60, 1 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 1 nas 4 décadas ou 0,3%), além dos tumores irressecáveis (11 em D-60, 11 em D-70, 11 em D-80 e 2 em D-90, totalizando 35 nas 4 décadas ou 9,2%) e dos pacientes inoperáveis (3 em D-60, 4 em D-70, 0 em D-80 e em D-90, totalizando 7 nas 4 décadas ou 1,8%), e da totalização (82 em D-60, 140 em D-70, 102 em D-80 e 56 em D-90, totalizando 380 nas 4 décadas _ 100,0%).

 

 

    As cirurgias, que foram distribuídas em quatro categorias básicas para atender de forma mais racional à discussão da evolução da técnica cirúrgica nas quatro décadas, constam e são totalizadas na Tabela-10:
1. ressecção local (RL) (0 em D-60, 2 em D-70, 9 em D-80 e 16 em D-90, totalizando 27 nas 4 décadas ou 8,1%);
2. retossigmoidectomia com anastomose manual (RSAMa) (29 em D-60, 62 em D-70, 35 em D-80 e 5 em D-90, totalizando 131 nas 4 décadas ou 39,5;
3. retossigmoidectomia com anastomose mecânica (RSAMa) (0 em D-60 e em D-70, 12 em D-80 e 27 em D-90, totalizando 39 nas 4 décadas ou 11,7%);
4. e amputação abdominoperineal à Miles com colostomia definitiva (AAP) (38 em D-60, 57 em D-70, 34 em D-80 e 6 em D-90, totalizando 135 nas 4 décadas ou 40,7%).
    Na adaptação da Tabela-9 à Tabela-10, passaram a ser considerados 332 dos 380 pacientes, tendo sido eliminados, seja por não terem os tumores sido ressecados (42) seja por terem sido as cirurgias não compatíveis com as cirurgias básicas elegidas (6 casos):
1. as ressecções locais pelo ânus (27 casos, 8,1%);
2. as ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa), englobando as RSA-ACRMa (104 casos, 27,4%), as RSAEA-ACRMa-2T (22 casos, 5,8%) e as RCT-AIAMa (7 casos, 1,8%), totalizando 131 casos (39,5%);
3. as ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (Ame), englobando as RSA-ACRMe (14 casos, 3,7%), as RSAEA-ACRMe (12 casos, 3,2%), as RSAEA-ACAMe (13 casos, 3,4%), totalizando 39 casos (11,7%);
4. e as AAP, totalizando 135 casos, 40,7%).

 


    Os testes envolvendo as cirurgias usadas no CR incluíram ressecções locais (RL), ressecções colorretais com anastomoses manuais, ressecções colorretais com anastomoses mecânicas e amputações abdominoperineais com colostomia definitiva. As duas primeiras décadas não se diferem com relação aos tipos de anastomoses (manual ou mecânica) mas se diferem da terceira década que por sua vez se difere da quarta década (p<0,001). A Figura-5 é a representação gráfica dos achados da Tabela-10. Nesta Figura-pode-se constatar, de forma inequívoca, que a utilização das cirurgias ressecativas para CR com anastomose manual e a amputação abdominoperineal decrescem a partir da segunda década, significativamente, enquanto a utilização das cirurgias ressecativas com anastomose mecânica e as ressecções locais crescem, a partir da segunda década, significativamente. Nota-se, ainda, que as linhas indicativas de amputação abdominoperineal e de ressecções colorretais com anastomoses manuais cruzam, em descenso, as linhas indicativas de ressecções colorretais com anastomoses mecânicas e de ressecções locais, em ascensão, em meados de D-90.

 
Figura 5 - Representação gráfica dos quatro tipos básicos de cirurgias realizadas: RL: ressecção local; RSAMa: retossigmoidectomia com anastomose manual; RSAMe: retossigmoidectomia com anastomose mecânica; AAP: amputação abdominoperineal com colostomia definitiva à Miles, ao longo de quatro décadas, em pacientes portadores de câncer no terço inferior do reto, com base nos dados da Tabela-11.


Discussão

Distribuição dos tumores por altura de localização no reto:
A distância da borda inferior do tumor ao orifício anal deve ser medida, criteriosamente, evitando-se causas de erro, com retoscópio rígido graduado em centímetros. Deve tal medida corresponder à impressão digital do toque. Em tese, até há aproximadamente 20 anos (com grande variação conceitual no mundo e no Brasil) os tumores situados a menos de 7 cm da linha anal deveriam ser amputados, e os situados a mais desta medida, à cirurgia conservadora (Bacon, 1945; Cruz16, 1991; Cruz17, 1992; Cruz18, 19, 1996; Bussey, 1963; Correa Neto, 1962; Enker et al., 1979; Glenn &MacSherry, 1966; Gold & Freedman, 1965; Hartmann, 1921; Zollinger & Shepard, 1971). Já há algum tempo, aproximadamente 20 anos, com novos recursos de anastomoses, sobretudo os grampeadores, esta regra foi quebrada, podendo tumores próximos à linha anorretal ser abordados com cirurgias não amputativas (Corman, 1989; Cruz21, 1998; Cruz50, 51, 52, 64, 1999; Cruz69, 85, 86, 87, 88, 2000; Enker et al., 1979; Zollinger & Shepard, 1971). Os tumores situados na parede posterior podem ser ressecados sem amputação com distâncias do tumor ao ânus menores que os anteriores e os cirróticos. Às vezes uma intussuscepção pode levar a confusão da verdadeira altura do tumor.
    Como mostra a Tabela-2 e como ilustra a Figura-1, os tumores retais foram muito mais freqüentes no terço inferior do reto (172 casos, 45,3%), seguindo-se o terço superior (126 casos, 33,1%) e o terço médio (82 casos, 21,6%). Um dos critérios usados para se avaliar a altura dos CR é o toque retal: tumores não tocáveis (terço superior), tumores dificilmente tocáveis (terço médio) e tumores facilmente tocáveis ou visíveis invadindo períneo (terço inferior). Certamente este critério deve ter contribuído para diminuir a incidência dos tumores do terço médio (82 casos, 21,6%). Como a medida foi feita pelo toque retal, casos de CR de terço médio podem ter sido incluídos como CR de terço inferior (172 casos, 45,3%). Todavia, casos de CR de terço médio, certamente não devem ter sido incluídos como CR de terço superior, uma vez que estes últimos são CR não tocáveis, não gerando dúvidas quanto às suas localizações.
    Todavia não há diferença entre nossos achados e os de alguns autores (Cruz 26, 27, 28, 29, 30, 1998; Cruz 50, 51, 1999; Goligher et al., 1965; Larach, 1992; Neville et al., 1987; Whitaker & Goligher, 1976).

Tratamento cirúrgico e achados per e pós-operatórios em CR DE TERÇO SUPERIOR do reto:
Ressecar o CR "preservando ou não o esfíncter anal e a continuidade intestinal" é o grande dilema e assunto de infindáveis discussões acadêmicas. Partindo-se do pressuposto de que a equipe que aborda o portador de CR é de elevada qualidade científica e técnica e que o meio hospitalar conta com todos os recursos necessários para se executarem quaisquer cirurgias, o fator que determina se o ânus será removido com a doença ou não, com a conseqüente colostomia definitiva é a altura do tumor no reto. Assim, pelas suas localizações no reto, como pode ser verificado na Tabela- 2 e na Figura-1 - 172 casos (45,3%) no terço inferior, 126 casos (33,1%) no terço superior e 82 casos (21,6%) no terço médio do reto _ pode-se concluir, com uma margem de erro restrita, excluindo-se os casos de pacientes inoperáveis e tumores irressecáveis, quantos pacientes seriam submetidos à amputação e quantos teriam o esfíncter e a continuidade intestinal salvos.
    Como mostra a Tabela-3 a cirurgia mais realizada para CR de terço superior foi a RSA-ACRMa (76 casos entre 126 pacientes ou 60,3%), seguida de longe pela RSA-ACRMe e pela RSAEA-ACRMa-2T (8 casos ou 6,3% cada uma delas). Continua sendo esta uma cirurgia padrão, pois não sendo a anastomose muito baixa, pode ela ser feita com sutura manual, dispensando os elevados custos de grampeadores.
    Quando se atenta para a Tabela-4, que compacta todas as cirurgias executadas e mostradas na Tabela-3, em apenas três categorias básicas para atender, de forma mais racional, à discussão da evolução das técnicas cirúrgicas (RL, AMa, AMe) ao longo das quatro décadas, verifica-se que as AMa ocuparam um lugar de grande destaque: 89 cirurgias em 112 pacientes operados de CR de terço superior (79,4%). As anastomoses manuais (Ama) ocorreram em 100,0% dos casos de CR de terço superior em D-60, iniciando um discreto declínio em D-70 (41 casos, 97,6%), mas experimentando uma forte queda em D-80 (24 casos, 75,0%) e, principalmente em D-90 (4 casos, 22,2%). Verifica-se, na mesma Tabela-e na mesma Figura-, que as anastomoses mecânicas (Ame), que inexistiam em D-60 e D-70, surgiram, discretamente, em D-80 (6 casos, 18,8%) e, marcadamente em D-90 (10 casos, 55,6%). E, certamente, dois fatores determinaram este fato: o maior conforto e a maior rapidez de execução das Ame em comparação às AMa.
    Este fenômeno foi marcante em todos os países desenvolvidos, com uma antecipação de aproximadamente uma década em relação ao período de abordagem de nossos pacientes (1960 _ 1995); e quando analisado sob o prisma de nosso país, os estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Ceará, por terem passado a dispor dos grampeadores antes de nosso estado, também experimentaram um maior uso das AMe com cerca de dez anos antes de nós. As ressecções locais (RL), pela ainda inexistência, entre nós, da colonoscopia e do ultra-som endorretal nas duas primeiras décadas, não foram realizadas em D-60, com apenas um caso em D-70 (2,4%), 2 casos em D-80 (6,3%), somente ocupando um lugar expressivo em D-90 (4 casos, 22,2%), totalizando 7 casos (6,3%) nas quatro décadas. Certamente, a colonoscopia, como forma intervencionista, e o ultra-som endorretal, como forma de propedêutica por imagens, influenciaram o desenvolvimento das RL.
    Na análise dos testes estatísticos envolvendo as cirurgias para CR de terço superior - a RL foi afastada, devido aos poucos casos registrados (apenas 7 casos) -, a partir da terceira década houve nítida redução da RSAMa e aumento da RSAMe, fato mais marcante na quarta década (p<0,001), sendo que, como mostra a Figura-2, a utilização das cirurgias para CR de terço superior com AMa decresceu, significativamente, na seqüência das duas últimas décadas, enquanto a AMe cresceu, cruzando as duas linhas em meados de D-90.
    Relatos americanos e europeus de vários autores - Beck & Wexner (1992) 3, Coller & Murray (1994) 13, Corman (1989) 14, Gordon & Nivatvongs (1999) 46, Keighley & Williams (1997) 56, Keighley et al. (1996) 55, Phillips (1998) 79, Ravitch & Steichen (1987) 80, Schiller et al. (1995) 88, Welter & Patel (1985) 95, Wheeless (1988) 96 e Williams (1996) 98 - indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará, Ramos et al. (1997) 81 os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais.

Cirurgias nos CR DE TERÇO MÉDIO:
Mais do que a cirurgia ressecativa dos CR de terço superior, as cirurgias para os CR de terço médio (CR dificilmente tocáveis) aumentam o dilema "preservar ou não o esfíncter anal e a continuidade intestinal", constituindo-se em assunto ainda mais alvo de infindáveis discussões acadêmicas. Assim, pelas localizações do CR no reto, constantes da Tabela-2 e da Figura-1 - 172 casos (45,3%) no terço inferior, 126 casos (33,1%) no terço superior e 82 casos (21,6%) no terço médio do reto _ pode-se concluir, com uma margem de erro restrita, excluindo-se os casos de pacientes inoperáveis e tumores irressecáveis, quantos pacientes seriam submetidos à amputação e quantos teriam o esfíncter e a continuidade intestinal salvos. Partindo-se do mesmo princípio de que a equipe que aborda o portador de CR é de elevada competência e que o meio hospitalar conta com todos os recursos necessários para se executarem quaisquer cirurgias, o fator que determina se o ânus será removido com o CR ou não, com a conseqüente colostomia definitiva é a altura do tumor no reto. Durante as duas primeiras décadas, ainda sem o advento dos grampeadores, na maioria das vezes não se conseguia uma ressecção somente pela via abdominal (RSA-ACRMa), tendo-se que optar pela via abdômino-endoanal em um ou dois tempos (RSAEA-ACRMa).
    A Tabela-5 mostra as várias técnicas cirúrgicas para abordagem dos CR de terço superior, em que as RL foram responsáveis por apenas 4 casos (4,9%), as RSA-ACRMa por 28 casos (34,1%), as RSAEA-ACRMa-2T por 14 casos (17,0%), as RCT-AIAMa por 2 casos (2,5%), as RSA-ACRMe por 6 casos (7,3%), as RSAEA-ACRMe por 6 casos (7,3%), as RSAEA-ACAMe por 4 casos (4,9%), e as AAP por 7 casos (9,9%). Com muita dificuldade ainda se conseguiu realizar um elevado número (28) de RSA-ACRMa, mais que um terço (34,1%) de todas as cirurgias para CR de terço médio. E verifica-se que em mais 14 pacientes pôde-se fazer uma cirurgia por via abdômino-endoanal em dois tempos tipo "Swenson-Cutait" (RSAEA-ACRMa-2T), atingindo-se o porcentual de 17,0%, apesar das dificuldades técnicas deste procedimento cirúrgico.
    Para atender à finalidade deste trabalho, os dados da Tabela-5 (com todas as técnicas cirúrgicas usadas) foram distribuídos em quatro categorias básicas ao longo das quatro décadas (Tabela-6): as ressecções locais (RL) com 4 casos (5,6%), as ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa) em 44 casos (62,0%), as ressecções com anastomoses mecânicas (AMe) com 16 casos (22,5%) e as amputações (AAP) com 7 casos (9,9%).
    Verifica-se, na mesma Tabela-e na mesma Figura-, que as anastomoses mecânicas (Ame), que inexistiam em D-60 e D-70, surgiram, discretamente, em D-80 (5 casos, 29,4%) e, marcadamente em D-90 (11 casos, 73,3%). E, certamente, os responsáveis não foram apenas o maior conforto e a maior rapidez de execução das Ame em comparação às AMa: foi a impossibilidade de se salvar o esfíncter, pois as cirurgias endoanais, em um ou em dois tempos, apresentavam elevados índices de morbimortalidade.
    O mesmo argumento para responder à pergunta "porque não se usou o grampeamento em maior número de pacientes" tem a mesma resposta: o surgimento desta tecnologia em nosso meio somente a partir da terceira década estudada, fato que ocorreu com cerca de 10 anos de atraso quando comparado aos países desenvolvidos e nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Ceará. As ressecções locais (RL), pela ainda inexistência, entre nós, da colonoscopia e do ultra-som endorretal nas duas primeiras décadas, não foi realizada em D-60 e em D-70 (0%), surgindo um caso em D-80 (5,9%), somente ocupando um lugar expressivo em D-90 (3 casos, 20,0%), totalizando 4 casos (5,6%) nas quatro décadas. Certamente, a colonoscopia, como forma intervencionista, e o ultra-som endorretal, como forma de propedêutica por imagens, influenciaram o desenvolvimento das RL.
    Na análise dos testes estatísticos envolvendo as cirurgias para CR de terço médio - a RL foi afastada, devido aos poucos casos registrados (apenas 4 casos), da mesma forma que a AAP (apenas 7 casos) -, a partir da terceira década houve nítida redução da RSAMa e aumento da RSAMe, fato mais marcante na quarta década (p<0,001), sendo que a utilização das cirurgias para CR de terço médio com AMa decresceu, significativamente, na seqüência das duas últimas décadas, enquanto a AMe cresceu, cruzando as duas linhas em meados de D-90 (Figura-3). Mostra, ainda, a Figura-3 que, nas duas primeiras décadas, ocorre um aumento persistente e contínuo da retossigmoidectomia com anastomose manual paralelamente a uma diminuição com as mesmas características, da AAP, e que, na terceira e quarta décadas, ambas as cirurgias diminuem drasticamente, chegando a amputação a ser zero. Ambas as diminuições (AMa e AAP) nas duas últimas décadas decorrem do surgimento e do aumento das RL e sobretudo da AMe. Assim, ocorre o cruzamento das duas linhas representativas das AMa e das AMe no fim de D-80 início de D-90, quando a AMe passou a dominar completamente as AMa.
    Nota-se (Figura-3), que as linhas representativas das RL e de AMa se cruzam em meados da quarta década. Nota-se ainda (Figura-3) que as RL não ocorreram nas duas primeiras décadas, tendo início na segunda década (1 caso), mas em contínuo aumento na última década (3 casos), fato que encontra explicação: o diagnóstico precoce dos CR com o correr das quatro décadas e o advento do ultra-som endorretal, que possibilitou um melhor estudo do grau de profundidade parietal do TR, e da colonoscopia intervencionista.
    Relatos americanos e europeus de vários autores - Beck & Wexner (1992) 3, Coller & Murray (1994) 13, Corman (1989) 14, Gordon & Nivatvongs (1999) 46, Keighley & Williams (1997) 56, Keighley et al. (1996) 55, Phillips (1998) 79, Ravitch & Steichen (1987) 80, Schiller et al. (1995) 88, Welter & Patel (1985) 95, Wheeless (1988) 96 e Williams (1996) 98 - indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará Ramos et al. (1997) 81 os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais.

Cirurgias nos CR DE TERÇO INFERIOR:
Nas 2 primeiras décadas ainda prevalecia a lei "tumor tocado com facilidade é tumor amputado", que aumenta o dilema "preservar ou não o esfíncter anal e a continuidade intestinal", constituindo-se em assunto ainda mais alvo de infindáveis discussões acadêmicas. Assim, pelas localizações do CR no reto, constantes da Tabela-2 e da Figura-1 - 172 casos (45,3%) no terço inferior, 126 casos (33,1%) no terço superior e 82 casos (21,6%) no terço médio do reto _ pode-se concluir, com uma margem de erro restrita, excluindo-se os casos de pacientes inoperáveis e tumores irressecáveis, quantos pacientes seriam submetidos à AAP e quantos teriam o esfíncter e a continuidade intestinal salvos. Partindo-se do mesmo princípio de que a equipe que aborda o portador de CR é de elevada competência e que o meio hospitalar conta com todos os recursos necessários para se executarem quaisquer cirurgias, o fator que determina se o ânus será removido com o CR ou não, com a conseqüente colostomia definitiva é a altura do tumor no reto. Durante as duas primeiras décadas, ainda sem o advento dos grampeadores, na maioria das vezes não se conseguia preservar o esfíncter com as ressecções endorretais, sendo as ressecções abdominais exclusivas impossíveis. Isto explica a inexistência de ressecção somente pela via abdominal (RSA-ACRMa), tendo-se que optar pela AAP, pela RL, ficando imviabilizadas as ressecções abdômino-endoanais em um ou dois tempos cirúrgicos (RSAEA-ACAMa-2T).
    Assim (Tabela-7), somente houve 4 tipos de cirurgias para os CR de terço inferior: a AAP com 128 casos (74,4%), a RL com 16 casos (9,3%), a RSAEA-ACAMe com 7 casos (4,1%) e 3 casos (1,7%) de proctocolectomia total (PCT). A RL que inexistiu em D-60 (0%), surgiu em D-70 discretamente com 1 caso (1,6%), firmando-se em D-80 com 6 casos (12,8%) e sobretudo em D-90 com 9 casos (40,9%), além de 16 pacientes com tumores irressecáveis (9,3%) e 2 pacientes não operados (1,2%).
    A Tabela-8, que é uma correção da Tabela-7, adaptando-a para apenas as 3 cirurgias básicas (RL, RSAEA-ACAMe e AAP), afastando-se os pacientes não operados, os tumores não ressecados e a PCT, como foi feito para os CR de terços superior e médio, mostra a seguinte distribuição das cirurgias: RL com 0% em D-60, 1,8% (1 caso) em D-70, 14,6% (6 casos) em D-80 e 9 casos (42,9%) em D-90, totalizando 16 casos (10,6%) nas quatro décadas; RSAEA-ACAMe com nenhum caso em D-60 e D-70, 1 caso (2,4%) em D-80 e 6 casos (28,6%) em D-90, totalizando 7 casos (4,6%) nas quatro décadas; e AAP com 33 casos (100,0% em D-60, 55 casos (98,2%) em D-70, 34 casos (82,9%) em D-80 e apenas 6 casos (28,6%) em D-90, totalizando 128 casos (84,8%) nas quatro décadas.
    Os testes envolvendo as cirurgias para os CR de terço inferior médio não incluíram as retossigmoidectomias com anastomoses mecânicas em decorrência do pequeno número de casos (7 casos, 4,6%). Nas três primeiras décadas predominou a AAP de forma absoluta, com 100,0%, (33 casos), caindo pouco em D-70 (98,2%) e em D-80 (82,9%), caindo, visivelmente, em D-90 (28,6%) (p<0,001). Certamente foi o advento dos grampeadores que substituiu grande número de AAP por RSAEA-ACAMe; e foi o advento de diagnóstico precoce e o advento da colonoscopia intervencionista e do ultra-som endorretal que causaram uma grande substituição de AAP (82,9% em D-80 para 28,6% em D-90) por RL (14,6% em D-80 para 42,9% em D-90).
    Paralelamente, a ressecção local cresce com as décadas: 0,0% em D-60, 1,8% em D-70, 14,6% em D-80 e 42,9% em D-90. As duas primeiras décadas (D-60 e D-70) foram combinadas, o que resultou em testes comparando três períodos. Os três períodos considerados (D-60/70, D-80 e D-90) são diferentes (p<0,001) (Tabela-8).
    Na representação gráfica da Tabela-8 (Figura-4) pode-se constatar, de forma inequívoca, o que ocorre nas cirurgias para CR de terço inferior: a amputação (AAP) decresce, significativamente, na seqüência das quatro décadas, enquanto a RL e a RSAEA-ACAMe crescem, também de forma significativa, cruzando suas duas linhas ascendentes com a descendente (AAP), em meado da D-90. Assim, sem sombra de dúvidas (Figura-3), os responsáveis pela queda acentuada da AAP a partir da terceira década, foram a RL e a RSAEA-ACAMe.
    Os achados podem ser assim explicados: não havia, nas duas primeiras décadas, outra alternativa à AAP, para os CR de terço inferior, a não ser as cirurgias de abaixamento em dois tempos com anastomose cólon-anal manual, precárias e com elevados índices de complicações. Assim, para os portadores de CR de terço inferior, o advento da RL e da RSAEA-ACAMe significou a possibilidade de não ficarem mutilados como pagamento pela cura do câncer. Enquanto a RSAEA-ACAMe surgiu e desenvolveu como resultado dos grampeadores, as RL passaram a ser uma alternativa viável em decorrência do desenvolvimento de técnicas propedêuticas importantes na avaliação da invasão dos CR, notadamente os recursos de imagens (tomografia computadorizada, ressonância magnética de imagens e sobretudo o ultra-som endorretal).
    É válido, para os CR de terço inferior o mesmo que foi afirmado para os CR de terços superior e médio: relatos americanos e europeus de vários autores - Beck & Wexner (1992) 3, Coller & Murray (1994) 13, Corman (1989) 14, Gordon & Nivatvongs (1999) 46, Keighley & Williams (1997) 56, Keighley et al. (1996) 55, Phillips (1998) 79, Ravitch & Steichen (1987) 80, Schiller et al. (1995) 88, Welter & Patel (1985) 95, Wheeless (1988) 96 e Williams (1996) 98 - indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará - Ramos et al. (1997) os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais.

Sinopse das cirurgias nos CR:
Como mostra a Tabela-9 a cirurgia mais realizada para CR, independentemente de suas alturas no reto, foi a AAP (135 casos, 35,5%), seguida, de perto, pela RSA-ACRMa (104 casos, 27,4%), caindo, de forma marcante, as demais técnicas: RL (27 casos, 7,1%), RSAEA-ACRMa (22 casos, 5,8%), RSA-ACRMe (14 casos, 3,7%), RSAEA-ACAMe (13 casos, 3,4%), RSAEA-ACRMe (12 casos, 3,2%), além de outras cirurgias não eletivas, como RCT-AIAMa (7 casos, 1,8%), PCT (3 casos, 0,8%) e Duhamel (1 caso, 0,3%), chamando-se a atenção dos pacientes não operados (7 casos, 1,8%) e tumores irressecáveis (35 casos, 9,2%).
    Para atender aos objetivos do trabalho, foram afastadas, na Tabela-9, as cirurgias não eletivas, os pacientes não operados e os tumores não ressecados, passando os 380 pacientes estudados para 332 (Tabela-10), onde constam: RL (27 casos, 8,1%), AMa (131 casos, 39,5%), AMe (39 casos, 11,7%) e AAP (135 casos, 40,7%), nas quatro décadas. Esta Tabela-mostra as variações, através das quatro décadas estudadas: (a) o surgimento e o aumento constante e significativo da RL (0% em D-60, 1,7% em D-70, 10,0% em D-80 e 29,6% em D-90, com média de 8,1%), o surgimento e aumento constante e significativo da AMe (0% em D-60 e D-70, 13,3% em D-80 e 50,0% em D-90, com média de 11,7%); auge e queda das AMa (43,3% e 51,2% em D-60 e D-70, 38,9% em D-80 e 9,3% em D-90, com média de 39,5%); auge e queda da AAP (56,7% em D-60, 47,1% em D-70, 37,8% em D-80 e 11,1% em D-90, com média de 40,7%).
    A análise da Tabela-10 e da Figura-4 (representação gráfica da Tabela-10), incluindo ressecções locais (RL), ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa), ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (AMe) e amputações abdominoperineais (AAP) mostram que:
1. as RL, inexistentes na primeira década, apresentaram ligeira ascensão em meados da segunda década, para aumentarem, acentuadamente, na terceira e quarta décadas, fruto do desenvolvimento de técnicas propedêuticas que vieram a dar grande segurança ao cirurgião (colonoscopia, tomografia computadorizada, ressonância magnética de imagens e ultra-som endorretal).
2. as ressecções com anastomose manual (AMa) apresentaram discreta ascensão nas duas primeiras décadas, compensando a queda das AAP, mas acompanhou esta cirurgia, em forte queda, na terceira e quarta décadas;
3. as ressecções com anastomose mecânica (AMe), não praticadas nas duas primeiras décadas, por não haver, ainda, os grampeadores, tomaram um impulso ascendente na terceira e quarta décadas, tornando-se a técnica cirúrgica mais praticada em meados da quarta década;
4. a amputação (AAP) dominou, embora em descenso, a primeira e a segunda décadas, iniciando forte queda na terceira e quarta década, a ponto de se tornar a cirurgia menos realizada, no final da quarta década, para CR, ela que tinha sido a principal cirurgia para esta patologia;
5. as linhas indicativas de amputação abdominoperineal (AAP) e de ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa) cruzam, em descenso, as linhas indicativas de ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (AMe) e de ressecções locais (RL), em ascensão, em meados de D-90.
    Os testes estatísticos envolvendo as cirurgias usadas no CR, incluindo ressecções locais (RL), ressecções colorretais com anastomoses manuais (AMa), ressecções colorretais com anastomoses mecânicas (AMe) e amputações abdominoperineais (AAP) mostram que:
1. a utilização das cirurgias ressecativas para CR com anastomose manual (AMa) decrescem, a partir da segunda década, significativamente (p<0,01);
2. a utilização das cirurgias ressecativas para CR tipo amputação abdominoperineal (AAP) decresce, a partir da segunda década, significativamente (p<0,01);
3. a utilização das cirurgias ressecativas com anastomose mecânica (AMe) cresce, a partir da segunda década, significativamente (p<0,01);
4. a utilização das ressecções locais (RL) cresce, a partir da segunda década, significativamente (p<0,01);
5. as duas primeiras décadas não se diferem, estatisticamente, com relação aos tipos de anastomoses (AMa e AMe) mas se diferem da terceira década que por sua vez se difere da quarta década (p<0,001);
    Nossa casuística, em números atuais, acompanha as casuísticas relatadas pelos vários autores, com uma diferença marcada pelas décadas: nos países mais desenvolvidos os grampeadores foram implantados cerca de dez anos antes do mesmo ocorrer no Brasil; e mesmo no Brasil, o uso dos grampeadores, pelo fato de se tratar de instrumentos muito caros, a implantação de uso como rotina variou de estado para estado e mesmo de cidade para cidade, levando longo tempo para adoção dos mesmos pelos vários convênios, pelos vários setores públicos e mesmo pelo SUS.
    Resumindo, relatos americanos e europeus de vários autores já assinalados 3,13,14,46,56,55,79,80,88,95,96,98 - indicam o uso de grampeadores 10 anos ou mesmo mais antes do início do uso em nossa casuística, fato que encontra explicação no acesso a tais instrumentos no início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Ceará - Ramos et al. (1997) 81 os grampeadores passaram a ser usados quase que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10 anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais.

conclusões

1. O câncer retal foi mais comum no terço inferior, seguindo-se o terço superior e médio, mas não houve diferença estatísticamente significativa de alturas de tumores ao longo das quatro décadas.

2. Cirurgias em câncer retal de terço superior: nas duas primeiras décadas predominou, de forma significativa, a ressecção colorretal com anastomose manual, que diminuiu na terceira e quarta décadas; paralelamente surgiram, na terceira década, aumentando de uso na quarta década, de forma estatisticamente significativa, a ressecção colorretal com anastomose mecânica; e, com menor incidência, a ressecção local.

3. Cirurgias em câncer retal de terço médio: nas duas primeiras décadas predominou, de forma significativa, a ressecção colorretal com anastomose manual, que diminuiu na terceira e quarta décadas; paralelamente surgiram, na terceira década, aumentando de uso na quarta década, de forma estatisticamente significativa, a ressecção colorretal com anastomose mecânica; e, com menor incidência, a ressecção local.

4. Cirurgias em câncer retal de terço inferior: nas três primeiras décadas: predominou, significativamente, a amputação abdominoperineal, decrescendo, nitidamente, de forma significativa, na última década; paralelamente surgiram e passaram a crescer, de forma significativa, década a década, a ressecção colorretal com anastomose mecânica; e, com menor incidência, a ressecção local.

5. Indicações cirúrgicas, resultados e complicações cirúrgicas: as indicações e os procedimentos, bem como as respectivas complicações de cirurgias eletivas, da mesma forma que a irressecabilidade e a inoperabilidade, obedeceram a critérios padronizados para as respectivas décadas, com resultados compatíveis com os da literatura médica.

6. A amputação abdominoperineal: foi a cirurgia básica mais utilizada nas duas primeiras décadas, mas caiu a partir da terceira década, de forma significativa.

7. A retossigmoidectomia com anastomose manual: foi a segunda cirurgia básica mais utilizada nas duas primeiras décadas, mas seu uso decresceu, de forma significativa, a partir da terceira década.

8. A retossigmoidectomia com anastomose mecânica: não foi utilizada nas duas primeiras décadas, surgindo na terceira década, aumentando de uso ao longo da quarta década, cada vez mais, de forma significativa.

9. A ressecção local não foi praticada na primeira década, surgindo, na segunda década e crescendo, de forma persistente e significativa, nas últimas duas décadas, sobretudo nos cânceres retais baixos.

10. Relação entre as quatro cirurgias básicas: a amputação abdominoperineal e a retossigmoidectomia com anastomose manual decresceram, de forma significativa, ao longo das duas últimas décadas, em detrimento do aumento constante e significativo, da retossigmoidectomia com anastomose mecânica e da ressecção local.

SUMMARY: In a 31-year period of practice in Coloproctology, from 1965 to 1996, the author had de opportunity to attend 24,200 patients, being 923 (3.8%) patients bearing cancer of the large bowel. Eight hundred and seventy (870 _ 3.6%) of them were colorectal cancer (adenocarcinoma) and 53 (0.2%) were carcinoma of the anus of several hystological types. In 490 cases (56.3%) cancer were localized in the colon and 380 (43.7%) in the rectum.
    Number of patients attended in each decade were: 5.200 (21.5%) patients in the first decade (from 1965 to 1970) with 82 cases of rectal cancer (21.6%); 9.271 (38.1%) patients in the second decade (from 1971 to 1980) with 140 cases of rectal cancer (36.8%); 6.398 (26.4%) patients in the third decade (from 1981 to 1990) with 102 cases of rectal cancer CR (26.8%); and 3.392 (14.0%) patients in the fourth decade (1991 to 1996) with 56 cases or rectal cancer (14.8%).
    The main purpose of this study was to collect data concerning 380 patients bearing rectal cancer, as far as localization of the tumors in the rectum and elective surgery are concerned, attended from 1965 to 1970, stratified in four decades.
    All therapeutical data were stratified for decades and the localization of the tumor in the rectum (upper, mid and low rectum).
    The several surgical techniques used in the 380 patients were represented by four basic surgeries: local excision (27 cases, 8.1%), rectocolectomy and hand colorectal anastomosis (131 cases, 39.5%), rectocolectomy and mechanical colorectal anastomosis (39 cases, 11.7%) and abdominoperineal amputation and terminal abdominal colostomy (135 cases, 40.7%).
    Data were analyzed and the results were compared with reports of several authors in the world literature.
    Rectal cancer was more common in upper, following low and mid rectum, without difference trough the four considered decades.
    Basic surgical procedures for cancer in the low rectum: abdominoperineal amputation of the rectum and terminal colostomy was the main surgical procedure during the first and second decades, but decreased significantly by the end of the third decade and during the fourth decade, simultaneously to the increase of local excision and rectosigmoidectomy with stapled anastomoses.

Key words: Surgery for rectal cancer; rectal cancer; rectal surgery

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Endereço para correspondência:

Geraldo Magela Gomes da Cruz
Rua Rio de Janeiro, 2017 - Ap. 1401 - Lourdes
30.160-042 - Belo Horizonte (MG)

Trabalho realizado em Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

Recebido em 29/04/2005
Aceito para publicação em 12/07/2005