ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO DE 14 DOENTES DE CARCINOMA ESPINOCELULAR ANAL
Luís Augusto Palma Dallan1, Sylvia Heloisa Arantes Cruz1, Daltro Lemos da Rosa1, Fang Chia Bin1, Sidney Roberto Nadal1, Peretz Capelhuchnik1, Wilmar Artur Klug 1
1Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil
RESUMO: A radioquimioterapia (RT/QT) tornou-se o tratamento de escolha para o carcinoma espinocelular anal (CEC).
Na recidiva local ou na persistência da doença, deve-se instituir o tratamento cirúrgico.
Objetivo: O objetivo deste estudo retrospectivo foi analisar os resultados do tratamento de doentes de CEC anal.
Método: Acompanhamos 17 pacientes com diagnóstico anátomo-patológico de carcinoma espinocelular anal. Eram 14 (82,3%)
do sexo feminino e três (17,8%) do masculino. A idade variou de 36 a 78 anos, com média de idade de 59,1 anos. Utilizando a
classificação TNM, tivemos quatro (23,6%) no estádio I, seis (35,2%) no II, quatro (23,6%) no IIIa e três (17,6%) no IIIb. Todos foram
submetidos a tratamento inicial com RT/QT, exceto um submetido a ressecção local. Definimos que a biópsia negativa, realizada entre 12 e
16 semanas após esse tratamento, determinaria o controle local da doença.
Resultados: Perdemos seguimento de três doentes (17,6%). Seguimos os 14 restantes (82,3%) entre um e cinco anos. Todos
os doentes nos estádios I e II (10) apresentaram regressão total da doença, enquanto que três (75%) nos estádios IIIa e IIIb
tiveram remissão completa. Realizamos a amputação abdomino-perineal de resgate em dois doentes e ressecção local em outros dois.
A recidiva local ocorreu em dois (20%) nos estádios I e II e em dois (75%) nos estádios mais avançados (IIIa e IIIb). A sobrevivência
em 3 anos foi de 100% nos que se encontravam nos estádios I e II, embora o controle da doença fosse atingido em oito (80%). Nos
quatro doentes que estavam nos estádios IIIa e IIIb, a sobrevivência em um ano foi de 75% e em três anos foi de 25%. Esse último
permanece livre da doença. Complicações do tratamento radioterápico ocorreram em oito doentes (57,1%). Nenhum óbito foi constatado
durante o tratamento RT/QT. Os dois doentes, (14,3%) com sorologia positiva para HIV, apresentavam infecção anal pelo
Papilomavírus humano (HPV).
Conclusão: A análise dos nossos resultados evidenciou que o esquema de tratamento empregado foi efetivo para o controle local
e preservação da função esfincteriana do ânus e que, na falha do tratamento radioquimioterápico, a operação de resgate
controlou localmente a doença.
Descritores: Carcinoma de células escamosas, Radioterapia, Quimioterapia.
Introdução
A incidência do carcinoma anal corresponde
a 1,5% dos tumores do aparelho
digestivo.1,2 Entretanto, com o surgimento da AIDS, esse tipo de tumor
tem apresentado freqüência 25 a 50 vezes maior
nos infectados pelo HIV, principalmente homens entre
30 e 40 anos, modificando a epidemiologia dessa
neoplasia.2-4 Esse aumento vem sendo observado
desde os anos 80, especialmente entre praticantes de sexo
anal receptivo,5 e parece estar
intimamente relacionado com a infecção pelo Papilomavirus humano
(HPV).6,7 Além disso, acredita-se que o aumento do tempo
de expectativa de vida dos doentes HIV-positivos, proporcionado pelo atual esquema de
drogas antirretrovirais, possa predispor o aparecimento
de maior número de tumores. 8,9,10
Os HPVs dos tipos 5, 8, 16, 18, 31 e 45 são
os mais encontrados nas lesões neoplásicas e
são chamados de alto risco.11,12 A ligação de proteína
E6 dos HPVs de alto risco à proteína P53 causa
rápida degradação dessa última, levando à perturbação
do controle do crescimento celular.13 Acredita-se que
o potencial oncogênico desses vírus ocorra, em
parte, devido a essa
interação.14,15
São denominados como carcinoma espinocelular (CEC), quando surgem no
epitélio pavimentoso estratificado do canal ou da margem
anal, e como carcinoma cloacogênico (ou basalóide,
ou transicional), tipo mais raro, correspondendo a
30% das lesões, caso se desenvolva no epitélio de
transição da linha
pectínea.16
A maioria dos doentes refere saliência ou caroço no ânus, associado a prurido, dor
e/ou desconforto anal, podendo apresentar hematoquezia
ou sangramento de pequeno volume às
evacuações, percebido no vaso sanitário, no papel ou nas
roupas íntimas.17 Nódulos inguinais podem ser
notados, sobretudo nos casos mais
avançados.17
A anamnese e o exame proctológico levam
à suspeita diagnóstica que será confirmada pela
avaliação anátomo-patológica. Para conhecer o estádio
da doença, serão necessários exames para avaliar
a profundidade da lesão e a invasão do
aparelho esfincteriano e de outras estruturas
vizinhas17,18 e o comprometimento linfonodal local, inguinal e
mais distante.17 Para tanto, solicitamos exames de
imagem como ultrassonografia endoanal, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética.19 As metástases ocorrem entre 10 e 15% dos casos,
sendo o fígado e os pulmões os órgãos mais atingidos, o
que constitui motivo para sua
avaliação.20
O tratamento desse tumor atravessou profunda transformação nos últimos 20 anos. Antes
desse período, preconizava-se a amputação
abdomino-perineal (AAP), que necessita de
colostomia definitiva.21,22 Atualmente, elevado índice de
resposta com a associação da quimioterapia com a
radioterapia (RT/QT), fez desse o método de escolha para tratar
o CEC anal.21,23 Mesmo a RT/QT, que tem
grande aceitação desde os estudos de Nigro et
al,24 usando 5-fluorouracil e mitomicina C, associados com 20
sessões de 45 a 55 Gy, vem passando por modificações
no intuito de definir o esquema terapêutico que
apresente os melhores índices de cura associados com a
menor toxicidade.22,25,26 A remissão dos tumores ocorre
entre 80 e 90%, porém com bons resultados entre 50 e
75% nas lesões maiores que 5
cm.23 Todavia, o esquema terapêutico depende da localização do tumor.
Quando localizado no canal anal, a RT/QT está
inicialmente indicada. Caso o tumor seja da margem anal,
a ressecção cirúrgica é feita antes, exceto nas
lesões muito volumosas, nas quais a RT/QT será
utilizada previamente.27
O tratamento cirúrgico pode cursar com
lesões dos nervos pélvicos, acarretando danos ao
aparelho reprodutor e urinário, e perda da função
esfincteriana, impondo a realização de
colostomia.20-23 A
preservação da função esfincteriana é uma das vantagens da
RT/QT sobre o tratamento
cirúrgico,17 sendo obtida em 80 a 100% dos
casos.26,28 Entretanto, a RT/QT não
é isenta de desvantagens. Apresenta efeitos
colaterais tóxicos, locais e sistêmicos, que
incluem mielossupressão, dificuldade de cicatrização,
alterações da função esfincteriana, dermatite, fístula
e mucosite, que são mais intensos nos doentes
imunodeprimidos.29
O atual esquema, proposto para tratamento dos CEC anais, é considerado efetivo e
apresenta sobrevivência de 5 anos entre 68 e
86%19,21,25,26 e de 10 anos de
75%.28 As recidivas ocorrem entre 8 e
21%, porém são passíveis de cura com
procedimentos operatórios.19,21,26
Entretanto, o estádio da doença é
fator prognóstico para aumento da
sobrevivência.26 Os exames complementares são fundamentais
no seguimento pós-tratamento, para diagnóstico
das recidivas locorregionais ou
metástases. 23,25-29 Na recidiva local ou na persistência da doença após
RT/QT, devemos instituir as operações de resgate.
Conforme o estádio do tumor podemos realizar tanto
a ressecção local como a
AAP.20-23 O tratamento cirúrgico deve ser individualizado e adaptado às
condições clínicas do
doente.27 Além disso, na presença
de metástases, as operações podem ter apenas
intuito paliativo, aliviando a dor, estenose ou
sangramento.27 O objetivo deste estudo retrospectivo foi analisar
os resultados do tratamento dos nossos doentes de
CEC anal.
METODO
Entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004, atendemos 17 doentes de CEC anal. A idade variou
de 36 a 78 anos, com média de 59,1 anos, sendo
14 (82,3%) do sexo feminino e três (17,8%) do
masculino, com relação de 4,6:1.
A classificação TNM de 1997, adotada
como base para a avaliação dos dados, revelou que
quatro doentes (23,6%) encontravam-se no estádio I, seis
no II, quatro no IIIa e três no IIIb, conforme consta
na Tabela-1.
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O tratamento inicial consistiu em RT/QT, conforme o protocolo de Nigro modificado.
Todos receberam 5-fluorouracil (5-FU) associado
com mitomicina-C (MTC) ou cisplatina (CIS). A RT
foi administrada em campo pélvico com dose total
média de 45 Gy, variando de 35 a 50 Gy, com duração
entre quatro e oito semanas. Nos doentes com
comprometimento linfonodal inguinal foram aplicadas doses
de reforço radioterápico de 10 Gy na região. Após 12
a 16 semanas do término do esquema RT/QT,
realizamos biópsia para avaliar a eficácia da terapia.
Operamos aqueles sem regressão completa
ou com recidivas. A técnica usada dependeu do
estádio da lesão. Nos estádios I e II fizemos a ressecção
local, ao passo que nos estádios IIIa e IIIb indicamos a
AAP e radioterapia inguinal adjuvante, na dose de 10
Gy. Na presença de metástases, indicamos QT
adjuvante com 5-FU e CIS. Um dos doentes, submetido
a ressecção de plicoma anal e cujo exame
anatomo-patológico revelou CEC, recebeu RT/QT.
O seguimento ambulatorial foi trimestral durante os dois primeiros anos, semestral nos três
anos subseqüentes, e anual após o quinto ano, no intuito
de verificar a recidiva tumoral ou a presença
de metástases. Os exames consistiram de biópsias
locais, radiografia torácica, ultrassonografia abdominal
e tomografia computadorizada. Após dois anos,
os exames foram realizados anualmente.
RESULTADOS
Perdemos o seguimento de três doentes. Os
14 restantes têm seguimento entre um e cinco anos,
com média de 37 meses. Desses, 13 (92,8%)
apresentaram regressão completa do câncer anal., dois com
ressecção local e 11 após RT/QT (83,3%) Os 10 doentes
nos estádios I e II e três dos quatro (75%) nos estádios
IIIa e IIIb tiveram remissão completa. (Tabela-2).
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A recidiva local ocorreu em quatro (30,8%) dos 13 doentes com remissão da doença, sendo
dois (20%) nos estádios I e II e outros dois (66,7%)
nos estádios IIIa e IIIb. (Tabela-3).
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Observamos sobrevivência em três anos
em 11 doentes (78,5%), sendo 10 nos estádios I e II,
embora dois apresentassem recidiva. Dos quatro doentes
nos estádios IIIa e IIIb, três doentes sobreviveram 12
meses e só um permanecia vivo e livre de doença após
o terceiro ano (Tabela-4). A análise estatística
revelou que os doentes nos estádios mais avançados
tiveram sobrevivência de três anos, inferior àqueles dos
estádios mais iniciais (p= 0,011).
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O paciente inicialmente tratado com
ressecção local de plicoma com CEC, e RT/QT posterior,
evoluiu com remissão completa e encontra-se livre da
doença. Realizamos operação de resgate em quatro
doentes (28,6%), sendo a ressecção local nos dois doentes
que apresentaram recidivas nos estádios I e II, e a AAP
de resgate associada à RT inguinal adjuvante nos dois
dos estádios IIIa e IIIb e com recidiva. Noutro no
estádio IIIb, que teve indicação de AAP,
constatamos carcinomatose, a lesão foi considerada irressecável
e a morte ocorreu após três meses.
Os dois pacientes que submetemos a
ressecção local encontram-se vivos, um deles livre da
doença, com seguimento de 40 meses. Entretanto, o
outro apresentou recidiva após 7 meses, que foi
ressecada, permanecendo livre de doença após 12 meses. Dos
dois tratados com AAP, um morreu após 12 meses e o
outro está livre da doença após 36 meses. A taxa
de sobrevivência global em três anos após operação
de resgate foi de 75%. (Tabela-5).
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Complicações tardias do
tratamento radioterápico ocorreram em oito doentes
(57,1%). Foram elas: dermatite (42,8%), retite e colite
actínica (50%), estenose retal (21,4%), incontinência
anal (14,3%) e fístula reto-vaginal (7,1%). Apenas
dois doentes (14,3%) evoluíram com incontinência
anal, portanto obtivemos índice de preservação da
função esfincteriana de 84,7%.
Observamos a concomitância da infecção
anal pelo HPV em 2 doentes (14,3%), um deles no
estádio IIIa e o outro no IIIb. Ambos eram portadores da
AIDS em tratamento com antirretrovirais. Perdemos
o seguimento de um e o outro permanece vivo após
três anos, embora com recidiva da doença.
DISCUSSÃO
O CEC anal predominava no sexo feminino na proporção de 5:1, e na faixa etária entre a sexta
e sétima décadas da
vida.3 Entretanto, entre os portadores da infecção pelo HIV, a doença
vem ocorrendo em doentes mais jovens e no sexo
masculino.2-4 Na nossa casuística, observamos
média etária de 59 anos e 4,6 mulheres para cada
homem, todavia, atendemos apenas dois portadores do
HIV, ambos homens e mais jovens.
Constatamos infecção pelo HIV em
dois doentes. Foram tratados da mesma maneira que os
não infectados e apresentaram resultados
semelhantes, conforme citado na literatura.30,31
A história pregressa de condilomas acuminados anais foi citada por
ambos. Entre os doentes soronegativos para o HIV, a
associação com formas clínicas da infecção pelo HPV não
ocorreu. Tampouco pesquisamos o DNA viral nas
células tumorais. Desta forma não sabemos em quantos
dos HIV-negativos havia a presença do HPV.
É necessário conhecer a localização do
tumor para indicar a terapia mais
correta.27 Embora a RT/QT seja o esquema terapêutico de escolha,
nos tumores pequenos da borda anal a ressecção pode
ser realizada, a princípio.27,32 Dentre nossos 14
doentes com seguimento, dois tinham tumores com
origem na margem e 12 no canal anal. Em um dos
portadores da lesão da borda anal, o achado foi incidental,
após ressecção de plicoma. A literatura refere que
os tumores originados no canal anal são mais
comuns, numa relação de seis para um com os da
margem anal.32
Avaliando nossos resultados observamos que a RT/QT empregada nas lesões do canal anal foi
efetiva no controle local do tumor em 83,3% dos casos.
São dados semelhantes aos da literatura que
mostraram eficácia entre 50 e 90% dos doentes, dependendo
do tamanho do tumor23 e do estádio da
doença.33 Também foi citado que a RT/QT é menos eficaz nos
doentes mais idosos.33 Conseguimos a remissão completa
em todos os tumores nos estádios mais iniciais (I e II)
e em 75% daqueles nos estádios IIIa e IIIb. Já entre
os tumores da margem anal o controle cirúrgico foi
obtido nos dois doentes, sendo que a RT/QT foi
realizada posteriormente.
Estatísticas revelaram incidência de 60%
e 17% de linfonodos comprometidos; 75% e 6% de recidivas; 62% e 85% de respostas à radio
e quimioterapia; 80% e 30% de toxicidade do
esquema adjuvante, e 1,4 e 5,3 anos de sobrevivência,
respectivamente, em imunodeprimidos e
competentes.29,34,35 Entretanto, há melhora do
prognóstico35 e redução
do número de displasias36 com o uso de coquetel de
drogas antirretrovirais.
Encontramos uma recidiva num doente
estádio II (50%) com lesão na margem anal e em três
(25%) com tumor do canal anal, nos estádios II, IIIa e
IIIb, respectivamente. Observamos também que os
doentes nos estádios mais avançados reincidiram mais,
porém a pequena casuística impediu a confirmação
pela análise estatística. Revisando a literatura, notamos
que os tumores da margem anal têm piores resultados,
bem como aqueles nos estádios mais
avançados,23,27,32 à semelhança do que obtivemos.
O uso de RT/QT combinada apresenta, sobre a RT exclusiva, a vantagem da redução das
doses médias de radiação devido à ação sensibilizante
da quimioterapia, associando-se, porém, à toxicidade
não desprezível de 20-50%, em grau geralmente leve,
mas podendo chegar a graus letais.25,33 Para doentes
HIV-positivos, alguns autores referiram que o
tratamento deva ser similar ao dos
soronegativos,30,31 entretanto, há os que citaram que os efeitos tóxicos agudos
e crônicos são mais freqüentes nos primeiros,
havendo necessidade de ajuste das
doses.37 Não constatamos óbito na vigência da RT/QT, entretanto
tivemos complicações em 57,1% dos casos, incluindo dermatite, retite, estenose, incontinência anal e fístula
reto-vaginal. Ambos os portadores do HIV
apresentaram dermatite de pequena intensidade.
As duas indicações de AAP neste
estudo condisseram com as adotadas em outros serviços. São elas os tumores em estádio mais avançado,
sem remissão com RT/QT, ou aqueles com
recidiva.21,26,37
O estádio clínico inicial foi o principal
fator prognóstico para sobrevivência global nos
trabalhos analisados,25,33 fato não observado provavelmente
pela nossa casuística pequena. Protocolos utilizando
RT/QT apresentaram taxas de controle local do
tumor primário entre 50 e 100%, dependendo do tamanho
e do estádio do
tumor.19,23,28,38 Nossa casuística mostrou
taxa de 100% em doentes nos estádios I e II e de
75% nos estádios IIIa e IIIb.
Quanto ao tamanho do tumor, foi relatada sobrevivência de cinco anos de 96% para os T1,
87% para os T2, 79% para os T3 e 44% para os
T4.28 Já, em relação ao estádio, esses índices alcançaram 100%
para o I, 82% para o II, 74% para o IIIa e 18% para o
IIIb.26 Em nosso estudo, a sobrevivência global de três
anos foi de 78,5%, sendo 100% nos estádios I e II e
25% nos estádios IIIa e IIIb. A taxa de recidiva local foi
de 30,8%, sendo 20% nos estádios I e II e 50% nos
estádios mais avançados. A literatura referiu índices entre 12
e 39%.26,28,33
Apesar do grande número de publicações
a respeito do carcinoma anal, são poucas as
grandes casuísticas. Esse fato dificulta o exato
conhecimento de alguns aspectos da doença, como a associação
com o HPV e sua real incidência, o esquema
terapêutico especial para imunodeprimidos e para os mais
idosos, a dose de radioterapia mais efetiva.
Trabalhos multicêntricos, prospectivos e randomizados
precisam ser feitos para dirimir essas dúvidas. De
qualquer forma, sugerimos dividir os doentes desse
carcinoma conforme a localização do tumor, se da margem ou
do canal anal, e entre imunodeprimidos e imunocompetentes para melhor comparação entre os
efeitos do tratamento.
CONCLUSÃO
A análise dos nossos resultados evidenciou
que o esquema de tratamento empregado foi efetivo para
o controle local e preservação da função esfincteriana
do ânus e que, na falha do tratamento
radioquimioterápico, a operação de resgate controlou localmente a doença.
SUMMARY: Chemoradiation became the treatment of choice for anal squamous cells carcinoma (SCC). However, in local
recurrence or residual disease, local resection or abdominoperineal resection must be performed.
Objective: the aim of this retrospective study was to analyze results of 14 patients treated for anal SCC.
Method: Anal SCC was diagnosed in 17 patients. They were 14 (82.3%) females and three (17.8%) males with ages varying from
36 to 78 years old, and 59.1 years-old in mean. Using TNM classification, they were four (23.6%) class I, six (35.2%) class II,
four (23.6%) class IIIa and three (17.6%) class IIIb. All patients were submitted prior to chemoradiation, except for one, in whom
local resection was performed. We considered that negative biopsy, performed from 12 to 16 weeks after treatment, would define
local control for disease.
Results: Three patients (17.6%) were lost in the follow-up. So, 14 (82.3%) were accompanied from one up to five years. All
patients in I and II TNM class and three in IIIa and IIIb (75%) had complete tumor remission. We have performed anorectal amputation
in two patients and local resection in other two patients. Local recurrence occurred in two I and II TNM class patients (20%) and
in two IIIa and IIIb TNM class patients (50%). All patients in I and II class were alive after the third year, despite tumor control
being obtained in eight patients. In IIIa and IIIb patients, survival after one year was seen in three (75%) and after the third year in
just one (25%) patients that remain free from disease. No death occurred during chemoradiation. Two HIV-positive patients
presented anal human papillomavirus infection.
Conclusion: Our results showed that the treatment used was effective for local control, preserving anal function, and
whenever chemoradiation fails, surgical treatment was effective to control this kind of cancer.
Key words: Anal carcinoma, Chemoradiation, Squamous cells carcinoma.
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Endereço para correspondência:
Luis Augusto Palma Dallan
Rua Inhambu, 902 - ap.61-B - Bairro Moema
04.520-013 - São Paulo (SP)
E-mail: luisdallan@yahoo.com
Recebido em 23/02/2006
Aceito para publicação em 10/03/2006
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.