OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
AVALIAÇÃO MÉDICA: O CONSUMO NA MEDICINA E A MERCANTILIZAÇÃO DA SAÚDE
Júlio César Monteiro dos Santos Jr1
1Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá
RESUMO: Introdução: A Saúde vem sendo ameaçada pela colonização empresarial do médico que, iniciada dentro da
Universidade, prolonga-se no ambiente de trabalho. Essa ação tem origem no ensino defasado da realidade científica e na asserção de
tendências individualistas que expressam opiniões isoladas e não abalizadas, em geral induzidas pelas propagandas e investigações
encomendadas para agitar o mercado no uso de aparelhos e produtos médico-farmacêuticos.
Objetivo: Usar o ponto de vista do Cirurgião Geral e do Coloproctologista para comentar a mercantilização da saúde e
a maneira como a Instituição Industrial, usando a empresa médica, age e modifica a ação do médico, contribuindo para o alto custo
da Medicina.
Material e método: As bases serão os exames laboratoriais e as avaliações cardiovasculares pré-operatórias de rotina,
usados para operações não cardíacas em pacientes cardiopatas. O material e o conteúdo para discussão foram extraídos do livro de Ivan
Illich1, do artigo de atualização de Coelho e col.
2, do modelo proposto na Cleveland
Clinic3 sobre avaliação pré-operatória e das
normas estabelecidas pelo American College of Cardiology e pela American Heart
Association4 para a orientação de avaliação médica
mínima, necessária e suficiente, de pacientes cardiopatas, quando candidatos a tratamento cirúrgico de doenças em outros órgãos.
Descritores: Avaliação pré-operatória, exames laboratoriais, operações não cardíacas, mercantilização da medicina, expropriação da saúde
"Exames de laboratórios para alguns médicos e para os pacientes, de um modo geral, são bens de consumo."
Tendo deixado as atividades
universitárias, instalamo-nos numa cidade do interior para viver
uma nova etapa de vida profissional, exercendo as especialidades de Cirurgia Geral, Coloproctologia
e Endoscopia Digestiva.
No início, constituímos equipe médica
formada por pessoas com propósitos afins, grupo
para o qual convidamos um médico
anestesiologista. Oferecemos ao colega um consultório no
mesmo ambiente físico onde se instalaram três
cirurgiões gerais, um oncologista cirúrgico, dois
coloproctologistas, um cirurgião vascular, um
gineco-obstetra, um neurocirurgião, um psiquiatra e uma
neonatologista.
A proposta estava vinculada, de acordo com nossa opinião, à necessidade de complementação
da avaliação pré-operatória e ao fato insólito de que,
no nosso novo ambiente de trabalho, a consulta
pré-anestésica era feita na sala operatória, momentos
antes da indução anestésica.
Ali, o médico anestesiologista se
apresentava ao paciente, em geral, com um questionário longo,
mas desenvolvido de maneira rápida e cheio de falhas,
às vezes, buscando para complementar sua avaliação
o auxílio do cirurgião responsável que,
respondendo sobre questões fundamentais, nem sempre era
capaz de aliviar as dúvidas do médico anestesista.
Dois anos depois passamos a contar com o trabalho do anestesiologista, na avaliação
pré-anestésica.
Atualmente, temos observado um outro tipo de impasse. Preparado pelo cirurgião para a
operação, o paciente tem sido encaminhado para
consulta denominada de avaliação pré-anestésica. No
contato com o médico anestesiologista, o paciente responde
a um questionário semelhante aos elaborados,
como sugestão, pelas Sociedades Médicas
Especializadas. Ao término da consulta, o paciente recebe uma
guia de solicitação de exames, nem sempre condizentes
com as necessidades ou compatíveis com o problema
de saúde apresentado pelo doente.
A situação piora quando o paciente tem
uma ou mais doenças associadas, mormente quando
a associação é uma cardiopatia. Nesses casos, é
óbvio, adiciona-se às avaliações anteriores a
justa participação do médico cardiologista, mas antes
deste, acrescenta-se também uma nova série de exames
que, quando não em discordância com a situação
de enfermidade em que se encontra o paciente,
excede as necessidades básicas para a avaliação que
se pretende.
Acreditamos que o problema é geral: cria desconforto entre os membros da equipe, eleva
os custos da ação médica, favorece em certos aspectos
a instituição, inviabiliza o sistema público,
proporciona instabilidade emocional ao paciente, além de não
lhe assegurar melhor atendimento.
Apostando na afirmação de que "a
avaliação pré-operatória é essencial para o sucesso
dos procedimentos
cirúrgicos"2, voltamos ao tema,
motivo de debates em outros lugares1-4 pelo interesse
que desperta nos cirurgiões, em geral, e, em especial,
nos coloproctologistas, principalmente pelos dois
motivos citados: o primeiro, acrescenta custos que
ultrapassam a medida justa e, o segundo, não traz benefícios
à equipe médica ou ao
paciente.2,3 A esses motivos, acrescentamos um terceiro que é o potencial
aumento de prejuízo à saúde do paciente.
Os gastos anuais com exames laboratoriais para avaliação pré-operatória, nos EUA, atingem a
cifra de 30 bilhões de dólares e têm sido
sistematicamente questionados quanto à
validade5 pelos aspectos da indiscriminação, da falta de justificativas e
nenhum benefício auferido pelos pacientes, em termos
de segurança e melhores resultados atingidos
pelo tratamento proposto. 2,3
Estima-se que 60% dos exames ditos de "rotina" podem ser dispensados, sem qualquer
risco para os pacientes2; soma-se, ainda,
a observação de que as alterações detectadas nesses exames poderiam
ser previstas na avaliação
clínica3. Além disso, a
maioria das alterações evidenciadas pelos exames de rotina
não contribui para alteração dos resultados, objeto do
ato operatório.2 Ademais, sabe-se que um
percentual significativo, equivalente a mais da metade
dos resultados dos testes de laboratório, não é
verificado pelos solicitantes
responsáveis5,6.
Todavia, há o lado mais perverso dessa
questão que são as complicações associadas ao
eventual aprofundamento de investigações por causa de
achados ocasionais decorrentes de exames de rotina
que excederam o indicado pela avaliação
clínica.1,6 Estes excessos, independente de ter sua origem ligada
aos interesses pecuniários, aumentam com o
conseqüente envolvimento de maior número de profissionais.
Para que isso não ocorra e o paciente
fique protegido de maus resultados, a avaliação
deve, principalmente, ser do "médico do paciente" com
os critérios que serão discutidos, ao longo
desse manuscrito.
A responsabilidade recai sobre aquele com o qual o doente tem o maior tempo de convivência e
por quem o tratamento final será definido. Por este é
que deve ser feita a definição dos exames de
laboratórios que serão seletivos e justificados pelos
achados específicos, obtidos com a história clínica e
exame físico completos3.
O médico não deve ater-se a meros questionários programados, em primeiro e
rápido encontro, quando respostas simples às
perguntas singulares são marcadas como num teste de
múltipla escolha.
Na história e exame clínico detidos,
melhor do que nos exames laboratoriais e testes cardiopulmonares, estão centrados os mais
importantes componentes da avaliação
pré-operatória3 desde
que, diga-se de passagem, não se confunda a avaliação
pré-operatória com avaliação pré-anestésica. Esta
está contida naquela e clama, é óbvio, pela presença
do médico anestesiologista que, na sua apreciação,
deve restringir-se à área de especialização, tanto quanto
lhe permite o conhecimento, e proporcionar um
processo efetivo e seguro para o paciente e confortável para
a equipe.
Quaisquer dispositivos contrários a essas
teses estarão em descompasso com os atuais
conhecimentos da prática médica; serão frutos ou do despreparo,
ou podem estar apenas de acordo com os interesses mercantilistas dos que financiam a Medicina.
Há muito tempo, a Saúde vem sendo
ameaçada pela colonização empresarial do médico que,
iniciada dentro da Universidade, se prolonga no ambiente
de trabalho. Esta ação tem origem na propaganda voraz
e no ensino defasado da realidade científica. Se não
for assim, origina-se na asserção de tendências
individuais expressando opiniões isoladas e não abalizadas.
Pode ser, também, pela extensão de
cunho popular, como influência dos atos educativos sobre
as pessoas que aprendem a buscar por intervenções
que visam tratar problemas somáticos
("terapêuticas ensinadas"). Essas influências provocam a
mesma intensidade de desejo que demonstra qualquer
outro tipo ou espécie de consumidor em relação a
um determinado bem de consumo. Exames de
laboratórios para alguns médicos e para os pacientes, de um
modo geral, são bens de consumo.
Não é raro o paciente que, no primeiro
contato com o médico, antes da apresentação da história
clínica, manifesta-se, de forma veemente, com o desejo de
"eu gostaria de fazer uma tomografia do abdômen".
Quando não é assim, o paciente interpretando seus
sintomas, antes mesmo de explicitá-los, abre ao médico um
leque de sugestões de exames.
O profissional da saúde é surpreendido e
falta com o decoro; descontraído, confirma os
atos, principalmente na eventual situação de ser o dono
dos aparelhos. Em geral ele está bem preparado para
o mercado de consumo e muito mal preparado para o exercício da Medicina.
Outras vezes, o médico é o proponente _
neste caso ele acena com um tipo de tratamento ou intervenção, sem deixar alternativas ao
paciente. Exemplo claro é o parto por meio da cesariana, ao
termo da gestação, depois do longo período de preparo
feito durante os cuidados pré-natais, quando o ato
cirúrgico foi colocado como o procedimento mais vantajoso.
A pretensa "vantagem" recai como ônus para o
paciente e para o recém-nascido, além de onerar o sistema
de saúde.
Há cerca de 20 anos atrás, o Brasil assumia
o primeiro lugar no mundo em número de
cesarianas/ano, que correspondia a 31% de todos os
partos hospitalares. Os custos financeiros de
cesarianas desnecessárias atingiam a cifra de 60 milhões de
dólares anuais, e apesar das campanhas, dez anos depois,
no Estado de São Paulo, 47% dos partos eram por
cesárea, independente dos custos e riscos
elevados.7
Essas cenas tendem a aumentar porque o cidadão leigo, cada vez mais, passa a ter
acesso, indiscriminadamente, às informações que, nem
sempre, são de propriedade dos médicos; em geral
excedentes, sem condições de treinar e suplementar
seus conhecimentos numa Residência Médica de
boa qualidade.
A antecipada visão desse fato, com tomada
de consciência, foi vista na China por meio de
fechamento de Escolas Médicas, como uma das diretrizes
da Revolução Cultural naquele país.
No Brasil ocorreu e ocorre justamente o contrário. Com auxílio de legisladores, muitos
dos quais são médicos, a criação de novas Escolas
Médicas assume um caráter mercantilista, infelizmente
com anuência do Ministério da Educação, apesar
dos esforços contrários da Associação Médica Brasileira
e do Conselho Federal de Medicina8.
A inépcia dos nossos governantes, o comprovado domínio industrial da Medicina,
a mercantilização do ato médico, isto é: visar o
lucro acima de qualquer outro direito e a expropriação
do bem-estar vêm transformando o médico em
tratador de pacientes e fomentador do consumismo na área
da saúde1. Aqui, associam-se médicos e pacientes,
com estreito nível de diferenciação a separar uns
dos outros.
O campo de ação das Ciências Médicas
passa a ser terreno de reparo e manutenção destinada a
manter a máquina funcionando. O Homem, no caso, é
usado como produto não humano preparado para esse tipo
de consumo, no contexto do qual está inserido o
médico. O médico estará mais inserido quanto menor foi
seu preparo para o exercício da profissão; mão de
obra barata que é, produzido pelo Estado, atual
promotor de trabalhadores para o sistema de saúde idealizado
e implantado após a década de 70, no século passado.
Por causa disso, vemos hoje repentino surgimento do que se pode chamar de "produção
de saúde", sem a melhoria das condições gerais
da qualidade da vida.
O que na realidade ocorre é apenas a
mudança da peça alvo.
Houve enorme redução nos setores
primários e secundários de ação da Saúde Pública. Ao lado
disso, apareceu uma enorme tendência de inflação do
terciário investigativo e terapêutico, com
procedimentos complexos e máquinas altamente sofisticadas
numa hábil ação de transferência, de tal modo que
médicos, de um lado, tornaram-se grandes geradores do
consumo e agentes mercantilistas associados; do outro,
os pacientes - grandes consumidores - todos tentando
ver nessa transferência um grande progresso
tecnológico de aplicação social; o que, de fato, não ocorre.
Na realidade são rituais extremamente
simples que alimentam o mito de uma pretensa eficácia
médica. Por exemplo, qualquer sintoma abdominal (o
abdômen é uma caixa de segredo!?) motiva,
intempestivamente, o exame tomográfico ou ultra-sonográfico, quando
não os endoscópicos de mesmas direções, mas com
sentidos contrários _ inúteis na maioria das vezes. A história,
o exame clínico e o tirocínio do médico, num caso
assim, podem determinar o diagnóstico, e o paciente
receber, corretamente, tratamento para giardíase.
Outros grandes quadros poderiam ser
extraídos de estudos em que se juntaria todo o progresso
e implementos de técnicas modernas; de
produção bioquímica e farmacêutica e de
desenvolvimento biomédico, ocorridos nos últimos anos, para
quantificar a transformação obtida no perfil de
desenvolvimento de vários tipos de doenças ou cânceres, por
exemplo. Poder-se-ia, também, verificar o que foi
acrescentado em termos de conforto para o paciente canceroso.
É bem provável que o resultado não seja o
que esperamos com a observada magnitude do
progresso. Certamente, veríamos pacientes, com
nódulos hepáticos metastáticos de adenocarcinoma de
intestino grosso, não operado, recebendo longos
coquetéis quimioterápicos de última geração.
Ainda que esse seja um modelo gerador de dilema clínico, isto é, qualquer circunstância
nos oferecerá saídas
contraditórias9-11, caberiam as seguintes questões: qual o aspecto moral, ético
ou filosófico que nortearia essa conduta? Qual o
impacto desse tipo de terapêutica na sobrevida?
São vários os trabalhos sobre esse assunto,
mas apenas com imagens virtuais pelo número pequeno
de pacientes envolvidos9-14. Setenta e dois por cento de 9.000 pacientes em condições semelhantes, nos
EUA, receberam tratamento cirúrgico
primário11.
No pano de fundo, persiste a influência perniciosa da indústria e da empresa médica sobre
o médico. Essa influência desejável em alguns
poucos aspectos é excedente em tantos outros. Tão
excessiva que aqueles profissionais e os que se
responsabilizam pela saúde pública consideram, hoje, irresponsável
a idéia da promoção da saúde pela progressiva
redução dos gastos da medicina e a sensata
descaracterização de muitos cuidados médicos que poderiam
ser transferidos para o campo de atuação de
profissionais coadjuvantes. Isso, sem comprometer a identidade
do médico e sem caracterizar o ilícito da invasão da
sua área de atuação. Ë necessário que a postura
profissional fuja desse quadro com a consciência de que é
possível unir qualidade médica ao custo
acessível.15
Reforça essas idéias o que pode ser visto
nos seguintes níveis, no dizer de
Illich1:
1. As sociedades que possuem sistemas médicos
muito caros são impotentes para aumentar a
esperança de vida, salvo na fase perinatal;
2. O conjunto dos atos médicos tem sito incapaz
de reduzir a morbidade global;
3. Atos médicos e programas de ação
sanitária resultaram em fontes de novas doenças _
as iatrogênicas;
4. As medidas tomadas para neutralizar a
iatrogenia _ outra via de consumo de produto para
suportar nova ação médica _ têm um efeito paradoxal,
ou seja, o de tornar a doença incurável.
Ao invés da exposição desses 4 itens,
poder-se-ia dizer que a perniciosa influência industrial
e mercantilista chegou a ponto de "criar" o
médico que profere a seguinte expressão: - "Peço
vários exames com o objetivo de me proteger contra
uma possível condenação num questionamento legal
feito pelo paciente ou pelos familiares do
paciente", contra o ato médico na vigência de
complicações inerentes ao próprio ato. Deixam as bases
das evidências e os conhecimentos fundamentados
na pesquisa científica, para praticar a
teorização fundada no subjetivismo.
Se o médico chegou a esse ponto - se de fato
é um médico - alguma coisa está errada; muitas
coisas estão erradas e precisam ser revistas, ou
precisamos fazer a revisão do médico.
Aspecto intrigante do desenvolvimento da Medicina diz respeito à evolução do mercado
paralelo que produz bens de saúde, modificações de
conceitos, interpretações das doenças, meios de diagnósticos
e redirecionamento das terapêuticas.
Intrigante porque as propostas oriundas de avanços industriais e os conseqüentes surgimentos
de técnicas novas e complexas com potencialidades
para aplicação médica, quase sempre se antepõem e
são usadas antes da verificação e da consagração
das novidades oferecidas. São várias as drogas
lançadas no mercado com potencialidades revolucionárias
no tocante aos seus efeitos sobre determinados tipos
de doenças e que são rapidamente retiradas pelos
próprios fabricantes. Se não tem sido assim, há as
mudanças posológicas em que a dose inicial preconizada
é triplicada, ou o alvo do produto - sua
indicação terapêutica - é desviado do propósito inicial.
Não estamos incluindo os estudos encomendados e as promessas terapêuticas
revolucionárias, fomentados por meios pseudocientíficos.
Tem sido assim, ao longo dos últimos
dois séculos, principalmente após a Segunda Grande
Guerra e, mais recentemente, impulsionada pela agilidade
da propaganda e da hábil defesa dos interesses
industriais; das inspiradas infiltrações nos centros
universitários de pesquisas, do afogamento do médico como
usuário ou mediador do usuário ou do consumidor e,
sobretudo, da preparação dos consumidores empresariais e
dos individuais da saúde. Isso é chamado de
consumismo da saúde.
Seria de se supor lícitos os interesses mercantilistas, se o mundo em que vivemos não
fosse tão conturbado pela corrupção do direito, da ética
e da moral; mundo em que o apego ao vantajoso norteado pelo poder econômico supera aqueles
de simples plasticidade, mas que são incapazes
de ampliar o ganho de capital de forma impetuosa
para satisfazer a ganância. Na realidade, a grande
maioria de novas técnicas redefiniu as morbidades dos
mais diferentes padrões de doenças, sem, no
entanto, reduzí-las.1
Grandes aparelhos, procedimentos invasivos e complexos trouxeram a ilusão de correlação entre
a intensidade do ato médico e o aumento da
freqüência da cura. São poucas as situações em
que, comprovadamente, o conjunto de métodos
diagnósticos e terapêuticos sofisticados, recentemente
introduzidos na prática médica, se revelou de eficácia superior
aos dos procedimentos tradicionais. As Unidades de Terapia Intensiva estão lotadas _ de
pacientes pendurados, mais mortos do que vivos, em
aparelhos sofisticados, vítimas da tentativa do prolongamento
de uma vida, sem esperança de vida.
Há, no entanto, o contrário: Christian
Albert Theodor Billroth introduziu, em 1861 duas
técnicas operatórias que sobreviveram até os dias
atuais, recebendo complicadas modificações: a primeira,
a vagotomia troncular e, as outras, a vagotomia
seletiva e a vagotomia superseletiva. Pretensas aliviadoras
das complicações da proposta de Billroth, no
tratamento das úlceras pépticas, foram recentemente trocadas
com indiscutíveis vantagens pela cimetidina e os
modernos bloqueadores da secreção ácido-péptica, que
as sucederam, associados ou não aos
antibióticos. Gastrectomia, a dois terços, reconstruída a BI ou
BII, hoje soa como uma heresia. A maioria das
amputações abdômino-perineais para tratamento cirúrgico
do câncer do reto (operação de Miles) tem
sido brilhantemente substituída pela excisão total
do mesorreto com a preservação do ânus e do
complexo esfincteriano, até que a cura do câncer sobrevenha
pelos passos intervencionistas da engenharia genética e
torne o moderno procedimento cirúrgico, também,
obsoleto. Tratar a úlcera péptica ou o câncer do intestino
grosso, com tamanhas mutilações, parece como "amputar
o braço" por ser a pessoa hipertensa.
As outras "heréticas" são a recém
introduzida operação bariátrica e a proctocolectomia total
com anastomose de bolsa ileal ao ânus. A primeira para
tratar a obesidade e a segunda para tratar a colite
ulcerativa, em que pese o fato de que, desde suas criações -
uma no final da década de 70 e a outra, nos anos 80 _
os pacientes operados têm sido beneficiados, tal
como ocorreu, no passado, com os ulcerosos e com os
que tinham câncer do reto; alguns sobreviviam por
espaço de tempo variável e a maioria morria da doença,
todos com colostomia definitiva.
São os caminhos tortos da "medicina"
que acabam gerando desconfiança, pelo caráter
empresarial e medicamentoso que podem,
eventualmente, assumir.
Exames de rotina na avaliação pré-operatória
A introdução teve a finalidade de
despertar atenção para os objetivos do tema proposto,
lembrando que a chave central ou o maior propósito é,
também, provocar discussão em torno da seguinte
afirmação: "quanto mais se exige para um ato uma
infra-estrutura dispendiosa, maiores são as probabilidades de
que"1:
1. a esperança de sobrevida do paciente submetido
ao ato não seja modificada pelo ato;
2. o período de invalidez do paciente aumentará, e
3. o paciente terá necessidade de tratamento
adicional para ajudá-lo a suportar os danos,
mutilações, angústias e dores provocadas pela intervenção.
É óbvio que, com certeza, eles não se
aplicam aos exames pré-operatórios de rotina, mas ao
quanto de negligência que pode estar associada à
falsa sensação de proteção sentida pelo médico, quando
ele cerca seus pacientes com os referidos exames
ou quando resultados inesperados desviam o médico
de seu objetivo primordial.
Assim, essas coisas menores acabam seguindo aqueles postulados e dentro dessas menores
vamos falar muito rapidamente sobre a rotina
desnecessária de exames pré-operatórios, para depois nos
determos à avaliação cardiovascular pré-operatória em
pacientes que serão submetidos a operações não cardíacas.
As "rotinas" desnecessárias serão
agrupadas supondo que os exames são escolhidos por
propósito de melhor avaliação do paciente, sem o respaldo
da História Clínica. Assim vamos agrupá-los dentro
dos 6 itens que são:
A. Função cardiorespiratória e transporte
B. Função imunológica e infecção
C. Função renal
D. Função hepática e coagulação
E. Função endócrino-metabólica e eletrolítica
F. Reposição volêmica ou prática transfusional
Esses podem ser mais especificados assim:
A. Função cardiorespiratória e transporte
Os exames são _ hemograma completo (hematócrito e hemoglobina), raios X
de tórax e eletrocardiograma nas 12 derivações clássicas. Espirometria.
B. Função imunológica e infecção
Os exames são: leucograma e perfil associado, e urina tipo I
C. Função renal
Os exames são: urina tipo I, uréia
e creatinina.
D. Função hepática e coagulação
Os exames são: enzimas hepáticas, tempo de protrombina, plaquetas
e coagulograma.
E. Função endócrino-metabólica
e eletrolítica
Os exames são: glicemia e eletrólitos.
F. Reposição volêmica ou
prática transfusional
Os exames são: eritrograma, tipo sangüíneo (sistema ABO e Rh) e
contra prova, proteínas totais e frações.
Nessa classificação separamos os seguintes
17 ou mais exames (Tabela-1.)
|
Os exames ditos de rotina têm recebido
críticas baseadas em estudos racionais sobre a avaliação
pré-operatória2,3 de tal modo que, exceto para os
idosos, dificilmente iríamos conseguir, com base em
critérios clínicos e fundamentados nos conhecimentos
atuais, pedir mais que 3 exames para um paciente, na
véspera da
operação3. Coelho e
col.2 exploraram de forma simples e concisa esse assunto, o que recomenda
a leitura daquele artigo de atualização.
Já houve época em que se estabelecia
um conjunto de exames laboratoriais pré-operatórios
que envolvia, nada mais nada menos, 21 exames, dos
quais 17 estão listados na Tabela-1. Mais tarde,
tornaram-se obsoletos pela inutilidade, por ser mais causadores
de confusão do que esclarecedores, além de muito
caros3.
O que se observou foi que quanto mais exames eram solicitados, maior era o número de
resultados anormais. Testes laboratoriais feitos em
pessoas normais darão resultados anormais em 5% das
vezes e, quando 10 exames são feitos, há 50%
de probabilidade que um dê resultado
anormal.16
Por outro lado, os resultados anormais inesperados, mas observados na maioria dos
exames laboratoriais, não provocam mudança na
conduta seguinte que é o ato operatório. Isso tem sido
válido para valor de hemoglobina, tempo de
sangramento, tempo de protrombina, tempo de coagulação,
tempo da tromboplastina ativada, sódio, potássio, urina
tipo I, raios-X de tórax e eletrocardiograma.
Estamos de volta àquela época. Não
nos limitando exclusivamente ao pré-operatório,
diríamos que a demanda crescente no número de
exames solicitados para conduzir, antes de confirmar,
ao diagnóstico, tem, sem atingir a pretendida
qualidade, aumentado assustadoramente o preço dos
cuidados médicos. Nem cogitamos considerar que quem
não sabe o que procura, em geral, não interpreta o
que acha.
Aliado a isso, a imposição ilusória
de salvaguardas, com baterias de exames, tem se
tornado em ponto conflitante entre profissionais de
diferentes áreas por causa da atitude antiética e do ato
comisso. Esse, contrário ao da omissão, é o erro que se
comete quando se faz o que pode resultar em prejuízo.
Ambos, a omissão e o ato da comissão contemplam
a imprudência; são erros comuns e um tão grave
quanto o outro.
Um ato comisso pode ser observado na situação em que um nódulo de pulmão, que
foi encontrado por meio de exame radiológico de
tórax desnecessariamente solicitado na avaliação
pré-operatória de um paciente, motiva a reorientação
de conduta. Esse achado desnecessário foi a razão para
o aprofundamento da investigação.
Biopsias transparietais, toracotomia, iatrogenias e
complicações graves decorrentes foram as sucessivas ocorrências.
A morte do paciente foi o resultado final, sem que
ele sequer tivesse sido tratado do motivo pelo
qual procurou o médico. O nódulo não era expressão
de lesão que justificasse a investigação e não
interferiria com o ato cirúrgico proposto.
O outro ato comisso é a punção da jugular
ou da subclávia, quando a punção de veia
periférica satisfaz plenamente as razões para o acesso venoso.
O exame desnecessário, a
interpretação equivocada, o ato comisso, a incontestável
imprudência podem ser os motivos para o desfecho fatal. Fatos
como esses, em geral, são originados pelo "marketing"
do médico ou da empresa.
Não se mede esforço para a proteção
do paciente; mas exames, pelo simples fato de ser,
não significam esforço; não protejem o paciente,
muito menos o profissional; não qualificam o
atendimento, pelo contrário, podem desqualificar, criando um
perfil indesejável da doença, do paciente e do médico.
A avaliação pré-operatória com esforço
de qualificar o atendimento e atingir resultados seguros
é tarefa exeqüível e exigente de ação primária,
mas conturba o médico, conduzindo-o ao ato
anacrônico da chamada Medicina defensiva, grande aliada
da medicamentação e mercantilização da
saúde, principalmente a que recomenda o cerco do
paciente com os exames para acobertar outras deficiências.
Num grupo de 400 pacientes com doenças colorretais, a maioria dos quais foi submetida
a operações abdominais de médio e grande
porte, encontramos 250 deles com doenças associadas: -
29 pacientes (11,6%) com três moléstias; 70 (28%),
com duas e 138 (55%) com uma.
Os exames de rotina, nesse grupo, não excederam aqueles feitos para os outros 150
pacientes portadores apenas da moléstia alvo do
tratamento cirúrgico.
Os procedimentos operatórios foram desenvolvidos com técnicas clássicas de acordo com
a exigência da doença cirúrgica. As
complicações observadas não foram, em número nem em
gravidade, diferentes das observadas no grupo de pacientes
mais saudáveis. Considerando os fatores de risco
avaliados para aqueles grupos, os exames obtidos no
pré-operatório não foram orientadores de condutas
de salvaguardas capazes de influenciar os
resultados17.
Para pacientes hígidos (os portadores
apenas da doença cirúrgica), dificilmente seríamos capazes
de justificar exames laboratoriais. Para os pacientes
com doenças associadas, os exames devem ser limitados
às exigências de cada doença avaliada.
Por outro lado, a dosagem da creatinina
sérica deve fazer parte da rotina para os pacientes com
idade superior a 50 anos, faixa etária em que os
valores podem estar iguais ou acima de 2 mg%, refletindo
a insuficiência renal assintomática,
relativamente comum acima dessa
idade16,18. Nesses casos, o conhecimento do fato poderá orientar o
ajuste posológico de drogas, eventualmente usadas
no peroperatório.
Dentro desse contexto, no entanto, há um grupo especial de doentes que tem sido alvo
de divergências quando se discute entre médicos
(clínicos, cirurgiões e anestesistas) sobre a avaliação
pré-operatória com ênfase aos cuidados
exigidos, necessários e suficientes, para o bom desempenho
do tratamento. São os pacientes cardiopatas,
candidatos a operações no âmbito de qualquer
especialidade cirúrgica, exceto a cardíaca.
As divergências são originadas mais pela
falta de critério do que por critérios embasados
em fundamentos científicos ou em desvelos. A falta
de critério mencionada decorre mais da propaganda
que se desenvolve paralela ao progresso da Medicina,
fato objeto desse manuscrito, do que do conhecimento
de ajustes e cuidados proporcionados pelos
avanços modernos e pelo equilíbrio do exercício profissional.
Os pacientes cardiopatas, então
reconhecidos, tornam-se alvos da discórdia, quando alguns
querem enquadrá-los num grupo de risco de
classificação imprópria e então exigir exames, procedimentos
e cuidados pré-operatórios, incapazes de desviar o
curso do processo ou garantir o melhor resultado,
quando não põem em risco a integridade do paciente.
A. Avaliando clinicamente o paciente
cirúrgico cardiopata
Ainda aqui, a história clínica, o exame
físico, a identificação da doença cardiovascular
associada quanto às suas características, gravidade, tempo
de evolução, tratamento anterior e repercussão
funcional são demandas essenciais. Mais do que qualquer
tipo de exame ou de testes, são os recursos seguros
para orientar condutas com o propósito de se evitar
testes complexos e caros, às vezes invasivos e associados
a riscos, que certamente não vão corresponder com
a expectativa de maior proteção contra as
possíveis complicações decorrentes do ato operatório.
A avaliação desses pacientes pode cuidadosamente se desenvolver num plano
que contemple os objetivos primários, desde que
sejam delineados dentro de um contexto vinculado à
natureza da moléstia, motivo da operação, e às
características do ato cirúrgico, em si. Nesse aspecto, é
importante lembrar que a condução dependerá do caráter do
ato cirúrgico que pode ser eletivo, urgente ou emergente.
Além disso, a equipe deve participar de forma
integral, usando, não só os mesmos meios de
comunicação, como também os do entendimento. Devem lembrar
que os eventuais exames usados na avaliação
pré-operatória de pacientes cardiopatas candidatos às operações
de outros órgãos são os mesmos, tais quais os que
seriam usados na avaliação cardiológica dos mesmos
doentes se eles estivessem fora da situação em que estão
sendo apresentados agora.
Então, complementado o que foi dito
alguns parágrafos acima, o ECG e o questionário
embasado no exame físico especial serão dirigidos para
identificar o potencial mórbido da doença cardíaca, inclusive
a coronariopatia; história precedente de infarto
do miocárdio, dor precordial anginosa,
debilidade funcional do miocárdio (grau de insuficiência
cardíaca), arritmias sintomáticas, a presença ou não de
marca-passo e concomitância de anemia, que pode e deve
ser avaliada por meio de eritrograma, são os
itens norteadores da avaliação.
Repete-se que não se deve interessar em
apenas identificar a doença, mas em graduá-la quanto a
sua gravidade, sob todos os aspectos clínicos. Não se
pode esquecer que muitos desses pacientes têm
outras doenças associadas, tais como diabetes, doenças
renais, doenças vasculares periféricas ou pulmonares, e
são idosos.
A capacidade funcional dessas pessoas deve e pode ser facilmente aquilatada sem a necessidade
de dispensar-lhes fórmulas ou exames de
alta complexidade.
Essa avaliação, complemento do exame
físico especial, adquire maior relevância quando
estamos, para completar a definição do risco
operatório, associando o risco cardíaco aos fatores
agravantes exclusivos do porte cirúrgico a que será submetido
o paciente. Todavia, antes dessa tarefa é melhor
definir os testes pré-operatórios de avaliação de riscos e
eleger os pacientes que, submetidos aos testes, poderão
ser tratados e, consequentemente, beneficiados. Há
uma grande variedade de caminhos para esse intento,
mas não há nada que defina a melhor estratégia.
Não deixa de ter algum valor, dentro do
tipo de raciocínio até então desenvolvido, destacar
um exame que tem sido intocável quando se fala
em avaliação pré-operatória. Trata-se do
eletrocardiograma.
O eletrocardiograma de repouso tem sido exigido sistematicamente como fator de
avaliação indispensável, para o que, invariavelmente, se
dá desmedida ênfase e papel de inválida
representação. Esse exame não aumenta a identificação de
risco cirúrgico, em operações de baixo risco, mas
auxilia nas situações em que se trata de doentes
classificados entre aqueles com marcadores clínicos graves
ou intermediários. Assim, como instrumento
de mensuração de maior ou menor segurança, o
ECG somente estará indicado para pacientes com
história pregressa de infarto do miocárdio (IM),
episódios recentes de precordialgia ou para os outros que
podem estar dentro daquela classificação de risco grande
ou intermediário, que serão descritos logo adiante.
Nos diabéticos assintomáticos, nos pacientes com
história de revascularização do miocárdio, em
homens assintomáticos acima de 45 anos ou mulheres
acima de 55 anos, a indicação tem merecido
controvertidas disputas4. Para outras situações,
acrescenta absolutamente nada4.
O Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana do Coração fizeram
uma proposta de consenso, em 1996, consolidada e
revista em 2002, quando estabeleceram as diretrizes
básicas de avaliação pré-operatória de riscos para os
pacientes cardiopatas eleitos para operações
não-cardíacas4.
Os fundamentos do algoritmo congregam apreciação em diferentes níveis de riscos atribuídos
às diferentes circunstâncias clínicas, não só as
relativas ao coração, como aos:
1. marcadores clínicos de prognósticos
de riscos,
2. à capacidade funcional, bem como as
que se associam, por acaso ou em decorrência
da cardiopatia, além das que derivam de
3. tipo de operação
proposta, quanto ao porte e à oportunidade de sua execução (emergência
ou eletiva).
A cada passo, no desenvolvimento do algoritmo, dados clínicos descritos como os
marcadores clínicos, a capacidade funcional e os riscos
inerentes ao tipo de operação são contabilizados.
1. Marcadores clínicos
Os principais marcadores clínicos de prognósticos de riscos estão classificados em
Graves, Moderados e Leves (Tabela-2).
As definições contidas na Tabela-2 refletem
o consenso do (Colégio Americano de Cardiologia
- Banco de Dados do Comite
Cardiovascular) ACC Cardiovascular Database Committee, com
destaque para as diferentes considerações sobre o infarto
do miocárdio, revogando a anterior classificação
em intervalos de 3 e 6 meses após o
infarto19,20, para dar ênfase a uma estratificação de riscos durante a fase
de convalescença do IM, com a recomendação de que,
na ausência de sintomas, deve-se esperar pelo menos 4
a 6 semanas para liberar o paciente para uma
operação eletiva.21
|
2. Capacidade funcional
A capacidade funcional, item do
interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas, é
facilmente avaliada em termos de níveis de equivalente
metabólico (EM) - Tabela-3.22-24 Valores múltiplos do EM
podem ser usados para expressar a demanda aeróbica
durante exercícios específicos.
Os índices de capacidade funcional variam
de 1 a 4, acima de 4 a 10 e acima de 10 e provêm ao
médico, por meio de questionário simples, um método
exeqüível de avaliação da capacidade funcional do paciente.
|
Os riscos peroperatórios para pacientes cardiopatas submetidos a operações não
cardíacas aumentam para os que não atingem índice EM-4,
que expressa o gasto em atividades domésticas
corriqueiras e cuidados pessoais, tais como vestir-se,
alimentar-se, caminhar pela casa, ou lavar pratos; valores acima
de 4 até 10 representam a capacidade para subir
degraus de uma escada, subir uma ladeira, andar no plano
a uma velocidade de 6 km por hora, escovar o chão
ou correr uma curta distância. Atividades como
jogar futebol, jogar uma simples de tênis e a natação
excedem o valor EM-10.
3. Riscos específicos do ato operatório
Os riscos atribuídos ao ato cirúrgico
estão relacionados a dois importantes fatores, a
saber: primeiro, ao porte da operação e, segundo, ao grau
dos distúrbios metabólicos inerentes ao procedimento,
não só em termos de desequilíbrio hemodinâmico
que decorrem daqueles distúrbios, mas a todas as
alterações inerentes ao cenário em que se incluem a internação,
o ambiente hospitalar, o jejum pré-operatório, a
anestesia e o ato cirúrgico em si. Este pode ser
classificado, quanto ao risco, em operação de grande, médio
e pequeno risco.
As operações de maiores riscos incluem as
de emergência, que não são alvos dessa revisão;
as operações aórticas, as grandes operações
vasculares periféricas e as operações de grande
porte reconhecidamente longas, nas quais incidem
trocas consideráveis de líquidos entre os
compartimentos orgânicos e naquelas em que se espera uma maior
perda sanguínea. As outras estão explicitadas na Tabela-4.
|
Definidos os critérios de riscos 1, 2 e
3 (marcadores clínicos, capacidade funcional e tipo
de operação) passa-se por 8 etapas, bem estabelecidas
em termos de definição clínica em que os
aspectos principalmente destacados são:
a. urgência do procedimento
cirúrgico proposto,
b. presença ou não de doença
arterial coronariana (DAC), já diagnosticada;
c. capacidade funcional do coração
- presença ou não de
insuficiência cardíaca (IC) e,
d. doença valvular grave.
As oito etapas mencionadas contemplam todos os marcadores clínicos de prognóstico
(grave, moderado ou leve) explicitados na Tabela-2, bem
como os demais indicadores de riscos.3,4
Nas etapas de 1 a 8, armadas num algoritmo, as questões são simples quando as respostas
previsíveis orientam o passo seguinte cuja definição sempre
busca por procedimentos não invasivos e por
terapêuticas clínicas de baixo custo e alta
efetividade.4
B. Identificação de condições cardiovasculares patológicas específicas e seu manuseio
a. Hipertensão arterial
A hipertensão arterial (sistólica acima de
180 mmHg e diastólica igual ou superior a 110 mmHg)
deve ser identificada, eventualmente estudada e
controlada antes da programação da operação eletiva, podendo
a intervenção ser adiada por dias ou semanas, até que
se estabeleça o controle efetivo dos níveis
pressóricos. Nos casos de urgência ou emergência, as
considerações serão diferentes e, salvo em opiniões
contrárias impostas por avaliação precisa, os
beta-bloqueadores recebem destaques, como os agentes mais
apropriados para o controle rápido da pressão arterial, devendo
ser mantidos ao longo do período
pós-operatório.25-30
b. Doenças valvulares
A avaliação dessa condição não foge,
aqui, daquilo que está determinado para qualquer
portador de valvulopatia, vivendo fora do cenário de
uma operação cirúrgica. As lesões valvulares estenóticas
são fatores causais relevantes da insuficiência
cardíaca aguda peroperatória. Elas, sob juízo do cirurgião
cardio-torácico, podem ser alvo de intervenção corretiva
que visam colocar o paciente para a operação
não-cardíaca em níveis do mais baixo
risco19,31,32 .
c. Doenças do miocárdio
A dilatação do coração e a hipertrofia
do miocárdio estão associadas com falência funcional
do coração, no
peroperatório19. O grau de hipertrofia ou
a dilatação cardíaca exigem avaliação acurada
e tratamento adequado antes da submissão ao
ato cirúrgico. Os objetivos, em reconhecendo
esses estados, são providenciar a avaliação da
reserva hemodinâmica e preparar a monitorização e
terapêutica continuada no pós-operatório.
d. Arritmias e distúrbios de condução
Esses são dois dados que devem chamar a atenção para diagnóstico etiológico ou associação
com doenças pulmonares, estado tóxico metabólico ou
com intoxicação medicamentosa.
A terapêutica deve ser iniciada para os pacientes sintomáticos ou para os que têm
arritmias com estabilidade hemodinâmica, a princípio
para reverter a causa e depois para tratar a
arritmia sintomática. Dessa forma as indicações de
intervenção clínica são as mesmas para os pacientes, nas
mesmas circunstâncias, mas que não vão ser submetidos
à intervenção cirúrgica. As extra-sístoles
ventriculares e as taquicardias ventriculares não
sustentadas, assintomáticas, não estão relacionadas a
complicações maiores no pós-operatório, nem com o maior risco
de IM ou morte cardíaca, razão por que qualquer
estudo aprofundado e medicação agressiva, nesses
casos, devem ser dispensados4
C. Avaliação suplementar
Ficou claro que, em se tratando de pacientes cirúrgicos com cardiopatias, as medidas
de preocupação no pré-operatório são individualizadas
e orientadas de acordo com cada paciente e a
situação envolvida.
Os itens seguintes podem ser os componentes apropriados de uma avaliação dirigida e
serão rapidamente mencionados com descrição sumária
de cada circunstância que indica sua necessidade.
São eles:
1. avaliação, em repouso, da função ventricular
2. monitorização eletrocardiográfica ambulatorial *
3. teste de estresse ou teste farmacológico durante
o estresse
*Na maioria dos pacientes a escolha é para o teste especificado no item b, pela propriedade que tem a monitorização eletrocardiográfica em exercício, tanto em fornecer dados estimativos da capacidade funcional como também detectar alterações isquêmicas do miocárdio por meio de alterações gráficas e das repostas hemodinâmicas.
As recomendações para os testes acima mencionados são as seguintes:
1. Função ventricular no
repouso:
A avaliação da função do ventrículo
esquerdo, no repouso, não tem valor para previsão de
isquemia miocárdica
peroperatória33,34. Está indicado,
porém, para pacientes com diagnóstico clínico de
insuficiência cardíaca ou insuficiência cardíaca de difícil
controle ou compensação. Esse teste não deve, portanto,
fazer pare de rotina para os cardiopatas que irão
ser submetidos às operações de outros órgãos.
2. Eletrocardiograma
Comentamos acima a respeito do ECG, tentando desviar a atenção das funções
que supostamente são destinadas ao ECG, como exame
de rotina no pré-operatório. Sua indicação
indiscriminada não tem lugar nem mesmo entre os pacientes que
se enquadram na situação especial que ora
estamos tratando. Esse exame tem indicação inquestionável
para pacientes cirúrgicos com história recente de
dor precordial ou isquêmica que podem ser colocados
na escala de alto risco ou de risco
intermediário determinado pelos marcadores clínicos ou para os
que irão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos, por
si só, de alto risco para complicações
cardíacas indesejáveis. Dentro do grupo das cardiopatias,
as outras indicações demandam posições de conflitos
por evidência ou por opinião a respeito de sua utilidade
ou eficácia, com forte tendência para as conclusões
de inutilidade. Essa assertiva tem ênfase quando, em
se tratando de cardiopatas, nos deparamos com
pacientes já submetidos, com sucesso, a revascularização
do miocárdio. É válida, também, para homens ou
mulheres acima dos 45 anos, por esse simples fato; para
pacientes com história de uma única internação hospitalar
por causa de distúrbio cardíaco e, finalmente,
podemos repetir, não há respaldo para que o ECG seja
incluído como exame de rotina para pacientes
assintomáticos, ainda que cardiopatas, que serão submetidos
a operações de baixo risco.
3. Atividade de estresse ou ação
farmacológica em atividade de estresse
O estudo sob o efeito de exercício ou sobre
o efeito farmacológico de certas drogas, sob estresse,
tem indicação incontestável nas seguintes condições:
· pacientes com suspeita de DAC
· avaliação prognóstica de pacientes com DAC
· demonstração de isquemia miocárdica antes
de procedimentos de revascularização.
· avaliar a adequação e eficácia de um tratamento
e avaliaão prognóstica depois da revascularização
Todos os outros motivos a serem aventados suscitarão conflitos de evidências ou de opiniões.
Medicação pré-operatória
- uma rotina preventiva ?
Estima-se que cerca de 26 milhões de americanos são anualmente submetidos a
operações não
cardiacas35,36 e que dentro desse grupo, 1 a 5%
são vítimas de complicações
cardiovasculares peroperatórias, em geral do tipo isquêmico, com
custo aproximado de 20 bilhões de
dólares.35,37
As normas estabelecidas de avaliação de
risco, prognósticos e condutas preventivas aplicáveis
a pacientes cardiopatas candidatos a operações
não-cardíacas foram geradoras de estudos sobre
ação protetora de certas substâncias contra as
alterações miocárdicas isquêmicas, sobretudo nos pacientes
com DAC e nos hipertensos refratários. Entre
esses medicamentos, o destaque tem recaído sobre os
beta-bloqueadores, principalmente estimulado por
dois autores participantes do estabelecimento
daquelas normas36, seguidos posteriormente por
outros39-42 , com resultados que nos orientam para a posição
de observadores comedidos.
Principalmente indicados para situações
como as caracterizadas pela DAC e a hipertensão arterial
com a hipertrofia concêntrica do coração, tiveram
o propósito de estabelecer um equilíbrio entre a
demanda e a oferta de O2 para o miocárdio. O uso
desses bloqueadores foi estendido para outras
cardiopatias, tais como a insuficiência cardíaca, as
doenças vasculares periféricas e para diabéticos
com hipertensão arterial39.
A despeito das recomendações feitas
pela "American Heart Association and American
College of Cardiology" para o uso de beta-bloqueadores
em pacientes com fatores de risco para DAC ou com coronariopatia diagnosticada que iriam ser
submetidos a qualquer tipo de operação de alto risco
(intratorácica ou intra-abdominal), as evidências de eficácia
para esses propósitos, oriundas de estudos
casualizados duplo-cego são raras e com resultados
controversos43, tais como os que foram observados nos
projetos "DECREASE" (Dutch Echocardiographic
Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography)44, em que a proteção cardíaca foi de 90% com o uso
do bisoprolol e no "DIPOM" (Diabetic
Postoperative Mortality and
Morbidity)45, em que os resultados
não puderam ser confirmados, ou no estudo mais
recente feito por Lindenauer e col.41, em que as
observações sobre os beta-bloqueadores são evidências para
que seu uso seja rigorosamente seletivo e fiquem
reservados para pacientes com marcadores clínicos
classificados como graves, já que a relação entre o uso
pré-operatório de beta-bloqueadores de proteção e o risco de
morte operatória foi inversamente relacionado com o
risco cardíaco. Isto é, o beta-bloqueador foi associado
com 43% de aumento no risco de morte cardíaca
nos pacientes de baixo risco (índice de escore igual a
0; RCRI1) e em 13% entre os pacientes com escore
igual a 1 (RCRI)41, mas, numa relação direta, protegeu
os pacientes cujos escores de riscos eram altos
(variando de 2, 3, 4 ou acima de 4), num índice de proteção
que variou de 10 a 43%.
Em suma, o que podemos subtrair de todos esses dados é que "ainda há muito poucos
estudos prospectivos, casualizados e bem controlados sobre
a intervenção clínica em pacientes cardiopatas que
se submeterão às operações não cardíacas. Os
resultados dos estudos disponíveis não são os suficientes
para firmes conclusões e corretas
recomendações"4,46.
Todos os testes citados, a priori, poderiam ser dispensados na avaliação pré-operatória dos
pacientes cardiopatas ou não. Depreendemos que os exames
da coletânea mencionada podem ser
necessários, indispensáveis e até essenciais para reorientar
o planejamento terapêutico. Podem ser capazes
de substituir o tratamento cirúrgico de uma doença
pouco grave pelo tratamento clínico de outra muito
grave, mas serão indicados de acordo com os
critérios embasados na história e no exame clínico do
paciente, e não em "protocolos de rotina" ou "kit" de
exames pré-operatórios para atender interesses alheios
ao conjunto médico-paciente.
São dados que podem parecer isolados,
mas que nos remetem à proposição inicial
desse manuscrito e permitem que façamos inclusão,
aqui, de preocupações, já manifestas, relativas a um
grande número de publicações ou porque elas
são clinicamente mal conduzidas ou porque, às
vezes, mais expressam o desejo comercial da
valorização de um produto de aplicação clínica, do que
a demonstração da sua real eficácia, em termos de
custo-benefício. 47-49
SUMMARY: Background: The Health has been threatened by the physician's managerial colonization that, begun inside of
the University, continues in the work environment. That action has origin of the teaching in disagreement with the scientific reality
and in the assertion of individualistic tendencies expressing isolated and not-distinguished opinions, in general induced by the
investigations requested to give rise to the market of drugs and devices disposable for physician and pharmacists.
Purpose: The aim of this report is to use the General Surgeon's point of view to comment on the commercialization of
the health and on the way as the Industrial Institution, using the medical company, acts and modifies the physician's action
contributing to the high cost of the medicine.
Material and Methods: The bases will be the laboratory exams and the preoperative cardiovascular routine
evaluation used for noncardiac surgery on patients with cardiomyopathies. The material and the content for discussion were extracted
from Ivan Illich's1 book, Coelho and
col.2 article, from the model proposed in Cleveland
Clinic3 on preoperative tests, and from
the established norms of ACC1 and of the AHA* about the orientation on minimum medical evaluation and exam of patient with
cardiac disease, when they are candidates to a noncardiac
surgery4.
1 ACC = American College of Cardiology; AHA= American Heart Association
Key words: Laboratory tests, preoperative evaluation, noncardiac surgery, health commercialization.
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Endereço para correspondência:
Júlio César M Santos Jr
Avenida Min. Urbano Marcondes, 110
12.515-230 - Guaratinguetá (SP)
E-mail: instmed@provale.com.br
Recebido em 03/03/2006
Aceito para publicação em 27/03/2006
Trabalho realizado no Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá