VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
RESSECÇÃO LAPAROSCÓPICA PÓS TERAPIA NEO-ADJUVANTE NO TRATAMENTO DO CÂNCER NO RETO MÉDIO E BAIXO
Armando Geraldo F. Melani1, Fábio Guilherme C. M. de Campos1
1Resultados da FUNDAÇÃO PIO XII - Hospital de Câncer de Barretos
RESUMO: Desde o início da década de 90, diversas publicações têm reportado equivalência de resultados entre as ressecções colorretais laparoscópicas e convencionais de neoplasias, seja quanto ao número de linfonodos, extensão da ressecção, margens e implantes parietais. Quanto às neoplasias colônicas, séries recentes demonstraram não haver alteração dos índices de recidiva e sobrevida. Entretanto, a avaliação dos resultados oncológicos nas ressecções retais ainda suscita controvérsias. Este trabalho visou apresentar a experiência do Hospital de Câncer de Barretos no tratamento vídeo-laparoscópico do câncer do reto e discutir o impacto do tratamento neo-adjuvante nos resultados intra e pós-operatórios imediatos. Pacientes e Métodos: a presente casuística é constituída por série de pacientes operados consecutivamente no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2003, submetidos a ressecções pretensamente curativas para tumores T3 ou T4 no reto médio e baixo. Esses pacientes receberam tratamento neoadjuvante e foram operados por videolaparoscopia (LAP) ou laparotomia (CONV) 4 a 6 semanas após. Analisaram-se dados clínicos, cirúrgicos, patológicos, recidiva e sobrevida após seguimento mínimo de 24 meses. Resultados: foram computados 43 pacientes (20 LAP, 23 CONV), que não apresentaram diferença em relação ao gênero, IMC, estadio clínico, tipo de procedimento, tempo de internação, morbidade pós-operatória, linfonodos, tamanho de espécime e margens. A recidiva global foi semelhante entre os grupos (35% LAP vs. 26% CONV, p = 0,43). A curva de sobrevida avaliada pelo método de Kaplan Meier para um período de seguimento médio de 45,6 meses no grupo LAP e 39,8 meses no grupo CONV (p = 0,86) mostrou sobrevida global de 76,7% (85% LAP e 70% CONV; p = 0,761) sem diferença entre os grupos. Conclusões: Os dados apresentados indicam equivalência nos índices de recidiva e sobrevida de pacientes portadores de câncer no reto médio e distal, tratados pelas vias de acesso laparoscópica e convencional. A realização de terapia neoadjuvante parece não dificultar a dissecação laparoscópica do reto extra-peritonial, favorecendo a obtenção de resultados oncológicos adequados.
Descritores: cirurgia laparoscópica colo-retal, colectomia, radioterapia, terapia adjuvante.
Introdução
Desde o início da década de 90,
diversas publicações têm reportado os benefícios do acesso
vídeo-laparoscópico no tratamento das doenças colo-retais
e, progressivamente, diversas questões relacionadas
ao manuseio do câncer têm sido elucidadas, como
a extensão da ressecção cirúrgica, número de
linfonodos, margens de ressecção, implantes parietais, índices
de recidiva e sobrevida 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
.
Trabalhos comparativos mais recentes indicam haver equivalência em termos de recidiva e
sobrevida entre o acesso vídeo-laparoscópico (LAP) e
o convencional (CONV) em pacientes operados por câncer colônico
11, 12, 13. Em relação à
abordagem laparoscópica do câncer no reto, os
resultados oncológicos a longo prazo são ainda
controversos, sobretudo no que se refere à ressecção de
neoplasias no reto médio 14, 15, 16, 17, 18,
19.
Nesse contexto, a ressecção laparoscópica
do câncer no reto representa apenas uma variável
dentro de toda a complexidade técnica envolvida no
seu tratamento, ao lado de questões importantes como
a excisão total de mesorreto (TME)
17,20,21 e o emprego de terapia
neoadjuvante 22, 23, 24, 25, 26.
Hoje se reconhece que a indicação do
acesso laparoscópico para pacientes candidatos a
amputação do reto está associada a numerosas vantagens
27, 28, 29, 30, 31, 32. Entre outras, destacam-se a melhor dissecção
da pelve proporcionada pela visão ampliada
33, a equivalência de parâmetros histopatológicos
(margens, linfonodos e tamanho do espécime) em comparação
à via convencional 34, índices similares de recidiva
local e à distância 35, 36 e a possibilidade de incorporar
os princípios de uma ressecção oncológica
sem acrescentar morbidade 37, 38.
O papel do tratamento adjuvante no controle das neoplasias retais avançadas já foi
amplamente atestado 23, 24, 25, 26. Entretanto, uma breve revisão
da literatura revela que a eventual influência do
tratamento neo-adjuvante sobre os resultados do acesso
vídeo-laparoscópico não tem merecido a devida atenção.
Desta forma, o presente trabalho visa apresentar a experiência da Fundação Pio XII
(Hospital de Câncer de Barretos) no tratamento
vídeo-laparoscópico do câncer do reto e discutir o
impacto do tratamento neo-adjuvante nos resultados intra e
pós-operatórios imediatos.
Pacientes e Métodos
Caracterização da casuística
O dados são provenientes de pacientes portadores de câncer no reto médio e baixo
operados no Hospital de Câncer de Barretos entre janeiro de
2000 e janeiro de 2003. Constituem uma série
consecutiva de ressecções laparoscópicas, pretensamente
curativas, excluindo-se, portanto, os doentes com
doença metastática diagnosticada previamente ao tratamento.
De acordo com o protocolo de estadiamento, os doentes foram submetidos a exame clínico
(toque retal e retossigmoidoscopia) e tomografia pélvica
para avaliação do nível de infiltração tumoral.
Subseqüentemente, os portadores de tumores T3 ou
T4 (TNM-UICC) foram submetidos a tratamento neo-adjuvante com doses diárias fracionadas de 180
cGy em três campos (até um total de 5040 cGy).
A quimioterapia foi administrada durante os cinco primeiros e últimos dias da irradiação, consistindo
de 5-FU na dose de 420 mg/m2 e leucovorin
20mg/m2.
Após trinta dias, os pacientes eram
reavaliados e indicava-se o tratamento cirúrgico, realizado
no intervalo entre quatro a seis semanas após o
término da neo-adjuvância. A indicação do tipo de
abordagem laparoscópica (LAP) ou convencional (CONV) foi
feita na dependência do consentimento do
paciente, disponibilidade do equipamento de video e de
materiais para realização do procedimento.
Técnica Operatória
Todos os pacientes fizeram preparo intestinal com fosfosoda via oral e receberam
antibioticoterapia na indução anestésica (metronidazol e
garamicina). Para a realização do procedimento
vídeo-laparoscópico (amputação ou retossigmoidectomia), os pacientes
são colocados em decúbito dorsal horizontal em
posição de Loyd-Davies modificada, tendo o membro
superior direito ao longo do corpo e os membros
inferiores extendidos (com flexão leve do membro
inferior direito).
O pneumoperitônio é realizado por
punção com agulha (Hasson modificada), mantendo-se
a pressão abdominal em 12 mm Hg. Utilizam-se
quatro portais: supra-umbilical (10 mm, para a ótica de
30o), flanco direito (5 mm), fossa ilíaca direita (12 mm)
e flanco esquerdo (10 mm). Os
trocárteres são rotineiramente fixados para evitar sua saída
inadvertida durante a introdução e retirada de instrumentais
de diferentes diâmetros 39, 40. Como se utiliza posição
de Trendelemburg e decúbito lateral direito de até
30 graus, os doentes são fixados à mesa operatória
com bandagens, faixas e ombreiras.
Aborda-se o peritônio visceral medialmente
da direita para a esquerda, seccionando-o ao nível
do promontório em local próximo à artéria ilíaca
direita. A dissecação estende-se cranialmente,
paralelamente à aorta, até a emergência da artéria mesentérica
inferior, que é individualizada e ligada. Neste tempo,
realiza-se também a mobilização lateral abaixo do mesocólon
em direção caudal e cranial, expondo a fáscia de
Gerota. Desta maneira, a identificação da veia
mesentérica inferior fica facilitada, e é ligada neste nível,
próximo ao corpo do pâncreas.
Em seguida, inicia-se a dissecação sobre
o corpo pancreático, rebatendo anteriormente o
mesentério do cólon transverso até atingir a cavidade
retro-gástrica. Prossegue-se abaixo do mesentério e sobre o
pâncreas, liberando o ligamento pancreato-cólico em direção
ao ângulo esplênico. Após esta etapa, aborda-se a
goteira parieto-colônica a partir das aderências do sigmóide
em direção ao ângulo esplênico. Na maior parte das
vezes, a liberação do ângulo é facilitada pelo
passo anteriormente descrito, sendo rotineiramente
realizada à exceção dos casos de amputação do reto.
Inicia-se a dissecação da pelve com a
identificação dos nervos hipógástricos e mobilização do
reto, segundo os princípios de Heald
20,21. Nos doentes em que se conserva a musculatura esfincteriana,
realiza-se incisão transversa suprapúbica (que pode incluir
a secção do músculo reto abdominal) com
hemostasia rigorosa (para evitar a formação de hematomas) para
a retirada do espécime cirúrgico. Esta é realizada
após ligadura da arcada medial e secção proximal
do espécime, protegendo-se previamente a
parede abdominal com o auxílio da camisa plástica da
ótica (seccionada em tamanho de 20 centímetros). O
trânsito intestinal é reconstituído por meio de anastomose
por duplo grampeamento, empregando-se grampeadores convencionais. As anastomoses abaixo da
reflexão peritonial são protegidas por ileostomia,
exteriorizada após prolongamento da incisão do trocáter da
fossa ilíaca direita.
Nos pacientes submetidos a amputação de
reto, disseca-se o pacote de gordura periretal
circunferencialmente em direção aos músculos elevadores
até sua exposição completa nas faces posterior, anterior
e laterais. Em seguida, realiza-se o tempo perineal,
nos moldes clássicos, completando a liberação e tração
do espécime cirúrgico pelo períneo. Após a
identificação da artéria e veia mesentérica inferior previamente
seccionadas, realiza-se a ligadura da arcada
marginal e liberação do mesentério até a margem proximal
da peça. Esta é seccionada entre pinças (ou
eventualmente com grampeador) e a boca proximal do cólon a
ser exteriorizado é fechada com sutura contínua
quando necessário.
O cólon é reposicionado para o interior
da cavidade abdominal, colocando-se uma compressa
no períneo que permite a re-insuflação da
cavidade abdominal. Através de uma pinça de
apreensão, introduzida no portal do flanco esquerdo (locado
no local previamente demarcado pela
estomaterapeuta), o cólon é apreendido e realiza-se incisão circular
ao redor do portal, tracionando-se o cólon e
confecciona-se a colostomia terminal após lavagem dos portais
com soro fisiológico e o seu fechamento.
Realiza-se drenagem da pelve em todas as anastomoses abaixo da reflexão peritoneal com
dreno de látex fino por via abdominal. Nos casos
de amputação do reto, a drenagem é feita com dreno
de silicone a vácuo por via perineal.
Resultados
Foram tratados 43 pacientes com câncer
retal, sendo 20 (46,5%) por acesso laparoscópico e
23 (53,5%) por via convencional. As características
gerais desta série de pacientes são apresentadas na
Tabela-1, em que se nota que não houve diferença quanto
ao gênero, IMC, tipo de procedimento realizado
e estadiamento (UICC) entre os grupos.
Observou-se, porém, diferença significante em relação à idade
dos pacientes, predominando pacientes mais jovens
no grupo laparoscópico. Não houve conversão nesta série.
|
Utilizando-se como parâmetro a
infiltração tumoral presente no espécime cirúrgico, seis
pacientes (14%, 4 LAP e 2 CONV) apresentaram redução
do estadiamento (downstaging) em relação ao
exame inicial, sendo classificados como T3 para fins
de análise. Esses pacientes mostram que houve
uma resposta parcial ao tratamento neo-adjuvante.
Não houve resposta completa em nenhum dos casos.
Não houve diferença entre as médias
de internação dos grupos (LAP 6,9 dias vs. CONV
7,8 dias, p = 0,77). Na Tabela-2 pode-se observar
que também não houve diferença estatística em relação
às complicações pós-operatórias.
|
A avaliação dos parâmetros oncológicos
de ressecção foi feita pelo tamanho, número de
linfonodos e margens cirúrgicas, não se observando
diferenças entre os grupos. Em ambos observaram-se
margens inferiores a dois centímetros. (Tabela-3).
|
A ocorrência de recidivas nos grupos
não apresentou diferença significante (35% LAP vs.
26% CONV, p = 0,43), não se constatando recidiva entre
os pacientes que tiveram redução do estadiamento com
o tratamento neo-adjuvante. Os grupos LAP e CONV apresentaram recidiva local em 15 % e
13% respectivamente, além de taxas de 20% e 13%
de recidiva à distância. No grupo convencional, todos
os pacientes com recidiva já evoluíram a óbito. No
grupo laparoscópico, 3 pacientes com recidiva (1 local, 2
à distância) foram submetidos a cirurgia de resgate
e permanecem vivos.
A avaliação do tempo de sobrevida livre
de doença entre os pacientes que apresentaram
recidivas (local e à distância) mostrou que as recidivas
foram diagnosticadas em média aos 27 meses (32 meses
no grupo laparoscópico e 20 meses no grupo convencional), não havendo diferença
significativa quanto ao tempo de recidiva (p= 0,091).
A confecção da curva de sobrevida
baseou-se em período de seguimento médio de 45,6 meses
no grupo LAP e 39,8 meses no grupo CONV (p= 0,86). Nenhum paciente perdeu seguimento.
A análise através do método de
Kaplan_Meier e teste de Log Rank (p = 0,761) mostrou
sobrevida global de 76,7% (LAP 85%, CONV 70%),
não evidenciando diferença nos índices de sobrevida
de ambos os grupos, conforme se observa no Gráfico-1.
Gráfico 1 - Curvas de sobrevida de pacientes operados pela via laparoscópica (LAP) vs. convencional (CONV). |
Discussão
Durante a cirurgia do câncer retal, a
dissecação realizada nos planos anatômicos e embriológicos
ao longo do procedimento permite retirar toda a
gordura peri-retal até o nível distal de ressecção,
procedimento contemplado com uma redução dramática dos
índices de recidiva local para níveis de 3 a 7% dos casos
20, 21.
Além de promover redução do
estadiamento tumoral em termos de tamanho, penetração e
comprometimento lifonodal, o emprego de terapia
neoadjuvante também reduz os índices de recidiva local
e aumenta a possibilidade de preservação
esfincteriana 24, 25, 26. Apesar disso, admite-se que o cirurgião
ainda constitui o fator mais decisivo na obtenção de
uma excelente evolução oncológica.
O tratamento cirúrgico das neoplasias
retais por vídeo-laparoscopia constitui um grande
desafio. Embora se aceite que pacientes selecionados
possam se beneficiar desta via de acesso, ainda são restritas
as informações advindas de estudos controlados
que permitam recomendar sua utilização rotineira fora
de protocolos de pesquisa. Mesmo assim, cirurgias
de amputação de reto ou de conservação esfincteriana
têm sido realizadas com freqüência crescente e com
bons resultados 8, 10, 14.
No tocante à interpretação dos resultados
aqui apresentados, sabemos que existe a possibilidade
de viés relacionado à seleção dos pacientes (que não
foram randomizados) e à curva inicial de aprendizado.
Apesar disso, os grupos amostrais apresentam
características semelhantes que permitem sua comparação,
com exceção da idade mais jovem no grupo laparoscópico.
A análise comparativa mostra que não
houve seleção dos pacientes para uma ou outra via de
acesso com base no sexo, peso corpóreo ou
estadiamento. Embora se aceite que o maior peso corpóreo
acrescenta dificuldades técnicas ao intra-operatório e aumenta
as chances de conversão, a experiência acumulada
com as técnicas laparoscópicas abrevia esta
suposta desvantagem, podendo, inclusive, se associar a
menor morbidade pós-operatória
41.
Hoje se sabe que quando houver dificuldade técnica para prosseguir o procedimento
laparoscópico, existe a alternativa de se utilizar um portal que
permita a introdução da mão na cavidade e evite a
conversão, sem abdicar das vantagens de um
procedimento minimamente invasivo 42, 43,
44. Com base nisto, é nossa rotina fazer uma incisão suprapúbica ao final
da mobilização do reto, que traz maior segurança
na secção do reto com margens adequadas (seja
com grampeador ou instrumento de corte) e também
permite a confecção de anastomose manual. É nossa
impressão que esta incisão não diminui as vantagens em
comparação a procedimentos totalmente
laparoscópicos, conforme já foi relatado
45.
A leitura cuidadosa de séries que
contemplaram pacientes submetidos a ressecções laparoscópicas
após tratamento radioterápico pré-operatório sugere que
o eventual desenvolvimento de fibrose actínica
não acrescenta maiores dificuldades na dissecação dos
planos corretos, não traz maior morbidade pós-operatória e
não interfere na evolução a longo prazo.
Em 2002, Lezoche et al 46 publicaram
estudo prospectivo não casualisado, incluindo pacientes
com tumores T2-T4 submetidos a radioterapia (5040
cGy) e quimioterapia indicadas seletivamente.
Após seguimento médio de 49 meses, a comparação
entre grupos LAP (29) e CONV (24) demonstrou
recidiva local de 24.1% e 25% (p = 0.799),
respectivamente. Não foram observadas diferenças quanto a
metástases à distância (20.7% vs. 25%, p= 0.9) e
probabilidade de sobrevida (0.690 vs. 0.625, p=0.4).
Em nosso meio, Reis Neto et al 47
avaliaram 32 pacientes com neoplasia de reto baixo,
submetidos a protocolo de neo-adjuvância. A comparação com
130 pacientes-controle do Grupo Brasileiro de
Cirurgia Laparoscópica Colo-Retal não evidenciou
diferenças quanto às complicações. Detectou-se recidiva local
em 3.12% dos pacientes. Araujo et al 48 publicaram
estudo prospectivo incluindo pacientes com neoplasia de
reto baixo submetidos a terapia neo-adjuvante com radio
e quimioterapia e posteriormente submetidos a amputação do reto. Concluíram ser possível
a realização do procedimento por vídeo-laparoscopia
da mesma forma que o convencional e atestaram que
este acesso não trouxe maior morbidade ao paciente
ou maior necessidade de tranfusão sangüínea.
Em outro estudo comparativo, Feliciotti et al
49 analisaram pacientes submetidos a radioterapia
neo-adjuvante (5,040 cGy) e quimioterapia em casos selecionados, após seguimento médio de 43,8
meses. Não houve diferença quanto aos
parâmetros oncológicos das peças, recidiva local (20.8% vs.
16.6%; p= 0.687), metátases à distância (18.2% vs. 21.2%;
p= 0.528) e probabilidade de sobrevida acumulada
para os estadios A, B, e C de Dukes.
Outros estudos demonstraram que a
realização de terapia neo-adjuvante seguida de excisão
do mesorreto por vídeo-laparoscopia é factível,
apresenta baixas taxas de conversão e morbidade operatória,
com resultados oncológicos similares aos das
operações convencionais 50,
51.
Na presente série não houve conversão
ou complicação relacionada à dificuldade técnica
durante o procedimento vídeo-laparoscópico. Não se
constatou, inclusive, diferença significativa nas taxas
de morbidade pós-operatória entre os grupos.
Desta forma, nossos resultados confirmam dados prévios da literatura
35, 36, 46, 49, 50, 51 e permitem inferir que existe equivalência nos índices de
sobrevida e recidiva entre pacientes submetidos a tratamento
pelas vias de acesso laparoscópica e convencional.
Na presente série, contatou-se redução
do estadiamento (downstaging) em relação ao
exame inicial (4 a 6 semanas antes) em apenas seis
pacientes (14%, 4 LAP e 2 CONV) quando se utiliza
como parâmetro a infiltração tumoral no espécime
cirúrgico. Entretanto, existem aqueles que indicam
tratamento cirúrgico 8 semanas após o término do esquema
radio-quimioterápico, visando obter maior índice de
resposta patológica completa 26, 31,
48. Embora o retardo na indicação operatória possa estar associado
ao desenvolvimento de fibrose mais acentuada durante
a dissecação pélvica, esta possibilidade parece não
se traduzir por maior dificuldade técnica, maior risco
de iatrogenia, conversão ou complicações precoces.
Assim, a realização de terapia adjuvante
pré-operatória parece não dificultar a dissecação
laparoscópica e a obtenção de resultados oncológicos
adequados. Reconhecemos a necessidade de estudos prospectivos
e randomizados, com maior rigor metodológico,
que permitam estabelecer conclusões com maior nível
de evidência científica sobre esta questão.
SUMMARY: Since the beginning of the 90's, many publications have reported equivalent results among laparoscopic and conventional colorectal resections for cancer regarding lymph nodes number, length of the resection, margins and parietal implants. Recent studies for colon cancer showed no difference in recurrence and survival rates. Otherwise, the evaluation of oncological results after rectal resection still raises controversies. The present paper aimed to present the experience of the Cancer Hospital in Barretos (SP) in the laparoscopic treatment of rectal cancer and discuss the impact of neoadjuvant therapy over intraoperative and immediate postoperative outcome. Patients and Methods: a series of consecutive patients were submitted to curative resections for T3 or T4 tumors located in medium and distal rectum from January 2000 to January 2003. These patients received neoadjuvant treatment and underwent laparoscopic (LAP) or conventional resection (CONV) 4-6 weeks afterwards. Clinical, surgical, pathological, recurrence and survival data were collected after a minimal 24 months follow-up period. Results: 43 patients were analyzed (20-LAP vs 23-CONV) and showed no difference regarding gender, BMI, clinical stage, type of procedure, morbidity, number of lymph nodes, length of specimen and margins. The overall recurrence rates were similar among the groups (35% LAP vs. 26% CONV, p = 0,43). The Kaplan _ Meier survival curve for an average follow-up of 45,6 months (LAP group) and 39,8 months (CONV group) (p = 0,86) revealed global survival rates of 76,7% (85% LAP vs. 70% CONV, p = 0,761) with no difference between groups. Conclusions: The present data indicate similar recurrence and survival rates in patients with medium and distal rectal cancer treated by laparoscopic and conventional approaches. Preoperative adjuvant therapy doesn't seem to difficult laparoscopic dissection of extraperitoneal rectum, favoring adequate oncological results.
Key words: colorectal laparoscopic surgery, colectomy, radiotherapy, adjuvant therapy
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Endereço para correspondência:
Armando G. F. Melani
Fundação Pio XII - Av. Antenor Duarte Villela 1.331
Barretos _SP
E-mail: agfmelani@uol.com.br
Recebido em 21/02/2006
Aceito para publicação em 28/02/2006
Trabalho realizado na Fundação Pio XII, Hospital de Câncer de Barretos