ARTIGOS ORIGINAIS
ESTUDO RETROSPECTIVO DE 47 COMPLICAÇÕES EM 380 PACIENTES OPERADOS DE CÂNCER RETAL
1Geraldo Magela Gomes da Cruz, 1Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira, 1Peterson Martins Neves
1Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
RESUMO: No decurso de 31 anos de prática coloproctológica, acumulando um fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%)
portadores de câncer no intestino grosso, dos quais 870 eram adenocarcinomas colorretais e 53 tumores malignos de ânus e margem de
ânus. Dos 870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490 (56,3%) localizavam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto. O presente
trabalho tem como objetivo principal analisar uma casuística de 380 pacientes portadores de câncer retal atendidos de 1965 a 1996, 373
dos quais operados, com ênfase às técnicas cirúrgicas usadas e às 47 complicações decorrentes das cirurgias e suas correções. O CR
foi mais comum no terço inferior (172; 45,3%), seguindo o terço superior (126; 33,1%) e o médio (82; 21,6%).
A ressecabilidade dos tumores retais de terço superior foi de 88,9% (112 pacientes), e a retossigmoidectomia abdominal com
anastomose manual foi a cirurgia mais praticada (76 pacientes; 60,3%). A ressecabilidade dos tumores retais de terço médio foi de 90.2%
(72 pacientes), e a retossigmoidectomia abdominal com anastomose manual e mecânica foi a cirurgia mais praticada (40
pacientes; 48,7%). A ressecabilidade dos tumores retais de terço inferior foi de 89,5% (154 pacientes), e a amputação abdominoperineal
com colostomia definitiva foi a cirurgia mais praticada (154 pacientes; 74,4%). A ressecabilidade tumoral foi elevada (338
pacientes; 88,9%).
As cirurgias mais praticadas foram a AAP (135 ou 35,5%) e a retossigmoidectomia abdominal com anastomose colorretal manual
e mecânica (130; 34,3%). A ocorrência de complicações cirúrgicas imediatas maiores foi de 12,6% (47 em 380 casos); e a
mortalidade cirúrgica foi de 1,6% (6 casos).
As 2 cirurgias mais praticadas apresentaram índices de complicações consideradas baixos: amputação abdominoperineal à
Miles com colostomia definitiva - 135 cirurgias com 13 complicações (9,6%) e 2 óbitos (1,5%); e a retossigmoidectomia abdominal
tipo Dixon com anastomose manual e mecânica _ 130 cirurgias com 19 complicações (14,6%) e 2 óbitos (1,5%).
O maior índice de complicações foi da retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose cólon-anal mecânica (30,7%); e
o menor foi da amputação abdominoperineal (9,6%).
O maior índice de mortalidade foi da retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose cólon-anal mecânica (7,7%); e
o menor foi da amputação abdominoperineal (1,5%).
Dentre as 47 complicações, as mais comuns foram as relacionadas à própria anastomose (15 deiscências e 6 estenoses),
seguidas dos abscessos (3 abscessos subfrênicos, 4 abscessos pélvicos e 2 abscessos perineais), da necrose de coto abaixado (4
casos), necrose e desabamento de estoma (4 casos), obstrução de intestino delgado (3 casos), hemorragia (4 casos) e lesão cirúrgica
do ureter (2 casos).
As condutas em cada caso dependeram das condições do paciente, da doença, da evolução e gravidade da complicação e dos
recursos técnicos de cada época em que os pacientes foram atendidos.
Descritores: Complicações da cirurgia para câncer retal, cirurgia no câncer retal, câncer no reto, cirurgia retal.
introdução
O tratamento do CR é multidisciplinar,
envolvendo, sobretudo, três especialistas: o coloproctologista,
o oncologista e o radioterapêuta, embora em
decorrência de seus aspectos evolutivos outros especialistas
tenham que participar da abordagem. A cirurgia é a
abordagem mais eficiente e de primeira escolha, embora
trabalhos recentes venham mostrando casos de CR
incipientes com boa resposta a tratamentos químio e
radioterápicos. A radioterapia ocupa lugar de destaque
no tratamento dos CR, tanto como
complementação anterior ou posterior à cirurgia, como
alternativa cirúrgica, e mesmo como opção nas recidivas e
nos casos de CR inoperável. Da mesma forma
os tratamentos químio e imunoterápicos
encontram aplicações inquestionáveis no tratamento do CR.
As cirurgias ressecativas eletivas
(ressecção local, por via abdominal, por via
abdominoendoanal e por via abdominoperineal), bem como as
cirurgias ressecativas não eletivas (cirurgias
ampliadas, alargadas, de urgência e paliativas) para CR
estão relacionadas na Tabela-1. Os fatores
determinantes da escolha da opção cirúrgica são relacionados
com o próprio tumor, com o paciente e com a
equipe cirúrgica. Os fatores relacionados com o tumor
são altura da localização, aspecto
macroscópico, envolvimento circunferencial, fixação aos
planos profundos retais e extrarretais, aspecto microscópico, DNA celular, invasão parietal no
reto e adenopatia pré-sacra - Beynon (1986)
6, Kewenter et al. (1994) 57 e Wolmark et al.
(1986) 100 -. Os fatores relacionados com o paciente são biótipo, idade,
sexo, presença de doença metastática, presença de
doenças sistêmicas e condições mórbidas afins. Quanto
à equipe cirúrgica, são de fundamental importância
os recursos médico-hospitalares, a experiência
vivida da equipe e a relação médico-paciente. Cada
um destes fatores, que por si só pode
determinar variações de procedimentos terapêuticos,
devem estimular o cirurgião a pensar na radioterapia
pré-operatória.
A maturidade científica, a experiência
de vida e as novas conquistas tecnológicas propedêuticas e terapêuticas levaram
os proctologistas a abandonar o parâmetro simplista
da "altura do tumor" como o cutelo da
balança "amputar/não amputar". Melhores conhecimentos
da anatomia e da distribuição linfática levaram
os proctologistas a investirem na ressecção
do mesorreto, concluindo que é mais radical e
curativa a cirurgia que resseca "reto gordo" que cirurgia
que resseca "reto comprido". Com o advento e
posterior aperfeiçoamento dos grampeadores,
ensejando anastomoses mecânicas cada vez mais baixas e
mais seguras, a escolha "amputar / não amputar
transformou-se em uma escolha de conteúdo mais técnico
e menos pessoal, mais científica e menos neurótica.
Objetivo
Entre 1965 e 1996 tivemos a oportunidade
de acompanhar 380 pacientes portadores de CR.
Todos os pacientes foram seguidos e operados pelo
mesmo médico e das cirurgias participou a própria equipe
do autor. O objetivo deste trabalho é estudar estes
380 pacientes portadores de CR submetidos a
várias cirurgias ressecativas, analisando as 47
complicações decorrentes das várias técnicas cirúrgicas usadas e
os recursos terapêuticos cirúrgicos utilizados na
resolução das complicações.
Um dos objetivos deste trabalho é,
ainda, constituir-se, talvez em um dos últimos
trabalhos dedicados a tantas técnicas cirúrgicas (ressecção
local, retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon
com anastomose colorretal manual,
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose
colorretal mecânica; retossigmoidectomia abdominoendoanal
em 2 tempos tipo Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual, retossigmoidectomia
abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à
Parks, retocolectomia total com anastomose ileoanal
manual, amputação abdominoperineal à Miles com
colostomia definitiva, proctocolectomia total,
retossigmoidectomia abdômino-retrorretal), em uma época em que
novos conceitos cirúrgicos e oncológicos, aliados a
novos recursos tecnológicos vieram a reduzir este
imenso manancial de técnicas a praticamente 4
(ressecção local, retossigmoidectomia abdominal com
anastomose colorretal e cólon anal mecânica, além da
amputação abdominoperineal).
casuística - pacientes e métodos
No decurso de 31 anos de prática
coloproctológica, de 1965 a 1996, acumulamos um
fichário com 24.200 pacientes, 923 (3,8%) dos quais
eram portadores de câncer no intestino grosso, e destes,
870 (94,3%) eram adenocarcinomas colorretais. Dos
870 casos de adenocarcinomas colorretais, 490
(56,3%) localizam-se nos cólons e 380 (43,7%) no reto.
Este trabalho é um estudo de 380 pacientes portadores
de câncer no reto, no tocante às 47
complicações decorrentes das cirurgias às quais foram
submetidos, salientando-se as abordagens cirúrgicas
destas complicações (Tabela-2).
resultados
Distribuição dos tumores por altura de
localização no reto:
Foi a seguinte a distribuição dos CR por
alturas de localizações no reto (Tabela-2) com base no
exame proctológico: 126 (33,1%) no terço superior,
82 (21,6%) no terço médio e 172 (45,3%) no terço
inferior do reto.
Tratamento cirúrgico dos 380 pacientes
portadores de câncer retal:
Tratamento cirúrgico e complicações
pos-operatórias em 126 pacientes portadores de CR de
terço superior de reto: A Tabela-3 mostra que dos
126 pacientes 123 foram levados à cirurgia (97,6%),
112 tiveram seus tumores ressecados (88,9%); e
enumera todas as cirurgias realizadas nos 123 pacientes
operados (97,6%): ressecção local (7 ou 5,5%);
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com
anastomose manual (76 ou 60,3%); retossigmoidectomia
abdominal tipo Dixon com anastomose mecânica (14 ou
11,1%); retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2
tempos tipo Swenson-Cutait com anastomose
colorretal manual (8 ou 6,3%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose
cólon-anal mecânica à Parks (2 ou 1,6%); retocolectomia total
com anastomose ileo-anal manual (5 ou 3,4%); além
de tumores não ressecáveis (11 ou 8,7%); e pacientes
não operados (3 ou 2,4%).
Tratamento cirúrgico e complicações
pos-operatórias em 82 pacientes portadores de CR de
terço médio de reto: a Tabela-3 mostra que dos 82
pacientes 80 foram levados à cirurgia (97,5%), 72 tiveram
seus tumores ressecados (90,2%); e enumera todas
as cirurgias realizadas nos 80 pacientes operados (97,5%): ressecção local (4 ou 4,9%);
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose manual (28 ou 34,1%);
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose mecânica (12 ou 14,6%);
retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos
tipo Swenson-Cutait com anastomose colorretal
manual (14 ou 17,0%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal
mecânica à Parks (4 ou 4,9%); retocolectomia total
com anastomose ileo-anal manual (2 ou 2,5%);
amputação abdominoperineal à Miles (7 ou 8,5%); além
de tumores não ressecáveis (8 ou 9,8%); e pacientes
não operados (2 ou 2,5%).
Tratamento cirúrgico e complicações
pos-operatórias em 172 pacientes portadores de CR
de terço inferior de reto: a Tabela-3 mostra que dos
172 pacientes 170 foram levados à cirurgia (98,8%),
154 tiveram seus tumores ressecados (89,5%); e
enumera todas as cirurgias realizadas nos 170
pacientes operados (98,8%): ressecção local (16 ou
9,3%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks (7
ou 4,1%); amputação abdominoperineal à Miles
(154 ou 74,4%); proctocolectomia total com
ileostomia definitiva (3 ou 1,7%); além de tumores
não ressecáveis (16 ou 9,3%); e pacientes não
operados (2 ou 1,2%).
Sinopse das cirurgias em pacientes com CR: a Tabela-3 mostra que dos 380 pacientes
portadores de CR 373 foram levados à cirurgia (98,1%),
338 tiveram seus tumores ressecados (88,9%); e
enumera todas as cirurgias realizadas nos 373
pacientes operados (98,1%): ressecção local (27 ou
7,1%); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon
com anastomose manual (104 ou 27,4%); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com
anastomose mecânica (26 ou 6,9%);
retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo
Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual (22 ou
5,8%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks (13
ou 3,4%); retocolectomia total com anastomose
ileo-anal manual (7 ou 1,8%); amputação abdominoperineal
à Miles (135 ou 35,5%); proctocolectomia total
com ileostomia definitiva (3 OU 0,8%); retossigmoidectomia abdominal retrorretal (1 ou 0,3%); além
de tumores não ressecáveis (35 ou 9,2%); e
pacientes não operados (7 ou 1,8%).
Complicações imediatas maiores e
mortalidade cirúrgica por técnicas cirúrgicas usadas:
Foram consideradas as complicações
ditas "maiores", ou seja, complicações de menor
importância, como abscessos de parede, incontinência
e infecção urinária passageira, hematomas, entre
outras, não foram computadas. Da mesma forma
somente foram consideradas complicações imediatas, ou
seja, complicações tardias e de longo prazo,
como incontinência urinária permanente, bexiga
neurogênica, impotência sexual, esterilidade, entre outras, não
foram consideradas.
A Tabela-4 mostra as incidências de
complicações e óbitos ocorridos em todas as
cirurgias praticadas em todos os pacientes: ressecção local,
27 cirurgias com 2 complicações (7,4%) e nenhum
óbito (0%); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon
com anastomose manual, 104 cirurgias com 13 complicações (12,5%) e 2 óbitos (1,9%);
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com
anastomose mecânica, 26 cirurgias com 6 complicações (23,0%)
e nenhum óbito (0%); retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo
Swenson-Cutait com anastomose colorretal manual, 22 cirurgias
com 5 complicações (22,7%) e um óbito
(4,5%); retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks (13
cirurgias com 4 complicações (30,7%) e um óbito
(7,7%); retocolectomia total com anastomose ileo-anal
manual, 7 cirurgias com 2 complicações (28,5%) e
nenhum óbito (0%); amputação abdominoperineal à Miles
com colostomia definitiva, 135 cirurgias com 13
complicações (9,6%) e 2 óbitos (1,5%); proctocolectomia
total com ileostomia definitiva, 3 cirurgias, sem complicações (0%) e sem óbitos (0%);
retossigmoidectomia abdômino-retrorretal, uma cirurgia
sem complicação (0%) ou óbito (0%); e colostomia
para tumores irressecáveis, 35 cirurgias com 2
complicações (5,7%) e nenhum óbito (0%); que com os 7
pacientes não operados perfazem 380 pacientes. Na
totalização dos 380 pacientes, 338 tiveram seus tumores
ressecados (88,9%), sendo que destas cirurgias advieram
45 complicações (13,3%) e 6 óbitos (1,8%); dos
373 pacientes levados à cirurgia (98,2%), decorreram
47 complicações (12,6%) e 6 óbitos (1,6%) (Tabela-4).
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Complicações imediatas maiores e
mortalidade cirúrgica específica por técnicas cirúrgicas
usadas: A Tabela-5 mostra as várias complicações
decorrentes das várias cirurgias executadas para abordagem de
373 casos de CR: ressecção local (2 complicações,
ambas hemorragias); retossigmoidectomia abdominal
tipo Dixon com anastomose manual (13
complicações, sendo 7 deiscências de anastomose, 3 estenoses
de anastomose, um abscesso subfrênico, uma
lesão cirúrgica de ureter e um abscesso
pélvico); retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon
com anastomose mecânica (6 complicações, sendo 4
deiscências de anastomose e 2 estenoses de
anastomose); retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2
tempos tipo Swenson-Cutait com anastomose
colorretal manual (5 complicações, sendo uma estenose e
4 necroses de coto abaixado); retossigmoidectomia
abdominoendoanal com anastomose cólon-anal
mecânica à Parks (4 complicações, sendo 2 deiscências
de anastomoses e um abscesso pélvico);
retocolectomia total com anastomose ileo-anal manual (2
complicações, sendo ambas deiscências de
anastomose); amputação abdominoperineal à Miles com
colostomia definiiva (13 complicações, sendo 2 hemorragias,
2 abscessos subfrênicos, uma lesão de ureter,
2 abscessos pélvicos, 2 abscessos perineais,
2 obstruções de intestino delgado e 2 necroses
com desabamento de colostomia); proctocolectomia
total com ileostomia definitiva (sem
complicações); retossigmoidectomia abdômino-retrorretal
(sem complicações); e colostomia para
tumores irressecáveis (2 complicações, sendo ambas
necrose com desabamento de colostomia); que com os
7 pacientes não operados perfazem 380 pacientes.
Na totalização de 373 pacientes operados, decorreram
47 complicações ( %), sendo 4 casos de
hemorragia, 15 de deiscência de anastomose, 6 de estenose
de anastomose, 3 de abscesso subfrênico, 2 de
lesão cirúrgica de ureter, 4 de abscesso pélvico, 4 casos
de necrose de coto abaixado, 2 de abscesso perianal,
3 de obstrução de intestino delgado e 4 de necrose
e desabamento de colostomia.
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Complicações imediatas maiores e
mortalidade cirúrgica específica por técnicas cirúrgicas
básicas: com finalidade de atender ao objetivo do trabalho,
foram afastados os pacientes não operados, os casos
de tumores irressecáveis e todas as cirurgias não
eletivas, construindo-se uma nova tabela (Tabela-6),
constituída por 334 pacientes submetidos às quatro cirurgias
básicas, quais sejam: ressecção local, cirurgias ressecativas
com anastomose manual, cirurgias ressecativas com anastomose mecânica e amputação
abdominoperineal: das 27 cirurgias de ressecção local resultaram
2 complicações (7,4%), sem óbitos; das 133
cirurgias ressecativas com anastomose manual resultaram
20 complicações (15,0%) e 3 óbitos (2,2%); das 39
cirurgias ressecativas com anastomose mecânica resultaram
10 complicações (23,0%) com um óbito (7,7%); das
135 cirurgias de amputação abdominoperineal
decorreram 13 complicações (9,6%) com dois óbitos (1,5%).
Na totalização dos 380 pacientes, 338 tiveram seus
tumores ressecados (88,9%), sendo que destas cirurgias
advieram 45 complicações (13,3%) e 6 óbitos (1,8%); dos
373 pacientes levados à cirurgia (98,2%), decorreram
47 complicações (12,6%) e 6 óbitos (1,6%) (Tabela-6).
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Abordagens terapêuticas dos 47 pacientes
com complicações cirúrgicas decorrentes de
373 cirurgias por câncer no reto em 380 pacientes:
Os 15 pacientes que desenvolveram
deiscência de anastomose foram laparotomizados, tendo 9
sido submetidos a colostomia com fechamento do coto, 2
a reanastomose e estoma protetor e 4 a aplicação
de pontos na linha anastomótica; todos os 6
pacientes portadores de estenose de anastomose foram
laparotomizados e submetidos a nova anastomose e
estoma protetor. Todos os 4 pacientes que
desenvolveram necrose de coto foram laparotomizados, tendo 3
sido submetidos a reabaixamento do coto e um, a
estoma. Dos 3 abscessos subfrênicos, 2 foram submetidos
a laparotomia e drenagem e um, a drenagem por
imagem; dos 4 abscessos pélvicos, 2 foram submetidos
a laparotomia e drenagem cirúrgica e 2 a drenagem
por imagem; e ambos os abscessos perianais foram drenados cirurgicamente. Os 3 casos de
obstrução de intestino delgado foram abordados
por laparotomia com tripsia (um) e enterectomia (2).
As 4 necroses de colostomia foram abordadas por confecção de novo estoma (2) e laparotomia
com confecção de novo estoma (2). Dos 4 casos
de hemorragia, os 2 pacientes com hemorragia
perineal foram submetidos à transfixação de
pedículo vascular, e os 2 com hemorragia intra-abdominal
à laparotomia e transfixação de pedículo vascular.
Os 2 casos de lesão de ureter foram submetidos
a reimplante (um) e anastomose ureteral e
drenagem (um) (Tabela-7).
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Discussão
Distribuição dos tumores por altura de
localização no reto:
A distância da borda inferior do tumor
ao orifício anal deve ser medida,
criteriosamente, evitando-se causas de erro, com retoscópio
rígido graduado em centímetros. Deve tal medida
corresponder à impressão digital do toque. Em tese, até
há aproximadamente 20 anos (com grande
variação conceitual no mundo e no Brasil) os tumores
situados a menos de 7 cm da linha anal deveriam
ser amputados, e os situados a mais desta medida,
à cirurgia conservadora 16, 17, 18, 19, 36, 41, 44, 45,
106. Já há algum tempo, aproximadamente 20 anos, com
novos recursos de anastomose, sobretudo os
grampeadores, esta regra foi quebrada, podendo tumores próximos
à linha anorretal ser abordados com cirurgias
não amputativas 14, 21, 50, 51, 52, 64, 36,
106. Os tumores situados na parede posterior podem ser ressecados
sem amputação com distâncias do tumor ao ânus
menores que os anteriores e os cirróticos. Às vezes
uma intussuscepção pode levar a confusão da
verdadeira altura do tumor.
Como mostra a Tabela-2 os tumores retais foram muito mais freqüentes no terço inferior do
reto (172 casos, 45,3%), seguindo-se o terço superior
(126 casos, 33,1%) e o terço médio (82 casos, 21,6%).
Um dos critérios usados para se avaliar a altura dos
CR, além do radiológico (enema opaco) e
retossigmoidoscopia, é o toque retal: tumores não tocáveis
(terço superior), tumores dificilmente tocáveis (terço
médio) e tumores facilmente tocáveis ou visíveis
invadindo períneo (terço inferior). Certamente este critério
deve ter contribuído para diminuir a incidência dos
tumores do terço médio (82 casos, 21,6%). Como a medida
foi feita pelo toque retal, casos de CR de terço
médio podem ter sido incluídos como CR de terço
inferior (172 casos, 45,3%). Todavia, casos de CR de
terço médio, certamente não devem ter sido incluídos
como CR de terço superior, uma vez que estes últimos
são CR não tocáveis, não gerando dúvidas quanto à
sua localização. Todavia não há diferença entre
nossos achados e os de alguns autores 26, 27, 28, 29, 30, 50, 51, 43, 44, 45,
63, 64, 71, 98.
Cirurgias em câncer retal:
Cirurgias em CR de terço superior : a
cirurgia mais realizada para CR de terço superior
(Tabela-3) foi a RSA-ACRMa tipo Dixon (76 casos entre
126 pacientes ou 60,3%), seguida, de longe, pela
RSA-ACRMe, que continua sendo a cirurgia padrão,
pois não sendo a anastomose muito baixa, pode ela ser
feita com sutura manual, dispensando os elevados
custos de grampeadores. As cirurgias de anastomoses
manuais ocuparam um lugar de destaque: 89 cirurgias em
112 pacientes operados de CR de terço superior (79,4%).
Cirurgias em CR de terço médio : 90,1% dos 82
casos de CR de terço médio (Tabela-2) tiveram
preservação esfincteriana, mantendo o esfíncter e a
continuidade intestinal; tendo sido de apenas 9,9% (7 casos)
a incidência de cirurgia amputativa (Tabela-3).
Dentre as cirurgias que preservam o esfíncter sobressaiu
a RSA-ACRMa por 28 casos (34,1%), seguida da RSAEA-ACRMa-2T com 14 casos (17,0%)
(Tabela-3).
Cirurgias em CR de terço inferior
: somente houve 4 tipos de cirurgias para os CR de terço
inferior, sobressaindo, de forma marcante, a cirurgia
amputativa, com 128 casos (74,4%), seguida de longe
pela ressecção local, com apenas 16 casos (9,3%).
Este elevado número de AAP pode ser assim explicado:
não havia, no início desta série, outra alternativa à
AAP, para os CR de terço inferior, a não ser as cirurgias
de abaixamento em dois tempos com anastomose
cólon-anal manual, precárias e com elevados índices
de complicações. Assim, para os portadores de CR de
terço inferior, o advento da anastomose mecânica
com grampeadores significou a maior possibilidade
de preservação esfincteriana. Enquanto a
RSA-ACAMe surgiu e se desenvolveu como resultado
dos grampeadores, as RL passaram a ser uma
alternativa viável em decorrência do desenvolvimento de
técnicas propedêuticas importantes na avaliação da invasão
dos CR, notadamente os recursos de imagens
(tomografia computadorizada, ressonância magnética de
imagens e sobretudo o ultra-som endorretal).
Sinopse das cirurgias em CR: a cirurgia
mais realizada para CR (Tabela-6), independentemente
de suas alturas no reto, foi a AAP (135 casos,
35,5%), seguida de perto pela RSA-ACRMa (104
casos, 27,4%), sendo menores as incidências das
demais técnicas: RL (27 casos, 7,1%), RSA-ACRMe (26
casos, 6,9%), RSAEA-ACRMa (22 casos, 5,8%), RSAEA-ACAMe (13 casos, 3,4%), chamando-se a atenção
para os pacientes não operados (7 casos, 1,8%) e
tumores irressecáveis (35 casos, 9,2%). Destarte, à medida
que o tempo decorreu, menos cirurgias amputativas passaram a ser feitas, substituídas que foram, em
grande parte, pelas anastomoses colorretais e cólon-anais
com grampeadores.
Relatos americanos e europeus de
vários autores - Beck & Wexner
(1992) 3, Coller & Murray
(1994) 13, Corman (1989) 14, Gordon &
Nivatvongs (1999) 46, Keighley & Williams
(1997) 56, Keighley et al. (1996)
55, Phillips (1998) 79, Ravitch &
Steichen (1987) 80, Schiller et al.
(1995) 88, Welter & Patel
(1985) 95, Wheeless (1988)
96 e Williams (1996) 98 - indicam
o uso de grampeadores 10 anos, ou mesmo mais,
antes do início do uso em nossa casuística, fato que
encontra explicação no acesso dificil a tais instrumentos no
início da década de 70. Em São Paulo, Rio de Janeiro,
Salvador e Ceará, segundo Ramos et al.
(1997) 81 os grampeadores passaram a ser usados quase
que concomitantemente, da mesma forma, cerca de 10
anos antes do uso, como rotina, em Minas Gerais. A não
ser pela diferença de incidência maior, em nossa
casuística, de anastomoses manuais sobre as mecânicas, não
há diferença estatisticamente significativa entre
nossa incidência de técnica cirúrgica preservando
esfíncter quando comparada com a literatura mundial e
mesmo nacional.
Complicações imediatas maiores e mortalidade
na amputação abdominoperineal à Miles:
Complicações: a AAP é uma cirurgia de
grande porte e com índices de complicações
pós-operatórias elevados, tanto a longo prazo (impotência
sexual, bexiga neurogênica, esterilidade), quanto menores
e de soluções freqüentemente clínicas (infecção
urinária, abscessos de parede), quanto urgentes e
que freqüentemente exigem decisão cirúrgica
imediata (hemorragia intra-abdominal e perineal,
complicações da colostomia, abscessos pélvicos e perineais),
estas últimas, como foi enfatizado nos objetivos do
trabalho, escopo deste estudo. A impotência sexual e a
bexiga neurogênica, alguns autores têm com
elevada freqüência em pacientes idosos - Baslev &
Harling (1983) 2, Bernstein & Bernstein
(1966) 5, Bokey et al. (1990)
8, Burgos et al. (1988) 11, Cruz (1992, 1996,
2000) 17, 18, 26, 27, Cukier
(1970) 28, Cunsolo et al. (1989,
1990) 29, 30, Eickerberg et al.
(1976) 35, Gerstenverg et al.
(1980) 39, Klin & Ohman
(1986) 59, Rosen et al. (1982)
83, Santangelo et al. (1987) 85, Santy et al.
(1951) 86, Walz et al. (1977)
93 e Yeager & Van Heerden (1980)
103 -. A ressecção requer dissecção pélvica extensa, que
pode redundar em lesão parassimpática
(nervi erigentes). A potência sexual do paciente, estando deficiente no
pré-operatório, pode também ser afetada pelo
simples trauma cirúrgico. Todavia, não foram objetos
deste estudo tais complicações, mas as complicações
maiores e de caráter de urgência: 13 complicações (9,6%)
em 135 pacientes amputados. Torna-se muito difícil
traçar um paralelo entre os níveis de complicações
observados por nós (9,6%) e outros autores _ que variaram de
3,1% a 21,2% - Enker et al. (1979) 36, Bokey
(1990) 8, Cunsolo (1989) 30, Gillen
(1986) 40, Halpern (1989) 52,
Hughes (1980) 54 e Rothenberger
(1990) 84, tamanha a discrepância entre os dados da literatura (Tabela-8).
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Mortalidade: a mortalidade com a
amputação abdominoperineal em nossa casuística (dois óbitos
em 135 pacientes amputados) foi de 1,5%. A menor
taxa de incidência de mortalidade, certamente se deve
ao fato de a maioria das cirurgias levantadas pelos
autores assinalados terem sido realizadas algum tempo
antes de nossa análise. E a experiência mostra que
a mortalidade cai com o tempo cronológico,
em decorrência do desenvolvimento técnico da
Medicina. A mortalidade cirúrgica oscila entre os extremos
de 0,0% - Cunsolo (1989) 30 - e 6,5% - Shepard
(1971) 89, segundo os seguintes autores: Bordos et al.
(1974) 9, 2,9%; Deddish & Stearns
(1961) 34, 2,0%; Enker et al.
(1979) 36, 6,4%; Glenn & McSherry
(1966) 41, 4,7%; Lockhart-Mummery et al.
(1976) 67, 2,1%; Localio et al.
(1978) 66, 2,3%; Maclennan et al.
(1976) 69, 3,2%; Palumbo & Sharpe
(1968) 75, 4,4%; Stearns (1974)
91, 3,5%; Slanetz et al. (1972)
90, 5,4%; Strauss et al. (1978)
92, 3,5%; Walz et al. (1977) 93,
4,7%; Williams et al. (1966) 98, 4,3%; Zollinger &
Shepard (1971) 102, 6,5%; Bokey
(1990) 8, 3,1%; Cunsolo (1989)30, 0,0%; Gillen
(1986) 40, 2,2%; Halpern (1989)
52, 3,0%; Hughes (1980) 54, 6,3%; Patel
(1977) 77, 2,9%; Rosen (1982)
83, 1,7%; Rothenberger (1990) 84, 2,6%) (Tabela-9).
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Complicações da retossigmoidectomia
abdominal à Dixon com anastomose manual:
Foi a segunda cirurgia mais realizada (104 pacientes), de que resultaram 13 complicações
(12,5%). A complicação mais comum da cirurgia de Dixon foi
deiscência de anastomose (7 casos),
seguindo-se estenose com e sem fístula cega (3 casos),
abscesso subfrênico (1 caso), lesão de ureter (1 caso) e
abscesso pélvico (1 caso).
As complicações das RSA-ACRMa
baixas, especialmente a deiscência, chegaram a
níveis insuportáveis de 15 a 77%, mas decresceram a
ótimos níveis (0 a 6,2%) em decorrência da
freqüente implementação dos grampeadores circulares -
Antonsen & Bronborg (1985)1; Cruz (1988)
21, Cruz (1999), Habr-Gama (1994) 50,
51, Macklennan et al (1976) 69,
2000; Santangelo et al (1987) 85, Santy et al (1951)
86, Schiller et al (1995) 88, Fazio
(1984) 37 -. Nossos achados não são discrepantes quando comparados a achados
da literatura, por parte de vários autores, dentre os
quais Broadwell & Jackson (1982) 10; Chassin (1980)
12; Glockner & Sterling (1982)
42; Green (1966) 47; Habr-Gama et al. (1994)
50; Kretschmer (1978) 60; Leenen
& Kuypers (1989) 64; Pearl et al. (1985)
78, que descrevem complicações de 11,2% a 77% (Tabela-10).
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Complicações da retossigmoidectomia à Dixon
com anastomose mecânica:
Das 26 cirurgias de retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose
mecânica (Tabela-4) resultaram 6 complicações (23,0%)
e nenhum óbito (0%). Os índices de complicações
das RSA-ACRMe diminuíram para níveis melhores (0
a 6,2%) em decorrência da freqüente implementação
dos grampeadores circulares 1, 21, 50, 51, 52, 69, 76, 85, 86,
88.
Ressecção local:
Foi realizada em 27 pacientes (7,1%),
delas resultando 2 casos de hemorragia (7,1%), ambos
resolvidos com ligadura vascular. Devem ser consideradas
a dor, a incontinência, a deiscência de sutura, a
hemorragia, as fistulas, os abscessos, as estenoses e as
recidivas locais, como assinalam Bokey et al.
(1990)8, Burgos et al. (1988)
11; Cruz (1992) 16, 17, Cruz (1996)
18, Cukier (1970) 28, Cunsolo et al.
(1989)29, Eickerberg et al. (1976)
35, Gerstenverg et al. (1980) 39, Santangelo et al.
(1987) 85, Santy et al. (1951)
86, Walz et al. (1977) 93 e Yeager
& Van Heerden (1980) 103.
Não houve diferença estatísticamente
significante (baixo número de casos) de nossos
resultados (11,1%) com os de alguns autores, como Bokey et
al. (1990)8, Burgos et al. (1988)
11; Cruz (1992) 16, 17, Cruz (1996)
18, Cukier (1970) 28, Cunsolo et al.
(1989)29, que apontam índices de complicações entre 4,2%
e 15,2 %.
Retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo Swenson-Cutait com
anastomose colorretal manual:
A retossigmoidectomia abdominoendoanal em 2 tempos tipo Swenson-Cutait com
anastomose colorretal manual (RSAEA-ACRMa2T) foi
realizada em 22 pacientes, com 5 complicações (22,7%) e
um óbito (4,5%);
As complicações decorrentes das
RSAEA-ACRMa2T, não obstante a técnica ter sido
de remoção total ou parcial do reto, com
anastomose imediata ou retardada, com modificações de
cunho pessoal ou não, são elevadas, como
mostra levantamento que consta da Tabela-10,
extraído, inclusive com o texto de Cruz (2002)
27: "a infecção pélvica vai de 5% relatado por Bacon (1945) até
30% referido por Salvati (1976), a necrose de coto
distal oscila entre 0% com Turnbull (1966) e
Curthbertson (Curthbertson & Kaye, 1978), e 23% na
casuística de Candioti (1976); a estenose ficou entre 3%
na série de Candioti (1976) e 15% na série de
Goligher (1951, 1965), ficando a incidência de fístula
entre 5% (Kennedy et al.,1970) e 7,5% (Candioti,
1976); a mortalidade cirúrgica, que figura no
mesmo quadro, oscilou entre 0% na casuística de
Turnbull (1966) e Curthbertson (1966) e 12,5% na série
de Goligher (1965). No tocante às recidivas
tumorais ao nível da linha anastomótica, Charrier e
Loygue (1950) relatam 11,7%, Yodice (1952) 6%,
Bacon (1945) 16,2% e Kennedy et al. (1970) 9% em
um período de tempo inferior a 2 anos". A
impotência sexual e manifestações urinárias
ocorrem freqüentemente, não só nos abaixamentos, mas
em todas as cirurgias que manipulam o reto, como
as amputações e as retossigmoidectomias
abdominais. A grande maioria das manifestações urinárias,
com o correr do tempo, desaparece. Já a
impotência sexual pode decorrer de lesão nervosa, mas
muito freqüentemente ocorre em pacientes velhos
cuja potência sexual, anterior à cirurgia, era fraca.
Assim, na revisão da literatura, houve índices
de complicações oscilando entre 3,0% e
23,0%, enquanto em nossa casuística este índice foi de
22,7, quase o limite superior, fato provavelmente
devido ao baixo número de casos e conseqüente
menor experiência.
Retossigmoidectomia abdominoendoanal com anastomose cólon-anal mecânica à Parks:
Foi praticada em apenas 13 pacientes, ocorrendo 4 complicações (30,7%) e um óbito
(7,7%), sendo que a falta de experiência pelo baixo número
de casos justifica os elevados índices de
complicações. O pequeno número de casos não justifica
comparação com a literatura.
Complicações imediatas maiores e mortalidade
dos estomas componentes da amputação, como
protetor de anastomoses e como abordagem de pacientes
com câncer irressecáveis:
Ocorreram 4 complicações de colostomias:
2 em 35 cirurgias para tumores irressecáveis (5,7%),
sem óbito; e 2 em 135 colostomias em cirurgias
de amputação abdominoperineal (Tabelas- 5 e 6).
Destarte, houve apenas 4 complicações em
170 pacientes submetidos à colostomia abdominal
terminal (35 pacientes irressecáveis e 135 pacientes
submetidos à amputação abdominoperineal) (2,3%) (Tabelas-5
e 6). Os estomas terminais podem ser sede de complicações, algumas decorrentes de uso
inadequado de técnicas cirúrgicas (iatrogênicas), outras
em decorrência de constituição do próprio paciente
(e.g., obesidade, desnutrição, abdome
abaulado, sedentarismo, excesso de exercícios físicos, etc.),
e ainda outras provenientes do estado de saúde
(e.g., múltiplas incisões cirúrgicas no abdome,
ascite, caquexia, doença maligna disseminada,
hepatopatias, diabete, uso de determinados medicamentos,
etc.). Entre as complicações destacam-se as
hérnias parestômicas, os prolapsos, as retrações, os
abscessos, a isquemia, a necrose, a recidiva da doença no
próprio estoma, as varizes e a hemorragia. Em nosso
material foi observada recidiva da doença no próprio estoma,
que não consideramos como complicação
da colostomia, mas como evolução da própria doença.
Os baixos índices de complicações observados em
nossa casuística não destoam dos relatados por vários
autores - Broadwell & Jackson (1982)
10, Chassin (1980) 12; Glockner & Sterling
(1982) 42, Green (1966), Habr-Gama et al.
(1994) 48,49,50 , Kretschmer
(1978) 60, Saraiva Leão
(1981) 87, Leenen & Kuypers
(1989) 64 e Pearl et al. (1985)
78.
Retocolectomia com anastomose ileorretal:
A baixa experiência decorrente do
pequeno número de casos (7 cirurgias) justifica o elevado
índice de complicações (2 complicações, 28,5%) sem
óbitos (0%). Não se trata de uma cirurgia voltada para o
CR, não havendo como aferi-la com achados de
outros autores. O pequeno número de casos não
justifica comparação com a literatura.
Proctocolectomia total com ileostomia definitiva:
Foi realizada apenas 3 vezes (em
decorrência de concomitância de outras doenças
colorretais, mormente RCUI e FAP), sem complicações ou
óbitos. O número inexpressivo impede qualquer
inferência estatística e qualquer comparação. Não se trata de
uma cirurgia voltada para o CR, não havendo como
aferi-la com achados de outros autores.
Abordagens terapêuticas dos 47 pacientes
com complicações cirúrgicas decorrentes de
373 cirurgias por câncer no reto em 380 pacientes:
As condutas em cada caso dependeram das condições do paciente, da doença, da complicação
e dos recursos técnicos de cada época em que
os pacientes foram atendidos. Assim, todos os 15 pacientes que desenvolveram deiscência
de anastomose foram laparotomizados, mas as
técnicas usadas variaram em detrimento das
referidas condições, desde 9 colostomias com fechamento
do coto, a 2 reanastomoses com estoma protetor e 4 aplicações de pontos na linha anastomótica; da
mesma forma, todos os 6 pacientes portadores de
estenose de anastomose foram submetidos a nova
anastomose e estoma protetor. Recursos técnicos
possibilitaram que o último caso de abscesso subfrênico tivesse
sido drenado por imagem intervencionista, mas os
42 primeiros somente o foram por laparotomia. O
fato de existirem tantas variáveis na abordagem de
uma mesma complicação torna impossível aferir tais
dados com os da literatura.
conclusões
1. O câncer retal foi mais comum no terço
inferior (172; 45,3%), seguindo o terço superior (126;
33,1%) e o médio (82; 21,6%).
2. A ressecabilidade dos tumores retais de
terço superior foi de 88,9% (112 pacientes), e
a retossigmoidectomia abdominal com anastomose manual foi a cirurgia mais praticada (76 pacientes;
60,3%).
3. A ressecabilidade dos tumores retais de terço
médio foi de 90,2% (72 pacientes), e a
retossigmoidectomia abdominal com anastomoses manual
e mecânica foi a cirurgia mais praticada (40 pacientes; 48,7%).
4. A ressecabilidade dos tumores retais de terço
inferior foi de 89,5% (154 pacientes), e a amputação
abdominoperineal com colostomia definitiva foi a cirurgia mais praticada (154 pacientes; 74,4%).
5. A ressecabilidade tumoral foi elevada (338
pacientes; 88,9%).
6. As cirurgias mais praticadas foram a
amputação abdominoperineal (135 ou 35,5%) e a
retossigmoidectomia abdominal com anastomose
colorretal manual e mecânica (130; 34,3%).
7. As ocorrências de complicações cirúrgicas
imediatas maiores foram de 12,6% (47 em 380
casos); e a mortalidade cirúrgica foi de 1,6% (6 casos).
8. As 2 cirurgias mais praticadas apresentaram
índices de complicações consideradas baixos:
amputação abdominoperineal à Miles com
colostomia definitiva - 135 cirurgias com 13
complicações (9,6%) e 2 óbitos (1,5%); e a
retossigmoidectomia abdominal tipo Dixon com anastomose manual
e mecânica _ 130 cirurgias com 19
complicações (14,6%) e 2 óbitos (1,5%).
9. O maior índice de complicações foi da
retossigmoidectomia abdômino-endoanal com
anastomose cólon-anal mecânica (30,7%); e o menor foi
da amputação abdominoperineal (9,6%).
10. O maior índice de óbito foi da
retossigmoidectomia abdômino-endoanal com anastomose
cólon-anal mecânica (7,7%); e o menor foi da
amputação abdominoperineal (1,5%).
11. Dentre as 47 complicações, as mais comuns
foram as relacionadas à própria anastomose
(15 deiscências e 6 estenoses), seguidas dos
abscessos (3 abscessos subfrênicos, 4 abscessos pélvicos e
2 abscessos perineais), da necrose de coto
abaixado (4 casos), necrose e desabamento de estoma
(4 casos), obstrução de intestino delgado (3
casos), hemorragia (4 casos) e lesão cirúrgica do ureter
(2 casos).
12. As condutas em cada caso dependeram das condições do paciente, da doença, da evolução
e gravidade da complicação e dos recursos
técnicos de cada época em que os pacientes
foram atendidos.
SUMMARY: In a 31-year period of practice in Coloproctology, from 1965 to 1996, the author had the opportunity to attend
24,200 patients, bearing 923 (3.8%) cancer of the large bowel. Eight hundred and seventy (870 _ 3.6%) of the tumours were
colorectal cancer (adenocarcinoma) and 53 (0.2%) were carcinoma of the anus of several hystological types. In 490 cases (56.3%) cancer
were localized in the colon and 380 (43.7%) in the rectum. The main purpose of this study was to collect data concerning 380
patients bearing rectal cancer attended from 1965 to 1996, 373 of them undergoing surgery, with enphasis to surgical techniques specially
47 surgical complications. Cancer were far more common in the upper (126; 33.1%) and low (172; 45.3%) than in the middle
rectum (82; 21.6%). Resecability of tumours of the upper rectum reached 88.9% (112 patients), being abdominal rectosigmoidectomy
with handmade anastomosis the most used surgery (76 patients; 60.3%). Resecability of tumours of the middle rectum reached
90.2% (112 patients), being abdominal rectosigmoidectomy with handmade and stappled anastomosis the most used surgery (40
patients; 48.7%). Resecability of tumours of the low rectum reached 89.5% (112 patients), being abdominaperineal amputation (Miles)
the most used surgery (154 patients; 74.4%). Resecability of tumour was very high reaching 88.9% (338 patients).
The most used surgical technique was Miles procedure (135 patients; 35.5%) and abdominal rectosigmoidectomy with handmade and
stappled anastomosis (130 patients; 34.3%). Immediate major surgical complication rate was 12.6% (47 cases in 380 patients); and
mortality rate was 1.6% (6 cases). The two most used surgical techniques presented low complication rate: Miles procedure _ 135
surgeries, 13 complications (9.6%) and 2 deaths (1.5%); and abdominal rectosigmoidectomy with hand made and stappled anastomosis -
130 surgeries, 19 complications (14.6%) and 2 deaths (1.5%). The highest immediate major surgical complication rate was caused
by endoanal rectosigmoidectomy and stappled colon to anus anastomosis (30.7%); and the lowest was due to Miles procedure (9.6%).
The highest mortality rate was caused by endoanal rectosigmoidectomy and stappled colon to anus anastomosis (7.7%); and
the lowest was due to Miles procedure (1.5%). The most common among the 47 complications were due to the anastomosis (15 cases
of leakage and 6 cases of stenosis), following: abscesses (3 cases of abdominal, 4 cases of pelvic and 2 cases of perineal
abscesses), necrosis of the rectal stump (4 cases), necrosis of colostomy (4 cases), small bowell obstruction (3 cases), hemorrhage (4 cases)
and surgical lesion of the left urether (2 cases). Surgical procudure in each case of complication depended on conditions of the patient,
of the disease, of the evolution and severity of the complication and of the technical resources of each time when the patients were
attended.
Key words:Complications in surgery for rectal cancer, surgery in rectal cancer, rectal cancer, rectal surgery.
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Endereço para correspondência:
Geraldo Magela Gomes da Cruz
Rua Rio de Janeiro, 2017 - ap. 1401 - Lourdes
30.160-042 - Belo Horizonte (MG)
Recebido em 08/04/2006
Aceito para publicação em 18/05/2006
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.