ARTIGOS ORIGINAIS
ECODEFECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL DINÂMICA. NOVA TÉCNICA PARA AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA DEFECAÇÃO OBSTRUÍDA (SDO)
Sthela Maria Murad-Regadas1, Francisco Sérgio Pinheiro Regadas1, Lusmar Vera Rodrigues1, Rodrigo Dorsfeld Escalante1, Flavio R.S. Silva1, Doryane M.R. Lima1, Fábio Alves Soares1, Rosilma Gorete Lima Barreto1, Francisco Sergio Pinheiro Regadas Filho1
1Serviço de Colo-proctologia da Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará
RESUMO: O objetivo deste estudo é apresentar novas técnicas para avaliação da SDO, utilizando a ultra-sonografia endorretal tridimensional dinâmica e comparando os resultados com a defecografia. Foram incluídas neste estudo 25 mulheres adultas, distribuídas em dois grupos. Grupo I: 15 mulheres normais, idade média de 52,4 anos (23-76) e todas se submeteram ao exame proctológico completo e à ultra-sonografia anorretal tri-dimensional dinâmica para se estabelecer os padrões de normalidade do canal anal e reto. Grupo II: 10 pacientes mulheres com evacuação obstruída, idade média de 47,8 anos (33 a 65 anos), apresentando como principais sintomas a sensação de evacuação incompleta, disquezia e digitação vaginal ou perineal. Submeteram-se a exame proctológico completo, seguindo-se defecografia e posteriormente ecodefecografia por dois examinadores que desconheciam o resultado do exame anterior. A ecodefecografia dinâmica foi realizada com um equipamento B-K Medical®, sonda 360º, tipo 2050, com escaneamento automático durante 50 segundos com 6 cm de extensão. O tamanho médio do ângulo formado pelo músculo PR no repouso foi 87,13º (variação 78,9 - 90,8°) (± 1,01) e no esforço evacuatório 99,22º (variação 84,9 _ 114,5°) (± 1,84) nas mulheres normais (grupo I). Houve elevação do ângulo em todas as pacientes normais, significando relaxamento normal do PR durante o esforço evacuatório. Com relação à avaliação da anoretocele, a parede posterior da vagina se manteve na posição horizontal durante todo o esforço evacuatório, exceto nas portadoras de anoretocele. Foram diagnosticadas anoretocele (grau I = 1, grau II = 5, grau III = 4) em todas as pacientes do grupo II pelo exame clínico e defecografia. Todos os casos foram confirmados pela ecodefecografia. A partir destes resultados, foram estabelecidos os valores para classificar a anorectocele de acordo com a ecodefecografia (grau I - distância entre as posições da parede vaginal até 5,0mm, grau II de 6,0 a 12,0mm, grau III além de 12,0mm). Foi identificado anismus em uma paciente com anoretocele grau II e em outra com grau III na defecografia e confirmado na ecodefecografia pela redução no ângulo formado pelo PR ao comparar as posições em repouso e durante o esforço evacuatório. A defecografia demonstrou também quatro casos de intussuscepção enquanto a ecodefecografia confirmou estes casos e identificou dois outros. Em conclusão, a ecodefecografia pode ser utilizada como um método alternativo para o diagnóstico da SDO, pois identifica e quantifica todas as disfunções anorretais responsáveis pela evacuação obstruída. Apresenta também a grande vantagem de avaliar os distúrbios da continência, identificando lesões esfincterianas, mesmo ocultas. É minimamente invasivo, bem tolerado, baixo custo, não expondo o paciente à radiação e demonstrando com precisão todas as estruturas anatômicas envolvidas com a defecação.
Descritores: Evacuação Obstruída, Defecografia, Ultra-sonografia, Reto, Ânus, Retocele, Anismus, Intussuscepção retal.
Introdução
Os distúrbios da evacuação resultam
em alterações anatômicas e funcionais em
múltiplos compartimentos pélvicos, produzindo a
retocele, intussuscepção, enterocele, descenso perineal,
ausência de relaxamento esfincteriano ou contração
paradoxal da musculatura esfincteriana voluntária (anismus).
A defecografia é o método mais
comumente utilizado para avaliar as desordens
anorretais funcionais. Estudos demonstram a eficácia
desta técnica no diagnóstico da anorretocele,
contração paradoxal do músculo puborretal, intussuscepção
retal e enterocele1-8. É um exame minimamente
invasivo, seguro e tecnicamente simples. Contudo, existe
a desvantagem de não demonstrar claramente
as estruturas anatômicas envolvidas, é
desconfortável, sobretudo para os mais idosos e expõe o paciente
à radiação.
Tem sido demonstrada a aplicação da
ultra-sonografia dinâmica9-12 e a ressonância
nuclear magnética
dinâmica13-15 na avaliação da Síndrome
da Defecação Obstruída (SDO), com resultados
bastante satisfatórios. As técnicas desenvolvidas com a
ultra-sonografia dinâmica utilizam tipos diferentes
de transdutores. Barthet e cols.9 utilizaram um
transdutor trans-retal linear, demonstrando resultados
semelhantes à defecografia enquanto Beer-Gabel e
cols.10,11 desenvolveram a técnica com o
transdutor transperineal, utilizando gel intra-retal e
intra-vaginal, demonstrando também resultados semelhantes
à defecografia. Van Outryve e
cols.12 avaliaram exclusivamente pacientes portadores de anismus
com transdutor linear ano-retal. Utilizaram as medições
de comprimento e espessura da musculatura
esfincteriana para determinar o relaxamento e a contração
muscular durante o esforço evacuatório.
O objetivo deste estudo é apresentar
novas técnicas para avaliação da SDO, utilizando a
ultra-sonografia anorretal tridimensional
dinâmica (ecodefecografia) e comparando os resultados com
a defecografia.
Pacientes e Métodos
Foram incluídas neste estudo 25
mulheres adultas, sendo 15 normais (Grupo I) e 10 com
quadro clínico de evacuação obstruída (Grupo II).
Grupo I : Apresentaram idade média de 52,4
anos (variação 23-76) e cinco haviam sido submetidas a
pelo menos um parto vaginal. Todas se submeteram a
exame proctológico completo e a ultra-sonografia
anorretal tri-dimensional dinâmica com o objetivo de
se estabelecer os padrões de normalidade do canal anal
e reto
Grupo II: Apresentaram idade média de 47,8
anos (variação entre 33 a 65 anos) e os principais
sintomas referidos foram sensação de evacuação
incompleta, disquezia e digitação vaginal ou perineal.
Dessas, nove pacientes foram submetidas previamente a
pelo menos um parto vaginal. Submeteram-se a exame proctológico completo, seguindo-se defecografia
e posteriormente a ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica (ecodefecografia) por
dois examinadores que desconheciam o resultado do exame anterior.
A anoretocele foi classificada pelo exame clínico em grau I (pequena distensão da parede
anterior do canal anal superior durante o toque retal), grau
II (distensão até o intróito vaginal), grau III
(ultrapassando o intróito vaginal) e pela defecografia (grau I =
até 2,0cm, grau II 2,0 _ 4,0cm, grau III > 4,0cm).
A ecodefecografia dinâmica foi realizada
com um equipamento B-K Medical®, com sonda 360º,
tipo 2050 com escaneamento automático com 6 cm
de extensão e 50 segundos de duração. O exame
consiste na captura de uma seqüencia de imagens
axiais (0,25mm) que resulta num cubo 3-D de imagem,
sendo gravada em tempo real que possibilita a análise
em múltiplos planos. Todas as pacientes concordaram
em participar deste protocolo prospectivo através
de consentimento informado.
Técnica da Defecografia - Os dados foram
obtidos mediante evacuação de pasta baritada com as
pacientes sentadas em assento radio-transparente e
sob radioscopia pélvica de incidência horizontal em
perfil. A pasta baritada tem consistência padronizada, de
modo a aproximar-se da consistência fecal e é
introduzida no reto em volume igual a 300 ml ou até
produzir vontade evacuatória. Os dados são avaliados
pela captura digital (fase dinâmica) e filmes
convencionais (fase estática), sendo aferidos parâmetros,
como mobilidade do puborretal à evacuação; alargamento
da distância retovaginal; presença de anorretocele
e retenção de contraste na mesma; resíduo
contrastado ao fim da evacuação; alterações de projeção da
mucosa retal sugestivas de intussuscepção;
compressão extrínseca sugestiva de enterocele ou
sigmoidocele; ângulo anorretal (em graus); posição da
junção anorretal (em centímetros); descenso perineal
(em centímetros).
Técnica da Ecodefecografia
É necessário preparo prévio com clister
retal duas horas antes do exame. O transdutor é
introduzido no reto e mantido fixo, entre 6 a 7cm da margem
anal. As imagens para avaliar todas as alterações
funcionais da defecação são obtidas em três
escaneamentos automáticos para posterior análise nos planos axial
e longitudinal. Cada escaneamento tem a duração de
50 segundos.
Escaneamento 1- O probe é posicionado a
6 cm da margem anal. Segue o escaneamento do reto inferior, junção ano-retal e canal anal com o
paciente em repouso. É avaliada a conformação anatômica
do canal anal, buscando identificar eventuais
lesões musculares, mesmo em pacientes
assintomáticos (lesões ocultas)
Escaneamento 2 - O probe é posicionado a
7cm da margem anal e segue outra seqüência de repouso
e esforço evacuatório no mesmo escaneamento.
É iniciado com repouso durante 15 segundos,
capturando imagens do reto inferior. Segue-se o
esforço evacuatório durante 20 segundos, correspondendo
ao escaneamento da junção ano-retal, canal anal
superior-médio proximal, parede posterior da vagina e
bexiga. Finalmente, mantém-se em repouso durante os
15 segundos finais, correspondendo ao canal anal
médio distal e inferior.
Escaneamento 3 _ Injetam-se inicialmente
120 ml de gel ultra-sônico na ampola retal. O probe
é posicionado a 7cm da margem anal e segue a
mesma técnica utilizada no escaneamento 2. No entanto,
esse escaneamento deve ser repetido sempre quando necessário nos casos de dúvida com relação à
qualidade da imagem obtida. Pode ser necessário aplicar
mais gel intra-retal.
É importante também certificar-se que
o paciente está efetivamente realizando o
esforço evacuatório com o transdutor posicionado no canal
anal e reto.
Interpretação das
imagens _ Após concluídos os escaneamentos supra-citados, as imagens
dinâmicas (esforço evacuatório) foram analisadas,
comparando-as com a posição das estruturas anatômicas
envolvidas com a defecação na posição de repouso
utilizando linhas e/ou ângulos para medições de referência.
As imagens foram analisadas estabelecendo-se os
padrões de normalidade ocorridos durante o esforço
evacuatório e procurando identificar e quantificar as
alterações anátomo-funcionais presentes nos pacientes
com evacuação obstruída.
1- Ecodefecografia normal
(projeção longitudinal
mediana) - A parede posterior da vagina empurra o reto e o canal anal superior para baixo
e para trás, mantendo-se em linha reta
na posição horizontal durante o esforço evacuatório (Figura-1)
Figura 1 - Ecodefecografia em paciente normal. Plano longitudinal mediano (LM). A parede da vagina é mantida na posição horizontal durante esforço evacuatório. EAE- Esfincter Anal Externo / PR- Puborretal |
2- Anismus- (Plano longitudinal mediano)
_ A referência utilizada para pesquisa do anismus foi
o músculo puborretal (PR). Determinou-se um
ângulo formado pela confluência de uma linha traçada
paralela à borda interna do PR (1,5cm) com uma outra
linha vertical, longitudinal ao eixo do canal anal. Esse
ângulo foi calculado no repouso (escaneamento 1) e no
esforço evacuatório (escaneamentos 2 e 3). O exame
foi considerado normal quando ocorria aumento
deste ângulo devido aumentar a distância entre o
transdutor e o PR pelo relaxamento do EAE e PR durante o
esforço evacuatório (Figura-2a,b). Ao contrário, quando
havia contração paradoxal do EAE e PR durante o
esforço evacuatório, ocorria redução do ângulo devido
à diminuição da distância entre o endoprobe e o
PR. (Figura-3)
A | B |
Figura 2 - Paciente Normal. Ângulo formado pela confluência de uma linha traçada paralela à borda interna do PR (1,5cm) com uma outra linha vertical, perpendicular ao eixo do canal anal. Plano LM. a - Repous. b - Esforço Evacuatório _ Aumento no Ângulo |
Figura 3 - Paciente com Anismus. Plano LM. Há redução no ângulo do puborretal durante o esforço evacuatório. |
3- Anoretocele - (projeção
longitudinal mediano) - A anorretocele foi identificada
traçando duas linhas horizontais paralelas na parede
posterior da vagina durante o esforço evacuatório, uma
na posição inicial quando a vagina empurra para baixo
o reto, e outra no ponto de maior distensão anterior
da junção anorretal e canal anal superior,
fazendo protrusão para a luz vaginal (Figuras 4). A
distância entre as diferentes posições da parede posterior
da vagina durante o esforço evacuatório caracteriza
os diferentes tamanhos da anorretocele (Figura 5). E
a quantificação do tamanho à retocele na
ecodefecografia foi estabelecido de acordo com o exame clínico e
a defecografia.
Figura 4
- Anoretocele. Plano LM Linha 1- Paralela a parede posterior da vagina no início do esforço evacuatóri. Linha 2 - Paralela a parede posterior da vagina no ponto de maior herniação. Linha 3 - Distância entre as linhas - Classificação das ano-retoceles. Ângulo do puborretal em relaxamento no esforço evacuatório |
Figura 5 -
Anoretocele ( Plano LM). Ângulo do puborretal determina ausência de relaxamento muscular (Anismus) |
4- Intussuscepção - Foi
identificada claramente pela imagem de duas camadas
musculares paralelas durante o esforço evacuatório sem gel
intra-retal nos planos axial e longitudinal
(escaneamentos 2) (Figura 6 a). Quando se utilizou gel
intra-retal (escaneamento 3), identificaram-se as camadas
da parede retal projetando-se para a luz do reto (Figura
6 b). No entanto, as intussuscepções menores
(ocultas) caracterizam-se por pequenos
deslocamentos, mantendo as camadas retais quase paralelas entre
si, sendo necessário associar os escaneamentos com e
sem gel intra-retal, nas projeções axial e longitudinal.
Já nas maiores, o deslocamento das camadas da
parede do reto é mais pronunciado, projetando-se de
forma perpendicular entre si (Figura 7).
A | B |
Figura 6 -
Intussuscepção visualizada no quadrante
posterior. ( Duas camadas musculares própria sobrepostas).
Plano longitudinal com diagonal. a- Escaneamento sem gel b- Escaneamento com gel foi identificado também anoretocele |
Figura 7 |
5- Ano-retocele com Intussuscepção- Identifica-se normalmente a presença
de intussuscepção retal associada a
ano-retoceles volumosas e este processo é claramente
demonstrado em imagens obtidas pela ecodefecografia no local
da herniação. Nas intussuscepções grandes, as
camadas musculares da parede do reto são identificadas ao
nível da junção anorretal e canal anal superior, no local
onde ocorre maior herniação.
6- Enterocele - As alças intestinais
foram normalmente visualizadas na projeção do
quadrante anterior do reto médio-inferior, proximal à bexiga e
ao útero, mesmo durante o esforço evacuatório.
A enterocele caracteriza-se pela identificação de
alças intestinais na projeção do reto inferior, ao nível
do músculo pubo-retal e podem ser
claramente visualizadas nos planos axial e
longitudinal (escaneamentos 2,3)
Todos os dados obtidos nas medições
do ângulo formado pelo músculo PR durante o
esforço evacuatório no grupo I foram analisados utilizando
o test t Student. Os valores foram expressos em média,
seguidos do erro padrão.
Resultados
Grupo I (mulheres normais)
Avaliação do relaxamento do músculo
Puborretal - A média do ângulo formado pelo músculo PR no
repouso foi 87,13º (variação 78,9 - 90,8°) (± 1,01) e no
esforço evacuatório 99,22º (variação 84,9 _ 114,5°) (± 1,84).
Houve elevação do ângulo em todos os
pacientes normais examinados, significando relaxamento do
PR durante o esforço evacuatório.
Avaliação da
Anoretocele- A parede posterior da
vagina se manteve na posição horizontal durante todo o
esforço evacuatório, exceto nas pacientes portadoras
de anoretocele.
Grupo II (pacientes com evacuação obstruída)
Foram diagnosticadas anoretoceles (grau I = 1, grau II = 5, grau III = 4) em todas as
pacientes pelo exame clínico e defecografia. Os
mesmos resultados foram identificados na
ecodefecografia e, baseando-se na classificação clínica
e defecográfica, estabeleceram-se os
valores referentes aos diversos tamanhos da
anoretocele. Estabeleceu-se que a distância de até 5,0mm entre
a posição da parede posterior da vagina durante
o esforço evacuatório corresponde ao grau I, entre
6,0 a 12,0mm ao grau II e além de 12,0mm ao grau III
(Tabela-1).
|
Foi identificado anismus em uma paciente com anoretocele grau II e em outra com grau III
na defecografia e confirmado na ecodefecografia
pela redução no ângulo formado pelo músculo
puborretal ao comparar as posições em repouso e durante o
esforço evacuatório.
A defecografia demonstrou também
quatro casos de intussuscepção, enquanto a
ecodefecografia confirmou estes casos e identificou dois outros
(Tabela-2).
|
Discussão
A ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica (ecodefecografia) possibilita
avaliação estática e dinâmica da anatomia anorretal e
do assoalho pélvico, identificando as
estruturas anatômicas envolvidas no mecanismo da
evacuação. A principal vantagem é identificar claramente
as diferentes posições das estruturas
anatômicas anorretais envolvidas na defecação,
demonstrando também todas as disfunções responsáveis pela
SDO, tais como a anoretocele, intussuscepção, o
prolapso mucoso interno, a enterocele e o anismus, sem
expor a paciente à radiação. O exame com a
modalidade 3-D com escaneamento automático é simples e
não-invasivo, pois não necessita mover o
transdutor durante o escaneamento e as imagens são
adquiridas e gravadas para serem analisadas no
próprio equipamento em tempo real após a retirada
do endoprobe. Por esta razão, as imagens
apresentam-se com elevada resolução espacial, sendo
possível identificar o início e o término do
esforço evacuatório sem produzir distorções anatômicas.
É bem tolerado pelos pacientes e realizado no
tempo médio entre 5 a 10 minutos. A técnica
da ecodefecografia visa simular a evacuação
mesmo com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Foram introduzidos 120 ml de gel ultra-sônico no
reto. Mesmo com consistência diferente das fezes,
esse volume foi suficiente para simular a defecação,
pois é suficiente para despertar o desejo evacuatório
e distender completamente as paredes do reto e
canal anal superior durante o esforço evacuatório.
Barthet et al9 propuseram uma técnica
endosonográfica dinâmica que usa uma sonda longitudinal e
utilizaram 50 ml de água dentro do reto para contraste da
imagem. Beer-Gabel et al10 também relataram
resultados satisfatórios na identificação da retocele usando
a técnica transperineal e inserindo gel ultra-sônico
dentro do reto e da vagina. Tem sido sugerido que a
posição em decúbito lateral esquerdo e a sonda no reto,
durante o esforço evacuatório, possam resultar em
limitação dos amplos movimentos do assoalho pélvico e
dificultar a evacuação. No entanto, tal fato não foi observado
no presente estudo, pois os pacientes usualmente realizaram o esforço evacuatório adequado
e evacuaram o gel ultra-sônico parcial ou totalmente,
o que possibilitou identificar e quantificar todas
as disfunções da defecação, confirmando todas
aquelas previamente identificadas pela defecografia.
Outros estudos que utilizam US dinâmica trans-retal e
trans-perineal demonstraram resultados semelhantes
à defecografia9,10. Este estudo envolveu também
15 mulheres normais para estabelecer os padrões
de normalidade na ecodefecografia. A vagina foi considerada como a estrutura anatômica de
referência na avaliação da anoretocele devido a sua
localização próxima e paralela à parede anterior do canal anal
e do reto, seguindo os mesmos movimentos durante a evacuação. Por esta razão, o escaneamento
automático deve iniciar com o paciente em repouso (15
seg), seguido pelo esforço evacuatório durante 20
segundos e finalizando com o paciente em repouso (15
seg) novamente para avaliar o intervalo do
esforço evacuatório entre os dois repouso. Assim, o
movimento da junção anorretal e do canal anal superior
produzido durante o esforço evacuatório é
completamente visualizado pela imagem ultra-sonográfica de
elevada resolução espacial (plano longitudinal mediano).
A vagina e a parede anterior do reto e canal anal
superior movem-se para baixo e para trás durante o
esforço evacuatório, sendo mantidos no plano horizontal
nos pacientes normais. Já na anoretocele, ocorre
distensão da parede anterior do reto inferior e canal anal
superior em direção à vagina durante os 20 segundos do
esforço evacuatório. A ano-retocele forma-se inicialmente
no canal anal superior e não na parede do reto,
como demonstrado em estudos anteriores por Regadas
e cols.17. O tamanho da ano-retocele é determinado
pela medida da distância da parede da vagina entre o
inicio e o término do esforço evacuatório. Nas
ano-retoceles muito grandes, a parede posterior da vagina não
é visualizada na área do escaneamento por causa
da limitação da distância focal da sonda. No
entanto, mesmo sem identificar a vagina, a anoretocele
é classificada como grau III, pois a distância é
superior a 12,0mm.
O tempo de esforço evacuatório, mantido
em 20 segundos previamente estabelecido, foi bem tolerado pelas pacientes e suficiente para
identificar todas as alterações da defecação.
A avaliação do relaxamento ou
contração paradoxal do puborretal no esforço evacuatório
é bem definida, medindo o ângulo formado
pela confluência de uma linha paralela à borda
interna do PR com outra vertical e perpendicular ao eixo
do canal anal. O ângulo aumenta no relaxamento
do músculo PR nos pacientes normais e reduz
naqueles com contração paradoxal do EAE e PR durante
o esforço evacuatório. Pode ser avaliado
nos escaneamentos sem e com gel.
Com relação à identificação da
intussuscepção, é necessário avaliar nos dois escaneamentos.
As grandes intussuscepções são facilmente
identificadas no escaneamento com gel, pois as camadas da
parede retal projetam-se para o interior do reto e do canal
anal superior. Já as menores são identificadas
associando-se os dois tipos de escaneamento. Devido à clareza
das imagens obtidas na ecodefecografia, foi
identificada intussuscepção em duas pacientes não
demonstradas previamente pela defecografia.
A enterocele é facilmente diagnosticada
pela visualização de alça intestinal posicionada no
espaço reto-vaginal na projeção do músculo PR.
Em conclusão, a ecodefecografia 3-D dinâmica pode ser utilizada como um
método alternativo para o diagnóstico da SDO,
pois identifica e quantifica todas as
disfunções anorretais responsáveis pela evacuação
obstruída. Apresenta também a grande vantagem de
avaliar os distúrbios da continência, identificando
lesões esfincterianas, mesmo ocultas. É
minimamente invasivo, bem tolerado, baixo custo, não
expondo o paciente à radiação e demonstrando com
precisão todas as estruturas anatômicas envolvidas
na defecação.
SUMMARY: The aim of the present study is to show novel techniques to evaluate the ODS using dynamic three-dimensional endorectal ultrasound and comparing the results with defecography. Twenty-five adult women were included and distributed in two groups. Group I: Fifteen normal women, mean age 52,4 years old (range 23-76) submitted to full proctologic exam and dynamic 3D anorectal ultrasonography to establish the normal patterns of the rectum and anal canal. Group II: Ten female patients complaining of obstructed defecation, mean age 47,8 years old (33 a 65). The main symptoms were incomplete evacuation, disquezia and vaginal or perineal digitation. They were submitted to full proctologic evaluation, followed by defecography and lastly echodefecography by two examiners without knowing the defecography results. The dynamic echodefecography was performed using B-K Medical® equipment, 360º endoprobe, type 2050, with automatic scan during 50 seconds. The mean angle size formed by the PR at rest position (group I) was 87,13º (range 78,9 - 90,8°) (± 1,01) and 99,22º (range 84,9 _ 114,5°) (± 1,84) during evacuatory effort.. It was observed that the angle size increased in all normal women, demonstrating PR relaxation during the evacuatory effort. Concerning to anorectocele evaluation, the posterior vagina wall was kept at horizontal position during the evacuatory effort, except in patients with anorectocele. All patients from group II had anorectocele ( grade I = 1, grade II = 5, grade III = 4) demonstrated at clinical and defecography evaluation. All cases were also confirmed by echodefecography. Based on such results, it was established the reference parameters to classify anorectocele according to echodefecography. (grade I _ distance of the vaginal wall positions until 5,0mm, grade II from 6,0 to 12,0mm, grade III above 12,0mm). Defecography identified anismus in one patient with anorectocele grade II and in another with grade III and both were confirmed at echodefecography by decreasing the PR angle when compared the resting with straining positions. Defecography showed also four cases of rectal intussusceptions while echodefecography confirmed such findings and identified two other cases. In conclusion, echodefecography can be used as an alternative method to assess patients with ODS because it identifies and quantifies all the anorectal dysfunctions associated with the obstructed defecation, with the advantage to evaluate also the continence disturbances, identifying sphincter injuries. It´s minimally invasive, well tolerated, low cost, no radiation exposure and demonstrates precisely all the anatomic structures involved with defecation.
Key words: Obstructed Defecation, Defecography, Ultrasonography, Rectum, Anus, Rectocele, Rectal Intussusception
Referências Biliográficas
1. Felt-Bersma RJ, Luth WJ, Janssen JJ, Meuwissen SG
. Defecography in patients with anorectal disorders.
Wich findings are clinically relevant? Dis Colon Rectum
1990; 33:277-284.
2. Mellgreen A, Bremmer S, Johansson C et al .
Defecography: results of investigations in 2816 patients. Dis Colon
Rectum 1994;37:1133-1141.
3. Kelvin FM, Hale DS, Maglinte DD, Patten BJ, Benson JT
. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution
of dynamic cystoproctography and comparison with
physical examination. ARJ Am J Roentgenol 1999;173:31-37.
4. Karibom U, Nilsson S, Pahlman L, Graf W
Defecographic Study of Rectal Evacuation in Constipated Patients
and Control Subjects. Radiology 1999;210:103-108
5. Chen HH, Iroatulam A, Alabaz O, Weiss EG, Nogueras
JJ, Wexner SD Associations of defecography and
physiologic findings in male patients with rectocele. Tech
Coloproctol 2001;5:157-161
6. Johansson C, Nilsson BY, Holmstrom B, Dolk A, Mellgren A
Association between rectocele and paradoxical
sphincter response. Dis Colon Rectum 1992;35:503-509.
7. Siproudhis L, Dautreme S, ropert A et al Dyschezia
and rectocele _ a marriage of convenience. Hysiologic
evaluation of rectocele in a group of 52 women complaining of
difficulty in evacuation. Dis Colon Rectum 1993;36:1030-1036
8. Pescatori M and Quondamcarlo CA A new grading of
rectal internal mucosal prolapse and its correlation with
diagnosis and treatment. Int J Colorectal Dis 1999;14:245-9.
9. Barthet M, Portier F, Heyries L, et al Dynamic
Anal Endosonography May Challenge Defecography for
Assessing Dynamic Anorectal Disorders: Results of a Prospective
Pilot Study. Endoscopy 2000;32(4):300-5.
10. Beer-Gabel M, Teshler M, Barzilai N, et al. Dynamic
trans-perineal ultrasound (DTP-US)- a new method for
disgnosis of pelvic floor disorders: techinical details and
preliminary results. Dis Colon Rectum 2000;45:239-48.
11. Beer-Gabel M, Teshler M, Schechtman E, Zbar AP.
Dynamic transperineal ultrasound vs. defecography in patients
with evacuatory difficulty: a pilot study. Int J Colorectal Dis,
2004; 19:60-67.
12. Van Outryve SM, Van Outryve MJ, De Winter BY,
Pelckmans PA Is anorectal endosonography valuable in dyschesia? Gut
2002;51(5):695-700.
13. Lienemann A, Anthuber C, Baron A, et al. Dynamic
MR colpocystorectography assessing pelvic-floor descent.
Eur Radiol 1997;7:1309-17.
14. Gufler H, Laubengerger J, De Gregorio G, et al Pelvic
Floor Descent: dynamic MR imaging using a half-fourier
RARE sequence. J Magn Reson Imaging 1999;9:378-83.
15. Kelvin FM, Maglinte DDT, Hale DS, et al Female
pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic
MR imaging and triphasic fluoroscopic
cystocolopoproctography. Am J Roentgenol 2000;174:81-8.
16. Fielding JR. Practical MR Imaging of Female Pelvic
Floor Weakness. RSNA. 2002;22(2):295-304.
17. Regadas FSP, Murad-Regadas SM, Rodrigues LV et al.
Anorectal Three-dimensional Endosonography and
Anal Manometry in Assessing Anterior Rectocele in Women. A
new pathogenesis concept and the basic surgical
principle. Colorectal Dis 2006 (In press).
Endereço para correspondência:
Sthela Maria Murad Regadas
Av Pontes Vieira 2551 20 andar
60130-241 Fortaleza (CE)
Recebido em 08/06/2006
Aceito para publicação em 27/06/2006
Trabalho realizado no Serviço de Colo-proctologia da Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Ceará e Centro de Colo-proctologia do Ceará