ARTIGOS ORIGINAIS
ADERÊNCIA AO CONTROLE COLONOSCÓPICO NOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO ENDOCÓPICA DE ADENOMAS
Colonoscopic Control Adherence in Patients Submitted to Endoscopic Adenoma Resection
Eduardo Brambilla 1; Marcos Antonio Dal Ponte
2; Viviane Raquel Buffon 2; Roberto
Taboada Fellini 2; Alexandre Dal Bosco
2; Rafael Schalins May
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RESUMO: Objetivos: Analisar a aderência de pacientes ao controle colonoscópico após ressecção endoscópica de pólipos adenomatosos. Pacientes e métodos: Foram avaliados 74 pacientes que realizaram colonoscopia e apresentaram pólipos adenomatosos. Estes indivíduos foram orientados a realizar colonoscopia de controle após 1 ano, de acordo com o número de adenomas, diâmetro e classificação histológica. Além da orientação na consulta, os pacientes foram avisados por ligação telefônica no período indicado para colonoscopia de controle. Resultados: No período de outubro de 2000 até abril de 2006 foram acompanhados 74 pacientes. Destes 51% eram do sexo masculino, sendo que a idade média foi de 52 anos. A aderência à colonoscopia de controle neste grupo foi de 82 %, sendo que no sexo feminino foi de 94% e no masculino, de 71%, demonstrando diferença estatisticamente significante (P= 0,023). Quanto à faixa etária, não houve diferença estatística entre os grupos, porém com uma tendência a menor aderência no grupo acima de 60 anos que poderá ser confirmada com aumento da amostra. Conclusão: Devido à recorrência de pólipos adenomatosos após a primeira polipectomia, está indicado o acompanhamento periódico desses pacientes. A colonoscopia, acompanhada de polipectomia das lesões adenomatosas, é a melhor ferramenta para a prevenção do câncer colorretal nestes indivíduos. Este trabalho demonstra que pacientes do sexo masculino possuem uma menor aceitação ao acompanhamento endoscópico, estando indicadas neste grupo medidas que promovam uma maior aderência a este tipo de prevenção.
Descritores: aderência, prevenção, colonoscopia, polipectomia, adenomas.
Introdução
A colonoscopia é amplamente utilizada para
o diagnóstico de doenças colônicas. É um
procedimento seguro, acurado e bem tolerado. Utiliza-se como
método de escolha para avaliação do cólon em
pacientes com sintomas intestinais relacionados à
anemia ferropriva, radiografias anormais do intestino
grosso, testes de rastreamento positivos para câncer
colorretal, seguimento após polipectomia, ressecção de
neoplasia maligna e no controle de doenças inflamatórias
(1,2).
Entre pacientes assintomáticos com 50
anos ou mais, estima-se que, durante o exame de
prevenção, possam ser detectados adenomas em mais de
25% dos homens e 15% das mulheres (1,3). Estudos
realizados nos anos 90, afirmam que a colonoscopia
com polipectomia previne, em torno de 76 a 90%, a
incidência de câncer colorretal e diminui a sua taxa de
mortalidade. Devido à importância que os pólipos
possuem no desenvolvimento do câncer colônico, existem
protocolos que tentam padronizar o seguimento de
pacientes que apresentam pólipos em um primeiro
exame. Essa ferramenta de prevenção principalmente do
câncer colorretal depende, no entanto, da aderência
do paciente ao exame (3).
Apesar de existirem protocolos para orientar o seguimento dos pacientes após
polipectomia, há opiniões divergentes em relação à freqüência
do acompanhamento, embora a maioria recomende novo exame em um período de 1 a 3 anos após
a ressecção. Sabe-se, portanto, que há
necessidade de acompanhar pacientes de risco para câncer
do intestino após ressecção de pólipo e resultado
do exame anatomopatológico, apesar de ainda não
existir consenso em relação ao intervalo para
as colonoscopias entre as diversas especialidades
envolvidas (3,4,5).
Para que ocorra a prevenção de
doença colônica é fundamental que o paciente tenha
aderência à conduta do médico assistente. Nos estudos
revisados na literatura, identifica-se dificuldade no
entendimento desse procedimento por parte dos
pacientes. Tenta-se associar este fato à relação
médico-paciente, número de consultas, pouco conhecimento do
câncer colorretal pelo paciente, gênero, etnia e a
condição socioeconômica
(6). Nosso estudo avalia a
aderência dos pacientes após um ano da realização da
colonoscopia com ressecção endoscópica de adenomas.
Pacientes e Métodos
No período de outubro de 2000 a abril de
2006, foram acompanhados 74 pacientes cujo resultado
da colonoscopia, polipectomia e estudo
anatomopatológico demonstrou a presença de adenomas. Nestes
pacientes foi indicada uma nova colonoscopia em um
período de 1 ano quando: o pólipo fosse de
diâmetro superior a 10 mm, mais de 2 pólipos de qualquer
tamanho ou adenomas vilosos. Foram excluídos
pacientes portadores de carcinoma colorretal, história
familiar de câncer colorretal hereditário não
polipóide, polipose adenomatosa familiar, indivíduos com
menos de 18 anos e usuários crônicos de
antiinflamatórios não esteróides.
Os pacientes foram informados pelo
médico assistente, em consulta após a colonoscopia, sobre
a presença do adenoma em seu exame e da
necessidade de acompanhamento endoscópico como método
de prevenção para o câncer colorretal. Também
eram avisados por um contato telefônico na data
predeterminada para a realização do segundo exame.
Neste trabalho foram avaliados na amostra os fatores gênero e idade na aderência à colonoscopia
de controle.
Utilizou-se o teste t para avaliar a
diferença entre os grupos e determinou-se o valor de P <
0,05 como sendo significativo.
Resultados
No período entre outubro de 2000 a abril
de 2006, foram acompanhados 74 pacientes consecutivos que realizaram colonoscopia com
ressecção endoscópica de adenomas e que foram orientados
a realizar acompanhamento endoscópico após o
período de 1 ano. Destes pacientes, 38 (51%) foram
do sexo masculino e 36 (49%) do sexo feminino. A
idade do grupo variou de 22 a 80 anos, sendo a
média do grupo de 55,9 anos, com 56 anos e 55,8 anos
para o sexo masculino e feminino, respectivamente
(Tabela 1).
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A aderência ao acompanhamento ocorreu em 61 (82%) pacientes do total, sendo 27 (71%) do
sexo masculino e em 34 (94%) do feminino,
demonstrando diferença estatisticamente significativa com P =
0,023 (Figura 1). A média etária entre os pacientes que
fizeram acompanhamento foi de 55,1 anos e 55,4
anos para masculinos e femininos respectivamente, e
entre os pacientes que não realizaram o
acompanhamento, a média foi de 58,1 anos para homens e
62 anos para mulheres. Embora uma diferença
significativa não tenha sido demonstrada, uma tendência
a menor aderência nos pacientes com mais de 60
anos foi observada e poderá ser confirmada com um
aumento da amostra.
Figura 1 - Distribuição da aderência à colonoscopia entre os gêneros. |
Discussão
Neste estudo avaliou-se a aderência dos
pacientes a nova colonoscopia após 1 ano da ressecção
de adenoma colônico. Em concordância com a
literatura, foram comparados os gêneros, masculino e
feminino, e as idades. Sendo que em relação às variáveis,
há divergência de resultados no que se refere à idade
de menor seguimento e entre os sexos. Além disso,
apesar do desconhecimento que existe entre a
população, independentemente da classe socioeconômica, sobre
a importância do acompanhamento após
polipectomia devido à alta taxa de câncer, houve uma
significativa aderência ao exame em nosso estudo, embora o
número da amostra não seja comparado a grandes
estudos. Há necessidade, então, de ampliar a amostra
e introduzir mais variáveis como a
condição socioeconômica, o grau de escolaridade, a etnia e
o local de origem para alcançar resultados
reproduzíveis na sociedade a fim de estabelecer métodos para
melhorar a adesão à endoscopia. Vincula-se também
a possível relação com número de consultas e com a
relação médico-paciente ao sucesso na aderência
desses pacientes (3,6).
Este estudo almeja, portanto, salientar a importância de conhecer quais são as variáveis mais
importantes que influenciam na decisão do paciente
em seguir o acompanhamento, conforme orientação
do médico assistente. O domínio desses fatores pode
auxiliar na diminuição dos casos de câncer colorretal
e da mortalidade por essa causa
(1,3,4,5,6,7). Mas, além disso, deve-se chegar a um consenso sobre o
tempo adequado, de acordo com os achados da
colonoscopia e do exame anatomopatológico, para a realização
de novos exames de prevenção do câncer de cólon
e reto.
Atualmente, estudos tentam provar que a conduta em relação ao seguimento dos
pacientes após polipectomia é excessiva, ou seja,
indica-se colonoscopia mais seguidamente e em intervalo
de tempo menor do que o necessário
(3,4,6). A última versão do
U.S. Multisociety Task Force Colorectal Cancer Screening Guideline
objetiva aumentar o intervalo entre as colonoscopias de seguimento,
principalmente nos pacientes com 1 ou 2 adenomas
de menos de 1 cm. Theodore R. Levin em artigo
publicado na Gastrointestinal Endoscopy apresenta
uma revisão em forma de algoritmo das condutas
que orientam o tempo para prevenção do câncer de
colon e reto. Levin, primeiramente, diferencia as endoscopias em inadequadas: pobre preparo e
colon tortuoso, que devem ser repetidas em um curto
intervalo de tempo sem mensurar pontualmente esse período; e adequadas que são subdivididas de
acordo com o número de adenomas, diâmetro e
classificação histológica. Para 1 ou 2 adenomas
tubulares menores de 10mm, indica a revisão
com colonoscopia após 10 anos; 3 adenomas
tubulares, histologia vilosa, displasia de alto grau e
adenomas pediculados maiores de 1cm, repetir o exame em
3 a 5 anos; adenomas sésseis maiores de
1cm, reexaminar em 1 a 3 anos. Em seu artigo,
Levin salienta também que o exame preventivo não é
inócuo e que médicos e pacientes devem entender
que nenhum seguimento, por mais intenso que seja,
pode completamente prevenir o desenvolvimento de
câncer colorretal, pois o exame pode não
demonstrar a presença de algumas lesões
(4).
Conclusão
A aderência ao exame colorretal pode ser
relacionada, portanto, a fatores como a
condição socioeconômica, a etnia, a região demográfica e
principalmente a relação médico-paciente e o
conhecimento geral dos pacientes sobre a importância da
prevenção do câncer colorretal. Houve, entretanto,
divergência entre a relação com o gênero e a idade, indicando
que o fator que mais influencia é a educação da
comunidade e o vínculo entre o médico e o seu paciente
que pode ser inferido, conforme um artigo, pelo número
de visitas ao consultório (6).
ABSTRACT: Objectives: To analyze the patients' adherence after endoscopic resection of polyps with adenomas. Patients and methods: 74 patients who have been undergone to colonoscopy and have presented polyps with adenomas were evaluated. These patients have been oriented to do colonoscopy control which has varied in time according to the number of adenomas, diameter and histological classification. Besides the appointment orientation, the patients have been informed through phone calls during the period indicated for colonoscopy control. Results: From October 2000 to April 2006, 74 patients have been followed, 51% of them were male and the average age was 52. The adherence to colonoscopy control in this group has been 82%, among the female group 94% and in the male 71%, showing a significant statistical difference (P< 0,05). In relation to the age range there has not been statistical difference among the groups, however, with a tendency to a minor adherence in the group over 60 which could be confirmed with the sample increase. Conclusion: Due to the polyps with adenomas recurrence after the first polypectomy, it has been indicated to these patients periodical follow up. Colonoscopy followed by polypectomy of the adenomas injuries has been the best tool for the colorectal cancer prevention in these subjects. This study demonstrates that male patients have got a minor acceptance to endoscopic follow up, indicating measures that promote a major adherence of that group to this kind or prevention.
Key words: Adherence, prevention, colonoscopy, polypectomy, adenomas.
Referências
1. Rex DK, Petrini JL, Baron TH l. Quality indicators
for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (4):
16-28.
2. Lawrence TM, Stephen MJ, Papadakis MA. Current
Medical Diagnosis e Treatment. 44ª ed. Estados Unidos da América:
McGraw-Hill ; 2005.
3. Mysllwlec PA, Brow ML, Klabunde CN. Are
Physicians Doing Too Much Colonoscopy? A National Survey
of Colorectal Surveillance After Polypectomy. Ann Intern
Med 2004; 141:264-71.
4. Levin TR. Reducing unnecessary surveillance
colonoscopies: a mandate for endoscopists. Gastroint Endosc 2006; 63
(1): 104-6.
5. Cooper GS, Yan Z, Chak. Patterns of endoscopic
follow-up after surgery for nonmetastatic colorectal cancer.
Gastroint Endosc 2000; 52 (1): 33-8.
6. Turner BJ, Welner M, Yang C. Predicting adherence
to colonoscopy or flexible sigmoidoscopy on the basis
of physician appointment keeping behavior. Ann Intern
Med 2004; 140 (7): 528-32.
7. Winawer SJ, Stwart ET, Zauber AG. A comparison
of colonoscopy and double-contrast barium enema
for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000;
342 (24): 1766-72.
Endereço para correspondência:
Eduardo Brambilla
Rua General Arcy da Rocha Nóbrega, 401/705 Madureira
95.040-000 - Caxias do Sul (RS)
Fone/Fax: (54) 3222 9874
E-mail: brambilla.procto@terra.com.br
Recebido em 10/05/2006
Aceito para publicação em 01/08/2006
Trabalho realizado no Hospital Geral de Caxias do Sul. Universidade de Caxias do Sul _RIO GRANDE DO SUL - BRASIL.