ARTIGOS ORIGINAIS
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA TRATADA POR CIRURGIA LAPAROSCÓPICA ASSISTIDA COM A MÃO (HALS) - DESCRIÇÃO DA TÉCNICA E REVISÃO DA LITERATURA
Complicated Diverticulitis Operated With the Hand Assisted Approach (Hals) - Description and Literature Review
GUINES ANTUNES ALVAREZ1,2; MÔNICA
MAZZURANA1
1
RESUMO: Introdução: A doença diverticular é freqüente em nosso meio e o tratamento clínico é suficiente para a grande maioria dos casos. No entanto, o tratamento cirúrgico fica reservado para as formas complicadas da doença, para o insucesso da terapia clínica e nos casos de imunossupressão. A cirurgia laparoscópica vem ganhando espaço como modalidade terapêutica na doença diverticular, diminuindo o tempo de internação e melhorando o resultado cosmético e funcional apesar de algumas dificuldades inerentes ao método. Objetivo: O objetivo dos autores é descrever a técnica de cirurgia laparoscópica assistida com a mão em dois casos de diverticulite complicada (um caso de fístula colo-vesical e outro de abscesso) e rever a literatura mundial. Resultados: Um paciente apresentando fístula colo-vesical foi submetido ao tratamento laparoscópico assistido com a mão (HALS). O tempo operatório foi de 183 minutos e a alta se deu no 4º. dia pós-operatório. Outro paciente, portador de abscesso diverticular, submetido ao mesmo método, com tempo operatório de 145 minutos, recebeu alta no 5º. dia pós-operatório. Não houve morbidade nem mortalidade. Conclusão: A técnica (Hals) alia vantagens de ambos os métodos, parece ser mais rápida e segura permitindo o tratamento de diverticulite complicada. Mais estudos são necessários.
Descritores: colectomia, doença diverticular, diverticulite cólica, laparoscopia, cirurgia laparoscópica.
INTRODUÇÃO
A Doença Diverticular é uma doença
benigna, de boa resposta ao tratamento clínico, instituído na
mudança de hábitos alimentares, maior consumo de
fibras, antibioticoterapia potente nos processos
inflamatórios mais simples e uso da radiologia
intervencionista nos abscessos. A indicação cirúrgica fica restrita
ao insucesso da terapêutica clínica e às formas mais
graves da doença, como estenoses, abscessos e
perfurações.
A diverticulite aguda do cólon é a
complicação mais freqüente da doença diverticular e ocorre
em 30% dos pacientes, dentro dos próximos 20 anos
após seu diagnóstico (1,2).
A laparoscopia surgiu como técnica segura
e ideal para a cirurgia do sigmóide por diminuir o
tempo de internação hospitalar, e melhor
resultado cosmético.Por outro lado, o método apresenta
várias limitações (3,4,5,6,7,8), como a ausência da
sensação tátil, alguma dificuldade no controle hemorrágico,
trauma na manipulação e afastamento dos órgãos.
Existe, ainda, a necessidade da retirada do espécime,
quase sempre de grande volume, sob controle oncológico,
tempo operatório prolongado e alto custo, além de
necessitar equipe bem treinada para resolução dos casos
(2). A obesidade constitui dificuldade para a
dissecação laparoscópica (9).
No entanto, a técnica videolaparoscópica
vem se tornando uma opção segura para o tratamento
da doença diverticular (1,3,10,11,12,13). O inquérito
nacional brasileiro sobre cirurgia laparoscópica
constata que a doença diverticular foi responsável por
20% dos procedimentos laparoscópicos. (14)
A técnica de videolaparoscopia assistida
com a mão, através de novas tecnologias, como o
dispositivo Lap-disk®, permite a manutenção
do pneumoperitônio com a utilização ou não da mão.
Parece alternativa mais segura e sugere a diminuição
do tempo operatório, normalmente arrastado nos
procedimentos difíceis (4,5,6,7). Tais dispositivos permitem
a retirada da peça sob condições controladas.
A cirurgia laparoscópica assistida com a
mão passou por várias fases distintas e aperfeiçoamento
do material. No ínício, a colocação dos dispositivos
era demorada e não permitia a continuação do
procedimento de forma laparoscópica, se a mão fosse
retirada (7). Novas tecnologias como o Lap Disk permitem
a manutenção do pneumoperitônio, mesmo com a
retirada da mão que, em alguns momentos pode ser
desnecessária, ocupando espaço importante da cavidade.
A literatura ressalta a dificuldade do procedimento laparoscópico nos casos de diverticulite aguda
e suas formas complicadas, sendo fator de conversão
devido à dificuldade de reconhecimento das estruturas (9)
O objetivo desta publicação foi rever a
literatura internacional sobre o tratamento da
diverticulite aguda por laparoscopia e descrever a técnica
assistida com a mão (Hals _ Hand assisted
laparoscopic surgery), utilizada pelos autores em dois casos.
Não existem publicações nacionais sobre o tratamento
da diverticulite complicada, tratada por cirurgia laparoscópica assistida com a mão, até a hora atual.
Doença diverticular e cirurgia laparoscópica.
Vários autores vêm demonstrando
os benefícios da técnica videolaparoscópica. Patel, numa
revisão, em 2003 (15), constata que, apesar da falta
de evidencia, pelo pequeno número de casos e
ausência de estudos comparativos e prospectivos, as
publicações sugerem benefício da cirurgia laparoscópica
na diverticulite aguda. No entanto, ressaltava que a
indicação ficaria restrita aos casos não complicados.
O estudo observacional e multicêntrico da
Associação Francesa de Cirurgia, comparando a cirurgia
convencional e a laparoscópica na doença diverticular (13), evidencia as vantagens do método, encurtando o
tempo de internação e apresentando complicações
menores. Vários autores demonstraram a necessidade
de conversão na presença de massas
inflamatórias, fístulas, perfuração e obesidade.
(3,9,13,16,17,18)
Diverticulite aguda, formas complicadas e cirurgia laparoscópica.
Ignjatovich, em meta-análise, em 2004,
(1) conclui por vantagens na cirurgia laparoscópica
da diverticulite aguda com tempo de hospitalização de
6,1 dias, deiscência anastomótica de 2,8%, infecção
da ferida operatória de 3%, conversões 11,7%
(0-38,9%). Rotholtz, na Argentina (20), conclui por uma
importante diminuição dos custos, comparando o
procedimento laparoscópico com a cirurgia convencional. Panis
(11) descreve a diminuição da taxa de conversão após
os primeiros 29 casos de diverticulite aguda (de 24%
para 14%), tempo operatório igual à cirurgia aberta
com retorno do trânsito e tempo de hospitalização
menores na cirurgia laparoscópica. Sher (22), na
Cleveland Clinic, confirma a diminuição do tempo de internação
e do íleo pós-operatório.
Diverticulite aguda e Cirurgia
Laparoscópica assistida com a mão.
Bartus et al (6) comparam 146 casos de diverticulite não complicada com 36 casos de
fístula diverticular, operados por cirurgia laparoscópica
assistida com a mão com 5% e 25% de conversão e tempo
operatório de 176 e 220 minutos para cada grupo. O tempo
de internação foi de 4,4 e 6,2 dias.Não houve mortalidade.
Lee et al. (4) compararam 21 casos de diverticulite aguda tratados por cirurgia
laparoscópica e 21 casos tratados pela técnica Hals. Relataram
uma diminuição do tempo operatório (255±18 versus
177±34 minutos), não havendo diferenças
estatisticamente significantes nas taxas de conversão, tempo
de internação, complicações ou perdas sanguíneas.
No entanto, todos os casos de cirurgia laparoscópica
convertidos (3 _ 14%) foram tratados com uma
incisão Pfannenstiel, parecendo razoável, para o autor,
iniciar a cirurgia com a incisão e utilizá-la desde o inicio
com a técnica Hals.
Técnica
CASO 1: GBS, 47 anos, sexo masculino, branco, com história de pneumatúria intermitente há
aproximadamente 1 mês. Não apresentava outras
queixas. Uma tomografia de abdome evidenciava
massa sigmoideana aderida à bexiga e gás no interior da
mesma, quadro compatível com diverticulite complicada
por fístula sigmoido-vesical. Após preparo do cólon
com manitol 10%, 1 litro na véspera,
antibioticoterapia profilática com cefoxitina 1,0 g EV na
indução anestésica e tromboprofilaxia com enoxiparina 20
ui. SC, o paciente foi colocado em posição de
LLoyd Davies modificada, fixo à mesa e submetido
à videolaparoscopia aberta que evidenciou massa
inflamatória sigmoideana aderida à bexiga. Os
trocartes foram colocados em posição habitual
para retosigmoidectomia laparoscópica (fig.1). Após a
liberação da goteira parieto-cólica esquerda até o
ângulo esplênico, iniciou-se a liberação da massa, próximo
à bexiga, constando-se uma importante fixação à
parede lateral esquerda. Realizamos, assim, uma incisão
transversa tipo Pfannenstiel de 7 cm para a colocação
do dispositivo Lap Disk®. Figura 1.
Figura 1 - Disposição dos trocartes para Retosigmoidectomia assistida com a mão. |
A introdução da mão permitiu a liberação
da parede lateral esquerda, firmemente aderida ao
ureter. Uma vez liberado, a face medial do mesocolo
sigmóide foi aberta e seu pedículo ligado através de seladeira
de vasos (Ligasure). O cólon foi exteriorizado através
do dispositivo e o reto fechado através de
grampeamento linear convencional (Figura 2).
Figura 2 - Fechamento do reto com grampeador linear. |
Realizamos uma descendente-retoanastomose com grampeador circular 31mm introduzido pelo
anus. A bexiga foi enchida com azul de metileno, não se
constatando fístulas. A cavidade foi drenada com
dreno siliconizado. O tempo operatório foi de 182min. O
paciente foi realimentado no segundo dia de
pós-operatório, recebendo alta hospitalar no quarto dia.
Caso 2: ACJ, 41 anos, sexo masculino, branco, obeso foi internado em situação de emergência
com diagnóstico de diverticulite aguda em segundo
ataque, submetido a antibióticoterapia por 10 dias sem
melhora importante. Evoluiu com abscesso diverticular
à tomografia.
Assim, foi submetido a procedimento
idêntico ao descrito acima que revelou um abscesso
diverticular bloqueado por alças de delgado. O uso da mão
permitiu uma dissecação digital das alças de delgado
aderidas ao sigmóide e a liberação do mesmo com
facilidade.O tempo operatório foi de 145 minutos, o paciente
foi realimentado no 3º pós-operatório e recebeu alta no
5º dia. Evolui sem morbidade
DISCUSSÃO
A cirurgia laparoscópica tem aparecido,
cada vez mais, como uma opção de cirurgia de urgência
para as mais variadas patologias, como apendicite
aguda, colecistite aguda, patologias anexiais, diverticulite
aguda, entre outros. (10,11,12)
Desde 1991, quando o primeiro caso de colectomia laparoscópica foi divulgado, esta técnica
tem se disseminado cada vez mais na cirurgia
colo-retal. Enquanto restem algumas dúvidas quanto ao
tratamento das malignidades, na doença benigna o benefício
está bem estabelecido, apresentando eficácia similar ao
tratamento convencional, encurtando o tempo de internação e o retorno às atividades. O custo tem
se demonstrado menor na cirurgia laparoscópica
(20).Este método ainda não está sendo amplamente utilizado
porque apresenta algumas dificuldades técnicas e
exige equipe bem treinada (6).
Atualmente está bem definida a indicação
da cirurgia laparoscópica para sigmoidectomias
eletivas por diverticulite, ressecções íleo-cecais por
Doença de Crohn, ressecção de pólipos colônicos
volumosos, entre outras. (7)
Tradicionalmente, fístulas colo-vesicais
eram consideradas contra-indicação para
colectomias laparoscópicas, mas, com o advento da
laparoscopia assistida com a mão, tem-se evidenciado a
possibilidade de realizar adequadamente esse tratamento (6).
Bartus et al. relatam que é
verdadeiramente mais difícil operar esses casos por laparoscopia e
que a cirurgia é mais demorada e complicada, além do
índice de conversão ser maior quando comparado às
cirurgias de diverticulite não complicada. Porém, o
doente se beneficia intensamente, já que o tempo
de internação e a evolução pós-operatória são
similares aos da cirurgia para doença não complicada. Enfim,
os autores sugerem, antecipadamente, que a
cirurgia laparoscópica assistida com a mão será o
tratamento padrão da diverticulite complicada.
Tagarona (23) compara o processo
inflamatório em 27 procedimentos HALS com 27
procedimentos laparoscópicos, demonstrando aumento
de Interleucina 6 e proteína C reativa na técnica
HALS. Os escassos estudos comparativos com
cirurgia laparoscópica não demonstram vantagens nem
desvantagens quanto ao tempo de
internação, morbidade (4,24,25,26). Alguns constatam
diminuição no tempo cirúrgico. (4,26)
CONCLUSÕES
São muitas as vantagens da cirurgia laparoscópica quando comparada à cirurgia aberta
no tratamento das afecções benignas. As
desvantagens se devem principalmente às conversões, morbidade
e tempo operatório, o que torna a experiência do
cirurgião um importante fator para o sucesso da
cirurgia, lembrando que a curva de aprendizado é longa.
Na análise crítica que se faz do
instrumental laparoscópico, não é possível reproduzir os
movimentos da mão sem assistência robotizada, (16,27) o
que torna difícil a mobilização de massas e a dissecação
de graves processos inflamatórios.
A técnica HALS alia a excelente imagem
da cirurgia laparoscópica com a propriocepção e
manipulação delicadas que a mão é capaz de fazer.
(4,6,7,8) Parece encurtar o tempo cirúrgico, além de
proporcionar maior ousadia no tratamento de casos difíceis.
O método utilizado correspondeu a 5% da experiência
do autor em colectomias laparoscópicas; no entanto,
nos pareceu mais fácil e mais seguro (6,23,24,25).
A técnica HALS deve fazer parte do
arsenal da cirurgia laparoscópica, especialmente nos casos
difíceis. No entanto, a literatura sobre a técnica ainda
é pequena, e são necessários mais estudos
prospectivos, com maior número de casos.
ABSTRACT: The laparoscopic surgery for diverticular disease has become a very good alternative. The hand-assisted allows combining the advantages of conventional surgery such as tactile perception, masses mobilization without trauma, vascular control with the magnifying laparoscopic view. Difficult cases of diverticulitis can be treated with the hand-assisted approach. The authors revised the literature and describe the technique utilized in 2 cases of complicated diverticulitis. Results: Two patients were operated on a hand-assisted approach. One had fistula with the bladder. The operative time was 183 minutes and hospitalization period about 4 days. Other had a sigmoid abscess. The operative time was 145 minutes and hospitalization period about 5 days. There were no morbidities. Conclusion: The hand-assisted approach allies advantages of both methods and it seems to be safer and fast allowing laparoscopic techniques for complicated diverticulitis. More studies are necessary.
Key words: Colectomy, hand-assisted laparoscopic colectomy, diverticular disease, diverticulitis.
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Endereço para correspondência:
Guines Antunes Alvarez
Rua Marechal José Olintho de Carvalho, 9
11.070 -210 - Santos (SP)
E-mail: guinesalvarez@uol.com.br
Recebido em 02/06/2006
Aceito para publicação em 16/08/2006
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Digestiva do Hospital Beneficiência Portuguesa de Santos - Santos - SP - Brasil.