ARTIGOS ORIGINAIS
IMPORTÂNCIA PROGNÓSTICA DA INVASÃO NEURAL NO CÂNCER COLORRETAL: ESTUDO IMUNOISTOQUÍMICO COM A PROTEÍNA S-100
Prognostic Importance of Neural Invasion in Colorectal Cancer: An Immunohistochemical Study With the S-100 Protein
José Vinícius Cruz2; Raul
Cutait3; Carlos Augusto Real
Martinez4; Ruy Geraldo
Bevilacqua3; Kátia Ramos Moreira
Leite5; Nelson Fontana Margarido6
2
RESUMO: Das variáveis anatomopatológicas relacionadas ao prognóstico de enfermos com câncer colorretal, a invasão neural ainda se encontra pouco estudada. Objetivo: Verificar se a invasão neural no câncer colorretal estádios B e C de Dukes pode ser considerada como fator prognóstico independente. Método: Foram estudados 97 doentes operados com intenção curativa e seguidos por período mínimo de cinco anos. Excluíram-se doentes que receberam tratamento adjuvante. Os espécimes cirúrgicos foram corados por hematoxilina-eosina e imunoistoquímica para pesquisa da proteína S-100, com o intuito de se comparar a fidedignidade das técnicas em detectar invasão neural, sendo analisadas comparativamente: acurácia, especificidade, sensibilidade e valores preditivos positivo e negativo. A comparação entre a incidência de invasão neural com relação à recidiva foi realizada, empregando-se o teste do qui-quadrado. A sobrevida e sobrevida livre de doença foram estudadas por análise univariada,. Estabeleceu-se nível de significância de 5% (p £ 0,05) para todos os testes adotados. Resultados: A técnica da HE apresentou fraca habilidade em detectar a invasão neural, não sendo adequada para esta análise em doentes portadores de câncer colorretal. As curvas de sobrevida e sobrevida livre de doença dos enfermos portadores de invasão neural, pesquisada por meio da imunocoloração para proteína S-100 são significativamente piores, identificando aquela característica histológica como valor prognóstico independente (p = 0,0003 e p = 0,0002, respectivamente). A ocorrência de recidiva tumoral foi significativamente maior nos doentes que apresentavam invasão neural (p = 0,0010). Conclusão: Os resultados do presente estudo permitem concluir que, nos doentes portadores de câncer colorretal, a detecção da invasão neural pela pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100 demonstrou ser variável independente, acrescentando informações prognósticas adicionais nos doentes classificados nos estádios B, C e C2 das classificações de Dukes e Astler-Coller, respectivamente.
Descritores: Neoplasias, Neoplasias Colorretais, Proteína S 100, Imunohistoquímica, Prognóstico.
INTRODUÇÃO
Nos Estados Unidos, o câncer colorretal
(CCR) representa a segunda causa de morte por
neoplasia entre os homens e a terceira entre as
mulheres1. Os índices de mortalidade vêm se alterando
lentamente, não obstante os recentes avanços obtidos no
diagnóstico precoce e
tratamento2. No Brasil, a evolução
do CCR tem apresentado comportamento similar,
sendo, atualmente, a quinta causa mais comum de morte
relacionada ao câncer e, à semelhança de outros
países, sua incidência vem aumentando em comparação a
outros tipos de tumores que acometem o aparelho
digestivo3,4.
A variabilidade dos comportamentos clínico
e biológico do CCR tem suscitado grande interesse
pelo estudo de fatores que possam estar associados à
progressão da neoplasia e, conseqüentemente, ao
prognóstico da doença 5,6. O conhecimento do maior
número de variáveis diretamente relacionadas ao
prognóstico da enfermidade torna-se necessário com o
objetivo de tentar identificar os doentes que realmente
poderão se beneficiar do tratamento complementar.
Estudos tentando correlacionar variáveis clínicas,
biológicas, histopatológicas e moleculares ao prognóstico do
CCR, têm sido publicados, mas seus resultados são
intrigantes e muitas vezes
conflituosos7-9. Assim, o
diagnóstico precoce, 10 a idade,
11 localização da neoplasia,
12
graduação histológica,
13 grau de penetração na
parede intestinal, 14 comprometimento linfonodal,
15,16 produção de muco pela
neoplasia, 17antígeno carcinoembrionário,
18,19 e a invasão venosa e neural,
20,21 são as variáveis mais freqüentemente estudadas,
como fatores relacionados ao prognóstico da doença.
Apesar da importância de todos esses fatores, o
comprometimento parietal e linfonodal continuam
representando a principal base de predição da sobrevida e critério
para instituição da terapia adjuvante
14.
Numerosas tentativas foram realizadas com
o intuito de discriminar o poder prognóstico
independente das principais variáveis relacionadas ao CCR
22, 23. O consenso dessas publicações revela que os
fatores que apresentam associações mais fortes com a
evolução dos doentes são: profundidade de infiltração
do tumor na parede intestinal, o comprometimento linfonodal, a presença de metástases e a
graduação histológica da neoplasia
22, 23. Entretanto, as tentativas de avaliação prognóstica apresentam a grave
limitação de restringirem-se à observação de um
registro microscópico momentâneo da morfologia tumoral,
não fornecendo informações sobre o real
comportamento biológico do tumor, o qual se encontra relacionado
aos mecanismos intrínsecos de funcionamento das
células componentes daquele tecido
22. Recentemente, com a melhor compreensão das alterações genéticas
envolvidas na carcinogênese colorretal, a pesquisa de
instabilidades de cromossomos e genes, bem como as
alterações da expressão tecidual de proteínas por eles
codificadas vêm tornando atraente a possibilidade
do emprego de marcadores moleculares como
variáveis potencialmente válidas para melhor compreensão
do prognóstico do CCR. 23,24 Com o advento dos
métodos de análise indireta da expressão de genes,
pela detecção tecidual das proteínas por eles
codificadas com técnicas imunoistoquímicas, uma nova
dimensão no estudo da carcinogênese colorretal foi
conquistada. A possibilidade de detecção tecidual de antígenos
relacionados ao desenvolvimento, crescimento e
disseminação do tumor permite avaliar a importância
deles como fatores relacionados ao prognóstico da
enfermidade 23, 24.
Analogamente à invasão angiolinfática,
considerada importante fator prognóstico nos portadores
de CCR, a invasão neural (IN) também tem sido
apontada como potencial fator preditivo. Estima-se que a
invasão da bainha nervosa por células neoplásicas
possa ocorrer em 14 a 32% dos doentes, quando avaliada
por meio de técnicas histológicas convencionais,
estando associada a pior prognóstico
25-27. Contudo, a
detecção da IN pelas técnicas de coloração convencionais é
de difícil interpretação, principalmente em áreas onde
o crescimento neoplásico, o infiltrado inflamatório,
a necrose e a fibrose peritumoral alteraram a
arquitetura da parede intestinal 28. O emprego de
técnicas imunoistoquímicas possibilitou maior precisão na
avaliação do comprometimento nervoso. Estudos
comparativos entre técnicas convencionais e imunoistoquímicas para o diagnóstico da IN
encontraram índices diagnósticos de 14% e 70%
respectivamente, aumentando consideravelmente a
precisão diagnóstica, fazendo com que a UICC
(International Union Against Cancer) passasse a considerá-la
como provável fator prognóstico
29.
No estudo da IN em doentes portadores de câncer do aparelho digestivo, a pesquisa da
expressão tecidual da proteína S-100, por técnica
imunoistoquímica vêm apresentando resultados promissores
29,30. Todavia, foram poucos os estudos que avaliaram a
expressão tecidual da proteína S-100, por meio
de imunoistoquímica, como metodologia para analisar
com maior precisão, a real incidência do
comprometimento nervoso nos doentes operados por CCR,
relacionando-a ao prognóstico da doença.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a
IN por meio da expressão tecidual da proteína S-100
em doentes portadores de CCR estádios B e C de
Dukes e verificar sua relação com aspectos prognósticos
na casuística examinada.
MÉTODO
Após aprovação pelo Comitê de Ética do
Hospital Sírio Libanês, foram analisados espécimes
cirúrgicos com adenocarcinoma colorretal, incluídos em
blocos de parafina, de 122 doentes operados entre 1977
e 1990, por um único cirurgião (RC). Incluiram-se
no estudo todos os enfermos operados com intenção
curativa que não apresentavam metástases
(exceto linfonodais), avaliados durante estadiamento pré e
intra-operatório e seguidos por período mínimo de cinco
anos ou até a recidiva da neoplasia. Foram excluídos 25
casos, sendo cinco por seguimento incompleto, 17
por doença metastática ou previamente submetidos a
tratamento adjuvante no pré ou pós-operatório, e três
pacientes classificados como estádio A de Dukes, por
não constituírem subgrupo representativo para
análise. Dessa forma, a amostra ficou restrita a 97 doentes
(47 mulheres), com idades variando entre 25 e 84
anos, portadores de adenocarcinoma do cólon e reto,
classificados nos estádios B e C de Dukes. Apesar da
classificação de Dukes restringir-se aos tumores de
reto, no presente estudo foi também estendida às
neoplasias do cólon, à semelhança de trabalhos anteriores
18,19.
As principais variáveis clínicas e
histológicas estudadas foram: idade (maior ou menor que 60
anos), sexo, localização do tumor (reto ou cólon),
profundidade de invasão da parede cólica (Dukes e
Astler-Coller), grau histológico (pouco, moderadamente ou bem
diferenciado), tipo histológico (tubular, papilífero,
mucinoso, células em anel de sinete), forma de
crescimento tumoral (expansivo ou infiltrativo), linfonodos
(número de linfonodos ressecados e comprometidos),
infiltrado inflamatório (discreto, moderado, extenso), fibrose
(discreta, moderada, extensa), necrose (ausente,
focal, difusa), evolução clínica (favorável ou
desfavorável), localização da recidiva (loco-regional ou à
distância), seguimento (em meses desde a cirurgia até a
última revisão clínica), tempo livre de doença (em meses
desde a cirurgia até a identificação da recidiva), tempo
de sobrevida em meses (desde a cirurgia até o óbito
pela doença).
As lâminas foram confeccionadas em um
único laboratório e analisadas por patologista
experiente em neoplasias digestivas e em
técnicas imunoistoquímicas. Na análise histológica,
empregaram-se dois métodos de coloração: hematoxilina-eosina
não ácida e imunoistoquímico para pesquisa da proteína
S-100, utilizando-se com anticorpo primário
antiproteína S-100 (Dako CytomationÒ, Copenhagen,
Dinamarca) com a técnica do complexo
avidina-biotina-peroxidase (ABC-VectorÒ), segundo metodologia
anteriormente descrita.19
Para a análise de aspectos
anatomopatológicos adotou-se a classificação proposta por Jass e
Morson31, estabelecendo-se escala de valores com
pontuação específica, classificando os doentes com CCR em
quatro classes de gravidade crescente,
considerando-se: grau de penetração do tumor na parede intestinal,
tipo de crescimento tumoral (expansivo ou infiltrativo),
número de linfonodos comprometidos e infiltrado
inflamatório (extenso ou discreto). Acrescentou-se à
classificação a presença ou não de IN pesquisada pela
proteína S-100.
Na análise estatística, a fidedignidade da
coloração pela hematoxilina-eosina para confirmação
da IN, em relação ao método imunoistoquímico para
pesquisa da proteína S-100, foi analisada quanto a
acurácia, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo
e negativo. A análise das variáveis
anatomopatológicas e sobrevida foi feita pela apresentação das
freqüências e a porcentagem dos subtotais de sobrevida em 5
e 10 anos, nas condições de invasão neural presente
ou ausente.
Para análise univariada, foram calculadas
as curvas de Kaplan-Meier para os tempos de
sobrevida e sobrevida livre para cada variável considerada.
A significância das diferenças entre as curvas foi
avaliada pelos testes de Cox-Mantel (Log-Rank) e
Breslow. A partir das variáveis que se mostraram
estatisticamente significativas na análise univariada,
realizou-se a analise de regressão multivariada pelo método
de Cox. Utilizou-se o modelo passo a passo, inclusivo
e condicional, tendo como critério de inclusão p<0,05
e de exclusão p>0,10. Como todas as variáveis
consideradas eram categóricas, elas foram codificadas
por contraste simples. Cada variável foi comparada à
categoria que se mostrou de melhor prognóstico na
análise univariada. Na análise da recidiva tumoral com
a condição de IN pelo tumor, considerando o
caráter qualitativo das variáveis correlacionadas, os
resultados foram avaliados pelo teste do
c2. Para todos os testes utilizados adotou-se nível crítico de 5% (p<0,05),
empregando-se o programa SPSS-13.
RESULTADOS
O Quadro 1 mostra a distribuição dos
pacientes segundo a localização do tumor, classificação
de Dukes e IN.
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A Figura 1 mostra, em um mesmo espécime, a comparação entre os dois métodos de
coloração. Verifica-se que, enquanto o método convencional
sugere a IN, a pesquisa da proteína S-100 mostra a
preservação do nervo, tratando-se de resultado
falso positivo.
Figura 1- A- Intestino grosso com câncer, corado pela hematoxilina-eosina. Identifica-se tumor muco-secretor (TU), infiltrado inflamatório (INF), e as setas indicam o nervo aparentemente invadido pelo tumor. FALSO POSITIVO PARA INVASÃO NEURAL (40x). B- Mesmo espécime, corado pela imunoistoquímica com a proteína S-100 observando-se o tumor (TU), infiltrado inflamatório (INF) e a exata preservação do nervo (40x). |
A Figura 2 mostra a comparação em um
mesmo espécime entre as colorações pela
hematoxilina-eosina e a imunoistoquímica para proteína S-100.
Pode-se verificar que, enquanto a técnica convencional
sugere a não existência de comprometimento neural,
a imunoistoquímica confirma a IN, tratando-se de
resultado falso negativo.
Figura 2- A- Intestino grosso com câncer, corado pela hematoxilina-eosina. Identifica-se tumor (TU), sem a aparente ocorrência de invasão neural. FALSO NEGATIVO PARA INVASÃO NEURAL (100x). B- Mesmo corte de tecido, corado pela imunoistoquímica com a proteína S-100 . O nervo corado em marrom apresenta nítida invasão tumoral. INVASÃO NEURAL POSITIVA (100x). |
O Quadro 2 mostra comparativamente, a fidedignidade do método da Hematoxilina-eosina
quando comparado à pesquisa imunoistoquímica da proteína
S-100 no diagnóstico da IN.
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A validade da coloração pela
hematoxilina-eosina para confirmação da IN, em relação ao
método imunoistoquímico para pesquisa da proteína S-100,
demonstrou acurácia de 68%, sensibilidade de
49%, especificidade de 81%, valor preditivo positivo de
69% e valor preditivo negativo de 69%. Tais resultados
comprometem a validade do método da
hematoxilina-eosina em avaliar corretamente a IN.
A Tabela 1 mostra as variáveis estudadas
que apresentaram significância estatística, os aspectos,
o tempo médio de sobrevida (meses) em cinco anos, e
a significância estatística por meio da análise univariada.
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A Tabela 2 mostra as variáveis estudadas
que apresentaram significância estatística, os aspectos,
o tempo médio de sobrevida livre da doença (meses)
em cinco anos, e a significância estatística por meio
da análise univariada.
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Ao se considerar as curvas de sobrevida,
aplicando-se o teste de Cox-Mantel verificou-se que
havia diferença significante, comparando-se os
doentes com invasão neural positiva e negativa, nos
doentes estádios B e C de Dukes (Figuras 3 e 4).
Figura 3 - Sobrevida relacionada a Dukes B e invasão neural pela pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100. | Figura 4 - Sobrevida relacionada a Dukes C e invasão neural pela pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100. |
Ao se considerar as curvas de sobrevida livre de doença, verificou-se que não havia
diferenças significantes nos doentes pertencentes aos estádios
B1 e B2 de Astler-Coller. Quando se considerou a sobrevida livre de doença, verificou-se que as
diferenças foram estatisticamente significantes nos
doentes com estádio C1 e C2 da classificação de
Astler-Coller. (Figuras 5 e 6)
Figura 5 - Sobrevida livre de doença relacionada a Astler-Coller C1 e invasão neural pela pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100. | Figura 6 - Sobrevida livre de doença relacionada a Astler-Coller C2 e invasão neural pela pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100. |
Com base nos critérios de Jass e Morson
(número de pacientes, casos de óbito pela
doença, sobrevida com e sem evidência da doença, óbitos
por outras causas e a sobrevida em cinco e 10 anos),
acrescentando-se apenas a separação de acordo com a
presença ou ausência de IN, a mesma metodologia
proposta pelos autores foi reproduzida. Os resultados
dessa análise encontram-se reproduzidos na Tabela 3.
A partir dos testes de Cox-Mantel e Breslow, selecionaram-se as categorias de variáveis que
se mostraram de melhor prognóstico. O resultado da
análise multivariada de fatores prognósticos para
sobrevida, pelo método de Cox demonstrou que a
classificação de Dukes (p= 0,0169) e a IN, quando analisadas
pela técnica imunoistoquímica (p=0,0003), revelaram-se
fatores prognósticos independentes.
De modo semelhante ao se analisar o resultado da análise multivariada dos fatores prognósticos
para a sobrevida livre de doença, foi possível verificar que
a IN analisada pela pesquisa imunoistoquímica da
proteína S-100 (p=0,0002) também se revelou fator
prognóstico independente.
A Tabela 4 mostra os resultados da
ocorrência de recidiva da doença tumoral, como um todo,
independente do local, contra a presença ou não da IN
pela neoplasia.
DISCUSSÃO
O conhecimento do maior número de
variáveis diretamente relacionadas ao prognóstico do
CCR torna-se necessário com o objetivo de se
identificar mais precisamente os doentes que realmente
poderão se beneficiar do emprego do tratamento
complementar 5,6. A ressecção cirúrgica continua sendo a
mais efetiva modalidade terapêutica para o CCR
32. A cura e prazos mais longos de sobrevida podem ser
alcançados somente nos doentes submetidos à cirurgia
com caráter curativo. Exceções são os poucos
enfermos com CCR em estágio precoce nos quais a
destruição tumoral pode ser alcançada somente por radio
ou radioquimioterapia. Nos pacientes com doença
residual conhecida, o prognóstico é relativamente
uniforme e influenciado por limitado número de fatores e,
em conseqüência, o reconhecimento deles terá pouca
ou nenhuma influência nas ações terapêuticas. Em
contraste, nos enfermos em que se realizou a
ressecção completa do tumor, existe amplo espectro relativo
à sua evolução clínica. Neste grupo, diversos fatores
influenciam o prognóstico, tornando-se fundamental
definir os doentes de alto risco nos quais
tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes poderiam ser
considerados.
Os fatores prognósticos servem para
muitos propósitos. São utilizados para melhor compreensão
da história natural do câncer, para a predição dos
resultados dos procedimentos terapêuticos, para
identificar grupos homogêneos de enfermos, para comparar
resultados de diferentes tratamentos, para identificar
grupos de doentes com evolução desfavorável e no
planejamento de estratégias de seguimento
clínico-cirúrgico 33. A utilização de fatores prognósticos também
permite a individualização de tratamentos, reservando a
estratégia mais agressiva para doentes com variáveis
mais adversas e o tratamento menos agressivo para
aqueles com fatores prognósticos favoráveis. A melhoria
da acurácia prognóstica poderia também contribuir para
o alívio das incertezas dos portadores de CCR,
melhorando aspectos humanos e psicológicos
relacionados aos cuidados médicos dispensados.
Os fatores prognósticos podem ser
divididos em três grupos distintos: os relacionados ao doente,
os relacionados ao tumor e aqueles relacionados ao
tratamento. Os fatores relacionados aos doentes não
estão ainda totalmente estudados, porém, quando
investigados, têm se mostrado de grande influência na
evolução, sendo, portanto, essenciais na avaliação
prognostica 34. Os fatores relacionados ao tumor incluem
características conhecidas, tais como a classificação
do tumor primário, tipo e grau histológico,
comprometimento linfonodal e presença de metástases. Fatores
incluindo receptores hormonais, marcadores
bioquímicos, expressão de oncogenes, expressão de antígenos
relacionados e, mais recentemente, marcadores
moleculares do processo de carcinogênese, têm sido
amplamente estudados 35. Com relação ao impacto dos fatores
relacionados ao tratamento instituído, é aceito que o
procedimento terapêutico irá influenciar a evolução
da doença, sendo particularmente verdadeiro quando
se sabe que a escolha do tratamento cirúrgico
constitui-se na primeira opção para a abordagem do CCR,
acrescido do fato de que os fatores prognósticos,
encontram no exame do espécime cirúrgico, extenso campo
de pesquisa31.
O estudo da IN como fator relacionado ao prognóstico do CCR, diferentemente da
invasão vascular, não tem merecido destaque na literatura,
sendo mencionada apenas como provável variável a ser
considerada. Todavia, trabalhos vêm chamando
atenção para a IN como potencial fator preditivo, com base
no estudo realizado pela técnica da
hematoxilina-eosina 25,27. Esta técnica, pela falta de acuidade em
identificar o comprometimento neural, é cada vez mais
questionada 34. Bellis et al.
29 publicaram estudo comparativo entre a técnica da hematoxilina-eosina e
a imunoistoquímica para pesquisa da expressão
tecidual da proteína S-100, analisando, sob o
prisma histopatológico, a IN em espécimes de CCR.
Mostraram de forma inequívoca, a superioridade da
técnica imunoistoquímica para proteína S-100 sobre o
método da hematoxilina-eosina na identificação da IN.
Outros estudos comparando as duas técnicas, na avaliação
da IN em doentes com câncer gástrico, demonstraram
que a imunoistoquímica poderia ser considerada como
"padrão ouro" para a identificação do
comprometimento nervoso 33. Tais aspectos também foram
encontrados no presente estudo, constatando-se que a pesquisa
da IN pela hematoxilina-eosina apresentou acurácia,
sensibilidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo criticáveis, tornando-a passível de
exageradas faixas de erro diagnóstico. Estas observações
sugerem que, quando se deseja estudar a IN no CCR
com maior precisão, torna-se recomendável o emprego
de técnicas imunoistoquímicas.
Tem sido demonstrado que tumores colorretais com IN possuem crescimento infiltrativo,
apresentam maior possibilidade de disseminação linfonodal e
encontram-se associados a estádios mais avançados
da doença 36. Tumores com IN também mostram
maiores índices de recidiva e pior prognóstico
37. Dessa maneira, a pesquisa rotineira da IN pode revelar-se um
fator útil adicional na avaliação da malignidade do
CCR. Contudo, poucos autores avaliaram a IN como
fator prognóstico independente quanto à sobrevida e ao
intervalo livre de doença no
CCR38.
Na presente casuística, a análise
univariada permitiu calcular a sobrevida (em meses),
conforme as variáveis consideradas, possibilitando determinar
o grau de significância estatística para cada uma
delas. Para cada graduação de uma mesma variável, foi
calculada a sobrevida. Verificou-se que apenas seis
entre as relacionadas apresentavam importância
significativa: classificação de Dukes, Astler-Coller,
tipo histológico, IN estudada pela expressão tecidual
da proteína S-100, número de linfonodos
comprometidos e a porcentagem de linfonodos comprometidos em
relação ao número total dissecado. Assim sendo,
a sobrevida média apresentou variação significativa
nestas seis variáveis, segundo os testes de Cox-Mantel
e Breslow.
Quando se calculou a sobrevida livre de doença (em meses), conforme as variáveis
consideradas, determinando o grau de significância de cada uma
delas, verificou-se que cinco apresentavam
importância significativa: sexo, classificação de Dukes,
Astler-Coller, IN estudada pela expressão tecidual da proteína
S-100 e a porcentagem de linfonodos comprometidos.
Cabe destacar também que na análise da variável sexo,
referente ao aspecto masculino, mostrou-se
marginalmente significante pelo teste de Breslow, tendo ocorrido
o mesmo resultado para o quesito porcentagem de linfonodos comprometidos, neste caso com a
análise realizada pelo teste de Cox-Mantel.
A partir das variáveis que mostraram
melhor significado prognóstico na analise univariada,
foram selecionadas aquelas que serviram para realizar o
modelo passo a passo, com critérios de inclusão
condicional, que nortearam a realização das
regressões multivariadas, para análise da sobrevida e
sobrevida livre de doença. As curvas de sobrevida sempre
foram relacionadas com a variável IN determinada pela
pesquisa da proteína S-100. Quando a sobrevida foi
relacionada à categoria Dukes B, e a presença ou não
de IN detectada pelo método da proteína S-100,
verificou-se que as curvas de sobrevida foram
estatisticamente diferentes, com prejuízo para os doentes
com IN positiva (p = 0,0213). O mesmo aspecto foi
observado quando se consideraram os enfermos
classificados no estádio C de Dukes (p = 0,0007).
Quando se estudou a sobrevida livre de doença, relacionada às categorias Astler-Coller B1 e
B2 contra a IN pela proteína S-100, não se observou
diferença significante. No entanto, quando foram
analisados os doentes nos estádios C1 e C2 de
Astler-Coller, com IN positiva ou negativa, verificou-se que as
curvas foram estatisticamente diferentes (p = 0,0014 e
p = 0,0177, respectivamente), evidenciando evolução
pior para os doentes que apresentavam IN positiva
pela pesquisa da proteína S-100. Desse modo, foi
possível dispor de um conjunto de informações que coloca a
IN como fator relacionado ao pior prognóstico, em
várias instâncias da análise, evidenciando comportamento
de maior agressividade tumoral no CCR.
Examinando a literatura, observa-se
evidente dificuldade na correlação e interpretação das
variáveis prognósticas em relação ao câncer em geral, pela
imensa gama de fatores envolvidos, relacionados ao
doente, tumor e terapêutica. Assim, com objetivo de
realizar análise mais lúcida entre variáveis
anatomopatológicas e sobrevida de pacientes com CCR, submetidos à
cirurgia com intenção curativa, Jass e Morson, em
1987, 31 criaram uma tabela de pontuação, baseada em
oito diferentes variáveis anatomopatológicas submetidas
à regressão multivariada. Finalmente, selecionaram
quatro delas para, de acordo com a gradação das
mesmas, formular tabelas de pontuação para posterior
agrupamento dos doentes em quatro classes crescentes
de gravidade. O agrupamento permite estudar o
número de óbitos por outras causas, a sobrevida com e
sem recidiva da doença e, finalmente, a sobrevida nos
períodos de cinco e 10 anos. As variáveis
selecionadas pelos autores foram: grau de infiltração da parede
intestinal, infiltrado inflamatório peritumoral, tipo de
crescimento do tumor e número de linfonodos
comprometidos.
No presente estudo, acrescentou-se à
classificação proposta por Jass e Morson
31, a IN estudada pelo método imunoistoquímico para pesquisa da
expressão tecidual da proteína S-100, dividindo os
enfermos em dois grupos baseados na presença ou
ausência de comprometimento nervoso. Ao
analisar-se a sobrevida em cinco e 10 anos nos doentes com
e sem IN foi possível verificar que, não obstante
os doentes com IN positiva estivessem enquadrados
em uma classe da classificação de Jass e
Morson31 de menor gravidade (Classe I), ao final de 10 anos,
dos 16 enfermos com IN positiva só cinco
permaneciam vivos, enquanto dos 26 enfermos em que não
havia IN, 10 permaneciam vivos. Nas outras três
classes não existia um doente sequer com IN positiva
que permanecesse vivo após cinco anos de
seguimento. Ao analisar-se o grupo de pacientes em que não
existia IN, avaliada pela expressão tecidual da
proteína S-100, foi possível alcançar sobrevida em 10 anos,
se bem que em pequeno número de doentes, tanto
na classe II quanto na classe III. Cabe ressaltar que
no grupo em que não existia IN, 14 enfermos
pertencentes às classes I, II e III, apresentaram sobrevida
próxima aos 10 anos de seguimento.
Estabelecendo-se igual raciocínio para
pacientes com IN, agrupados nas classes II e III,
observaram-se oito casos de sobrevida em cinco anos,
enquanto que, na classe III sem IN neoplásica,
encontraram-se 19 doentes com sobrevida alcançada
de cinco anos. Como conseqüência, as classes
constituídas de pacientes sem IN poderiam enriquecer o
número de casos com sobrevida de até 10 anos.
Estas conclusões não puderam ser estendidas para os
doentes com IN.
Finalmente, ao se concentrar a atenção
no subtotal de sobrevida com cinco e 10 anos nos
diferentes casos com e sem IN, verifica-se que, enquanto
46% dos doentes (20/43) com IN alcançaram sobrevida
de cinco anos, o mesmo período foi atingido por 70%
dos enfermos (38/54) sem infiltração nervosa. Quando
se considera prazo de 10 anos de sobrevida, as
porcentagens são 11% (5/43) e 25% (14/54),
respectivamente, para os doentes com e sem IN.
Considerando as variáveis que mostraram melhor prognóstico, selecionadas pelos testes de
Cox-Mantel e Breslow, foi possível separar dois
conjuntos diferentes, para serem submetidos a analise
multivariada de fatores prognósticos, para sobrevida e sobrevida
livre de doença.
As variáveis incluídas na análise
multivariada para a sobrevida foram: classificação de Dukes,
Astler-Coller, IN pesquisada pela proteína S-100, número
de linfonodos, porcentagem de linfonodos
comprometidos pelo tumor e, finalmente o tipo do tumor. A
análise multivariada no que concerne à sobrevida
demonstrou que a classificação de Dukes e a IN pesquisada
pela proteína S-100 constituíam-se fatores prognósticos
independentes.
Na análise multivariada de fatores
prognósticos para a sobrevida livre de doença, utilizando-se
os mesmos critérios, selecionaram-se as seguintes
variáveis que se mostraram mais favoráveis na
análise univariada: sexo, classificação de Dukes,
Astler-Coller, porcentagem de linfonodos comprometidos, tipo de
tumor e IN pesquisada pela proteína S-100.
Verificou-se que a variável sexo apresentou resultado com
diferença desfavorável para o sexo feminino, porém tal
resultado não é comparável à literatura. Com relação à
classificação de Astler-Coller, constatou-se que essa
variável demonstrou significância estatística e que o
grupo de doentes classificados como C2, contribuiu para
influenciar o resultado da análise multivariada. Quanto
à IN pesquisada pela expressão tecidual da proteína
S-100, a regressão multivariada também demonstrou
tratar-se de fator prognóstico independente para
a sobrevida livre da doença.
Ao analisar-se a relação entre
recidiva neoplásica e a IN, dos 97 doentes portadores de
CCR, operados com intenção curativa, foi possível
observar que a doença recidivou em 46,39% (45/97)
dos casos, sendo que em 19 sob o tipo loco-regional e
nos 26 restantes como metástases à distância. A
análise da presença ou ausência de recidiva tumoral
como um todo, contra a IN, constata que este tipo de
cruzamento de variáveis apresenta diferença,
estatisticamente significante (p = 0,0010). Tal achado é
facilmente compreendido, pelo comportamento diametralmente oposto quanto à incidência de
recidivas de acordo com a presença ou não de IN
pelo tumor. Assim, quando ocorreu recidiva tumoral
quase 2/3 destes pacientes (28/45) apresentavam IN,
enquanto que dos 52 casos que não apresentavam
recidiva, menos de 1/3 destes (15/52) tinham
infiltração nervosa pela neoplasia, situação esta confirmada
pelo estudo estatístico.
Dos 45 casos com recidiva, 26 foram a
óbito (18 por metástases à distância e oito por recidiva
loco-regional). Dos 19 casos restantes com recidiva da
doença, ou seja, pacientes vivos com evidência
da neoplasia, 11 apresentaram recidiva loco-regional
e oito metástases à distância. Cabe destacar que
o acompanhamento pós-operatório mostrou que, no
primeiro ano após a intervenção cirúrgica inicial,
todos os sete casos com recidivas eram portadores de
IN pelo tumor. Entre o primeiro e segundo ano
pós-operatório, dos 13 casos com recidiva, 8
apresentavam infiltração nervosa. Portanto, dos 20 enfermos
que apresentaram recidiva neoplásica nos dois
primeiros anos de seguimento 75% (15/20) possuíam
comprometimento neural.
Ao analisarem-se os óbitos por recidiva tumoral, constata-se que nos dois primeiros anos
de seguimento ocorreram 16 mortes, sendo 13 em
enfermos com IN. Dos 16 óbitos, 10 por metástases à
distância das quais em apenas um caso não havia
IN. Quando se analisam os 9 enfermos com recidiva neoplásica, ocorrida no terceiro ano
pós-operatório, verificou-se que elas apresentavam maior
prevalência (6/9) nos doentes com IN detectada. Na análise
da sobrevida a partir do quarto ano pós-operatório,
constatou-se que passou a existir predomínio dos
enfermos sem IN, havendo, num total de nove doentes, seis
que não apresentavam comprometimento neural. Dos
quatro óbitos ocorridos no período, três ocorreram
por metástases à distância e apenas um por recidiva
loco-regional. A partir do quarto ano pós-operatório,
houve equilíbrio entre a incidência de casos com e sem
IN, mas continuou predominando o número de
enfermos com metástases à distância, como forma de
recidiva da doença, o que ocorreu em cinco casos de um
total de sete.
Estes achados demonstram que a recidiva da doença foi mais precoce e relacionada a maior
número de mortes nos enfermos que apresentavam IN. A
partir dos resultados do presente estudo, pode-se
inferir que, na condição clínica de recidiva neoplásica,
nos enfermos que apresentam IN, os tumores
demonstraram comportamento mais agressivo por
reaparecerem mais precocemente e encontrarem-se associados
a maiores índices de mortalidade.
Novas informações esclarecendo os
mecanismos genéticos envolvidos na carcinogênese do
CCR vêm sendo obtidas, com objetivo de propor
terapias neoadjuvantes, cirúrgicas ou adjuvantes, visando
melhorar a sobrevida dos doentes. Com a melhor compreensão do papel desempenhado pelo maior
número de genes envolvidos na carcinogênese, por meio
de técnicas de microarrays, é possível que se esteja
entrando na era do estadiamento molecular do CCR. Recentes estudos comparando o potencial de um
grupo de genes em sobreviventes e não
sobreviventes portadores de CCR, com a efetividade de
predição prognóstica da classificação de Dukes,
demonstraram resultados significativamente melhores para
o estadiamento genético39. Contudo, são técnicas
onerosas, de difícil disponibilidade e ainda pouco
empregadas na prática clínica.
Apesar de todo o avanço conquistado nos
últimos anos, ainda não se conseguiu modificar a
realidade bidirecional em que vivem os doentes com
CCR: aqueles que esperam viver e os destinados a
morrer. Somente com conhecimento do maior número de
variáveis relacionadas ao prognóstico do CCR,
fidedignas e passíveis de serem analisadas com
metodologia exeqüível e, se possível, de baixo custo, poderão
mudar-se os resultados atuais. Os resultados do
presente estudo permitem situar a análise imunoistoquímica
da proteína S-100 na avaliação da IN em portadores
de CCR como uma metodologia que atende a esses predicados.
CONCLUSÕES
Nas condições do presente estudo,
pode-se concluir que o método da hematoxilina-eosina
apresenta fraca habilidade na identificação da IN. A IN
demonstrou ser fator prognóstico independente nos
doentes portadores de CCR. A IN no CCR, detectada pela
pesquisa imunoistoquímica da proteína S-100,
acrescenta informação prognóstica quanto à sobrevida nos
doentes classificados nos estádios B e C de Dukes
e sobrevida livre de doença nos doentes classificados
nos estádios C1 e C2 da classificação de Astler-Coller.
ABSTRACT: Among the anatomopathological variables related to the prognosis for patients with colorectal cancer, neural invasion remains little studied. Objective: To evaluate whether neural invasion in patients with colorectal cancer in Dukes stages B and C could be considered to be an independent prognostic factor, by means of univariate and multivariate analysis. Method: Ninety-seven patients who underwent operations with curative intent by the same surgical team were followed up for a minimum period of five years and were studied. Patients who received adjuvant treatment were excluded. The surgical specimens were stained with hematoxylin-eosin (HE) and immunohistochemical techniques for S-100 protein analysis, with the aim of comparing the two techniques for detecting neural invasion. Accuracy, specificity, sensitivity and positive and negative predictive values were analyzed for HE in relation to S-100 protein. Comparison between the incidence of neural invasion and tumor recurrence was made by using the chi-squared test. Survival and disease-free survival were studied by univariate analysis. A significance level of 5% (p £ 0.05) was established for all the tests adopted. Results: The HE technique presented weak ability to detect neural invasion and was inadequate for this analysis in colorectal cancer patients. The survival and disease-free survival curves for patients with neural invasion, investigated by means of immunostaining for S-100 protein, were significantly worse, thus identifying this histological characteristic as having independent prognostic value (p = 0.0003 and p = 0.0002, respectively). There was significantly more tumor recurrence among patients who presented neural invasion (p = 0.0010). Conclusion: The results from the present study allow the conclusion that, among colorectal cancer patients, neural invasion was shown to be an independent variable that gave additional prognostic information regarding patients in stages B, C and C2 of the Dukes and Astler-Coller classifications, respectively.
Key words: Neoplasms, Colorectal Neoplasms, S 100 Protein, Immunohistochemistry, Prognosis.
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Endereço para Correspondência:
Carlos Augusto Real Martinez
Rua Rui Barbosa, 255 apto 32
09.190-370 - Santo André (SP)
Tel. (11) 4438-9203
Recebido em 10/05/2006
Aceito para publicação em 01/08/2006
1 Trabalho realizado pelo Serviço de Coloproctologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo e pela Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.Brasil.