ARTIGOS ORIGINAIS
ESTUDO DE PARÂMETROS DO REFLEXO INIBITÓRIO RETOANAL EM MULTÍPARAS, NA ZONA DE ALTA PRESSÃO COM CATÉTER RADIAL
Rectoanal Reflex Parameters With Radial Catheter in The High Pressure Zone in Multípara
Vilmar Moura Leal1; Cláudio Saddy Rodrigues
Coy2; João José
Fagundes2; Maria de Lourdes Setsuko
Ayrizono3; Juvenal Ricardo Navarro
Góes4
1
RESUMO: Objetivo: analisar os parâmetros do reflexo inibitório retoanal (RIRA) em multíparas. Pacientes e métodos: 36 pacientes (40,7 anos), com quatro a seis partos normais (grupo 1) e 10 pacientes (38,5 anos) com três ou menos partos normais (grupo 2), foram submetidas à manometria com utilização do cateter radial, para pesquisar o RIRA na zona de mais alta pressão. Resultados: houve diferença significante da pressão de repouso pré-relaxamento entre os quadrantes no grupo 2 (p = 0,02) e da pressão no ponto de máximo relaxamento entre os quadrantes do grupo 1 (p = 0,007). Comparando os grupos, não houve diferença significante entre as pressões médias de repouso (p = 0,053), porém esta diferença apareceu nos quadrantes posterior, lateral direito e esquerdo, quando testados separadamente, assim como entre os quadrantes posterior e lateral esquerdo no ponto de máximo relaxamento. Conclusão: diferenças radiais obtidas em alguns parâmetros do RIRA devem ser consideradas em seu estudo.
Descritores: Ânus, fisiologia, manometria, métodos.
1. INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de métodos
diagnósticos tem proporcionado melhor compreensão da
fisiologia anorretal e dos distúrbios da evacuação, com
abordagens terapêuticas mais eficazes. Dentre estes,
a manometria anorretal possibilita, além das medidas
de pressão de repouso e contração voluntária, a
pesquisa do reflexo inibitório retoanal (RIRA). Descrito
por Gowers em 188716 e posteriormente confirmado
por Denny-Brown e Robertson9 em 1935, sua
importância tem sido enfatizada nos mecanismos de evacuação
e continência (18, 33, 44). Ocorrendo a distensão do
reto, segue-se o relaxamento do esfíncter anal interno,
permitindo contato do conteúdo retal com a porção
proximal do canal anal (24). Assim, estimulam-se
terminações nervosas que transmitirão a discriminação deste
conteúdo, permitindo a diferenciação entre gases e
fezes sólidas ou líquidas (11, 25).
No entanto, apesar da importância do RIRA
no mecanismo da evacuação, este reflexo vem
sendo pouco explorado pelos pesquisadores, sendo na
maioria das vezes apenas analisado como presente,
ausente ou inconclusivo ( 8, 14, 17, 20, 22, 23, 27, 41, 42,
46). Recentemente, diversos autores (15, 18, 19, 33, 34,
44, 45, 47) vêm estudando outros aspectos do RIRA,
como a amplitude de relaxamento nos diferentes níveis
do canal anal, na duração e velocidade de
recuperação. Nesses estudos, a pesquisa do RIRA tem sido
feita com catéteres axiais, de modo que a sua
observação tem sido feita em apenas um quadrante do canal anal.
Distúrbios no mecanismo de continência e
de evacuação são mais freqüentes entre mulheres,
principalmente após parturição, sendo a porção anterior
do canal anal a região mais afetada (37). O RIRA,
estudado com cateter radial de quatro canais
posicionados na zona de mais alta pressão no canal anal,
poderia acrescentar informações quanto ao comportamento
das pressões presentes no momento do relaxamento.
2. OBJETIVO
Estudar o RIRA numa população de
pacientes multíparas, analisando radialmente os
quadrantes do canal anal quanto à intensidade do
relaxamento (amplitude), à pressão no ponto de máximo
relaxamento, ao tempo de relaxamento e ao tempo de
recuperação.
3. PACIENTES
No período compreendido entre 2001 e
2002, foram estudadas 36 mulheres, com quatro a seis
partos vaginais e média de idade de 40,7 anos (Grupo
1). Fazem parte do grupo controle (Grupo 2) 10
pacientes, com um a três partos vaginais e média de
idade de 38,5 anos. Não houve diferença estatística na
faixa etária entre os pacientes do Grupo 1 e Grupo 2
(p = 0,43). Com relação à função de evacuação,
63,9% das pacientes do Grupo 1 encontravam-se assintomáticas, 33,3% apresentavam
constipação como queixa e 2,8%, incontinência fecal. Dentre
as pacientes do Grupo 2, 50% eram assintomáticas e
as demais referiam constipação. Todas as pacientes
são oriundas do Hospital Getúlio Vargas _
Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Foram excluídas pacientes submetidas a
cirurgias perineais, orificiais ou a radioterapia pélvica,
portadoras de doenças neurológicas, antecedentes de
trauma pélvico ou perineal e com pressão anal média
de repouso inferior a 30 mmHg.
4. MÉTODOS
As pacientes foram submetidas à
manometria anorretal em decúbito lateral esquerdo, com
sistema de perfusão pneumo-hidráulico (MPX816
_ DYNAMED), utilizando-se nitrogênio Grau Médico
(G 4.6) à pressão contínua de 01 BAR em coluna de
água destilada com vazão de 0,56 ml /minuto/canal.
Ao introduzir-se o cateter no canal anal, manteve-se a correspondência do canal 1 ao
quadrante posterior na linha média, o 2 ao quadrante lateral
direito, o 3 ao quadrante anterior na linha média, o 4
ao quadrante lateral esquerdo. Foram então obtidos
valores de pressão média de repouso (PAM) e
identificou-se a zona de mais alta pressão (ZAP). Os valores
de pressão foram medidos em mmHg.
A pesquisa do RIRA foi realizada na ZAP
por insuflação rápida do balão de látex com ar, seguida
de desinsuflação, com volume de 45 ml. A ocorrência
do RIRA foi considerada positiva quando houve queda
de pelo menos 25% da PAM em pelo menos um dos quadrantes.
Os parâmetros do RIRA analisados
foram: pressão no ponto de máximo relaxamento (Pmax),
tempo de relaxamento (Trelax) correspondente ao
período compreendido em segundos entre o início do
estímulo para o desencadeamento do reflexo e o ponto de
máximo relaxamento da curva obtida; tempo de
recuperação (Trec), período compreendido em segundos,
necessário para o retorno aos valores de PAM a partir
do Pmax e porcentagem de relaxamento (Prelax),
diferença entre PAM e Pmax.
O presente estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética Médica da Universidade Federal do Piauí,
com assinatura pelas participantes do consentimento
pós-informado.
4.1 Análise Estatística
Utilizou-se, para a análise dos resultados
dos valores dos quadrantes do mesmo grupo, o teste
não paramétrico de Friedman e para fins de
comparação dos valores entre os grupos, o teste de
Mann-Whitney. Consideraram-se valores estatisticamente
significantes para p < 0,05.
5. RESULTADOS
5.1 Valores de pressão anal média de
repouso pré indução do RIRA
Não se observaram diferenças
significantes da PAM entre os Grupos 1 e 2 (55,03±14,62
mmHg e 65,5±12,44 mmHg, respectivamente, p =
0,053) Os valores de PAM nos diferentes quadrantes
estão demonstrados na tabela 1, com significância
estatística para os valores do Grupo 2. A
comparação de valores nos diversos quadrantes entre
os Grupos 1 e 2 foi estatisticamente diferente em
todos os quadrantes com exceção do
anterior (quadrante 3).
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5.2 Valores médios de pressão no
ponto de máximo relaxamento nos diferentes quadrantes nos Grupos 1 e 2
Os valores de Pmax foram mais baixos e com significância estatística no Grupo 1. A comparação
entre os Grupos evidenciou diferença
estatisticamente significante nos quadrantes 1 e 4 (tabela 2).
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5.3 Porcentagem de relaxamento da pressão de repouso nos diferentes quadrantes
Não foram evidenciadas diferenças nos
valores de Prelax no Grupo 1 ou Grupo 2. Na
comparação por quadrantes entre os grupos, houve diferença
com significância estatística no quadrante 1 (tabela 3).
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5.4 Tempo de relaxamento e tempo de recuperação
Não ocorreu diferença significante com
relação ao Trelax e Trec nos dois grupos, assim como
a comparação das respectivas variáveis entre os
grupos nos diferentes quadrantes (tabelas 4 e 5).
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6. DISCUSSÃO
Os mecanismos responsáveis pela
continência fecal não são ainda totalmente conhecidos,
sendo necessário o desenvolvimento dos métodos
diagnósticos atualmente em prática ou quiçá o aparecimento
de novos métodos para sua mais completa
compreensão. Um dos parâmetros ainda pouco esclarecidos é
o RIRA, apesar de ter sido descrito no século XIX,
por Gowers16. Trata-se de componente altamente
especializado, sendo que para o seu desencadeamento é
necessária a integridade de várias estruturas, como
o reto, o plexo mioentérico e o esfíncter anal interno.
Dada a complexidade, sua real função no mecanismo
da evacuação e continência fecal ainda é motivo de
dúvidas.
O RIRA constitui-se basicamente por relaxamento reflexo, com componente neural intramural
(20, 35). Sua melhor compreensão poderia levar, entre
outras, a conseqüências práticas nos resultados
funcionais das cirurgias anorretais, principalmente
naquelas em que é necessária a ressecção retal. Os dados
existentes na literatura com relação à pesquisa do RIRA,
à percepção do neo-reto e à manutenção da
continência nas cirurgias de preservação esfincteriana são
controversos. (5, 12, 30, 31, 36, 39, 7l). Góes & Beart
(1995)15, em revisão da literatura sobre a fisiologia do
reservatório ileal, concluíram que a presença do RIRA
não seria fator determinante para a continência de
pacientes submetidos à excisão total do reto. Entretanto,
outros autores (29) atribuíram a distúrbios
relacionados ao RIRA a ocorrência de resultados
funcionais insatisfatórios no pós-operatório.
A evolução de seu estudo passou da
simples constatação quanto à presença ou ausência em
portadores de disfunções evacuatórias (1, 6, 13, 26), para
a análise de outros parâmetros, como a intensidade
do relaxamento (15, 47); amplitude (4 , 43), duração
(15) e velocidade de recuperação (28). Anormalidades
do RIRA têm sido descritas em portadores de
incontinência (3, 32, 38, 34, 44) e menos freqüentemente em
constipados (2 ,21, 28).
Entretanto, a pesquisa do RIRA tem sido
feita sistematicamente com a utilização do cateter axial,
sendo relatadas diferenças de relaxamento em vários
níveis do canal anal (15,47). Porém, os diferentes
aspectos de seu registro têm sido obtidos em apenas
um ponto do canal anal em um determinado nível.
Considerando-se a assimetria da musculatura esfincteriana (40), pode-se supor que
determinados aspectos do RIRA apresentar-se-iam de forma
diferente nos diversos quadrantes no mesmo nível.
Optou-se então pelo estudo do reflexo com o cateter radial.
Os dados obtidos com este cateter, nesta casuística, permitiram observações que deveriam
ser levadas em conta, tendo em vista as
particularidades dos Grupos estudados.
A ausência de diferença nos quadrantes
do Grupo 1 dos valores de PAM, antes do desencadeamento do RIRA, pode ser atribuída ao
comprometimento esfincteriano global em multíparas,
com perda da assimetria presente no canal anal íntegro.
A condição de multiparidade desta casuística não
implica necessariamente em função esfincteriana
comprometida, apesar da suposição de que a mesma
possa ocorrer.
Considerando que valores diferentes de PAM foram obtidos no Grupo 2, poder-se-iam esperar,
da mesma forma, valores diferentes nos vários
quadrantes entre os dois Grupos. Entretanto, a análise
comparativa desta variável foi diferente estatisticamente
entre os quadrantes, exceto no anterior, possivelmente
pela menor quantidade de tecido muscular presente.
A amplitude do relaxamento no RIRA, expressa neste estudo em porcentagem (Prelax), tem
sido relatada como sendo mais intensa na porção
proximal do canal anal (15, 47) quando comparada à porção
distal. Zbar et al (1998)44 atribuíram este fenômeno a
diferentes respostas da musculatura esfincteriana, em
diferentes níveis do canal anal, à distensão retal.
Porém não são relatados estudos comparando este
fenômeno entre os quadrantes em um mesmo nível.
Diferentemente do que se poderia supor e contrariamente ao observado em relação à PAM,
constataram-se, nesta casuística, diferenças significantes
em relação à Pmax entre os quadrantes nas pacientes
do Grupo 1, evento este não verificado no Grupo 2.
Pode-se inferir dessas observações que
um canal anal mais cronicamente lesado, teria se
manifestado durante o RIRA com respostas irregulares e,
portanto, mais assimétricas. Em outras palavras, a
normalidade do canal anal seria mais correlacionada
com comportamentos mais homogêneos, quando
analisados em um mesmo nível entre os quadrantes.
Na comparação da Pmax entre os quadrantes dos dois Grupos, constatou-se
diferença significativa nos quadrantes 1 e 4 (menores no
Grupo 1). A interpretação das causas para estes
achados não foi possível, analisando-se apenas os
dados manométricos.
A constatação nesta casuística de que
certos dados obtidos, apesar de se apresentarem com
diferenças estatisticamente significativas, a correlação
com a clínica é difícil e talvez não estejam
necessariamente em acordo com alterações morfológicas. Pode-se
supor que a conhecida assimetria anatômica do canal anal
não corresponderia, do ponto de vista prático, às
diferenças obtidas em alguns parâmetros do RIRA
estudados nesta casuística.
A importância da musculatura lisa anal
nos mecanismos de continência fecal tem sido cada
vez mais considerada, principalmente nas situações em
que há comprometimento da musculatura estriada. O
estudo de parâmetros do RIRA e a sua melhor
compreensão poderia contribuir de forma prática,
possivelmente predizendo resultados funcionais em pacientes que
serão submetidos a cirurgias orificiais ou de
ressecção retal, com função esfincteriana limítrofe. Assim, com
a utilização do cateter radial, sofisticar-se-ia o estudo
do RIRA, permitindo a obtenção de informações
adicionais não disponíveis quando a sua pesquisa é feita
com cateter axial.
7. CONCLUSÕES
Os resultados obtidos nesta casuística
permitem concluir que:
1 - A PAM tende a uma queda da assimetria nas pacientes multíparas, provavelmente decorrente
de comprometimento global da função esfincteriana.
2 - O RIRA, contrariamente à PAM, pode
ter os parâmetros que o compõem manifestados de
maneira irregular nos diferentes quadrantes da ZAP,
da mesma forma, em decorrência das alterações
estruturais mais possíveis nas pacientes do Grupo 1
3 - A utilização do cateter radial no estudo
do RIRA pode fornecer dados não obtidos com
cateter axial.
ABSTRACT: Purpose: Rectoanal reflex parameters were analyzed in multiparous. Methods: Thirty-six patients with 4 to 6 (Group 1) and 10 patients with 1 to 3 (Group2) vaginal deliveries were submitted to anal manometry with four channel radial catheter. Various parameters of the rectoanal inhibitory reflex were analyzed in each quadrant at the anal canal highest pressure zone. Results: There were significant differences in the anal pressures at the point of maximum relaxation curve among quadrants in Group 1 as well as with the anal resting pressure in Group 2. The comparision between Groups showed differences in anal resting pressure in posterior right lateral and left lateral quadrants as well as in posterior and left lateral at the maximum relaxation point. Conclusion: Radial differences in the anal pressure before relaxation and in rectoanal inhibitory reflex parameters are present; however there is not an obvious relevance under the clinical point of view.
Key words: Anus, manometry, methods, physiology.
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Endereço para correspondência:
Vilmar Moura Leal
Rua Tabelião José Basílio, 1248 - Bairro de Fátima
64.048-190 - Teresina (PI)
Telefone: (0xx86) 3233-4789 / Fax: (0xx86) 3223-7315
E-mail: vilmarmoura@yahoo.com.br
/ vilmarmoura@hotmail.com /
vilmarml@ufpi.br
Recebido em 09/08/2006
Aceito para publicação em 29/08/2006
Trabalho realizado no Seviço de Colo-Proctologia - Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo - UNICAMP - SÃO PAULO - BRASIL.