VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL - ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
Fábio Guilherme C. M. de Campos
ACESSO VÍDEO-LAPAROSCÓPICO NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DIVERTICULITE AGUDA
The Vídeolaparoscopic Access in the Surgical Treatment of Acute Diverticular Disease
Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr.; Arceu Scanavini Neto; Angelita Habr-Gama
Resumo: A revisão de conceitos baseada na literatura recente relacionada ao tratamento da doença diverticular dos cólons pelo acesso vídeolaparoscópico é apresentada ao lado das indicações de formas de tratamento clássicas. A dupla abordagem videolaparoscópica, imediata para tratamento da peritonite seguida da ressecção tornada eletiva é a modalidade nova na literatura, mas ainda não padronizada. Discutem os autores dados relativos a esta tática e de outros estudos que podem ampliar o emprego desta abordagem.
Descritores: Colectomia, colectomia laparoscópica, cirurgia minimamente invasiva, doença diverticular, diverticulite.
Introdução
A alta e crescente prevalência da
doença diverticular dos cólons, que atinge cerca de 60%
na população acima da sétima década de vida
(1), assim como os riscos inerentes aos episódios agudos
de diverticulite aguda (DA), perpetuam a discussão
quanto ao seu melhor manejo.
Por outro lado, a relativa baixa proporção
de casos de diverticulite, torna interessante a revisão
de literatura dirigida, por amplificar a análise de dados
e rediscutir condutas clássicas.
O tratamento de quadro agudo da
doença diverticular dos cólons, manifestado com infecção,
está entre os tópicos que merecem revisão, em que
pese constituir somente 1% ou menos de casuísticas de
portadores de doença diverticular.
Da mesma forma, a discussão quanto ao diagnóstico, às medidas clínicas (jejum até
recuperação do íleo paralítico, emprego de antibióticos, tipo
de hidratação parenteral, repouso, prazos de
observação cliínica até eventual mudança para a atitude
cirúrgica) e até os meandros do raciocínio relativos
à fisiopatologia são atuais, mas escapam ao escopo
deste trabalho, estando disponíveis em revisões
minuciosas e ilustrativas (2,3).
Indicação do tratamento cirúrgico
Constitui o quadro agudo infeccioso da diverticulite aguda urgência médica que enseja
variadas opções terapêuticas, uma vez que sua
apresentação é também variada, em espectro contínuo desde
a diverticulite propriamente dita - um divertículo e a
região onde se encontra tornam-se substrato de
infecção - até a peritonite fecal disseminada originada de
comunicação da luz intestinal com a cavidade abdominal
através de divertículo perfurado devido ao agravamento
da infecção diverticular inicial. Assim, o quadro mais
localizado da afecção pode ser tratado com medidas
clínicas e se obter sucesso.
Apresentação mais grave, a de abscesso
localizado identificado por método diagnóstico por
imagem, merece consideração especial. Além de seu papel
diagnóstico e na decisão terapêutica - ao indicar a
necessidade de tratamento cirúrgico no caso de
abscessos de mais de 5cm de maior diâmetro - a
tomografia computadorizada é ainda método terapêutico, ao
guiar a drenagem percutânea de abscessos menores ou,
ao menos, adiando a intervenção cirúrgica neste
episódio de DA (3). Função complementar deste método é
diagnosticar, por sua maior sensibilidade, o
pneumoperitônio que indica a necessidade do tratamento cirúrgico,
como também estudar a via urinária, para o diagnóstico
de fístula com a bexiga ou raro acometimento
ureteral, indicando a necessidade de passagem de catéter
ureteral intra-luminal para desobstruir a via urinária e manter
a função do rim acometido.
Não se eliminando o foco infeccioso por
medidas clínicas ou por punção esvaziadora, faz-se
necessária intervenção cirúrgica de urgência.
Em princípio, a intervenção cirúrgica deve
ser conduzida com o intuito de resolução do foco
séptico, realizando-se a ressecção do segmento colônico
acometido, incluindo o abscesso ou o flegmão.
Saliente-se que os procedimentos de simples derivação devem
ser realizados excepcionalmente, quando as condições
clínicas não permitirem, mas sabendo-se que o
processo infeccioso inflamatório ainda persistirá, talvez
com menos gravidade. Neste momento do ato
cirúrgico, deve-se tomar decisão quanto à reconstrução do
trânsito: de imediato ou adiada para o segundo ato.
Estudo recente mostrou que a idade ou a presença de
peritonite purulenta difusa constituem fatores isolados que
contra-indicaram ressecção, lavagem intestinal
peri-operatória ou anastomose primária
(4). Neste estudo, as contra-indicações para anastomose primária
foram peritonite fecal, falência de órgão,
comprometimento imunológico (desnutrição, imunodeficiência primária
ou adquirida, quimioterapia recente, uso de
corticosteróides ou doença neoplásica extracolônica) e classificação
de risco cirúrgico IV, segundo a American Society
of Anesthesiologists. Nestes doentes, a melhor opção
foi a operação de Hartmann, seguida da colectomia
sub-total (e anastomose íleo-retal) ou simples
derivação externa (colostomia).
A proposta por Hinchey e colaboradores em 1978
(52) estabelece sistematização da decisão
cirúrgica, baseada no grau de "extensão" da infecção.
Assim, para o tratamento de casos de grau I ou II
correspondentes ao acometimento
infeccioso-inflamatório pericólico, com ou sem coleção de pus
respectivamente, indica-se a ressecção e anastomose primária.
Há tendência na literatura, diante de casos de graus III
e IV, optar-se pela reconstrução do traânsito
intestinal em segunda intervenção cirúrgica, finalizando-se a
primeira à Hartmann (ressecção, derivação externa
do remanescente proximal e sepultamento do reto).
Associado à diverticulite aguda pode
ocorrer concomitantemente quadro obstrutivo, situação que
foi estudada por Gooszen et al (2001) ao
realizarem anastomose primária em 45 pacientes. No
subgrupo de pacientes operados com obstrução intestinal
associada (oito pacientes), observaram mortalidade
relacionada à deiscência anastomótica em três
pacientes, contrastando com o subgrupo complementar de 37
pacientes (sem quadro obstrutivo) em que somente
um paciente apresentou deiscência que não evoluiu
para óbito (51). Pode-se concluir a partir destes dados que
a obstrução intestinal constitui fator de risco
para deiscência de anastomose e deve ser ponderada
na decisão cirúrgica.
Do exposto depreende-se que o tratamento cirúrgico da diverticulite aguda sofre
individualização, levando-se em consideração desde as
características clínicas do paciente, da forma de manifestação da
doença e da gravidade do quadro infeccioso
instalado, além de outros concomitantes relativos a outras
complicações da doença diverticular.
Papel da videolaparoscopia
Pela possibilidade de refinar o diagnóstico
pela visão proporcionada pelo método
videolaparoscópico, recentemente algumas casuísticas têm mostrado
bons resultados com tratamentos menos ortodoxos do
que a ressecção colônica na abordagem de
urgência. Quase todas estas publicações listam menos de
cinco pacientes assim tratados, oferecendo pouco
material para discussão, menos ainda para apoiar mudança
de diretriz.
Dentre elas, destaca-se, no entanto, a de Faranda et al (2000) na qual sugerem uma nova
tática de operação em dois atos cirúrgicos. Na primeira,
realiza-se laparoscopia diagnóstica, lavagem intensa
da cavidade, aplicação de cola de fibrina sobre a área
da perfuração ou processo inflamatório e drenagem
da cavidade. Na segunda etapa, executa-se a
colectomia videolaparoscópica, tornada então eletiva. Na
casuística apresentada de 18 pacientes com peritonite, dos
quais oito com grau de Hinchey III ou IV, quatro
pacientes na primeira intervenção necessitaram de
sutura (endoscópica), em seis realizou-se a cobertura
com epíploon da área de perfuração e os demais,
somente aplicação de cola biológica. A segunda etapa havia
sido cumprida por 14 pacientes. A mortalidade foi nula,
consideradas ambas intervenções, e a taxa de
morbidade foi considerada satisfatória na segunda operação,
sem deiscência em todos os pacientes
(50).
Outras casuísticas maiores - observados
por outro prisma, no entanto - sugerem que a
mortalidade tende a zero em pacientes mais jovens, ao passo
que nos doentes acima de 50 anos há mortalidade de
até 35% para os casos operados em caráter de
urgência (5). Como corolário pode-se justificar maior
liberalidade para indicar o tratamento cirúrgico mais
precoce (eletivo) para pacientes mais jovens, assim como o
tratamento do quadro agudo de pacientes com mais de
50 anos pela estratégia de dupla abordagem videolaparoscópica. Cautela na adoção deste modo
de decidir deve ser enfatizada, pois as casuísticas
disponíveis ainda não permitem conclusão definitiva
suficientemente apoiada em evidência científica de
comprovação ampla.
Por outro lado, a experiência acumulada
com o uso do acesso vídeo-laparoscópico no
tratamento cirúrgico eletivo da doença diverticular constitui a
melhor indicação para o uso desta via de acesso
dentre as afecções coloproctológicas, segundo a opinião
de diversos autores (7, 8). Não há dúvidas quanto
à exeqüibilidade da ressecção de segmentos
colônicos nesta afecção, aferida pela velocidade com que
vem sendo reproduzida em diversos centros com
experiência em cirurgia coloproctológica e
vídeo-laparoscópica.
Dados provenientes de séries mais
numerosas ilustram os bons resultados desta indicação
aplicada na forma eletiva, trazendo evidências que aqui
servem ao propósito de, ao conhecê-los, lançar luz para o
desafio próximo de delimitar seu emprego na cirurgia
de urgência de diverticulite aguda.
Fatores de exclusão
Encontra-se, em algumas das casuísticas,
a exclusão de pacientes com
IMC>35kg/m2 e antecedente de operação abdominal prévia
(exceto colecistectomia, apendicectomia e histerectomia)
(9) .
Via de Acesso e Recidiva
Estima-se que a recorrência após
ressecção colônica em doença diverticular não complicada
varie entre 3 e 13 % (40-46).
A proporção de casos de recidiva após
período de seguimento mínimo de cinco anos é
estatisticamente semelhante após procedimentos
vídeo-laparoscópicos (3/79) ou por laparotomia (7/79)
para doença diverticular (48). Nesta mesma casuística,
no entanto, algumas características do ato cirúrgico
são significativamente distintas - apesar de não ter
impacto sobre o resultado final: a flexura esplênica
foi mobilizada mais vezes à laparotomia (41/79
vs 19/79 grupos pareados), o comprimento da peça
foi maior à laparotomia (18,3 vs 16,1 cm), havia
processo inflamatório na margem proximal de
ressecção de mais casos operados por vídeo-laparoscopia
(21 vs 4) e a anastomose foi realizada com o
sigmóide distal - e não com o reto - em mais casos
de laparotomia.
Estudo de 236 pacientes operados (59% por acesso vídeo-laparoscópico) com seguimento médio
de 67 meses (11 a 130 meses) analisou: tipo de
acesso (laparoscópico ou aberto), porcentagem de casos
com liberação do ângulo esplênico, tipo de anastomose
realizada, comprimento da peça ressecada, presença
de inflamação na margem proximal e nível da
anastomose. Índice de recorrência detectado de 5%, sendo o
nível da anastomose o único fator estatisticamente
significativo (p=0,03).(47)
Para a realização da colectomia, utilizaram
em geral três trocártes de trabalho (dois à direita do
paciente para uso do cirurgião e um à esquerda para
o auxiliar) e mais um periumbilical para a câmera,
com os pacientes em posição de Lloyd-Davies, apesar
de ter sido observada preferência de um grupo
por posicionar o paciente em decúbito lateral direito,
facilitando a exposição da flexura esplênica, mas
perdendo-se conseqüentemente exposição satisfatória na
pelve. (10). Quanto à incisão para retirada da peça, duas
opções foram mais citadas: incisão mediana
infra-umbilical e incisão em quadrante inferior esquerdo
(9), esta última não se realizando secção muscular para o
acesso, levando a menor taxa de morbidade.
Encontram-se estudos comparando o procedimento totalmente laparoscópico, em que a
anastomose é realizada sob visão laparoscópica ao vídeo
assistido, em que a anastomose é realizada após
exteriorização dos segmentos colônicos de modo idêntico à
operação aberta. Não se demonstraram grandes vantagens
daquela sobre esta, mas há elevação de custos
(11 e 12).
O desenvolvimento de dispositivos que permitem o acesso da mão do cirurgião à cavidade
abdominal em procedimentos laparoscópicos tem
merecido destaque na literatura nos últimos anos
(13-16). Tais materiais proporcionam a sensação tátil ao cirurgião e
a manipulação direta das vísceras, mas atualmente
encarecem em cerca de US$ 700 o procedimento, embora aqueles que defendam sua utilização
argumentem que o tempo operatório é menor e maior o conforto
do cirurgião.
Custos
A análise dos custos envolvidos com
procedimentos cirúrgicos constitui tarefa árdua e
ingrata, devido à gama de fatores envolvidos. Um estudo
que se preste a esta finalidade deve tentar abranger
a maior variedade de custos diretamente
envolvidos. Assim, custos de hospitalização, enfermagem,
relativos aos equipamentos fixos da sala operatória,
bem como aos descartáveis, ou consumíveis, custos
com anestesia, laboratório, radiologia e farmácia e
terapia intensiva (17).
A colectomia laparoscópica tende a ser
mais dispendiosa no que se refere à sala cirúrgica em
função do custo do equipamento laparoscópico e do
maior tempo utilizado, embora esta última variável não
se confirme na maioria das séries em que, ao
contrário, não se observou tempo cirúrgico muito aumentado
em relação à operação aberta. Entretanto, este custo
seria compensado com a abreviação do período de
internação decorrente da redução no período pós-operatório.
Para ilustrar a divergência de dados entre
os estudos de custo, citam-se alguns fatores que
influenciariam na análise dos custos. Por exemplo, o
tempo de internação tende a ser menor para as séries de
doentes submetidos à laparoscopia
(18-21), mas em algumas séries este tempo é equiparável
(22, 23). Este dado pode ser atribuído a menor tempo de íleo paralítico
em algumas series (19,
20,21,22,24,25,26), mas que discordam de outras em que este tempo também é similar
(23,27). A taxa de complicações costuma ser apontada como
semelhante (18, 24,26), se não menor que nas
operações abertas (28), com raras exceções
(23). Em relação à
necessidade de medicação analgésica, a maioria dos
estudos indicam ser menor na laparoscopia (24,25,26,28)
, mas há series em que o consumo não foi
significativamente diferente ( 27) .
Um estudo atribuiu a redução de US$ 450
por paciente em função de redução de custos com
cuidados de enfermagem, farmácia e laboratório. Os
autores ainda refletem quanto à diferença do impacto
da redução do período de internação na dependência
da rotatividade de leitos, ou seja, da diferença entre
hospitais que trabalham com menor ou maior
capacidade ociosa de leitos (17). Naqueles, uma alta mais
precoce libera leito para mais uma nova internação,
onerando somente por custos fixos com pessoal. Já nos
hospitais que trabalham com maior capacidade ociosa, a
alta proporcionaria fechamento do leito, que poderia
ocasionar fechamento de uma ala - levando a idéia ao
extremo -, que reduziria os custos com pessoal.
Em estudos que analisaram exclusivamente doentes submetidos à colectomia por
doença diverticular, há tendência a menores gastos nos
grupos de laparoscopia (28, 29).
Conversão
Índices de conversão para
operações colorretais variam em torno de 15%, segundo dados
de meta-análise envolvendo 3232 pacientes
(39) . Para a DA realizada por acesso vídeo laparoscópico, de
6,8% e 18% (30).
O evento da conversão é um momento
delicado para o profissional envolvido diretamente com
esta decisão. O aspecto relacionado à frustração da
equipe cirúrgica envolve desde o transtorno causado à
tática operatória, que em alguns casos faz surgir
necessidade de reposicionamento do doente, nova
anti-sepsia, recolocação de campos e troca de instrumental e
se soma ao intuitivo aumento dos riscos e custos para
o doente.
Nas primeiras séries que se prestaram à
análise dos riscos inerentes à conversão, surgiram
evidências de que a conversão resultasse em piores taxas
de morbi/mortalidade para estes doentes, em
comparação tanto com os doentes em que o
procedimento laparoscópico havia sido concluído quanto com os
que haviam se decidido previamente por acesso por laparotomia. Em 1658 pacientes operados
por laparoscopia para tratamento de doença
colorretal, houve aumento na morbi-mortalidade nos casos em
que houve conversão: 47,7% e 3,5%
versus 26,1% e 1,5% para casos sem conversão
(31). Este autor aponta o aumento no tempo operatório, a falha técnica que
motivou a conversão e a gravidade da doença de
base como responsáveis por estes aumentos.
Outros autores enfatizam que a conversão
precoce leva à redução destas taxas. Mesmo
ocorrendo aumento significativo no tempo operatório nos
doentes em que houve conversão e retardo na alta
por mais três dias que os demais pacientes, não
houve maior morbidade (32). Contribuindo para esta
interpretação, estudo da Cleveland
Clinic propôs que o procedimento fosse dividido em etapas e que
cada etapa fosse cumprida em tempo máximo
estipulado. Caso contrário, o procedimento seria convertido.
Assim, conseguiu-se que o tempo cirúrgico dos que
completaram o procedimento pelo acesso
vídeo-laparoscópico não fosse tão diferente daqueles
que foram submetidos à conversão.
Conseqüentemente, observou-se que os pacientes em que houve
conversão não tiveram tempo cirúrgico muito alargado
ou evolução desfavorável em relação ao grupo de
doentes em que se optou por colectomia aberta de
princípio (9), ao contrário de outras séries em que a
conversão alterou negativamente a morbidade
(31,33,34) . Desta forma, estimula-se o acesso laparoscópico em
todos os casos de início, ressalvadas as
contra-indicações, e propõe o uso deste sistema de separação
dos procedimentos em etapas.
Algumas variáveis são importantes em
relação aos fatores de risco para conversão, entre elas
a experiência do cirurgião. Encontrou-se redução
da taxa de conversão estudada entre o primeiro e o
sétimo ano do emprego da vídeolaparoscopia em um
Serviço: a taxa caiu de 44 para 2%
(32). A curva de aprendizado é conceito associado aos procedimentos
ditos avançados em videocirurgia; por ele,
dominar-se-ia determinado número mínimo de procedimentos
cirúrgicos após o qual se atingiria proficiência para
realização de tal procedimento com menores taxas
de conversão ou complicação. Na cirurgia colo-retal
alguns autores propõem um número entre 12 e 50
procedimentos (36,37,38).
Outros trabalhos falharam em apontar fator preditivo para conversão entre as características
dos pacientes, embora a obesidade seja aceita como
um fator provável (31,34,35) .
Em relação às operações por
doença diverticular, a taxa de conversão em meta-análise
variou em decorrência da gravidade da doença.
Quando a indicação cirúrgica foi para casos com
peridiverticulite, estenose cólica, crises recorrentes, a taxa de
conversão foi de 4,8 % e para os casos com abscesso,
perfuração bloqueada, fístula ou sangramento de 18,2 %
(39).
Considerações finais
Neste panorama apresentado aqui para contribuir para a reflexão sobre dados disponíveis na
literatura, houve a intenção de não ser completo,
pois ainda o tratamento da diverticulite aguda não
sofreu modificações importantes. O acúmulo de
experiência e sua comunicação científica é que vão nortear
modificações de condutas já consagradas. Do
apresentado aqui, aliada à proporção de 33,9% de casos
de doença diverticular operados - e coligidos no
Registro Brasileiro da Sociedade Brasileira de
Colo-Proctologia - dentre o total de casos operados
por videolaparoscopia e acrescida dos casos ainda
limitados - incluindo alguns dos autores - de abordagem
na fase aguda por videolaparoscopia é que resultará
a experiência necessária para amadurecer propostas
de tratamento individualizado que envolvam a videolaparoscopia.
ABSTRACT: This review is based on standards of treatment for diverticular disease, both classical and new ones due to cumulated videolaparoscopic experience. The sequential double videolaparoscopic procedure for acute diverticulitis is discussed along with data from other studies supporting this novel modality of surgical treatment.
Key words: Colectomy, laparoscopic colectomy, minimally invasive surgery, diverticular disease, diverticulitis.
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Endereço para correspondência:
Afonso Henrique da Silva e Sousa Jr.
Rua Coronel Cabrita, 13, apto 92 _ Jd Glória
01545-030 - São Paulo - SP
E-mail: afonso_sousa@hotmail.com
Recebido em 27/08/2006
Aceito para publicação em 20/09/2006
Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil.