OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
RADIOTERAPIA - LESÕES INFLAMATÓRIAS E FUNCIONAIS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
Radiotherapy - Inflammatory And Functional Lesions of Pelvic Organs
Júlio César Monteiro dos Santos Jr. - TSBCP
RESUMO:A radioterapia pélvica tem sido cada vez mais indicada, em doses crescentes,como coadjuvante no tratamento das neoplasias pélvicas, com resultados cada vez melhores, mas com efeitos colaterais significativos. O advento da radioterapia tridimensional conformal estabelece um método que permite a mais precisa seleção de direção e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis. Essas são as possibilidades teóricas que precisam ser comprovadas na prática.Elas envolvem um campo de observação cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos adversos. Esses não se limitam exclusivamente às mucosites, mas, também, a aspectos funcionais envolvendo incapacidades que vão, quando se trata do reto, além do que sempre foi atribuído à suposta síndrome da ressecção anterior 58, para abranger danos diretos da radiação sobre os complexos esfincterianos e os nervos dos plexos lombo-sacrais 21,22,59-63. Por enquanto, seja para o câncer de reto, para o câncer ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, ainda que o preventivo signifique apenas a mais precoce ação, pois para essas doenças de altas incidências e mortalidades "prevenir" no sentido de ação mais precoce é, sem dúvida, bem melhor que remediar, principalmente quando se faz uso das terapias neo-adjuvantes que poderiam ser dispensadas, em casos selecionados, para não somar ao desconforto emocional do portador do câncer todas as impossibilidades das iatrogenias inerentes ao tratamento que objetiva a cura. Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia e, por outro lado, buscar o aperfeiçoamento da técnica de radiação para os casos cujas necessidades excedam a abrangência do tratamento cirúrgico, exclusivo.
Descritores: Doenças pélvicas malignas, radioterapia pélvica, lesões inflamatórias actínicas, distúrbios funcionais, iatrogenias.
A operação cirúrgica desde que feita por
meio de técnica adequada é requisito fundamental no
tratamento do câncer do reto, não só objetivando a
cura como também para evitar a recidiva local que é
um evento catastrófico no qual os sintomas são
debilitantes e a cura quase que impossível.
Nessa questão, a abordagem do câncer do
reto insere aspectos anatômicos, cujos interesses
cirúrgicos e clínicos ficaram bem definidos após a
divulgação da técnica da excisão total do mesorreto
(ETM)1-3
Os resultados obtidos com essa técnica
cirúrgica têm índices de confrontação melhores
que os observados com os métodos cirúrgicos
convencionais. Nessa situação, a recidiva local foi
descrita variando de 20 a 40% 4 , diminuídos,
posteriormente, para cerca de 10% quando o procedimento
cirúrgico foi antecipadamente complementado com a
5 radioterapia . Todavia, acima do esperado, já que,
somente com ETM, Heald e col.1-3,6,7 e outros autores
8-11 relataram valores de recidiva local abaixo de
4%. Além disso, o aprimoramento técnico proposto
1,2, sem perder o caráter oncológico das
técnicas onvencionais, tem um desenvolvimento que
preserva as funções urogenitais e anais por conservar
as estruturas nervosas regionais 1,2 e manter
intactos os esfíncteres do ânus.
A técnica ETM ocupou, no século passado,
sem dúvida alguma, lugar de destaque entre as mais
notáveis conquistas no tratamento do câncer do reto,
não só por congrega novos conhecimentos a respeito
da "patologia e da história natural da
doença" 13, como por permitir melhor avaliação do estágio da
lesão13, introduzir novos conceito a respeito de margem distal
segura de resseção, diminuir substancialmente a
recidiva local 1-3,6-10 e poupar um grande número de
pacientes dos inconvenientes da amputação
abdômino-perineal do reto.
Outra conquista notável no campo do
tratamento do câncer do reto originou com o avanço
técnico-científico dos aparelhos de radioterapia _ origem
e modalidade de emissão dos raios e a
avaliação tridimensional do alvo _ e a crescente utilização
dessa modalidade como adjuvante na terapêutica do
câncer do reto.
A radioterapia pré-operatória foi
introduzida para melhorar os índices de recidiva e tornou-se
excitante, não só por poder ser associada à
quimioterapia como por complementar a efetividade de
tratamento da nova técnica
cirúrgica14, como pela
evolução tecnológica que proporcionou melhor "penetração"
e definição de alvo, aliviando os tecidos periféricos
dos efeitos da radiação15, e, também por outras razões
tais como: avantagem teórica de irradiar um tecido
não manipulado cirurgicamente e, portanto sob
condições naturais de oxigenação, o que efetiva a ação da
radiação; pela possibilidade de aumentar a chance de
preservação do esfíncter anal, diminuindo as
amputações, com as mesmas vantagens e sem as múltiplas
desvantagens da radical mutilação ano-retal; pela menor
possibilidade de lesão por radiação de alças
intestinais; acrescido do fato de que o segmento irradiado
seria cirurgicamente excisado e reposto por um
segmento de cólon sadio com uma anastomose segura,
proporcionando, a longo prazo, uma aceitável
função evacuatória; e, finalmente, por acréscimo, pela
crescente precisão no estadiamento da lesão
neoplástica obtida pela ultra-sonografia endorretal e pela
ressonância magnética que melhor definiram as margens
livres de tumor 16-17.
A maior importância dos dados ultra-sonográficos (US) _ avaliação prévia precisa _ e
da ressonância magnética (RM) entre os citados,
decorre do fato de se poder apreciar com segurança os
riscos e benefícios do tratamento radioterápico
pré-operatório e, portanto, melhor selecionar os pacientes para
o tratamento complementar18 lembrando que se
nesses casos a proctite por radiação pode ser superada
pelo excisão do órgão alvo, restam, ainda, a exposição
dos nervos dos plexos sacrais e o obrigatório
envolvimento do canal anal no campo de aplicação com a
possível deterioração esfincteriana e as indesejáveis
pertubações funcionais
19-26, que poderiam ser evitadas em
casos bem selecionados, eleitos para o tratamento
cirúrgico exclusivo.
Além dos recursos de US e RM, há o
indispensável exame protológico e outros exames
complementares obrigatórios na definição da neoplasia e
das possibilidades de cura por meio, apenas, da
abordagem cirúrgica.
As representações gráficas de alta
resolução espacial obtidas pela RM têm sido propostas e
aceitas como um método de estadiamento do câncer do
reto, com vantagens, em alguns aspectos, sobre o
ultra-som pela possibilidade de plena avaliação dos tumores,
mesmo nos mais volumosos e ou mais
estruturados 17-27.
Além disso, o maior campo de visão
proporcionado pela RM permite acesso a toda espessura
do mesorreto e, nesse caso, a relação estrutural entre
o tumor e a fácsia mesorretal nos eu aspecto radial
e crânio-caudal. Sua resolução de alto contraste
permite distinguir entre tecido tumoral e fibrose peritumoral
o que facilita a demonstração da invasão profunda
da lesão. Esses dados são pertinentes e relevantes e
devem ser explorados para que possamos definir
clinicamente grupos de pacientes que seriam beneficiados
com a abordagem terapêutica neo-adjuvante,
principalmente a radioterapia 28-31 e os que poderiam ser
operados, dispensando o complemento da radiação.
A preocupação com essa seleção é
subsidiada pela observação de que a radioterapia é
acompanhada de efeitos colaterais nocivos. Tem-se observado,
cada vez mais, com o emprego da radioterapia pélvica,
a crescente incidência de lesões actínicas agudas ou
crônicas, retais, vesicais e para outros órgãos pélvicos
32, não só representadas pelas
mucosites33 como também pelas pertubações funcionais, sejam elas da
atividade erétil, da continência vesical ou da retal, por lesão
direta sobre os esfíncteres e pelas radioneurites
envolvendo os plexos e nervos sacrais
19-26,34.
Estima-se que cerca de 5% dos casos graves, portanto que necessitam de internação, por causas
que promovem a hemorragia digestiva baixa são
especificamente decorrentes de proctocolites induzidas
pela radiação37-39 .
Todovia, não é só no tratamento
neo-adjuvante do câncer do reto que vamos encontrar as piores
conseqüências da radioterapia, excluindo a situação
em que o canal anal fica dentro do campo com
eventual prejuízo da função dos esfíncteres
20-26, mas também, na complementação de tratamento e no tratamento
de outras moléstias malignas locais que podem envolver
o sistema genitual-urinário feinino e o masculino.
Naquele as neoplasias de útero, ovário e bexiga para
mencionar apenas os mais comuns e, nesse, o câncer de próstata
de bexiga 38,40.
Nas duas circunstâncias, o reto presente
pode ser envolvido, mais ou menos _ esse mais ou
menos significa pelo menos 40% da parede anterior do reto
_ no campo irradiado e apresentar alterações agudas
e crônicas, das quais não se exclui a neoplasia
41,42 embora as mais comuns sejam as proctites por
irradiação _ aguda ou crônica _ de variado grau de gravidade.
As lesões agudas são freqüentes,
compromete virtualmente todos os pacientes irradiados, de
forma variável e dependente tanto da sensibilidade
tecidual aos efeitos da radiação como da dose de radiação
aplicada. Os sintomas agudos não perduram por muito
tempo, mas são às vezes, de gravidade tal que obriga,
em cerca de 20% dos pacientes em tratamento,a
suspensão temporária da aplicação da radiação.
A incidência de proctite crônica após a
radioterapia é desconhecida principalmente pela falta
de estudos prospectivos, sejam os programados
pelos radioterapeutas, sejam os planejados pelos
urologistas e ginecologistas43, mas pode variar de 5 a 20%,
como mencionado por alguns autores
43-46.
No entanto, é possível sabe que as
proctites graves, de difícil tratamento, compreendem cerca de
2 a 5% dos casos
sintomáticos38,47. A lesão é dose
dependente e aumenta substancialmente de
incidência quando a dose de radiação excede 5000 cGy e
pode chegar a 30% quando o valor se aproxima de
7000 cGy 35,48-52. Esse aumento tem ocorrido e tem sido
a tônica nos últimos ensaios terapêuticos,
principalmente estimulado pela radioterapia conformal,
circunstância em que é possível expor menor área do reto à
radiação53, mas elevando a incidência da
proctite hemorrágica54, por causa da "seguraça" em
aumentar a dose total de irradiação aplicada.
Nos ensaios feitos por Moore e col
54. a predisposição ao sangramento retal após o
tratamento radioterápico definitivo do câncer de próstata
atinge 80% em 3 anos, valor bem acima do que foi
anteriormente registrado mostrando que o sangramento
ocorreria em somente 60% ao cabo de 3 anos se mais
de 40% da parede anterior do reto ficasse exposta no
campo irradiado.
Os números citados de incidência de
proctite tornam-se, no entanto, significativos considerando
que, nos USA, há há cerca de 200.000 novos casos de
câncer de próstata por ano, 82% dos quais em
homens acima dos 65 anos de idade 55,56, com o agravante
de que o problema é crônico e de
resolução57.
Moore e col 54.analisando a importância
clínica dos efeitos da radioterapia conformal no
tratamento do câncer de próstata fizeram os seguintes
destaques, entre os 63 pacientes irradiados: 30 deles (48%)
permaneceram assintomáticos, 33 (52%) tinham
sintomas retais de proctite e, desses, 26 foram
sistematicamente acompanhados. Dezenove (73%)
desenvolveram hematoquezia e 7 (27%) tinham sangramento
quando submetidos ao toque retal. Entre os pacientes
com sangramento, 6 pacientes não tinham prectite e
o sangramento era por causa e outras
doenças colorretais.
Eles concluíram que a hematoquezia ou
achado de sangue ma luva durante o toque retal,
decorrente de seqüela da radioterapia, é evento comum no
tratamento do câncer de próstata, mas não muito
diferente da incidência de outras lesões que podem
ser responsabilizadas pelo sangue notável e que são
facilmente diagnosticadas pelo exame endoscópico.
Em suma, a radioterapia convencional foi bem-vinda, a teleradioterapia com acelerador linear foi
melhor e a radioterapia tridimensional conformal é
uma técnica inquestionavelmente avançada. Trata-se de
um método pelo qual é possível a mais precisa seleção
de direção e de intensidade de raios emitidos para
alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o
tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos
vizinhos, portanto com maior efetividade e com o
mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis.
Essas são as possibilidades teóricas que
precisam ser comprovadas na prática, num campo de
observação cujos resultados reais tem sido
subestimados, principalmente quando referidos a efeitos
colaterais nocivos que não se limitam exclusivamente
as mucosites, mas envolvem, também, aspectos
funcionais numa esfera em que, alguns deles, de
caracteres incapacitantes que vão além do que se supõe ser
devido à síndrome da resseção anterior
58 (perda do reservatório retal) para abranger os danos diretos da
radiação sobre os complexos esfincterianos e os plexos
lombo-sacrais 21,22,59-63.
Por enquanto, seja para o câncer
ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a
investir no modelo mais preventivo do que curativo,
mesmo sendo o "preventivo" apenas a mais precoce
ação. Vale considerar que, para esses doenças de
significativas incidências e altas mortalidades, "prevenir",
no sentido de ação mais precoce, é, sem dúvida
alguma, bem melhor que remediar. Isso é mais relevante
principalmente quando consideramos a necessidade do
uso das terapias neo-adjuvantes que, com certeza,
podem somar ao desconforto emocional de quem já é
portador do câncer todo o desalento das iatrogênias
inerentes ao tratamento que objetiva a cura.
Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes
com alta probabilidade de cura apenas com o tratamento
cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia,
e, por outro lado, buscar aperfeiçoar a técnica de
radiação para aplicação nos casos cujas necessidades
excedam a abrangência do tratamento cirúrgico exclusivo.
ABSTRACT: Radiotherapy reducing local failure rates and improving overall survival has a favorable impact on the primary treatment of rectal cancer. However, radiation as an adjuvant therapy for that purpose and other pelvic malignances has been shown to increase long-term morbidity causing severe rectal or vesical mucositis, sometimes stenosis, undistensibler rectum with reduced capacity and/or anorectal dysfunction due lombosacralneuropathy with physiologic changes whose interaction remains poorly understood 60,63. Those iatrogenic outcomes stress the need for finding predictive factors for local recurrence to exclude patients with very high probability for cure with surgery alone and to use optimized radiation techniques22,64.
Key words: Pelvic radiotherapy, radiation injury, inflammatory diseases, functional disturbances.
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Endereço para correspondência:
Júlio César M Santos Jr.
Av. Min. Urbano Marcondes, 110
12515-230 GUARATINGUETA, SP
Recebido em 23/08/2006
Aceito para publicação em 20/09/2006
Trabalho realizado na Seção de Proctologia do Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá - São Paulo - SP - Brasil.