ARTIGOS ORIGINAIS
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS CIRÚRGICAS DA HEMORROIDECTOMIA: REVISÃO DE 76 CASOS DE COMPLICAÇÕES
Surgical Complications of Hemorrhoidectomy: A Review of 76 Cases
Geraldo Magela Gomes da Cruz1, Sandra Kely Alves de Almeida Santana1, Jorge Luiz Santana2, Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira3, Peterson Martins Neves3, Marina Neves Zerbini de Faria4
1Mestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia; 2 Pós-graduando lato sensu em Coloproctologia; 3 Assistente do Grupo de Coloproctologia; 4 Estagiária Voluntária do Serviço de Coloproctologia.
RESUMO: Dos 34.000 pacientes coloproctológicos foi feito o diagnóstico de doença hemorroidiana, como doença coloproctológica principal em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia. A finalidade deste trabalho é analisar estes 76 casos de complicações à luz da idade e sexo dos pacientes e das técnicas cirúrgicas que a elas deram origens, bem como a abordagem de cada tipo de complicação, comparando os resultados com outros similares da literatura. A grande maioria dos pacientes (2.014 casos, 83,3%) foi submetida à técnica aberta, seguindo-se a técnica fechada (232 casos, 9,6%) e a mista (171 casos, 7,1%), resultando 76 complicações (3,1%), principalmente estenose anal cirúrgica (44 casos, 1,8%), hemorragia grave (21 casos, 0,9%), seguindo-se agravamento da incontinência fecal e sepse anal grave (5 casos de cada, 0,2%) e complicações clínicas graves (0,1%), sem óbitos. A análise dos dados da série de pacientes permitiu as seguintes conclusões. A estenose anal foi mais comum na quarta década (18 casos, 2,6%), com hipertonia esfincteriana (70,0%, 21 casos), de forma anular (70,4%, 31 casos), entre 11 e 30 dias de pós-operatório (61,5%, 27 casos), 31,8% (14 casos) sendo abordada por anotomia simples e excisão de área de fibrose e anoplastia com retalho cutâneo em "V" (7 casos, 15,9%). A hemorragia grave foi mais comum na terceira década (6 casos, 1,2%), todos os pacientes foram submetidos à ligadura e transfixação de pedículo. Dos 5 casos de agravamento da incontinência fecal somente 2 pacientes (40,0%) foram submetidos à esfincteroplastia "em jaquetão"; todos os 3 casos de sepse anal grave foram submetidos à drenagem e desbridamentos; e todas as 3 complicações clínicas graves foram abordadas clinicamente.. Descritores: Hemorróidas; hemorroidectomia; complicações da hemorroidectomia; complicações cirúrgicas anais.
INTRODUÇÃO
A doença hemorroidária (DH) pode ser abordada por condutas clínicas 37, intervencionistas não cirúrgicas 1, 2, 4, 8, 20, 21, 25, 28, 29, 30, 33, 35, 37, 39, 40, 44, 50, 53 e cirúrgicas 10, 11, 13, 15, 18, 19, 23, 25, 26, 27, 29, 31, 32, 34, 36, 38, 41, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 51, 52.
O objetivo das várias modalidades de abordagens intervencionistas não-cirúrgicas é destruir os plexos hemorroidários, podendo-se citar entre eles: ligadura elástica 3, 8, 21, 25, 33, 35, 44, 50,
53, escleroterapia 11, 21, 25, 33, crioterapia 11, 12, 21, 25, 28, 30, 33, infrared ou fotocoagulação 11, 25, 30, 33, 40, diatermia 1, 25, eletrocoagulação 20,
39.
O objetivo do tratamento cirúrgico na DH é a ressecção dos componentes internos e externos dos plexos hemorroidários e de tecidos envolvendo-os e comprometidos pelos mesmos. Apesar dos inúmeros epônimos cirúrgicos, há, na verdade, quatro técnicas básicas: técnicas abertas 11, 15, 25, 42, técnicas fechadas 5, 11, 15, 25, 27, 42, técnicas mistas 5, 34, 36, 43 e técnicas amputativas (técnica de Whitehead e PPH) 52. Todas estas cirurgias, tradicionalmente realizadas em regime hospitalar, hoje podem ser executadas também ambulatorialmente 11, 18, 22, 23, 38, 41, 44, 48. Da mesma forma, além do tradicional bisturi e da tradicional tesoura, podem, também, ser realizadas a laser (laser de
CO2 e o Nd:YAG laser) 11, 18, 19, 23, 25, 46, 47, 51.
Alguns nomes ficaram definitivamente e historicamente ligados às cirurgias para a DH, quer seja por terem criado técnicas como a aberta (Milligan-Morgan 29), a fechada (Ferguson 13), e circunferencial ou amputativa (Whitehead 52), quer seja por terem aperfeiçoado técnicas, como Parks 36, Ruiz Moreno 43, Sokol 5 e Obando 34.
Dentre as grandes séries registradas na literatura merecem destaques especiais às séries de Ganchrow et al. 14 com 2.038 casos , a série de Iwagaki et al. 19 com 1.816 casos e a série de Santos 44, 45 com 1.327 casos.
As complicações mais freqüentes da DH relatadas na literatura são: trombose, estrangulamento, hemorragia, ulceração com infecção secundária, e menos freqüentemente necrose, abscesso e incontinência fecal 10, 11, 13, 15, 18, 19, 23, 25, 26, 27, 29, 31, 32, 34, 36, 38, 41, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 51, 52. Santos 44, 45, em sua série de 1.327 pacientes abordados por DH chama a atenção para a confusão entre trombose hemorroidária em portadores de DH e simples hematomas anais e perianais de origem traumática, que soem acontecer mesmo em pacientes não portadores de DH.
Ganchrow et al.14, em sua série de 2.038 pacientes operados agrupam as complicações pós-operatórias em imediatas (82 casos, 4,0%) e tardias (99 casos, 4,8%), contabilizando complicações sistêmicas, desde pneumonias até cistites. Atendo-se apenas às complicações anais foram as seguintes as incidências: fissura anal (54 casos, 2,7%), estenose anal (24 casos, 1,2%), hemorragia cirúrgica 27 casos (1,3%), abscesso anal (17 casos, 0,8%), fístula anal (5 casos, 0,2%), totalizando 127 complicações
anais (6,2%).
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é estudar 76 casos de complicações pós-operatórias decorrentes de
2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia, analisando suas ocorrências em relação às técnicas cirúrgicas de hemorroidectomia usadas, idade e sexo dos pacientes, além de abordar as várias características e opções terapêuticas das várias complicações observadas
- estenose anal, hemorragia anal, agravamento da incontinência fecal, sepse anal e complicações
sistêmicas (tabela A).
CASUÍSTICA - PACIENTES E MÉTODO
Dos 34.000 pacientes coloproctológicos foi feito o diagnóstico de DH como doença coloproctológica principal em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia, decorrendo 76 complicações (3,1%) (tabela A). É sobre estes 76 casos de complicações que se refere este trabalho.
RESULTADOS
Incidência absoluta de complicações pós-hemorroidectomia:
Dos 9.289 pacientes portadores de DH entre os 34.000 pacientes submetidos ao exame proctológico (27,3%), 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia, decorrendo 76 complicações (3,1%) (tabela A).
Incidência absoluta hemorroidectomia e de complicações pós-hemorroidectomia de acordo
com as técnicas cirúrgicas empregadas (aberta, fechada e mista):]
Dos 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia resultaram 76 complicações (3,1%): 2.014 pacientes foram operados por técnica aberta ou Milligan-Morgan (83,3%), levando a 61 casos de complicações (3,0%); 232 pacientes foram operados pela técnica fechada ou de Ferguson (9,6%), levando a 8 complicações (3,4%); e 171 pacientes foram operados por técnica mista, com leitos abertos e fechados (7,1%), causando 7 complicações (4,1%) (tabela 1 e figuras 1 e 2).
Incidência específica de complicações pós-hemorroidectomia:
Das 76 complicações pós-hemorroidectomia destacou-se a estenose anal cirúrgica com 44 casos (1,8%), seguindo a hemorragia anal cirúrgica com 21 casos (0,9%), o agravamento da incontinência anal com 5 casos (0,2%), a sepse anal grave com 3 casos (0,1%) e 3 casos de complicações clínicas graves (0,1%) - 2 casos de crise hipertensiva com hemorragia controlada clinicamente e com transfusão de sangue e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e ressuscitação (tabela 2 e figura 3).
Incidência absoluta e específica de complicações pós-hemorroidectomia de acordo com as técnicas cirúrgicas empregadas:
A hemorroidectomia aberta, realizada em 2.014 pacientes resultou em 61 complicações (3,0%), assim distribuídas: técnica aberta com 2.014 casos e 61 complicações (1,9%), das quais 38 casos de estenose anal (1,9%), 19 casos de hemorragia anal (0,9%), 3 casos de agravamento de incontinência fecal (0,1%), nenhum caso de sepse anal (0%) e 1 caso de complicação sistêmica - crise hipertensiva com hemorragia vicariante - (0,05%); técnica fechada com 232 casos e 8 complicações (3,4%), das quais 4 casos de estenose anal (1,7%), 1 caso de hemorragia anal (0,4%), 1 caso de agravamento de incontinência fecal (0,4%), 2 casos de sepse anal (0,9%) e nenhum caso de complicações sistêmicas (0%); técnica mista com 171 casos e 7 complicações (4,1%), das quais 2 casos de estenose anal (1,2%), 1 caso de hemorragia anal (0,6%), 1 caso de agravamento de incontinência fecal (0,6%), 1 caso de sepse anal (0,6%) e 2 casos de complicações sistêmicas - 1 caso de crise hipertensiva com hemorragia vicariante e 1 caso de choque anafilático com parada cardíaca e ressuscitação - (1,2%) (tabela 3 e figura 4).
Figura 1 -Complicações pós-hemorroidectomia: técnicas cirúrgicas básicas utilizadas em 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia (aberta, fechada e mista). |
Figura 2 - Complicações pós-hemorroidectomia: incidências, em números percentuais, em termos apenas comparativos, de 76 complicações decorrentes de 2.417 hemorroidectomias (3,1%), de acordo com as técnicas cirúrgicas utilizadas. |
Figura 3 - Complicações pós-hemorroidectomia: complicações decorrentes de 2.417 hemorroidectomias praticadas - estenoses anais cirúrgicas, hemorragias cirúrgicas, agravamento da incontinência fecal parcial, sepse anal grave e complicações clínicas graves. |
Figura 4 - Complicações pós-hemorroidectomia: gráfico comparando as incidências específicas de cada uma das complicações pós-operatórias em 2.417 pacientes operados de doença hemorroidária (DH), de acordo com as técnicas cirúrgicas praticadas. |
Figura 5 - Complicações pós-hemorroidectomia: a figura da esquerda representa, em números absolutos e percentuais, a incidência de hemorroidectomia (coluna quadriculada) em mulheres (linhas verticais) e homens (linhas diagonais); e figura da direita representa, em números absolutos e percentuais, a incidência de complicações pós-hemorroidectomia (coluna quadriculada) em mulheres (linhas verticais) e homens (linhas diagonais). |
DISCUSSÃO
Incidência absoluta de hemorróidas, hemorroidectomias e complicações pós-hemorroidectomia: há muita controvérsia sobre a epidemiologia da DH, e trabalhos, os mais diversos, têm sido publicados com referência ao estudo da incidência de DH na população, e os dados têm sido conflitantes, com autores estabelecendo incidências médias que vão de próximos a 4,4%, como Johanson et al 23; a 86% da humanidade, conforme afirmado por Hass et al 19; e passando por incidências em torno de 10%, como admitem Ganchrow et al. 17 e Iwagaki et al. 22. Isto faz concluir existência de metodologias completamente diversas, e que pode eivar de erros conclusões precipitadas, pois vão desde a denominação para a DH sintomática até achados de necrópsias. Em estudo comparativo entre grupos sintomáticos e assintomáticos, Hass et al. 19 relatam uma incidência bastante semelhante, com identificação de
hemorróidas em 88% no grupo sintomático (DH), e 82% no grupo assintomático (submetido a exame proctológico de rotina para rastreamento de câncer colorretal ou por solicitação de outras clínicas).
Dos 9.289 pacientes portadores de DH em 34.000 pacientes submetidos ao exame proctológico (27,3%), 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia, decorrendo 76 complicações (3,1%) (tabela A).
Figura 6 - Complicações pós-hemorroidectomia: figura representativa de 6 conjunto de 3 colunas, representando o total e e o percentual de cada uma das complicações; as colunas representam o total e o percentual de cada complicação em ambos os sexos (coluna quadriculada), em mulheres (linhas verticais) e homens (linhas diagonais). |
Incidência absoluta de hemorroidectomia e de complicações pós-hemorroidectomia de acordo com as técnicas cirúrgicas empregadas (aberta, fechada e mista): dos 2.417 pacientes submetidos à hemorroidectomia resultaram 76 complicações (3,1%): 2.014 pacientes foram operados por técnica aberta ou Milligan-Morgan 29 (83,3%), levando a 61 casos de complicações (3,0%); 232 pacientes foram operados pela técnica fechada ou de Ferguson 13 (9,6%), levando a 8 complicações (3,4%); e 171 pacientes foram operados por técnica mista, com leitos abertos e fechados (7,1%), causando 7 complicações (4,1%) (tabela 1 e figuras 1 e 2).
Ganchrow et al.17, em sua série de 2.038 pacientes operados agrupam as complicações pós-operatórias em imediatas (82 casos, 4,0%) e tardias (99 casos, 4,8%), contabilizando complicações sistêmicas, desde pneumonias até cistites. Atendo-se apenas às complicações anais, as complicações de sua série totalizam 127 (6,2%).
Figura 7 - Complicações pós-hemorroidectomia: figura com 10 colunas com listras transversais representando as décadas etárias em que ocorreram as complicações, sendo os totais de cada década unidos por uma linha cheia. |
CONCLUSÕES
1. Hemorroidectomia é uma cirurgia segura (3,1% de complicações, sem óbitos).
2. Estenose anal foi a complicação mais comum (p<0,05), na quarta década (p>0,05), em mulheres (p<0,05), sem hipertonia esfincteriana (p<0,05), com fissura ou área de fibrose (p<0,05), de forma anular (p<0,05), com aparecimento entre 11 e 30 dias de pós-operatório (p<0,05), mais comum por técnica aberta (p>0,05), sendo a cirurgia corretiva mais usada a anotomia simples com excisão de fibrose e a anoplastia com retalho cutâneo (p>0,05).
3. A hemorragia grave foi a segunda complicação (p>0,05), mais comum entre os homens (p<0,05), na quarta década (p>0,05), por técnica aberta (p>0,05), todos os casos submetidos à ligadura e transfixação de pedículo.
4. O agravamento da incontinência fecal foi a terceira complicação mais comum (p>0,05), na oitava década (p>0,05), por técnica fechada (p>0,05), com somente 2 pacientes (40,0%) submetidos
à esfincteroplastia (p>0,05).
5. Os 3 pacientes com sepse anal grave foram submetidos à drenagem e desbridamento (p>0,05).
6. Houve maior incidência de complicações na 4a e na 3a décadas (p>0,05), ocorrendo mais entre homens (p<0,05), tendo as mulheres desenvolvido mais estenose (p<0,05) e agravamento da incontinência (p>0,05), e os homens mais hemorragia (p<0,05) e sepse anal (p>0,05).
ABSTRACT: The author had the opportunity in a 38-year period of practice in Coloproctology, to attend 34,000 patients. Diagnose of emorrhoid as the main cause of the symptoms presented was achieved in 9,289 patients (27.3%). 2,417 of the 9,289 patients (26.0%) underwent hemorroidectomy. The aim of this report is to analyse these 76 patients as far as epidemiologic aspects are concerned (age and gender), surgical techniques for hemorrhoidectomy as well as surgical approach for each kind of complications. Results are correlated to the literature. Most of the patients were submitted to open hemorrhoidectomy (2,014 patients, 83.3%), and only 232 patients (9.6%) to close and 171 patients (7.1%). There were 76 cases of surgical complications (3.1%) being anal stricture (44 cases, 1.8%) and postoperative bleeding (21 cases, 0,9%) the two most common complications, followed by worsenning of the fecal incontinence and anal sepsis (5 cases each, 0.2%) besides 3 cases of systemic complications (0.1%) and no mortality. Anal stricture was more common in four decade patients (18 cases, 2.6%), being far more common associated to sphyncteric hipertony (21 cases, 70.0%), anular in shape (31 cases, 70.4%) developed between 11 and 30 postoperative day (27 cases, 61.5%) being 14 patients (31.8%) submitted to single anotomy and fissurectomy or fibrosectomy and 7 patients being approached with anoplasty with "V" skingraft. Posoperative anal hemorrage was more common in fourth decade patients (6 cases, 1.2%) and all of them underwent transfixation of the pedicle. Two out of 5 patients (40.0%) with worsenning of fecal incontinence were submitted to sphynteroplasty; all patients with anal sepsis (3 patients) underwent drainage and debridation; and three patients with systemic complications were approached clinically.
Key words: Hemorrhoidectomia; Hemorrhoidectomia Complications; Anal Surgery.
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Endereço para correspondência:
GERALDO MAGELA GOMES DA CRUZ
Rua Rio de Janeiro, 2017 / 1401 - Lourdes
Belo Horizonte - MG
30160-042
Recebido em 14/06/2006
Aceito para publicação em 01/02/2007
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte & Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG - Brasil.