ARTIGOS ORIGINAIS
ANÁLISE RETROSPECTIVA DAS NEOPLASIAS DE ÂNUS EM PACIENTES ATENDIDOS NO HC-FMRP-USP DE 1979 A 2004 E REVISÃO DA LITERATURA
Retrospective Analysis of Patients with Anal Tumors Diagnosed at the School of Medicine of Ribeirão Preto Hospital and Clinics (Hc-fmrp-USP), Between 1979 and 2004 and Literature Review
RogÉrio Serafim Parra1; Andreza Regina de Brito1; JosÉ Joaquim Ribeiro da Rocha2
1Pós-graduando junto à Área de Clínica Cirúrgica do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP, 2 Professor Doutor junto à Disciplina de Coloproctologia do Depto. de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
RESUMO: Foram analisados, retrospectivamente, 49 casos de pacientes com neoplasia de ânus, sendo 23 de 1979-1996 e 26 de 1997-2004, 49% masculinos e 51% femininos. Em 81,6% dos pacientes o tratamento foi adjuvante, com radioterapia e esquema de NIGRO, 12,2% metástases à distância e 36,7% perderam o seguimento. Óbitos ocorreram em 20,4%. Notou-se diminuição da necessidade da cirurgia de Miles (30,8% vs 43,3%). A perda de seguimento foi menor (19,5% vs 56,5%), mas a mortalidade foi discretamente maior (23,1% vs 17,4%). O tratamento neo-adjuvante com radio e quimioterapia em 96% dos pacientes com neoplasia anal foi capaz de promover remissão da lesão na maioria dos casos (57,5%), confirmados pela biópsia da cicatriz residual, evitando-se amputação cirúrgica do reto. Dados mais recentes mostram que 45% dos pacientes permanecem sem recidiva (seguimento médio 3,5 anos). A alta taxa de mortalidade e o diagnóstico de lesões avançadas podem decorrer da procura tardia do serviço médico.
Descritores: neoplasia maligna de ânus, incidência, epidemiologia.
INTRODUÇÃO
Uma variedade de neoplasias pode afetar o canal anal e o ânus. Elas constituem achado raro
na prática médica12, 18, 24,
48, representando cerca de 1-2% dos tumores em coloproctologia e cerca de 4%
dos tumores malignos anorretais 8, 27, 32,
40. Entretanto, o cirurgião, seguramente, irá encontrar alguns
pacientes com esta patologia durante sua
carreira18, o que reforça a importância do assunto.
De todos os cânceres do ânus, 85% são
do canal anal1. O tipo histológico mais freqüente,
representando cerca de 75% das neoplasias da região
anal, é o carcinoma epidermóide
1, 5, 7, 10, 14, 18, 19, 22, 48. Entre outros, estão incluídos o adenocarcinoma
(geralmente invasão secundária de um adenocarcinoma de
reto baixo que desce para o canal anal), o carcinoma
de células basalóides, o linfoma, o melanoma e o tumor
de Busch-Loweistein.
Os tumores do canal anal são mais
comuns em mulheres e em homens homossexuais 2-6, 11,
29. Podem ocorrer em qualquer faixa etária, mas são
mais comuns na sexta e sétima décadas de
vida2,6,30. Os principais fatores de risco incluem: Sexo feminino
2-5, intercurso sexual anal e promiscuidade
3, 5, 14, 29,
tabagismo5,14,29, raça
negra3,12, infecção pelo HPV
e/ou HIV/SIDA 3, 5, 11, 13, 14, 17, 29 e idade
avançada2. Estudo da Suécia mostra evidências de que doenças
benignas, tais como doença hemorroidária
5,29 e inflamação anal crônica (por exemplo, Doença de Crohn)
5, aumentam o risco de carcinoma espinocelular anal.
Frisch et al.5 demonstraram que o
comportamento sexual está relacionado ao aumento de risco
de Carcinoma espinocelular (CEC) anal, havendo
aumento comprovado entre homens homossexuais,
principalmente se promíscuos, e entre heterossexuais
promíscuos. Comprovou-se que, em pessoas com tal
comportamento, existe aumento na taxa de infecção HPV, e
conseqüentemente, aumento na taxa de CEC anal. A taxa
da doença também é maior entre fumantes (único
fator não relacionado ao sexo). Não existem evidências
de que a imunossupressão secundária à infecção pelo
HIV, em seus primeiros dois anos, aumente a taxa de
CEC anal. No entanto, com a introdução dos anti
retrovirais a partir de 1996 e o conseqüente aumento na
sobrevida dos pacientes com SIDA houve aumento na taxa
de CEC anal, provavelmente secundária ao aumento
no tempo de imunossupressão ao qual tais pacientes
são expostos 5,21,35.
A incidência do câncer anal aumentou nos
últimos 30 anos, tanto em homens como em mulheres
2-5, 12, 15. Este aumento se deve, principalmente,
ao surgimento da epidemia pelo HIV/SIDA e à
mudança de comportamento sexual da
população11, 17, 21, 35,
36. A infecção pelo HIV e a co-infecção por HPV
(condiloma perianal) foram identificadas como fatores de risco
independente para carcinoma anal, sendo que o risco
de carcinoma invasivo em pacientes infectado pelo
HPV é aumentado pelo HIV e pela co-infecção anal
pelo HPV13.
Sintomas perianais são comuns na prática
clínica e condições anorretais benignas, tais
como hemorróidas, fístulas crônicas e radioterapia prévia
podem ter características clínicas similares ao câncer
de canal anal. Para evitar atrasos diagnósticos, os
médicos devem ser capazes de reconhecer os casos
suspeitos de neoplasia, já que a terapia clínica pode
evitar a necessidade de operações mutilantes, tais como
a amputação abdômino perineal do reto e do ânus
(RAP), com colostomia definitiva e perda de todo
aparelho esfincteriano 20.
Os sintomas principais do câncer anal
incluem sangramento retal, prurido anal, secreção
mucosa, tenesmo, sensação de protuberância ou nodulação
anal e alteração do hábito intestinal. Até mesmo
as metástases nodais inguinais podem surgir como
sintoma primário, antes que o tumor primário acarrete
sintomas perianais significativos 51.
No momento do diagnóstico inicial cerca de
53% dos pacientes têm a doença
localizada, e 38% dos
pacientes se apresentam com doença regional
2. As metástases à distância no momento do diagnóstico
variam de 10% a 25% 2, 6, 23, 24, 48. A região inguinal é o
sítio mais comum de metástases das neoplasias da
região anal. A presença de acometimento ganglionar, que
ocorre em cerca de 15 a 20% dos
pacientes48, é um importante fator prognóstico. A presença de metástases
nodais inguinais é um fator prognóstico independente para
recidiva local ou persistência da doença após terapia
clínica combinada, e importante para a mortalidade global
de pacientes com neoplasia da região
anal 24. A adenomegalia inguinal, após tratamento clínico com radio e
quimioterapia ou após tratamento cirúrgico com RAP, foi o sinal
mais freqüente de recidiva da doença
41.
É muito importante que a localização
anatômica e o tipo histológico das neoplasias da região anal
sejam definidos no momento do diagnóstico, já que o
tratamento inicial pode ser diferente. A definição
anatômica para o câncer de canal anal versus câncer de
margem anal é baseada na relação do tumor com a borda anal
21. O tratamento inicial para as neoplasias de margem
anal é a terapia cirúrgica18,
19. Já para o carcinoma espinocelular (CEC) de canal anal a
terapia primária padrão ouro é a terapia combinada, que consiste
em radioterapia em conjunto com quimioterapia
1,6,8,10,16,18-20,22,27,32,38, resultando em bom controle local da
doença, assim, evitando a RAP, aumentando a
sobrevida geral livre da doença e evitando a necessidade
de colostomia definitiva 6.
Na década de 1970-1980, até o estudo
pioneiro de Nigro e colaboradores, a RAP do reto a ânus
era a terapia padrão para o CEC anal. A terapia
combinada, descrita primeiramente por Nigro e
colaboradores em 1974 50, consiste na administração de
Mitomicina (10 a 15mg/m2, bolus intravenoso no dia 1),
com fluoruracil (infusão intravenosa por 4-5 dias, 750
a 1000mg/m2). A radioterapia é aplicada durante 3 a
7 semanas, começando, seja no primeiro dia, ou
imediatamente após o ciclo de quimioterapia (dia 6). A
dose de radiação varia de 30 a 50Gy, sendo que a
maioria dos centros utiliza campos paralelos. O campo de
radiação pode ser ajustado para incluir os
linfonodos inguinais acometidos pela doença, caso necessário.
Entre 4 a 6 semanas após o término do
esquema de Nigro, todos os pacientes são examinados
sob anestesia para avaliar se houve controle local
(confirmado pela biópsia da cicatriz residual pós terapia
combinada) ou persistência da doença, o que indica RAP.
Subseqüentemente, dois grandes estudos randomizados da EORTC (European Organization
for Research and Treatment of Cancer) e da UKCCCR (United Kingdom Coordinating Committee
Oncology Group)63,64 demonstraram a superioridade do
uso concomitante da 5FU e mitomicina associada à
radioterapia sobre a radioterapia sozinha ou terapia cirúrgica.
Diversos trabalhos demonstram resposta completa à terapia combinada
50, com desaparecimento da neoplasia sem necessidade de RAP. A resposta ao
esquema varia de 80% 6, 90% a até 100%
19, confirmada pela biópsia da cicatriz residual após o tratamento
clínico inicial. A maioria dos estudos mostra que a
terapia combinada promove controle local
significativamente melhor se comparada com pacientes que recebem
somente radioterapia. Mesmo para grandes tumores, maiores que 5cm, que apresentam menor resposta
à terapia combinada (cerca de 50 a 75%), devemos,
inicialmente, tentar a terapia combinada,
proporcionando ao paciente uma chance de cura, com boa
sobrevida, sem a necessidade de colostomia definitiva
19. Entretanto, os tumores em estágio avançado, com
doença nodal inguinal e grande tamanho tumoral (> 5 cm)
apresentaram queda significativa no controle local da
doença em 5 anos e diminuição na taxa de sobrevida
37,39.
Entretanto, alguns poucos trabalhos, tais como Tobulou e colaboradores
7, afirmam que a radioterapia isolada desde 1980 é a terapia de escolha (com
intenção curativa) para os casos de CEC de canal anal
na França. A terapia concomitante com quimioterapia
seria reservada e indicada como a melhor forma de
tratamento para tumores localmente avançados, ou
que sejam maiores que 4 cm, ou que apresentem
comprometimento nodal.
Chauvenic et al 30 afirmam que a idade foi
o principal determinante se o paciente seria
submetido ou não a quimioterapia, associada à radioterapia.
Embora afirme que a terapia combinada seja
considerada padrão ouro no tratamento do câncer de canal
anal, apenas 55% dos pacientes com tumores T3/T4
neste trabalho foram submetidos à terapia combinada e
os demais à radioterapia isolada, devido,
principalmente, à idade avançada de tais pacientes. A alta taxa de
complicações tardias observadas nos pacientes que
receberam terapia combinada, neste estudo, fornece
evidências de que tal tratamento combinado deve ser
reservado a pacientes mais jovens sem
co-morbidades. Serkies e cols citam que a terapia combinada está
associada a uma alta taxa de toxicidade (cerca de
54%, com efeitos hematológicos e gastrintestinais)
39.
Como diversos estudos demonstraram que a terapia combinada provoca toxicidade bem
documentada, na tentativa de buscar alternativas à
toxicidade da mitomicina, Hung e cols
43 aplicaram um esquema alternativo, substituindo a mitomicina pela cisplatina
em 92 pacientes. A terapia combinada, utilizando a
cisplatina ao invés de mitomicina, foi bem tolerada, sem
a toxicidade apresentada pela última, podendo ser
usada com altas taxas de controle local, sobrevida geral
e preservação do esfíncter, e sobrevida livre de doença.
Nem todos os autores confirmam o achado de toxicidade com a terapia combinada descrita por
Nigro. Park e cols 41 submeteram 23 pacientes a terapia
combinada associada (quimioterapia associada à
radioterapia externa) e os mesmos não apresentaram
sérios efeitos colaterais e complicações tardias.
O intervalo livre de doença, em 4 anos
(sem recorrência), é de cerca de 70%, e nos pacientes
com tumores T3/T4 foi de 78% com a terapia combinada
e 60% com radioterapia isolada 41.
Outro estudo francês 33 mostrou excelentes
resultados utilizando radioterapia isolada em pacientes
com tumores T1/T2. No entanto, a terapia combinada
proposta por Nigro deve ser preferida em tumores
localmente avançados, maiores ou iguais a 2 cm ou com doença
nodal, a fim de melhorar a sobrevida livre de colostomia,
mantendo o aparelho esfincteriano anal e,
conseqüentemente, permitindo continência ao paciente
8,34.
A cirurgia radical proposta por Miles, em 1908, consiste na amputação abdômino perineal do reto e
ânus (RAP), e fica reservada para recorrências tumorais
após o tratamento clínico inicial após terapia, ou para os
casos em que a resposta ao tratamento foi insuficiente
1, 8, 16, 27, 38, 48. Tais casos, geralmente, são de tumores
localmente avançados (N+ ou T
> 4 cm). A descrição
cirúrgica pode ser encontrada em diversos livros textos
50 ou em sua forma original, descrita por Miles
51.
A RAP, após a recidiva ou recorrência
tumoral, pode proporcionar sobrevida longa em pacientes
selecionados com câncer de canal anal. No entanto,
oferece pouca esperança para os pacientes com
tumores T4 ou envolvimento nodal N2/N3
28. A RAP pode ainda ser utilizada em pacientes que apresentem
incontinência fecal pré-operatória
47.
Apesar do aumento significativo na
incidência da doença, nos últimos 30 anos, diversos estudos
mostram melhora significativa na sobrevida dos
pacientes com neoplasia maligna da região anal
2, 6, 12, 41. No geral, em 5 anos, a sobrevida média gira em torno de 70
a 80% 8, 41. Já para aqueles pacientes submetidos à
terapia de resgate (RAP) após falha terapêutica
(recidiva ou recorrência) a sobrevida média em 5 anos gira
em torno de 50% 10. Cerca de 20% dos pacientes que
apresentam metástases à distância no momento do
diagnóstico permanecem vivos dentro de cinco anos
de acompanhamento, comparados com 80% dos pacientes que apresentam doença localizada
12.
Os principais fatores relacionados à
diminuição da sobrevida nas neoplasias da região anal
incluem: tumores maiores que 5 cm, acometimento de
órgãos adjacentes durante o tratamento cirúrgico de
salvação após falha da terapia combinada
inicial, envolvimento nodal após a terapia combinada e
margens positivas 16. O prognóstico depende do
tamanho do tumor primário e da presença de disseminação
nodal 32. Os principais fatores de diminuição na sobrevida
e de recorrência da doença são a doença persistente
após terapia inicial com a terapia combinada, e doença
nodal notada durante a cirurgia de salvação. A cirurgia
de salvação após falha na terapia combinada é uma
tentativa razoável para cura. Fatores independentes
para melhor prognóstico incluem: ausência de doença
nodal ao salvamento, margens negativas e cirurgia de
salvação potencialmente curativa após recorrência ou
persistência da doença depois da terapia inicial com a
terapia combinada16.
OBJETIVO
Avaliar o perfil desta afecção com relação
à epidemiologia, tipo histológico, tratamento e
sobrevida, em 2 períodos de tempo diferentes, procurando
analisar os dados durante todo o período e verificar se
existem evidências de diferenças entre os pacientes
com diagnóstico mais antigo com pacientes com
diagnóstico mais recente: 1º período: entre os anos de 1979
a 1996; 2º período: entre os anos de 1997 a 2004.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foi realizada uma avaliação retrospectiva
dos prontuários médicos de pacientes portadores
das neoplasias da região anal, atendidos no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/SP da Universidade de São Paulo
(HCFMRP-USP) entre os anos de 1979 a 2004. Este período
(1979-2004) foi subdividido em dois períodos: 1º período
(1979-1996) e 2º período (1997-2004): 1º período (1979 a 1996):
inclui 23 pacientes; 2º período (1997 a 2004): dados
mais recentes, incluindo 27 pacientes.
No total são 50 pacientes, e foram
confrontados os achados e diagnósticos entre os diferentes
tipos de neoplasia em ambos os períodos, analisando
dados referentes a: história clínica, exames subsidiários,
resposta ao tratamento, cirurgias e evolução clínica.
Os dados foram distribuídos em tabelas
para melhor compreensão. Foram distribuídas as
médias referentes ao período total (1979-2004) e as
médias dos 1º e 2º períodos.
Resposta completa à terapia combinada foi
definida como desaparecimento clínico do tumor,
confirmada pela biópsia excisional da cicatriz cirúrgica e
resultado negativo para neoplasia no anátomo-patológico.
O seguimento dos pacientes englobou os
períodos de 1979 a 2004, ou então até a perda de
seguimento dos doentes, ou até o óbito dos mesmos.
RESULTADOS
Foram levantados 50 prontuários médicos
de pacientes com neoplasia de canal anal, sendo 23
pacientes no período de 1979-1996 (1º período) e 27
pacientes no período de 1997-2004 (2º período).
A análise de todos os dados dos 50 pacientes,
englobando os dois períodos (1979-2004), mostrou
discreta predominância do sexo feminino (51%
versus 49%). A idade média foi de 56,3 anos
25, 87. Os sintomas mais
freqüentes foram sangramento (57%), dor anal (53%),
e presença de massa na região anal (47%). Entre as patologias
associadas temos imunossupressão (SIDA, terapia
com corticoesteróides, pós-transplante renal) (12,3%),
condiloma perianal 3,12, abscesso anal (10,2%) e pacientes
sabidamente HIV positivo ao diagnóstico (7%) (Tabela 1).
O resultado da biópsia
(Anátomo-patológico) mostrou 61,2% de Carcinoma de células
escamosas, 20,4% de Adenocarcinoma, 10,2% de Carcinoma
de células basalóides e 8,2% de outros resultados. A
cirurgia foi realizada em 90% casos, sendo que 37%
foram submetidos à amputação abdômino perineal do
reto e ânus (RAP, Cirurgia de Miles) e 58% submetidos
à ressecção local da lesão residual ou cicatriz após
terapia combinada. 81,6% dos pacientes tiveram
tratamento adjuvante com o esquema proposto por Nigro e
cols. (Tabela 2).
No total, 12,2% dos pacientes apresentavam metástases à distância no momento do
diagnóstico; 36,7% perderam o seguimento durante o tempo de
observação. Os óbitos foram confirmados em 20,4%
(Tabela 3).
Comparando-se os períodos 1979-1996 e 1997-2004 notamos que, no 1º período, houve aumento no número proporcional de mulheres com a neoplasia de canal anal (54% vs 48%), aumento da idade média (61,4 anos versus 50,6 anos), sangramento como sintoma mais freqüente (vs dor), e manutenção do Carcinoma Espinocelular como principal neoplasia (57,7%), porém com aumento no número de casos de Adenocarcinoma (27% vs 13%) e Carcinoma de Células Basalóides (15% vs 8,7%). Nota-se também diminuição da necessidade RAP (Cirurgia de Miles) (30,8% vs 43,3%) no 1º período, perda de seguimento menor (19,5% vs 56,5%), e mortalidade levemente maior (23,1% vs 17,4%) (Tabela 4, 5 e 6).
DISCUSSÃO
As neoplasias da região anal assumem
grande importância na era do HIV/AIDS. Diversos
trabalhos mostram a associação de ambas patologias. Este
trabalho visou uma análise epidemiológica das
neoplasias da região anal no HCFMRP-USP, comparando os
períodos de 1979-1996, quando a infecção pelo HIV
não havia atingido níveis epidêmicos, com o período de
1997-2004, após estabelecimento da epidemia
HIV/SIDA. Visou também verificar e analisar as diferenças
entre os dados em ambos os períodos, ou seja,
modificações na epidemiologia, apresentação diagnóstica,
tratamento e prognóstico nos últimos anos, procurando
encontrar outros fatores que possam alterar a incidência
e ocorrência da doença em nosso serviço.
Diversos trabalhos mostram aumento significativo na incidência das neoplasias da região anal,
tanto em homens como em mulheres 2-5, 12,
15. Nosso trabalho confirma os dados de literatura. No 1º
período (1979-1996, 17 anos de estudo) foram catalogados
23 casos, enquanto no 2º período (1997-2004, 7 anos
de estudo) foram registrados 27 casos, praticamente
60% de aumento no número de casos da doença
diagnosticados em nosso serviço.
As neoplasias do canal anal podem ocorrer
em qualquer faixa etária, mas são mais comuns na sexta
e sétima décadas de vida 2, 6,
30. Em nossa estatística do 2º período, a idade média foi de 61 anos,
confirmando achados da literatura. Os tumores do canal anal
são mais comuns em mulheres e em homens
homossexuais 2-5, 6, 11, 29. Nossos dados mostram que não
houve diferença significativa quanto ao sexo em ambos
os períodos, o que confronta os dados da literatura.
No entanto, os dados mais recentes (2º período, de 1997
a 2004) mostram evidências de aumento (não
significativo) no número de mulheres com neoplasia da
região anal (52% versus 48%).
Os principais fatores de risco para as
neoplasias da região anal incluem o sexo feminino 2-5, intercurso sexual anal e promiscuidade
3, 5, 14, 29, tabagismo 5, 14,
29, raça negra 3,12, infecção pelo HPV e/ou HIV/SIDA 3, 5, 11, 13,14, 17, 29, e idade
avançada2. Até mesmo
algumas doenças benignas, tais como doença
hemorroidária5,29 e inflamação anal crônica (por exemplo, Doença
de Crohn)5, aumentam o risco de carcinoma
espinocelular anal. Em nosso trabalho as principais patologias
associadas foram tabagismo, imunossupressão, HIV,
e condilomatose perianal (HPV).
A análise global dos dados deste
trabalho mostrou que cerca de 10% dos pacientes
portadores de neoplasia da região anal são portadores
do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
(contra 12% no 2º período) e que cerca de 15% dos
pacientes possuíam evidências da infecção pelo
Papiloma vírus (HPV), pela presença de
condilomatose perianal e de canal anal (contra cerca de 19% no
2º período). A imunossupressão, não apenas
secundária à infecção pelo HIV e
conseqüentemente Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA), está associada ao aparecimento do câncer anal,
já que cerca de 20% dos pacientes apresentavam
evidências de imunossupressão, seja pela infecção
pelo HIV, seja por uso crônico de corticóides, ou
então imunossupressão secundária a medicações
após transplante renal.
Os sintomas principais do câncer anal
incluem sangramento retal, prurido anal, secreção
mucosa, tenesmo, sensação de protuberância ou nodulação
anal (massa anal), alteração do hábito intestinal, e perda
de peso. Até mesmo as metástases nodais inguinais
podem surgir como sintoma primário, antes que o
tumor primário acarrete sintomas perianais significativos 51. Em nosso trabalho, os principais sintomas
associados foram sangramento (2/3), massa anal (1/2),
alteração no hábito intestinal (43%), dor anal (40%) e perda
de peso (31%).
A literatura mostra que 85% de todos os
cânceres do ânus são do canal anal 1. O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide (CEC) 1, 5, 7, 10, 14, 18, 19, 22, 48. Entre outros, estão incluídos
o adenocarcinoma (geralmente invasão secundária de
um adenocarcinoma de reto baixo que desce para o
canal anal), o carcinoma de células basalóides, o linfoma,
o melanoma e o tumor de Busch-Loweistein. Em nosso trabalho, o CEC se mantém como a neoplasia
mais freqüente em ambos os períodos, representando
62% dos tumores da região anal. Nota-se, no entanto,
aumento importante nos casos de adenocarcinomas,
refletindo o aumento nos casos de neoplasias de reto
baixo com invasão do canal anal, nos últimos anos.
Diversos trabalhos relatam que no momento do diagnóstico cerca de 53% dos pacientes têm a
doença localizada e 38% dos pacientes se
apresentam com doença regional 2. Em nossa estatística cerca
de 2/3 dos pacientes apresentavam-se com doença
localizada. As metástases à distância no momento do
diagnóstico, importante fator prognóstico, variavam de
10% a 25% 2, 6, 23, 24, 48. A região inguinal é o sítio mais
comum de metástases das neoplasias da região anal 24. Em nosso trabalho, encontramos 22% de
acometimento nodal inguinal, o que bate com os dados da
literatura. A presença de metástases nodais inguinais é
um fator prognóstico independente para recidiva local
ou persistência da doença após terapia clínica
combinada e importante para a mortalidade global de
pacientes com neoplasia da região
anal24.
Desde o trabalho de Nigro e cols, dois
grandes trials randomizados (UKCCCR e ECRTC)
confirmaram os excelentes resultados do uso concomitante
da radioterapia externa associada à 5FU e
mitomicina, oferecendo resultados superiores se comparados
com radioterapia sozinha ou tratamento cirúrgico
isolado (RAP). A resposta completa à terapia combinada
chega a 80%. Nossos dados mostram que, no período
de 1979 a 1996, a terapia combinada era utilizada
com menor freqüência (cerca de 2/3 dos pacientes) e,
desta forma, havia maior necessidade de RAP (44%).
Os dados mais recentes de 1997 a 2004 mostram que
95% dos pacientes utilizaram a terapia combinada (o
único paciente que não fez o esquema não tinha
condições clínicas, por ter insuficiência renal e hepática em
estágios avançados). Desta maneira, a necessidade de
RAP diminuiu para 34%.
A resposta completa ao esquema de Nigro, confirmada pela biópsia da cicatriz residual e
resultado negativo no anátomo-patológico, foi de 60%. A
terapia combinada propicia altas taxas de controle da
doença, preservação do aparelho de continência anal, com
taxas de toxicidade aceitáveis e taxas de sobrevida
sem necessidade de colostomia, e livres de
doença satisfatórias.
O tratamento neo-adjuvante com terapia combinada foi mais utilizado no 2º período. A terapia
combinada conseguiu controlar a doença em 58% dos
casos no 2º período, evitando assim operações
mutilantes. A perda de seguimento, que antigamente era de
57%, foi de 16% no 2º período.
Durante seguimento de tempo médio de
3,5 anos, houve 45% de sobrevida livre da doença no
2º período. Dos pacientes seguidos
ambulatorialmente, verificou-se mortalidade de 26%. A alta taxa de
mortalidade e o alto índice de recidiva indicam que
tais lesões foram diagnosticadas tardiamente, com
menor resposta ao tratamento QT e RT e cirurgia. Esses
fatos estão relacionados com o nível sócio-econômico
e cultural dos pacientes, e por vezes pelo retardo do
atendimento no sistema de saúde.
Dezoito por cento dos pacientes que apresentavam metástases à distância estavam vivos em 5
anos, comparados com 78% dos pacientes que
apresentavam doença localizada. Doença em estágio
avançado está relacionada a pior sobrevida, indicando que
a detecção precoce pode melhorar a sobrevida dos
pacientes com câncer anal 12.
CONCLUSÃO
1)No 1º período (1979-1996, 17 anos
de estudo) foram catalogados 23 casos, enquanto no
2º período (1997-2004, 7 anos de estudo) foram
registrados 27 casos, praticamente 60% de aumento no número
de casos da doença diagnosticados em nosso serviço,
confirmando o aumento desta patologia em todo o
mundo. Este aumento pode ser atribuído, em parte, à
epidemia HIV/SIDA e ao aumento dos casos de infecção
pelo HPV.
2)Carcinoma espinocelular permanece como neoplasia mais freqüente em ambos os
períodos (2/3). O aumento nos casos de adenocarcinoma no
2º período (1/4) reflete o aumento das neoplasias de
reto baixo que invadem o canal anal.
3)Aumento significativo no uso da terapia combinada (Nigro) no 2º período (95%) reflete
a tendência mundial para o tratamento padrão
das neoplasias do canal anal; tal terapia propicia altas
taxas de controle da doença, preservação do
aparelho de continência anal, com taxas de toxicidade
aceitáveis e taxas de sobrevida sem necessidade
de colostomia, e livre de doenças satisfatórias. A
terapia combinada conseguiu controlar a doença em 58%
dos casos no 2º período, evitando assim
operações mutilantes (RAP).
ABSTRACT: In total, 49 cases of anal tumor were studied, 23 cases from 1979-1996 and 26 cases from 1997-2004. From the
cases studied, 49 % were male and 51 % were female patients. Patients that were submitted to radio and chemotherapy by the
"nigro scheme" totalized 81.6 %; 12.2 % presented metastasis, 36.7 % lost follow up and 20.4 % died. There was a reduction of the
Miles surgery indication (30.8 % vs 43.3 %) and the follow up loss (19.5 % vs 56.5 %). The mortality rate was a little higher (23.1 %
vs 17.4 %). Radio and chemotherapy was used in 96 % of patients, and promoted lesion remission in 57.5 % of cases (confirmed
by negative anal scar biopsy), avoiding the anal amputation surgery indication. Recent data indicate that 45 % of patients (3.5
years of average follow up) are still with no recidivated tumor. The prevalence of high mortality rates and the diagnosis of high
stage lesions are due to a delay of patients in search for a diagnosis. This might be due to a difficult access to a medical service and
to the low social-economical level of our patients. These conditions make the diagnosis and treatment of anal tumors
difficult, impairing its prognosis.
Key words: Anal tumor, casuistic, epidemiology.
Referências
1. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, Ljungqvist O,
Glimelius B. Epidermoid anal cancer: a review of a
population-based series of 308 consecutive patients treated according
to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2005 Jan 1;61(1):92-102.
2. Maggard MA, Beanes SR, Ko CY. Anal canal cancer:
a population-based reappraisal. Dis Colon Rectum.
2003 Nov;46(11):1517-23. .
3. Melbye M, Rabkin C, Frisch M, Biggar RJ. Changing
patterns of anal cancer incidence in the United States, 1940-1989.
Am J Epidemiol. 1994 Apr 15;139(8):772-80.
4. Cress RD, Holly EA. Incidence of anal cancer in
California: increased incidence among men in San Francisco,
1973-1999. Prev Med. 2003 May;36(5):555-60.
5. Frisch M. On the etiology of anal squamous carcinoma.
Dan Med Bull. 2002 Aug;49(3):194-209.
6. Wong S, Gibbs P, Chao M, Jones I, McLaughlin S, Tjandra
J, Faragher I, Green M. Carcinoma of the anal canal: a
local experience and review of the literature. ANZ J Surg.
2004 Jul;74(7):541-6.
7. Touboul E, Moureau-Zabotto L, Lerouge D, Pene F,
Deniaud-Alexandre E, Tiret E, Sezeur A, Houry S, Gallot D, Parc
R, Schlienger M, Laugier A. Radiotherapy of carcinomas of
the anal canal. Tenon Hospital experience. Cancer Radiother.
2003 Nov;7 Suppl 1:91s-99s.
8. Clark MA, Hartley A, Geh JI. Cancer of the anal canal.
Lancet Oncol. 2004 Mar;5(3):149-57.
9. Dem A, Kasse AA, Diop M, Toure P. Cancers of the anus:
32 cases. Dakar Med. 2000;45(1):74-6.
10. Sideris L, Lasser P, Elias D, Pocard M. Salvage surgery
for anal canal carcinomas. Bull Cancer. 2004 Nov;91(11):839-44.
11. Einstein MH, Kadish AS. Anogenital neoplasia in AIDS.
Curr Opin Oncol. 2004 Sep;16(5):455-62.
12. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz
SM, Daling JR. Anal cancer incidence and survival: the
surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000.
Cancer. 2004 Jul 15;101(2):281-8.
13. Sobhani I, Walker F, Roudot-Thoraval F, Abramowitz
L, Johanet H, Henin D, Delchier JC, Soule JC. Anal
carcinoma: incidence and effect of cumulative infections. AIDS. 2004
Jul 23;18(11):1561-9.
14. Frisch M. On the etiology of anal squamous carcinoma.
Dan Med Bull. 2002 Aug;49(3):194-209.
15. Levi F, Te VC, Randimbison L, La Vecchia C. Incidence
of anal carcinoma in Vaud, Switzerland, 1979-2001. Eur J
Cancer Prev. 2004 Jun;13(3):213-5.
16. Akbari RP, Paty PB, Guillem JG, Weiser MR, Temple
LK, Minsky BD, Saltz L, Wong WD. Oncologic outcomes of
salvage surgery for epidermoid carcinoma of the anus initially
managed with combined modality therapy. Dis Colon Rectum.
2004 Jul;47(7):1136-44. Epub 2004 May 28.
17. Berry JM, Palefsky JM, Welton ML. Anal cancer and
its precursors in HIV-positive patients: perspectives
and management. Surg Oncol Clin N Am. 2004 Apr;13(2):355-73.
18. Skibber J, Rodriguez-Bigas MA, Gordon PH.
Surgical considerations in anal cancer. Surg Oncol Clin N Am.
2004 Apr;13(2):321-38.
19. Eng C, Abbruzzese J, Minsky BD. Chemotherapy
and radiation of anal canal cancer: the first approach. Surg
Oncol Clin N Am. 2004 Apr;13(2):309-20, viii.
20. Khatri VP, Chopra S. Clinical presentation, imaging, and
staging of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2004
Apr;13(2):295-308.
21. Welton ML, Sharkey FE, Kahlenberg MS. The etiology
and epidemiology of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am.
2004 Apr;13(2):263-75.
22. Rousseau DL Jr, Petrelli NJ, Kahlenberg MS. Overview
of anal cancer for the surgeon. Surg Oncol Clin N Am.
2004 Apr;13(2):249-62.
23. Borovac N. Carcinoma of the anus, rectum and colon.
Med Arh. 2003;57(1 Suppl 2):87-9.
24. Mistrangelo M, Mobiglia A, Mussa B, Bello M, Pelosi
E, Goss M, Bosso MC, Moro F, Sandrucci S. The sentinel
node in anal carcinoma. Tumori. 2002 May-Jun;88(3):S51-2.
25. Newlin HE, Zlotecki RA, Morris CG, Hochwald SN,
Riggs CE, Mendenhall WM. Squamous cell carcinoma of the
anal margin. J Surg Oncol. 2004 May 1;86(2):55-62;
discussion 63.
26. Abbasakoor F, Srivastava V, Swarnkar K, Stephenson
BM. Implantation anal metastases after out-patient treatment
of haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2004 Jan;86(1):38-9.
27. Clark MA, Hartley A, Geh JI. Cancer of the anal canal.
Lancet Oncol. 2004 Mar;5(3):149-57.
28. Bai YK, Cao WL, Gao JD, Liang J, Shao YF. Surgical
salvage therapy of anal cancer. World J Gastroenterol. 2004
Feb 1;10(3):424-6.
29. Tseng HF, Morgenstern H, Mack TM, Peters RK. Risk
factors for anal cancer: results of a population-based
casecontrol study. Cancer Causes Control. 2003 Nov;14(9):837-46.
30. Chauveinc L, Buthaud X, Falcou MC, Mosseri V, De
la Rochefordiere A, Pierga JY, Girodet J, Salmon RJ. Anal
canal cancer treatment: practical limitations of routine
prescription of concurrent chemotherapy and radiotherapy. Br J
Cancer. 2003 Dec 1;89(11):2057-61.
31. Shirouzu K, Ogata Y, Araki Y, Kishimoto Y, Sato Y. A
new ultimate anus-preserving operation for extremely low
rectal cancer and for anal canal cancer. Tech Coloproctol.
2003 Oct;7(3):203-6.
32. Kocakova I, Kocak I, Vyzula R, Perkova H.
Concomitant preoperative chemoradiotherapy in the treatment of anal
carcinoma. Cas Lek Cesk. 2003;142 Suppl 1:36-9.
33. Deniaud-Alexandre E, Touboul E, Tiret E, Sezeur A, Houry
S, Gallot D, Parc R, Huang R, Qu SH, Pene F, Schlienger
M. Epidermoid carcinomas of the anal canal treated with
definitive radiation therapy in a series of 305 patients. Cancer
Radiother. 2003 Aug;7(4):237-53.
34. Deniaud-Alexandre E, Touboul E, Tiret E, Sezeur A, Houry
S, Gallot D, Parc R, Huang R, Qu SH, Huart J, Pene F,
Schlienger M. Results of definitive irradiation in a series of 305
epidermoid carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2003 Aug 1;56(5):1259-73.
35. Klencke BJ, Palefsky JM. Anal cancer: an HIV-associated
cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2003 Jun;17(3):859-72.
36. Ortholan C, Francois E, Gerard JP. Preneoplastic anal
lesions and anal canal carcinoma. Bull Cancer. 2003
May;90(5):405-11.
37. Graf R, Wust P, Hildebrandt B, Gogler H, Ullrich R,
Herrmann R, Riess H, Felix R. Impact of overall treatment time on
local control of anal cancer treated with
radiochemotherapy. Oncology. 2003;65(1):14-22.
38. Hill J, Meadows H, Haboubi N, Talbot IC, Northover
JM. Pathological staging of epidermoid anal carcinoma for the
new era. Colorectal Dis. 2003 May;5(3):206-13.
39. Serkies K, Bednaruk-Mlynski E, Dziadziuszko R, Jassem
J. Conservative treatment for carcinoma of the anusa
report of 35 patients. Neoplasma. 2003;50(2):152-8.
40. Bendell JC, Ryan DP. Current perspectives on anal
cancer. Oncology (Huntingt). 2003 Apr;17(4):492-7,
502-3; discussion 503, 507-9.
41. Lee DH, Kim I, Song HH, Jung JY, Kim DY, Lee KW, Kim
TY, Heo DS, Bang YJ, Ha SW, Park JG, Kim NK.
Induction chemotherapy followed by radiotherapy in the treatment
of anal cancer. Oncol Rep. 2003 Jan-Feb;10 (1):101-4.
42. Belliere A, Chapet O, Coquard R, Romestaing P, Ardiet
JM, Gerard JP. Brachytherapy in carcinomas of anal canal
and rectum: techniques and results. Cancer Radiother.
2003 Feb;7(1):24-32.
43. Hung A, Crane C, Delclos M, Ballo M, Ajani J, Lin E, Feig
B, Skibber J, Janjan N. Cisplatin-based combined
modality therapy for anal carcinoma: a wider therapeutic index.
Cancer. 2003 Mar 1;97(5):1195-202.
44. Radosevic-Jelic Lj, Stojanovic S, Durbaba M, Josifovski
J, Krivokapic Z. Carcinoma of the anal canalresults of
radical radiotherapy. Acta Chir Iugosl. 2002;49(2):79-83.
45. Michek J, Cierny M, Kubacak J, Sutory M, Kozumplik
L, Vrastyak J. Tumors of the rectum and anus. Bratisl Lek
Listy. 2002;103(11):411-3.
46. Fenger C. Prognostic factors in anal carcinoma.
Pathology. 2002 Dec;34(6):573-8.
47. Moore HG, Guillem JG. Anal neoplasms. Surg Clin
North Am. 2002 Dec; 82 (6):1233-51.
48. Wilt JA, George JM, Chung RT, Cook RL, O'Malley JE.
Anal cancer in Alaska; a retrospective study of incidence,
treatment, and outcomes. Alaska Med. 2002 Jul-Sep;44(3):56-9, 62.
49. Nigro ND, Seydel HG, Considine B, Vaitkevicius
VK, Leichman L, Kinzie JJ. Combined preoperative radiation
and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the anal
canal. Cancer (1983) 51: 1826-1829.
50. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the Anus,
Rectum and Colon. W.B Sauders Company Ltd (1998), 1038-1072.
51. Miles WE. The radical abdomino-perineal operation for
cancer of the rectum and of the pelvic colon. Br Med J 2 (1910);
941-942.
52. Melbye M, Rabkin C, Frisch M, Biggar R. Changing
patterns of anal cancer incidence in the United States, 1940-1989.
Am J Epidemiol 139 (1994), pp. 772-780.
53. Goldman, SBG, Nilsson B, Pahlman L. Incidence of
anal epidermoid carcinoma in Sweden 1970-1984. Acta Chir
Scand 155 (1989), pp 191-197.
54. Frisch M, Melbye M, Moller H. Trends in incidence of
anal cancer in Cenmark. BJM, 306 (1993), pp. 419-422.
55. Melbye M, Cote T, Kessler L, Gall M, Biggar R.
High incidence of anal cancer amorg AIDS patients. Lancet
343 (1994), pp. 636-639.
56. Holly E, Whittemore A, Aston D, Ahn D, Nickoloff
B, Kristiansen J. Anal cancer incidence: genital warts, anal
fissure or fistula, hemorrhoids and smoking. J Natl Cancer Inst
81 (1989), pp. 1726-1731.
57. Critchlow C, Surawicz C, Holmes K, Kuypers J, Daling
J, Hawes S, Goldbaum G, Sayer J, Hurt C, Dunphy C, Kiviat
N. Prospective study of high grade anal squamous
intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men: influence of
HIV infection, immunosupression and human
pappillomavirus infection. AIDS 9 (1995), pp 1255-1262.
58. Whiteford MH, Stevens KR, Oh S, Deveney KE. The
evolving treatment of anal cancer: how are we doing? Arch. Surg.
2001; 136: 886-91.
59. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the
anal canal. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 792-800
60. Nigro N, Vaitkevicius VK, Considine B. Combined
therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis.
Colon Rectum 1974; 17: 354-6.
61. Flam M, John M, Pajak TF et al. Role of mitomycin
in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of
salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment
of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase
III randomised intergroup study. J. Clin. Oncol. 1996; 14: 2527-9.
62. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, Glimelius B.
Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer. Br.
J. Surg. 2002; 89: 1425-9
63. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid
anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial
of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil,
and mitomycin C. Lancet 1996; 348: 1049-54
64. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al.
Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to
radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer:
results of a phase III randomized trial of the European
Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy
and Gastrointestinal Cooperative Groups. J. Clin. Oncol.
1997; 15: 2040-9.
65. Esiashvili N, Landry J, Matthews R et al. Carcinoma of
the anus: strategies in management. Oncologist 2002; 7: 188-99.
Endereço para
correspondência:
Omar Feres
Departamento de Cirurgia e Anatomia, Disciplina da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
CEP 14090-900
Ribeirão Preto/SP, Brasil.
Fone:( 55) (16) 6022-509
E-mail: feresomar@netsite.com.br e marlenelucio@yahoo.com.br
Recebido em 02/02/2007
Aceito para publicação em 12/06/2007
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).