ARTIGOS ORIGINAIS
CÂNCER COLÔNICO - EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO E GRADAÇÃO TUMORAL DE 490 PACIENTES
Epidemiology, Diagnosis, Staging and Graduation of Colon Cancer in 490 Patients
Geraldo Magela Gomes da Cruz1; Jorge Luiz Santana2; Sandra Kely Alves de Almeida Santana2; JosÉ Roberto Monteiro Constantino2; Bruno Cunha Chamone2; Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira3; Peterson Martins Neves3; Marina Neves Zerbini de Faria4
1Mestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia, TSBCP, TFBG, TALACP, TCBC, TISUCRS, FASCRS, 2 Pós-graduandos lato sensu em Coloproctologia 3Assistentes do Grupo de Coloproctologia, 4.
RESUMO: O objetivo deste trabalho é estudar 490 pacientes portadores de câncer colônico, analisando incidência absoluta e topográfica do câncer nos cólons; distribuição por décadas etárias e sexos dos pacientes; sintomatologia; gradação e estadiamento por exame proctológico, exames de imagens, achados cirúrgicos e exame histopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas; distribuição por topografias e gradação tumoral; concomitância e contemporaneidade de pólipos; modalidades de pólipos e poliposes colorretais concomitantes e contemporâneos; irressecabilidade de 29 tumores e inoperabilidade de 10 pacientes por topografias colônicas e incidência topográfica de complicações dos cânceres nos cólons. Dentre as várias conclusões inferidas pelo estudo, pelo menos as seguintes foram de valor: Os tumores foram mais comuns nos cólons (53,1%) que no reto (41,2%) e no ânus e canal anal (5,7%). Os tumores foram mais comuns no hemicólon esquerdo (77,8%) que no cólon direito (22,2%), sendo o sigmóide e a junção retossigmoideana as topografias mais comuns (61,6%). A idade média foi de 60,6 anos, com 86,7% dos pacientes entre 40 e 80 anos, mais comuns entre homens (52,2%) que entre mulheres (47,8%). os sintomas mais comuns foram a alteração do hábito intestinal (70,6%), a cólica abdominal (59,6%), o sangue nas fezes (58,6%) e a alteração da matéria fecal (55,5%). A doença localizada (grupos A e B de Dukes) foi mais comum (69,4%) que a disseminada (30,6%). Quanto mais distais menos disseminados foram os tumores, sendo a doença localizada mais comum no hemicólon esquerdo (73,2%) que no hemicólon direito (55,9%). A incidência de pólipos colorretais concomitantes e contemporâneos ao câncer colônico foi de 16,3%, sendo mais comuns durante os 5 anos de acompanhamento pós-operatório (8,3%) que antes da cirurgia (1,4%) e por ocasião da cirurgia (6,6%). Pólipos isolados (até 3 pólipos) foram mais comuns (76,3%) que pólipos múltiplos (23,7%). A operabilidade dos pacientes foi de 98,0% e a ressecabilidade dos tumores foi de 94,1%, independente da localização dos mesmos. Os tumores do hemicólon esquerdo complicaram muito mais (14,4%) que os tumores do hemicólon direito (4,6%), tendo sido a obstrução intestinal a complicação mais comum.
Descritores: Câncer colônico, câncer, epidemiologia de câncer.
INTRODUÇÃO
O autor ressalta a grande vantagem do acompanhamento individual destes pacientes, a nível
pessoal e particular, chamando a atenção para a
homogeneidade nas abordagens propedêuticas, terapêuticas e nos
acompanhamentos. Reconhece que tal homogeneidade
não resiste à crítica temporal, pois a
coloproctologia desenvolveu celeremente nas últimas 2 ou 3 décadas.
Assim, os primeiros pacientes não usufruíram de
recursos propedêuticos e de estadiamento mais avançados,
como a colonoscopia, a ultra-sonografia, a
tomografia computadorizada, a ressonância magnética de
imagem, os marcadores tumorais e as dosagens de
alguns enzimas plasmáticos. Todavia, posta de lado tal
impossibilidade técnica cronológica, os cuidados
propedêuticos e terapêuticos dispensados a estes pacientes
foram, dentro das possibilidades de cada época, similares
e homogêneas, uma vez que não ocorreu variação
subjetiva, pois todos os pacientes foram examinados
pelo mesmo médico.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é estudar 490
pacientes portadores de câncer colônico, analisando os
seguintes dados: incidência e incidência topográfica
de câncer nos cólons; distribuição por décadas etárias
e sexos dos pacientes; sintomatologia e exame
físico; gradação & estadiamento por exame proctológico,
exames de imagens, achados cirúrgicos e
exame histopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas;
distribuição por topografias e gradação
tumoral; concomitância e contemporaneidade de pólipos;
modalidades de pólipos e poliposes
colorretais concomitantes e contemporâneos; irressecabilidade
de 29 tumores e inoperabilidade de 10 pacientes por
topografias colônicas e incidência topográfica de
complicações dos cânceres nos cólons.
CASUÍSTICA - PACIENTES E MÉTODOS
No decurso de 30 anos de prática
proctológica, o autor teve oportunidade de, em um universo de
24.200 pacientes, abordar 923 casos de pacientes
portadores de câncer anocolorretal, não participando desta
estatística os cânceres acompanhados pelo grupo
de coloproctologia a que pertence. Isto significa uma
proporção câncer/paciente proctológico da ordem de
1: 26,3, correspondendo a uma incidência global de
3,8% de câncer no intestino grosso em
clínica coloproctológica. Os cânceres se localizaram nos
cólons em 490 pacientes (53,1%), no reto em 380
(41,2%) e no ânus e canal anal em 53 (5,7%)
(tabela 1). O objetivo deste trabalho é estudar os 490 pacientes
portadores de adenocarcinoma colônico, no tocante
aos seus dados epidemiológicos.
RESULTADOS
Incidência de câncer nos cólons
Houve 490 casos (53,1%) de tumores localizados nos cólons, seguidos pelos tumores de reto
(380 casos, 41,2%) e apenas 53 tumores (5,7%)
localizados no ânus e canal anal (tabela 1 e figura 1).
Figura 1 - Distribuição de 923 tumores malignos nos cólons,
reto e ânus. (p<0,05) . |
Figura 2 - Distribuição topográfica de 490 tumores nos cólons. |
Distribuição de 490 pacientes
portadores de câncer colônico por décadas etárias
Foi a seguinte a distribuição dos
tumores colônicos de acordo com as décadas etárias:
nenhum caso na primeira década (0%), 2 casos (0,4%) na
segunda, 7 casos (1,4%) na terceira, 20 casos (4,1%)
na quarta, 60 casos (12,3%) na quinta, 105 casos
(21,4%) na sexta, 154 casos (31,4%) na sétima, 106
casos (21,6%) na oitava, 28 casos (5,7%) na nona e 8
casos (1,7) na décima décadas (tabela 3 e figura 3).
A totalização mostra que apenas 18,2% dos casos
de câncer colônico (89 casos) ocorreram em
pacientes com menos de 50 anos de idade (tabela 3 e figura 3).
A idade média foi de 60,6 anos.
Figura 3 - Distribuição de 490 pacientes portadores de
câncer colônico por décadas etárias. |
Distribuição de 490 pacientes
portadores de câncer colônico por sexos
Foi mais comum o câncer colônico entre
homens (256 casos, 52,2%) que entre mulheres (234
casos, 47,8%) (tabela 4 e figura 4).
Figura 4 - Distribuição de 490 tumores nos cólons por sexos. |
Sintomatologia e exame físico de 490
pacientes portadores de câncer colônico
Os sintomas mais comuns, que ocorreram em mais de 50% dos pacientes foram a alteração
do hábito intestinal (346 casos, 70,6%), a cólica
abdominal (292 casos, 59,6%), o sangue nas fezes
(287 casos, 58,6%) e a alteração da matéria fecal
(272 casos, 55,5%), seguidos de sintomas menos
comuns, como muco nas fezes (206 casos, 42,0%), dor
no baixo ventre (87 casos, 17,7%), anemia (74
casos, 15,1%), queda do estado geral (71 casos,
14,5%), tumor abdominal palpável (48 casos, 9,8%),
obstrução intestinal aguda (42 casos (8,6%),
fístulas colônicas (10 casos, 2,0% e peritonite fecal por
perfuração intestinal (8 casos, 1,65%) (tabela 5 e
figura 5).
Figura 5 - Sintomatologia e exame físico de 490 pacientes
portadores de câncer colônico. Incidência de grupos (p<0,05). |
Gradação & estadiamento dos 490 casos
de câncer colônico por exame proctológico, exames
de imagens, achados cirúrgicos e exame
histopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas:
Os casos gânglio-negativo e
metástase-negativo somaram 340 (69,4%), dos quais apenas 32
(6,5%) eram do grupo A de Dukes e 308 (62,9%) do grupo
B de Dukes; os casos gânglio-positivo e/ou
metástase-positivo somaram 150 (30,6%), dos quais 101
(20,6%) eram do grupo C de Dukes e 49 (10,0%) do grupo
D de Dukes (tabela 6 e figura 6).
Figura 6 - Gradação & estadiamento de 490 casos de
câncer colônico por exame proctológico, exames de imagens,
achados cirúrgicos e exame histopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas. Houve maior incidência de tumores de grupo A no hemicólon esquerdo em relação ao direito (p<0,05). |
Distribuição de 490 pacientes
portadores de câncer colônico por topografias e por
gradação tumoral
A tabela 7 e as figuras 7 a 10 mostram as várias incidências dos vários grupos tumorais
pelas várias regiões topográficas dos cólons. Dos 109
pacientes portadores de câncer no hemicólon
direito (22,2%), 3 (2,7%) apresentavam tumor do grupo
A (tabela 7 e figura 7), 58 (53,2%) do grupo B
(tabela 7 e figura 8), 34 (32,2%) do grupo C (tabela 7
e figura 9) e 14 (12,8%) do grupo D de Dukes
(tabela 7 e figura 10). Dos 381 pacientes que
apresentavam tumores no hemicólon esquerdo (77,8%), 29
apresentavam tumores do grupo A (7,6%) (tabela 7 e figura 7), 250 (65,6%) do grupo B (tabela 7 e
figura 8), 67 (17,6%) do grupo C (tabela 7 e figura 9) e
35 (9,2%) do grupo D de Dukes (tabela 7 e figura 7
e 10).
Concomitância e contemporaneidade de pólipos e câncer colônico em 490 pacientes
portadores de câncer colônico
Oitenta (80) pacientes (16,3%) apresentaram pólipos colorretais concomitantes e contemporâneos
ao câncer colônico, dos quais, 7 (1,4%) antes do
diagnóstico, 32 (6,6%) por ocasião do diagnóstico do
câncer colônico, e 41 (8,3%) durante os 5 anos de
seguimento dos pacientes (tabela 8 e figura 11).
Modalidades de pólipos e poliposes colorretais concomitantes e contemporâneos
ao câncer colônico em 490 pacientes portadores
de câncer colônico
Dos 80 casos de pólipos e poliposes
colorretais, foram constatados 61 casos (76,3% de 80 e 12,4%
de 490 pacientes) de pólipos isolados (em número igual
ou inferior a três), 13 casos (16,2% de 80 e 2,7 de 490
pacientes) de pólipos múltiplos (em número superior a
três) e 6 casos (7,5% de 80 e 1,2% de 490 pacientes)
de poliposes adenomatosas familiares (tabela 9 e figura 12).
Irressecabilidade de 29 tumores e inoperabilidade de 10 pacientes por
topografias colônicas
Dos 490 pacientes 480 foram operados (98,0%) e 10 não foram levados à cirurgia (2,0%);
e dos 480 operados 461 (94,1%) tiveram seus
tumores ressecados, permanecendo os tumores em 29
pacientes (5,9%) (tabela 10). dos 109 pacientes
portadores de tumores no hemicólon direito, 108 foram
operados (99,1%) e 1 não foi levado à cirurgia (1,0%); e dos
108 operados 103 (94,5%) tiveram seus tumores
ressecados, permanecendo os tumores em 6 pacientes
(5,5%) (tabela 10). dos 381 portadores de tumores
no hemicólon esquerdo, 372 foram operados (97,6%) e
9 não foram levados à cirurgia (2,4%); e dos 372
operados 358 (94,0%) tiveram seus tumores
ressecados, permanecendo os tumores em 23 pacientes (6,0%)
(tabela 10). A tabela 10 mostra as várias incidências
de operabilidade de pacientes e ressecabilidade de
tumores pelas várias regiões topográficas dos cólons.
DISCUSSÃO
Distribuição do CC nos cólons
São comuns relatos de autores2, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 15,
17, 26, 28, 30, 32, 33, 38, 43, 51, 52 informando serem o sigmóide e
a junção retossigmoideana os locais mais communs de
incidência de CC, o que coincide com nossos
achados: dos 490 CC, 160 (32,6%) se localizavam no cólon
sigmóide e 142 casos (29,0%) na junção retossigmoideana,
totalizando 302 (61,6%), ou 381 casos de tumores
no hemicólon esquerdo (77,8%) (tabela 2 e figura 2).
Idade
Algumas séries apresentadas por vários
autores 2, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 17, 26, 28, 30, 32, 33, 38, 43, 51, 52
relatam idades médias em portadores de CC entre 60 e 70
anos. Em nossos 490 casos de CC a idade média
situou-se no extremo inferior às médias levantadas, ficando
em 60,8 anos, oscilando os extremos etários entre 17 e
94 anos de idade, prevalecendo as faixas etárias entre
51 e 70 anos, com um total de 259 pacientes,
correspondente à incidência porcentual de 52,8%; e com um
total de 365 pacientes entre 51 e 80 anos (74,4%)
dos CC (tabela 3 e figura 3). Neste universo de 490
pacientes14, 15,
encontramos11 20 casos de câncer
colônico em pacientes com idades inferiores a 40 anos, que
foram motivo de publicação de um trabalho correlato.
Houve maior incidência de tumores de grupo B no hemicólon
esquerdo em relação ao direito (p<0,05). Figura 7 - Distribuição de 32 pacientes portadores de câncer colônico "A" de Dukes por topografias.. |
Houve maior incidência de tumores de grupo C no hemicólon
direito em relação ao esquerdo (p<0,05). Figura 8 - Distribuição de 308 pacientes portadores de câncer colônico "B" de Dukes por topografias. |
Houve maior incidência de tumores de grupo D no
hemicólon direito em relação ao esquerdo (p<0,05). Figura 9 - Distribuição de 101 pacientes portadores de câncer colônico "C" de Dukes por topografias. |
Figura 10 - Distribuição de 49 pacientes portadores de
câncer colônico "D" de Dukes por topografias. (p>0,05). |
Figura 11 - Concomitância e contemporaneidade de pólipos e câncer colônico em 490 pacientes portadores de câncer colônico. |
Sexo
De modo geral os vários autores2, 4, 5, 7, 8, 11, 12,
13, 15, 17, 26, 28, 30, 32, 33, 38, 43, 51 relatam ligeira prevalência
do sexo masculino na incidência de CC. Em nosso
material (tabela 4 e figura 4) observamos 256 pacientes
do sexo masculino (52,2%) e 234 do sexo feminino (47,8%), descartando maior importância ao fato,
uma vez que não houve correlação dos dois sexos no
tocante à incidência de exame proctológico.
Diagnóstico
Há unanimidade entre os autores19, 11, 12, 13, 14,
17, 26, 28, 32, 33, 42, 53, 56 de que o exame clínico, sem
sombras de dúvidas, é o exame mais importante, englobando
a coleta de sintomas e sinais relacionados ao
funcionamento intestinal, seguido do exame proctológico e
da colonoscopia, constituindo-se no ponto de partida
de toda abordagem propedêutica, envolvendo tanto
diagnóstico como estadiamento.
Sintomatologia dos tumores colônicos
independente de suas localizações
Em nosso material foram os seguintes os sintomas mais encontrados: alteração do hábito
intestinal (346 casos, 70,6%), cólica abdominal (292
casos, 59,6%), sangue nas fezes (287 casos, 58,6%) e
alteração da matéria fecal (272 casos, 55,5%), que
ocorreram em mais de 50% dos pacientes (tabela 5 e
figura 5). Os demais sintomas constantes da tabela 5
traduzem CC avançados - dor no baixo ventre (87
casos, 17,7%), anemia (74 casos, 15,1%), queda do
estado geral (71 casos, 14,5%), tumor abdominal palpável
(48 casos, 9,8%), obstrução intestinal aguda (42
casos (8,6%), fístulas colônicas (10 casos, 2,0% e
peritonite fecal por perfuração intestinal (8 casos, 1,65%).
São antológicos os sintomas mais comuns decorrentes
de CC segundo relatos de vários
autores11, 12, 13, 14, 17, 19, 26, 28, 32, 33, 42, 53,
56, e que não discordam dos nossos
achados.
Exame físico (abdome e ectoscopia)
independente das localizações dos tumores
O exame físico (exame de abdome e
ectoscopia) do paciente é de suma importância no contexto do
exame clínico, devendo ser considerados o exame de
abdome e o exame ectoscópico 2, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 17, 26, 28, 30,
32, 33, 38, 43, 51, 52. Cânceres em boa fase de evolução, de
bom prognóstico, geralmente não apresentam nenhum
sinal físico. Fases mais adiantadas do processo
evolutivo, quaisquer que sejam os achados físicos,
determinam um prognóstico pior para o
paciente.
Exame de abdome: tumores abdominais visíveis e palpáveis são tumores de mau prognóstico,
pois indicam desenvolvimento tumoral exagerado nos
cólons ou mesmo de metástases hepáticas ou em
outros órgãos. Metástases hepáticas podem ser
apalpadas abaixo da reborda costal direita, da mesma forma
que metástases ganglionares localizadas nas
regiões inguinais. Em fases muito adiantadas de evolução,
os tumores podem desenvolver ascite, facilmente
percebidas pelo exame físico. As complicações
tumorais, como o abdome agudo perfurativo e abdome
agudo oclusivo ensejam quadros físicos abdominais
característicos. Em nosso material (tabela 5 e figura 5) os
tumores colônicos levaram a achados ao exame
abdominal em 98 pacientes (20,0%), assim distribuídos:
tumores palpáveis em 48 pacientes (9,8%), e sinais de
obstrução carcinomatosa em 42 pacientes (8,6%), e
sinais de perfuração colônica carcinomatosa em 10
pacientes (2,0%).
Pólipos isolados foram mais comuns que os demais (p>0,05). Figura 12 - Modalidades de pólipos e poliposes colorretais concomitantes e contemporâneos ao câncer colônico em 490 pacientes portadores de câncer colônico. |
Ectoscopia: da mesma forma que o exame do abdome, também a ectoscopia, nos casos de bom prognóstico, deve ser negativa; achados ectoscópicos indicam evolução avançada, freqüentemente de resolução não apenas cirúrgica, mas mista. Assim, comprometimento do estado geral pode ser constatado através da presença de anemia, desidratação, mudanças posturais indicativas de dores lombares e pélvicas e de membros inferiores do tipo ciática, que podem corresponder a compressões radiculares, fácies de sofrimento, emagrecimento, hipodinamia. Além do comprometimento do estado geral, também podem ser notados à ectoscopia, sinais de doença metastática ou disseminada: elefantíase de membros inferiores por obstrução linfática ou venosa, massas inguinais, massas lombares, etc.. Em nosso material (tabela 5 e figura 5) foram observados sinais ectoscópicos em 145 pacientes (29,6%), assim distribuídos: 74 pacientes com anemia (15,1%) e 71 pacientes com alteração do estado geral (14,5%), tanto em decorrência do grau de evolução dos tumores quanto em decorrência de complicações apresentadas pelos mesmos.
Gradação & estadiamento dos 490
casos de câncer colônico por exame proctológico,
exames de imagens, achados cirúrgicos e
exame histopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas
Os tumores devem ser submetidos ao exame histopatológico tanto pré (biópsias)
quanto peroperatoriamente (peça
cirúrgica)3, 9, 14, 17, 21, 31, 39,
55, 56. Os casos gânglio-negativo e
metástase-negativo somaram 340 (69,4%), dos quais apenas 32
(6,5%) eram do grupo A de Dukes e 308 (62,9%) do grupo
B de Dukes; os casos gânglio-positivo e/ou
metástase-positivo somaram 150 (30,6%), dos quais 101
(20,6%) eram do grupo C de Dukes e 49 (10,0%) do grupo
D de Dukes (tabelas 6 e figura 6). Talvez em
decorrência da origem dos pacientes - pacientes particulares
e conveniados _ o nível cultural de exigência tenha
levado a maioria deles (69,4%), inseridos em grupos
de cura (A e B de Dukes) a procurar assistência
médica precocemente, ocorrendo o contrário com os
30,6% restantes (C e D de Dukes). Tais achados
encontram semelhanças e diferenças com os achados dos
autores estudados2, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 17, 26, 28, 30, 32, 33, 38, 43, 51,
52, uma vez que dependem sobretudo da classe social dos
pacientes.
Sintomatologia e exame físico dos
pacientes relacionados às várias localizações
anatômicas dos 490 casos de câncer colônicos
Em decorrência da semelhança dos
sintomas e das abordagens propedêuticas, os tumores podem
ser divididos, para facilidade de compreensão, em dois
grupos distintos, quais sejam os tumores localizados
no ceco, cólon ascendente, ângulo hepático, cólon
transverso e ângulo esplênico, e os tumores localizados
no cólon descendente, cólon sigmóide e
junção retossigmoideana (tabelas 5 a 7 e figuras 5 a 11).
Tumores cecais
Os tumores cecais (48 casos), por, geralmente, não
interferirem anatomofisiologicamente com o trânsito intestinal,
podem não levar o paciente a sintomas de
sub-oclusão, sendo raras dores abdominais em cólicas.
Crescem, por isto mesmo, desmensuradamente, tornando-se
palpáveis, às vezes pelo próprio paciente,
apresentando geralmente a forma vegetante ou polipóide,
causando anemia, diarréias de fezes aquosas com muco e
restos alimentares, notadamente celulose, levando o
paciente à queda do estado geral com perda de
peso corporal, hipodinamia, hiporexia e anemia. Às
vezes podem ser diagnosticados já em fase de
adiantada evolução, sendo mais comuns serem
abordados propedêutica e terapeuticamente em grupos C e
mesmo D de Dukes. Em nosso material, o câncer de
ceco foi o que se apresentou em estágios mais
adiantados entre todos os grupos, em decorrência de
sintomas agudos iniciais: dos 48 pacientes portadores de
câncer cecal, mais da metade, ou seja, 24
pacientes (50,0%) tiveram os tumores diagnosticados nos
grupos C e D de Dukes (tabelas 5 a 7 e figuras 5 a
11). Como a incidência dos grupos C e D de Dukes
atingiu a cifra de 31,83 (156 pacientes) no universo
de 490 pacientes, conclui-se que os tumores de
ceco apresentaram uma incidência crua 20,25% acima
dos tumores colônicos de um modo geral (tabelas 5 a 7
e figuras 5 a 11). Suas metástases primárias podem
ser para o fígado através do sistema da mesentérica
superior e porta, mas podem ser supra-hepáticas,
atingindo, primariamente, os pulmões.
Tumores de cólon ascendente, ângulo
hepático, cólon transverso e ângulo esplênico
Os cânceres localizados no cólon
ascendente (35casos), ângulo hepático (17 casos), cólon
transverso (21 casos) e ângulo esplênico (19 casos),
ao contrário dos cânceres cecais (que são
predominantemente vegetantes ou polipóides),
caracterizam-se por serem notadamente cirróticos ou infiltrantes,
estreitando a luz intestinal, levando a sintomas de
cólicas abdominais e disenterias aquosas com muco
e restos alimentares. Da mesma forma que os
cânceres cecais, não tendem a apresentar
sangue macroscópico nas fezes, decorrendo a anemia
de sangue oculto nas fezes e de dificuldade de
absorção de fatores hematopoiéticos. Freqüentemente
são palpáveis, sendo notados pelo médico ao exame
de abdome, pois têm tempo para crescerem,
atingindo dimensões elevadas, uma vez que o tipo de
conteúdo fecal e a amplitude do calibre colônico atrasam
o aparecimento de sintomas. Em nosso material (tabelas 5 a 7 e figuras 5 a 11), 92 pacientes
(23,0%) apresentavam tumores nestas quatro regiões (35
no cólon ascendente, 17 no ângulo hepático 21 no
cólon transverso e 19 no ângulo esplênico). No tocante
às gradações tumorais, ficaram estes tumores em
segundo lugar em incidência de grupos C e D de
Dukes, somente ultrapassados pelos tumores cecais
(tabelas 5 a 7 e figuras 5 a 11). Assim, a incidência
de grupos C e D de Dukes dos tumores localizados
no cólon ascendente, ângulo hepático, cólon
transverso e ângulo esplênico, atingiu a cifra de 42,4% (39
pacientes), porcentual este superior à incidência
dos tumores colônicos em geral (31,8%, 156 de 490
pacientes) e inferior à incidência dos tumores
cecais (52,1%, 25 de 48 pacientes).
Tumores de cólon descendente,
cólon sigmóide e junção
retossigmoideana
Os cânceres localizados no cólon descendente (48 casos),
mais, notadamente os tumores localizados no cólon
sigmóide (160 casos) e na junção retossigmoideana (142
casos), totalizando 350 casos (tabelas 5 a 7 e figuras 5
a 11), caracterizaram-se pelas formas cirrótica
ou infiltrante e ulcerada ou lacunar. Em decorrência
da pequena dimensão dos calibres destas (sobretudo
o sigmóide e a junção retossigmoideana) e dos
tipos anatômicos (cirróticos e ulcerados) marcantes, os
tumores geraram estreitamentos luminais,
originando sintomas sub-oclusivos (cólicas e diarréias)
antecipadamente, ensejando diagnósticos mais precoces.
Os 258 dos 350 tumores localizados nestas três
regiões (73,7%) pertenciam aos grupos gânglios negativos
A e B de Dukes, ao contrário dos tumores de ceco
(23 de 48 pacientes, 47,9% eram dos grupos
gânglio-negativos A e B de Dukes) e dos tumores de cólon
ascendente, ângulo hepático, cólon transverso e
ângulo esplênico (39 de 92 pacientes, 42,4% eram dos
grupos gânglio-negativos A e B de Dukes) (tabelas 5 a
7 e figuras 5 a 11). Os sintomas mais comuns
notados nos 350 pacientes portadores de tumores
localizados no cólon descendente, sigmóide e
junção retossimgmoideana foram: cólicas abdominais,
alteração de hábito intestinal, sangue vermelho vivo
e semicoagulado nas fezes, alteração da matéria
fecal (fezes pastosas e em fitas), muco nas fezes e
dor abdominal localizada no baixo ventre.
Exame proctológico
É unânime a afirmativa de que o
exame proctológico deve ser integrante do exame clínico
na abordagem propedêutica dos pacientes com
sintomas anorretocolônicos, independentemente de haver
suspeitas ou não de tumor1,2,4,5,9,11,15,22,25,30,38,41,43,47,50,52
.
Dos 490 pacientes portadores de câncer colônico de nossa casuística, 476 tiveram o
diagnóstico do tumor colônico feito preoperatoriamente
(97,1%), quer pelo exame proctológico (tumores localizados
à altura do alcance retossigmoidoscópico), quer
pelo enema opaco (início da série, por não
disponibilidade da colonoscopia) ou pela colonoscopia, ficando, os
demais exames, responsáveis pelo diagnóstico da
evolução ou estadiamento das neoplasias. Dos 14
pacientes que somente tiveram o diagnóstico de tumor
colônico feito à laparotomia, oito tinham sido levados à
cirurgia por peritonite fecal por perfuração
intestinal11, 14, 15, 17, 18, 28 e seis tinham sido levados à cirurgia
sem propedêutica coloproctológica, uma vez que
foram laparotomizados visando doenças ginecológicas
(cinco casos) e fecaloma (um caso). Não encontramos
referências a tais achados na literatura no tocante a
essas incidências para efeitos
comparativos2, 4, 7, 8, 11, 15, 17, 24, 30, 32, 33, 35, 43, 46, 48,
49. Dos tumores localizados dentro do alcance da retossigmoidoscopia rígida (142 casos
de tumores localizados na junção retossigmoideana),
137 foram diagnosticados no primeiro exame
proctológico (96,5%), e os 5 restantes passaram desapercebidos
no primeiro exame, somente tendo sido visualizados
em exames ulteriores, posteriores ao enema opaco ou
à colonoscopia. Dos 160 pacientes que portavam os
tumores no sigmóide, hoje nos é absolutamente
impossível discutir sobre quantos tumores estavam ou não
ao alcance da retossigmoidoscopia convencional,
ficando passíveis de erros quaisquer tentativas de julgar
a acuidade do exame proctológico em tais
circunstâncias. Fica apenas a conjectura de que os
tumores sigmoideanos alcançáveis pelo
retossigmoidoscópio (quantos?) devem ter sido diagnosticados por este
insuperável método propedêutico. Não encontramos
referências minuciosas para efeito comparativo nas
séries estudadas2, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 17, 26, 28, 30, 32, 33, 38, 43, 51,
52.
Todos os tumores visualizados foram biopsiados, tendo o diagnóstico
histopatológico3, 9, 14, 17, 21, 31, 39, 55,
56 sido feito em 124 casos (87,3%), subindo para 129 (90,8%) em revisão de lâminas, sendo
impossível explicar, hoje, os reais motivos dos falsos
negativos (material mal colhido? material colhido em
mucosa normal justatumoral? exame histopatológico falho
por motivos os mais variados?).
Enema opaco
O advento da colonoscopia veio limitar, de forma marcante, esse método de imagem que
imperou sem rival durante mais de oitenta anos. É um
exame importante na descrição exata do tumor, tenha ele
sido ou não visualizado pela retossigmoidoscopia, tanto
em sua localização, quanto em suas dimensões, seus
limites e formas (pólipo carcinomatoso,
tumor vegetante, ulcerado, viloso mucóide e cirrótico).
É, ainda, de indiscutível importância no diagnóstico
de complicações do tumor, como obstrução,
perfuração tamponada ou formação de alguma fístula para
órgãos vizinhos, como útero, vagina, bexiga ou alças
de intestino delgado. Inicialmente, com a pequena
disponibilidade do método, a colonoscopia vinha após
o enema opaco, caso houvesse dúvidas radiológicas
a serem esclarecidas e caso houvesse tumores para serem biopsiados para conveniente
exame histopatológico. Com a crescente disponibilidade
da colonoscopia o enema opaco ficou muito restrito,
com indicações muito específicas, como suspeita de
fístulas tumorais, dentre outras. A maioria dos casos de
câncer colônico dessa série (cerca de 400 pacientes)
foram abordados entre 1965 a 1980, período em que
o enema opaco ainda era soberano, tanto pela indisponibilidade da colonoscopia como exame de
rotina, quanto pelas restrições do próprio
método. Destarte, a grande maioria de nossos pacientes
obteve a confirmação ou o diagnóstico dos
tumores colônicos feitos pelo enema opaco. O
levantamento de nossos casos estendeu-se até 1995, ou seja,
época em que a colonoscopia já estava plenamente
implantada e altamente disponível. Por isso mesmo,
embora todos os pacientes hoje sejam submetidos
à colonoscopia após o exame proctológico, 468
pacientes de nossa série ainda foram submetidos ao
enema opaco, com um índice de positividade de
diagnóstico de 94,0% (440 casos), não tendo os tumores sido
evidenciados, radiologicamente, em 22 pacientes
(6,0%). Certamente os 6,0% dos casos de falha de
diagnóstico, deveram-se a defeitos, não do próprio exame,
mas de técnicas empregadas ou do uso de
aparelhagens ultrapassadas ou inadequadas, uma vez que não
houve, por motivos óbvios, unanimidade de radiologistas.
Colonoscopia
É um exame inquestionável e de
inestimável valor na propedêutica do câncer
colônico11, 12, 13, 14, 17, 19, 26, 28, 32, 33, 42, 53,
56. Hoje é inquestionável que
a colonoscopia deve integrar, como exame de rotina,
a propedêutica de todos os pacientes portadores de
cânceres colorretais diagnosticados pelo
exame proctológico ou suspeitos de serem portadores
de neoplasia. Além de dianosticar e biopsiar o tumor
para exame histopatológico a colonoscopia pode
diagnosticar pólipos e outras doenças concomitantes ao
câncer. Em nossa casuística a colonoscopia foi levada a
termo em 87 pacientes, não tendo ocorrido erro de
diagnóstico em nenhum caso.
Concomitância e contemporaneidade de pólipos e câncer colônico em 490 pacientes
portadores de câncer colônico
Trabalhos recentes11, 12, 13, 14, 17, 19, 26, 28, 32, 33,
42, 53, 56 mostram elevadas incidências de pólipos em
pacientes portadores de câncer colorretal, tanto
diagnosticados pela colonoscopia antes, quanto durante
e depois da cirurgia visando a abordagem
terapêutica da neoplasia, que oscilam entre 19% e 55%. A
incidência de pólipos em nosso material foi de 80
casos em 490 pacientes (16,3%), sendo sete (1,4%)
antes do diagnóstico de câncer colônico, 32 (6,6%) por
ocasião do diagnóstico do câncer colônico, e 41
(8,3%) durante os 5 anos de seguimento dos pacientes
(tabela 8 e figura 11).
Modalidades de pólipos e poliposes colorretais concomitantes e contemporâneos
ao câncer colônico em 490 pacientes portadores
de câncer colônico
Dos 80 casos de pólipos e poliposes
colorretais, foram constatados 61 casos (76,3% de 80 e 12,4%
de 490 pacientes) de pólipos isolados (em número igual
ou inferior a três), 13 casos (16,2% de 80 e 2,7 de
490 pacientes) de pólipos múltiplos (em número superior
a três) e 6 casos (7,5% de 80 e 1,2% de 490
pacientes) de poliposes adenomatosas familiares (tabela 9 e
figura 12). Não achamos como aferir esses dados com
a literatura consultada.
Irressecabilidade de 29 tumores e inoperabilidade de 10 pacientes por
topografias colônicas
Dos 490 pacientes 480 foram operados (98,0% de operabilidade) e 10 não foram levados à
cirurgia (2,0% de inoperabilidade); e dos 480 operados 461
tiveram seus tumores ressecados (94,1% de ressecabilidade), permanecendo os tumores em 29
pacientes (5,9% de irressecabilidade) (tabela 10).
dos 109 pacientes portadores de tumores no hemicólon
direito, 108 foram operados (99,1%) e 1 não foi levado
à cirurgia (1,0%); e dos 108 operados 103 (94,5%)
tiveram seus tumores ressecados, permanecendo os
tumores em 6 pacientes (5,5%) (tabela 10). dos 381 portadores de tumores no hemicólon esquerdo, 372
foram operados (97,6%) e 9 não foram levados à
cirurgia (2,4%); e dos 372 operados 358 (94,0%)
tiveram seus tumores ressecados, permanecendo os
tumores em 23 pacientes (6,0%) (tabela 10). Não
houve, destarte, diferença estatisticamente significativa
entre operabilidade e irressecabilidade entre os tumores
nos hemicólons direito e esquerdo.
CONCLUSÕES
1. Houve mais tumores nos cólons (53,1%)
que no reto (41,2%) e no ânus e canal anal (5,7%) (p<0,05).
2. Houve mais tumores no cólon esquerdo (77,8%) que no cólon direito (22,2%), sendo o
sigmóide e a junção retossigmoideana a topografia mais
comum (61,6%) (p<0,05).
3. A idade média foi de 60,6 anos; e as faixas
etárias mais incidentes foram de 51 a 80 anos (74,4%) (p<0,05).
4. O câncer colônico foi mais comum em
homens (52,2%) que em mulheres (47,8%) (>0,05).
5. os sintomas mais comuns foram a alteração do hábito intestinal (70,6%), a cólica
abdominal (59,6%), o sangue nas fezes (58,6%) e a alteração
da matéria fecal (55,5%).
6. Foram mais comuns os casos de doença
localizada (69,4%) que disseminada (30,6%) (p<0,05).
7. Quanto mais distais menos disseminadas foram os tumores, sendo a doença localizada mais
comum no hemicólon esquerdo (73,2%) que no
hemicólon direito (55,9%) (p<0,05).
8. A incidência de pólipos
colorretais concomitantes e contemporâneos ao câncer
colônico foi de 16,3%, sendo os pólipos isolados os mais
freqüentes (83,6%) (p<0,05).
9. A operabilidade dos pacientes foi de 98,0% e a ressecabilidade dos tumores foi de 94,1%,
independente da localização dos tumores (p>0,05).
Abstract: The author had the opportunity in a 31-year period of practice in Coloproctology, from 1965 to 1996, to
attend 24,200 patients, being 923 (3.8%) patients bearing cancer of the large bowel. Eight hundred and seventy (870 - 3.6%) of
them were colorectal cancer (adenocarcinoma) and 53 (0.2%) were carcinoma of the anus. In 490 cases (56.3%) cancer were
localized in the colon and 380 (43.7%) in the rectum. The aim of this work is to study these 490 patients bearing colon cancer as far as several data are concerned as topographic distribution, complications, graduation, stage and no resectability of tumors,
age, gender, symptoms, clinical and proctologic findings and survival rates and coincidence of polyps in the patients. Colon
cancer were more common (53,1%)in the rectum (41,2%) than in the anus(5,7%). Colon cancer were far more common in the
left colon (77,8%) than in the right colon (22,2%), the sigmoid and rectosigmoid were the most common topography of
colonic cancer (61,6%). The mean age of the patients was 60,6 years, far more common between 40 and 80 years of age (86,7%) and
with little difference between men (52.2%) and women (47.8%). The most frequent symptoms were constipation and
diarrhea (70.6%), abdominal cramps (59.6%), blood in the stools (58.6%) and alteration of shape of the feces (55.5%). Localized A
and B Dukes disease were more common (69.4%) than Dukes C and D (30.6%). Distal tumors (left colon) were more
disseminated (73.2%) than proximal tumors (right colon) (55.9%). The coincidence of polyps and colon cancer reached 16.3%, they
were more common during 5 years after surgery (8.3%) than before (1.4%) and by the occasion of the surgery (6.6%). Isolated
polyps (up to 3 polyps) were more common (76.3%) than multiple polyps (23.7%). Operability of the patients was 98.0% and resectability of tumors was 94.1% and no significant difference was observed as far as localization of tumors is concerned.
Complications of tumors of the left colon were far more common (14.4%) than tumors of the right colon (4.6%), intestinal obstruction were the most common complication.
Key words: Colon cancer, cancer, epidemiology of colon cancer.
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Endereço para
correspondência:
Geraldo Magela Gomes da Cruz
Rua Rio de Janeiro, 2017 / Apartamento 1401, Lourdes
CEP: 30160-042
Belo Horizonte, MG
Recebido em 18/04/2007
Aceito para publicação em 15/05/2007
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte & Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.