ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO MANOMÉTRICA ANAL PRÉ E PÓS TRATAMENTO DA FISSURA ANAL CRÔNICA COM NIFEDIPINA TÓPICA 0,2%
The Role of Nifedipine 0,2% in Cronic Anal Fissure-Manometric Study Pre and Post Treatment
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar1; Mariana Rubez JehÁ5; Carlos Eduardo Azevedo Ferretti5; Rosana Prolungatti Cesar4; Pedro Roberto de Paula2; Deomir Germano Bassi3; Manlio Basílio Speranzini6; Jorge Alberto Ortiz7
1Professor Assistente Doutor em Cirurgia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. Mestrado e Doutorado pela FCMSCSP, 2Professor Assistente Doutor em Cirurgia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. Mestrado e Doutorado pela EPM, 3Professor Titular em Cirurgia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. Mestrado e Doutorado pela EPM, 4Médica do Serviço de Endoscopia e Motilidade Digestiva do Hospital Universitário de Taubaté, 5Ex-Residente de Cirurgia do Hospital Universitário de Taubaté, 6Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina do ABC-SP. Doutorado e Livre Docência pela Universidade de São Paulo, 7Mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da Sta. Casa de S. Paulo - Resp. pelo Ambulatório de Fisiologia Anal da Sta. Casa de S. Paulo.
RESUMO: No tratamento da fissura anal, novas drogas têm sido utilizadas, dentre elas os bloqueadores de canais de cálcio. O objetivo desta pesquisa foi à avaliação manométrica de pacientes com fissura anal crônica após tratamento com nifedipina tópica 0,2%, correlacionando com a cicatrização e a dor. Trata-se de estudo prospectivo realizado em pacientes atendidos no ambulatório de Coloproctologia do Hospital Universitário de Taubaté. Os pacientes foram submetidos ao exame manométrico antes e após 30 dias da utilização de nifedipina tópica gel 0,2% três vezes ao dia no ânus e margem anal. Para a análise estatística foi utilizado o teste de Mann-Whitney considerando significante, se p<0,05. Os dez pacientes não demonstraram nenhuma alteração manométrica provocada pelo tratamento com nifedipina, mas 50% deles relataram melhora dos sintomas e 40% dos pacientes apresentaram cicatrização da fissura, mostrando que a nifedipina foi efetiva no tratamento da fissura anal e segura do ponto de vista funcional, por não causar lesões esfincterianas. A avaliação manométrica demonstrou não haver alterações nas pressões anais demonstrando, entretanto, melhora da dor em 50% e cicatrização em 40% dos pacientes.
Descritores: manometria, fissura, nifedipina, canal anal.
INTRODUÇÃO
A fissura anal é uma lesão benigna, cujo
principal sintoma é a dor anal que se exacerba durante
o ato evacuatório, está associada à hipertonia do
esfíncter interno do ânus e à redução do fluxo sanguíneo
da mucosa (1,2,3).
O tratamento deve ser direcionado no intuito de reduzir a pressão do esfíncter interno do canal anal
e embora os resultados da esfincterotomia cirúrgica
se mostrem favoráveis, é importante o fato de que
haverá uma lesão permanente do esfíncter podendo
ocorrer incontinência fecal
(1,2,3).
Na última década, com o intuito de diminuir
os defeitos permanentes decorrentes da esfincterotomia
cirúrgica , novas drogas têm sido introduzidas com a
finalidade de promover relaxamento do esfíncter interno
do ânus. Dentre elas, destacam-se a toxina botulínica,
os nitratos orgânicos e os bloqueadores de canais de
cálcio. São as chamadas "Esfincterotomias químicas"
(1,2,3,4).
Essas drogas por diminuírem o tônus de
repouso atuariam diminuindo os valores pressóricos de
repouso do canal anal, fato que poderia ser
comprovado pela manometria anorretal.
O objetivo desta pesquisa foi a
avaliação manométrica de pacientes com fissura anal
crônica, comparando as pressões de repouso, contração e
esforço evacuatório , antes e após o tratamento por
trinta (30) dias com nifedipina tópica 0,2%,
correlacionando com a cicatrização e a dor.
MÉTODO
Trata-se de um estudo prospectivo realizado em pacientes atendidos no ambulatório de
Coloproctologia do Hospital Universitário de Taubaté - Serviço de
Clínica Cirúrgica, no período de novembro a dezembro
de 2005 com o diagnóstico de fissura anal crônica.
Foram selecionados pacientes com o
diagnóstico de fissura anal com o seguinte critério de inclusão:
1.visualização da lesão fissurária.
2.ausência de cirurgias prévias anorretais;
3.ausência de doença anorretal concomitante.
4.não estar recebendo tratamento clínico
com anti-hipertensivo via oral
Todas as pacientes eram voluntárias e
foram orientadas antes da execução do exame, e um
termo de consentimento livre e informado foi assinado
previamente.O estudo foi aprovado pela Comissão de
Ética Medica (CEM) do Hospital Universitário de Taubaté.
O equipamento utilizado foi o Proctosystem PL-3000 (Viotti associados indústria eletrônica, São Paulo,
Brasil). O exame foi realizado por um único examinador,
sem preparo intestinal e toque prévios , colocando-se a
paciente em decúbito lateral esquerdo. Após esclarecimento
da paciente, o balão era introduzido no canal anal até
cinco centímetros e realizadas medidas em intervalos de
um centímetro no sentido descendente. A cada intervalo
eram aguardados 30 segundos para estabilização da pressão
de repouso. A cada centímetro do canal anal eram
medidas: pressão máxima de repouso, pressão máxima de
contração e pressão mínima de evacuação.
Os pacientes foram submetidos ao exame imediatamente antes e 30 dias após o tratamento
conservador com nifedipina tópica gel 0,2%, que foi
aplicada pelo paciente três vezes ao dia em anus e
margem anal. Como foram registradas três medidas
de pressão a cada centímetro, registraram-se assim
15 valores de pressão para cada indivíduo. Com a
análise das variações pressóricas ao longo do canal anal
obtiveram-se ainda o comprimento do canal anal (CCA).
Com a finalidade de verificar a existência
de significância na comparação dos resultados, foi
utilizado o teste de Mann-Whitney considerando
significante se p<0,05.
RESULTADOS
Dez pacientes portadores de fissura anal
crônica foram analisados no presente estudo, e
submetidos ao exame manométrico no pré e
pós-tratamento com nifedipina tópica 0.2%. A idade média dos
pacientes foi de 26.1 anos, tendo variado entre 22 a 51 anos
, nove pacientes eram do sexo feminino e um
paciente do sexo masculino.
Os resultados das pressões de repouso,
contração, e evacuação, estão dispostos nas tabelas 1, 2
e 3 respectivamente, sendo que em todas as
distâncias da borda anal e em todas as variáveis não existe
diferença estatisticamente significante, não
demonstrando nenhuma alteração manométrica provocada pelo
tratamento com nifedipina.
Após análise das variáveis acima citadas
pode-se calcular o comprimento do canal anal, obtendo-se
resultados estatisticamente não significantes, porém,
analisando separadamente os pacientes houve variação no
comprimento do canal anal nos pacientes 4 e 6 (Tabela 4).
Em relação à localização da fissura anal, em
oito pacientes estavam localizadas em linha média posterior,
em um paciente na anterior e um paciente na lateral
esquerda, estando todos associados a plicoma. A presença de dor
no pré-tratamento ocorreu em 100% dos pacientes,
associada a queixas de constipação e sangramento anal.
Após o tratamento conservador, quatro
pacientes relatavam melhora total dos sintomas
(1, 2, 6 e 10); quatro pacientes não sentiram melhora em relação ao
tratamento realizado (4, 5, 7 e 8), sendo que dois foram
submetidos ao tratamento cirúrgico após o término da
pesquisa, mesmo tendo um deles relatado melhora da dor
(3 e 8).
Não foram observadas complicações
relacionadas ao tratamento com nifedipina ou a realização do
exame manométrico. Foi relato unânime apenas de desconforto
durante a realização do exame, porém suportável e sem dor.
DISCUSSÃO
No intuito de procurar por novas alternativas
que evitassem lesões definitivas do esfíncter
interno após o tratamento cirúrgico da fissura anal,
algumas drogas foram introduzidas para o tratamento
dessas lesões, promovendo o relaxamento do esfíncter
interno do ânus, destacando-se a toxina botulínica,
nitratos orgânicos e os bloqueadores de canais de cálcio
(1,2).
Em nossa pesquisa não houve diferença
estatística significante na pressões estudadas durante
a manometria anal, porém 50% dos pacientes
relataram melhora importante dos sintomas não necessitando
de ato cirúrgico, sugerindo que a ação da nifedipina
não seria exatamente relaxando o esfíncter interno do
ânus, como sugerido por alguns autores já citados
anteriormente , e novas pesquisas se fazem necessárias com
o objetivo de encontrar o real mecanismo de ação.
O resultado clínico obtido, em que 50% dos pacientes
relataram melhora dos sintomas e 40% dos pacientes apresentaram cicatrização da fissura, nos mostra
que a nifedipina foi efetiva no tratamento da fissura anal
e segura do ponto de vista funcional, por não causar
lesões esfincterianas.
CONCLUSÃO
A avaliação manométrica no pré e pós
tratamento de pacientes portadores de fissura anal
crônica com nifedipina gel 0,2% tópico demonstrou
não haver alterações significativas nas pressões e
no comprimento do canal anal, demonstrando,
entretanto, melhora da dor em 50 % e cicatrização em
40% dos pacientes.
Agradecimentos
Ao Dr. Luis Fernando Costa Nascimento pela orientação da análise estatística desta pesquisa e
ao Dr Jorge Alberto Ortiz pelo constante incentivo na
área de fisiologia anal.
ABSTRACT: In the treatment of the anal fissure, calcium channel blockers are among the new drugs which have been used.
The objective of this research was the manometric evaluation of patients with chronic anal fissure after topic treatment with
0.2% nifedipine and correlation with the healing and pain. This is a prospective study of patients from Coloproctology Clinic of
the University of Taubaté Hospital. The patients had been submitted to a manometric examination before and after 30 days of the
use of topic 0.2% nifedipine gel three times a day in the anus and anal edge. For the statistics analysis Mann-Whitney test
was applied to a significance of p= 0,05. Ten patients did not exihibit manometric alteration associated with nifedipina
treatment, however 50% of them reported improvement of the symptoms and 40% depicted healing of the fissure. The results
demonstrated that nifedipine was effective and safe for anal fissure treatment and considering the functional point of view it did not
cause injuries as well. The manometric evaluation did not demonstrate alterations in the anal pressure; however, it was observed
that 50% of the patients had improvement in pain and 40% in healing.
Key words: manometry, fissure, nifedipine, anal canal.
Referências
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Endereço para correspondência:
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar
Av. Granadeiro Guimarães,270
Taubate - SP
FAX: (12) 3629-1079
E-mail: prolungatti@uol.com.br
Recebido em 31/05/2007
Aceito para publicação em 28/06/2007
Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté - Serviço de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário de Taubaté - Universidade de Taubaté.