ARTIGOS ORIGINAIS
ALTERAÇÃO DAS PRESSÕES ANAIS NA GRAVIDEZ
Changes in Anal Pressure at Pregnancy
Wilmar Artur Klug1; Helly Angela Caram Aguida2; Jorge Alberto Ortiz2; Chia Bin Fang3; Peretz Capelhuchnik1
1Professor Titular, 2Mestre em Cirurgia, 3Doutor em Cirurgia.
RESUMO: A gestação é seguida de alterações digestivas, relacionadas à progesterona e polipeptídios intestinais, como a motilina. É possível que mudanças também ocorram no ânus, alterando as pressões. Para realizar o trabalho selecionamos nos arquivos da Área de Fisiologia Anal da Disciplina de Coloproctologia, 60 laudos de exame manométrico de pacientes enviadas do Ambulatório de Pré-natal de Baixo Risco do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, para avaliação clínica, porém sem doença anal ou retal diagnosticada. Estas pacientes formaram quatro grupos de 15: a) controle: nuligestas; b) primigestas no 1º trimestre; c) primigestas no 2º trimestre; d) primigestas no 3º trimestre. Em todas realizamos manometria anal e as seguintes medidas: a) pressão anal máxima em repouso (basal); b) pressão anal ao esforço de contração; c) pressão anal ao esforço de evacuação. Os resultados das manometrias, analisados por métodos de estatística, mostraram que na gestação a pressão anal de repouso diminui; a pressão anal ao esforço de contração não se altera; as diferenças registradas mantêm-se no curso da primigestação. Concluímos que as pressões anais são modificadas pela gestação, em primigestas.
Descritores: manometria, gravidez, anal.
INTRODUÇÃO
As alterações nas funções intestinais e
evacuação necessitam ser estudadas no ciclo gravídico
e puerperal. As lesões esfincterianas decorrentes do
parto são bem conhecidas, mas faltam informações
sobre alterações no decurso da gestação normal ou
patológica. Vários autores
1,2,3,4,5,6 relataram a freqüência
e conseqüências do traumatismo anal de causa
obstétrica, além de aspectos terapêuticos das lesões
musculares e da inervação, que são causas comuns de
incontinência após o parto.
Há também influências fisiológicas da
gravidez sobre as pressões e motilidade dos vários
segmentos do tubo digestivo. Entre elas, diminuição da
pressão da cárdia 7; estase da bile
8; interferências do ciclo menstrual
9 e ação dos anovulatórios no
esvaziamento vesicular 10.
As alterações nos intestinos e na
defecação na gestação também ocorrem. Parry et al.
11 demonstraram prolongamento do tempo de trânsito do
intestino delgado e aumento da absorção de sódio e água
no cólon, com diminuição do tônus e do
peristaltismo. Lawson et al. 12 mediram o tempo de trânsito do
intestino delgado pela ingestão de lactulose e
observaram seu retardamento, atribuindo-o à progesterona. Em
relação ao ânus, Sultan et al.
4,5 referiram medidas de pressões anais em repouso e ao esforço de
contração em gestantes e as compararam com as
observadas após o parto. Para explicar estes
fenômenos, Christofides et al. 13, Qiu
14 e Qiu et al. 15 mediram a concentração de motilina durante a gravidez e após
o parto, e constataram acentuada queda dos
níveis plasmáticos na gestação, eventualmente pela ação
da progesterona, explicando, em parte, a diminuição
da motilidade intestinal. Mas estes resultados não
foram confirmados por Holst et al. 16, que ressaltaram a
importância da somatostatina para o mesmo efeito.
Motilidade reduzida do cólon e tempo de
trânsito prolongado propiciam aumento de absorção de
água. As fezes tornam-se menos volumosas, mais
concentradas, contribuindo para obstipação. Aumento
de flatulência pode ocorrer em vista diminuição da
velocidade do trânsito no cólon e compressão pelo útero
em crescimento.
Esses estudos ressaltam desde logo que as adaptações funcionais do aparelho digestivo durante
a gravidez caracterizam-se pela diminuição da
motilidade e do tônus, provavelmente relacionados à ação
da progesterona sobre as fibras musculares lisas, via
ação de polipeptídios intestinais. De todo modo, o
efeito procinético da motilina está bem estabelecido,
embora não esteja definida sua atividade no cólon
17,18,19,20,21,22,23.
Pode-se supor que o reto e o canal anal também sofram alterações, inclusive com modificações
das pressões, mas faltam estudos específicos na
gravidez. Em vista disso o objetivo foi determinar os valores
das pressões anais em nuligestas (grupo controle)
e primigestas, em diferentes períodos da gravidez
e compará-los entre si, com a finalidade de verificar
como elas variam ao longo da gestação.
MÉTODO
Selecionamos dos arquivos da Área de
Fisiologia Anal da Disciplina de Coloproctologia os
laudos de exames de 60 mulheres, 45 primigestas e
15 nuligestas. As primeiras, com idades variando de 14
a 34 anos, do Ambulatório de Pré-natal de Baixo
Risco do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo. As outras, nuligestas, com idades entre 15 e
43 anos, da enfermaria ou ambulatório da Disciplina
de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia. As
pacientes foram enviadas para avaliação clínica de
possível distúrbio funcional, mas ao fim consideradas sem
afecções proctológicas.
Constituímos quatro grupos de 15
pacientes: a) controle: nuligestas; b) primigestas no 1º
trimestre; c) 2º trimestre; d) 3º trimestre. Todas
foram cientificadas dos objetivos e dos procedimentos.
Para a manometria utilizamos aparelho
portátil munido de balão adaptado a sonda flexível, que
transmite as variações das pressões a um transdutor,
com medida da variação da pressão em centímetros de água.
Nas pacientes, posicionadas em decúbito
lateral esquerdo com pernas e coxas fletidas, um balão
foi introduzido no reto, usando lubrificante isento de
anestésico. As pressões foram medidas pela tração
lenta do balão ao longo do canal anal, avaliando a
pressão anal máxima em repouso (basal), anal máxima em
esforço de contração e mínima em esforço de
evacuação, no ponto de maior pressão.
Os resultados foram analisados por testes
de significância, para demonstrar a existência ou não
de diferenças entre os valores das amostras,
separadas de acordo com a idade gestacional e nulíparas. O
tratamento fez-se em duas fases: a) prova de
Kruskal-Wallis, comparando-se os quatro grupos entre si, a
fim de constatar se as diferenças amostrais
correspondiam a diferenças efetivas entre as populações. b)
demonstrada diferença, comparando-se os contrastes dos
grupos entre si, pela prova U de Mann-Whitney.
Adotamos 0,05 como nível de significância.
RESULTADOS
Os resultados estão expressos nas Tabelas
1 a 3.
A análise estatística mostrou: a) diferença
estatisticamente significante (p0,0001) entre os
grupos amostrais em relação às pressões anais máximas
em repouso (basais). A significância ocorreu entre o
grupo controle e todos os de primigestas, que não
diferiram entre si (Tabela 1); b) não haver diferença
estatisticamente significante (p=0,445) entre os grupos
amostrais comparando-se os valores das pressões anais
máximas ao esforço de contração e na comparação
dos grupos entre si (Tabela 2); c) haver diferença
estatisticamente significante nas pressões anais mínimas
ao esforço de evacuação entre os grupos nuligesta
e primigestas do segundo (p=0,010) e do terceiro
trimestre (p= 0,017) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A falta de conhecimento acerca das
alterações na defecação em gestantes, do número de fatores
envolvidos e inexistência de padrão de normalidade
dificulta a correta apreciação dessas alterações. Para
estabelecer padrões válidos utilizamos metodologia
de trabalho desenvolvida por Aguida 24, que foi
provada reproduzível e confiável 25. As variações de
pressão que observamos ajudam a esclarecer as
adaptações gestacionais na fisiologia da evacuação.
Acrescentam também outro fator influente a considerar, pela
suposição de que haja o efeito da progesterona, que atua
relaxando as fibras musculares lisas por provável
ação de polipeptídios intestinais.
A evacuação voluntária normal é ato
complexo, com múltiplas ações e esforços associados aos
reflexos que envolvem a função do reto e ânus. Ela
inicia com aumento da pressão intra-abdominal,
fechamento da glote e contração voluntária dos músculos da
parede do abdome e do períneo. Essas ações
desencadeiam uma série de eventos, e criação de pressões
intra-retais tão elevadas, que levam à inibição
esfincteriana reflexa, abertura do ânus e expulsão das fezes. A
gestação não modifica muito esta série de eventos, mas
o crescimento uterino na parte central e inferior da
cavidade peritoneal, provocando deslocamento das
alças intestinais para a periferia, a partir do quarto mês,
projeta-o anteriormente, salientando na parede anterior
do abdome e interferindo menos com o reto. Este, em
vista das fixações e situação profunda na
escavação pélvica, não é deslocado da posição habitual,
protegido pelo arcabouço ósseo da bacia. A adaptação
da aponevrose e da musculatura anterior e lateral do
abdome estirada para acomodar o volume crescente,
faz com que as pressões intra-abdominais
permaneçam baixas, em repouso. Ao desencadear-se o esforço
de defecação, a contração da musculatura e do
diafragma acentua a pressão intra-abdominal, mas os
níveis de pressão intra-cavitários não são integralmente
repassados para o reto, onde permanecem mais
baixos. O útero grávido, antepondo-se ao reto, contribui
para isso, alterando os mecanismos que originam o
relaxamento anal à evacuação.
Além das alterações desencadeadas pelo
crescimento uterino, há mudanças a partir dos efeitos
dos hormônios gestacionais e adaptações gerais do
organismo materno à gravidez, como decréscimo na
atividade motora e aumento do tempo de trânsito,
relaxamento das fibras musculares lisas da parede
intestinal e dilatação. Parece haver diferença entre as
diversas fases da gestação 12. Os níveis de progesterona
durante a gestação também variam, pois no início o
hormônio procede dos ovários; há um período em que os
ovários e o trofoblasto contribuem de forma semelhante e,
por fim, este passa a ser a fonte predominante.
Christofides et al. 13, Qiu
14 e Qiu et al. 15 , demonstraram ação da progesterona sobre o tubo
digestivo ao observarem na gravidez diminuição da
concentração de motilina, peptídio que estimula a
contração das fibras musculares lisas da cárdia,
estômago, intestino delgado, cólon e vesícula biliar. A produção
de progesterona durante a gestação parece ter
profundo efeito inibitório sobre a motilina plasmática, e isto
pode em parte ser responsável pela hipomotilidade.
Existem controvérsias sobre a possibilidade de a motilina
isoladamente explicar os eventos descritos, pois Holst et
al. 16 não observaram o mesmo efeito em primigestas
e acreditam que efeitos motores estejam relacionados
à somatostatina.
A ação destes mecanismos hormonais sobre
a pressão do esfíncter interno é suposição, com base
nos achados em outros segmentos do tubo digestivo,
embora exista base teórica suficientemente sólida
para embasá-la. Em nosso estudo verificamos que a
pressão anal máxima em repouso foi em média 81,7
± 24,5 cm de água no grupo controle de nuligestas e
respectivamente 60,3 ± 16,0, 48,6 ± 10,2 e 54,7
± 10,7 cm nas primigestas nos três trimestres. Não houve
diferença estatisticamente significante ao longo da gestação,
mas ocorreu acentuado decréscimo nas primigestas
em comparação com o grupo controle
(p< 0,0001). Essas pressões devem-se à ação do esfíncter interno
(fibras lisas) do ânus.
As pressões anais máximas ao esforço de
contração tiveram comportamento diferente. As médias
e desvios-padrões obtidos nas medidas foram 170,3
± 42,9 cm de água nas nuligestas, e 146,1
± 16,6, 147,7 ± 10,5 e 153,3 ± 11,1 cm de água nos grupos de
gestantes. Não houve diferença significante entre nuligestas
e gestantes (p=0,445) e nos três grupos destas entre
si. Tais resultados estão de acordo com o conceito da
ausência de ação hormonal no esfíncter anal externo,
que é constituído por fibras estriadas.
A menor pressão observada ao esforço
de evacuar resulta da queda da pressão anal resultante
da insuflação de um balão retal, pelo reflexo inibitório.
As médias baixaram de 81,7 24,5 cm de água para 46,9
± 17,6 ao solicitar-se esforço para evacuar, no grupo
controle. Nas primigestas as variações foram de 60,3
± 16,0 para 37,5 ± 15,5 no primeiro trimestre; de 48,6
± 10,2 para 32,2 ± 6,2 no segundo trimestre e de 54,7
± 10,7 para 32,9 ± 8,7 cm de água no último. Não
houve queda significante entre os valores mínimos de
pressão anal ao esforço de evacuação entre nuligestas
e gestantes no primeiro trimestre (p=0,125), mas
entre nuligestas e primigestas no segundo (p=0,010) e
terceiro trimestre (p=0,017). Comparando as primigestantes entre si não houve diferença.
Em vista dos resultados, concluímos
haverem alterações nas pressões anais na gestação, pois
elas diminuem no ânus em repouso e talvez durante a
evacuação, por possível ação hormonal; contudo, não
se alteram as pressões anais ao esforço de contração,
já que os músculos envolvidos são estriados.
ABSTRACT: Pregnancy is followed by physiological digestive system adaptations. Such phenomena are related to the
progesterone effect, probably due to motiline inhibition, which stimulates smooth muscles fibers. Presumably the same alterations occur
in the anus, varying their pressures. The present investigation intends to evaluate the anal pressures in primigravidae. Methods
- Results of examinations on sixty women from the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Surgery
of Santa Casa de São Paulo were selected from archives. Neither was considered ill. They were divided into four groups, each
one containing fifteen patients, as follows: A. Control group: nuligravidae; B. 1st trimester primigravidae group; C. 2nd trimester
group; D. 3rd trimester group. In all patients anal manometric studies were performed to obtain: A. Maximal resting
anal pressure; B. Maximal squeezing anal pressure; C. Minimal straining anal pressure. Results -The data were submitted
to statistical methods, reaching the following results: A. The anal resting pressure decreases; B. The maximal squeeze
pressure does not change; C. The detected changes remain during the whole course of pregnancy. Conclusion- Pregnancy is followed
by changes in anal pressures.
Key words: manometry, pregnancy, anal.
Referências
1. Johanson RB Rice C Doyle M Arthur J Anyanwu L
Ibrahim J Warwick A Redman CWE A randomised prospective
study comparing the new vacuum extractor policy with
forceps delivery Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 524-30.
2.Kamm MM Obstetric damage and faecal incontinence
Lancet 1994; 344: 730-733.
3. Snooks SJ Swash M Mathers SE Henry MM Effect of
vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up Br J
Surg 1990; 77: 1358-60.
4. Sultan AH Kamm MA Bartram CI Hudson CN Anal
sphincter trauma during instrumental delivery Int J Gynaecol
Obstet 1993; 43: 263-70.
5. Sultan AH Kamm MA Hudson CN Pudendal nerve
damage during labour: prospective study before and after
childbirth Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 22-8.
6. Swash M Faecal incontinence: chilbirth is responsible for
most cases Br Med J 1993; 307: 636-7.
7. Nagler R & Spiro HM Heartburn in late
pregnancy. Manometric studies of esophageal motor function J Clin
Invest 1961; 40: 954-60.
8. Ylostato P Kirkinen P Heikkinen J Maentausta O
Gallbladder volume and serum bile acids in cholestasis of pregnancy Br
J Obstet Gynecol 1982; 89: 59-61.
9. Nilsson S & Sattin S Gallbladder emptying during the
normal menstrual cycle Acta Chir Scand 1967; 133: 648-52.
10. Braverman DZ, Johnson ML, Kern Jr F. Effects of
pregnancy and contraceptive steroids on gallbladder function. N Engl
J Med 1980; 302: 362-4.
11. Parry E Shields R Turnbull A C Transit time in the
small intestine in pregnancy J Obstet Gynaecol 1970; 77: 900-1.
12. Lawson M Kern JR F Everson GT Gastrointestinal
transit time in human pregnancy: prolongation in the second
and third trimesters followed by postpartum
normalization Gastroenterology 1985; 89: 996-9.
13. Christofides ND, Ghatei MA, Bloom SR, Borberg C,
Gillmer MDG. Decreased plasma motilin concentrations in
pregnancy Br Med J, 1982; 285: 1453-4.
14. Qiu XH Relation between motilin concentration
and progesterone level in normal pregnancy and early
postpartum Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1993; 28: 524-6.
15. Qiu XH Yang MG Peng JJ Tong P Huang YX Xu CF
Wang QL Zhang MN Changes of plasma motilin concentration
in pregnancy and early postpartum period Sheng Li Xue
Bao 1994; 46: 100-4.
16. Holst N Jenssen TG Burhol PG Plasma concentrations
of motilin and somatostatin are increased in late pregnancy
and postpartum Br J Obstet Gynecol 1992;99: 338-41.
17. Longo WE Vernava AM Prokinetic agents for
lower gastrointestinal motility disorders Dis Colon Rectum
1994; 37:289-90.
18. Sjölund K Fasth S Ekman R Hultén L Jiborn H Nordgren
S Sundler F Neuropeptides in idiopathic chronic
constipation (slow transit constipation) Neurogastroenterol Motil
1997; 9:143-50.
19. van der Sijp JR Kamm MA Nightingale JM Akkermans
LM Ghatei MA Bloom SR Jansen JB Lennard-Jones JE
Circulating gastrointestinal hormone abnormalities in patients with
severe idiopathic constipation Am J Gastroenterol 1998; 93:1351-6.
20. Miller P Trudel L St-Pierre S Takanashi H Poitras P
Neural and muscular receptor for motilin in the rabbit colon
Peptides 2000; 21:283-7.
21. Chieppa DM Mansi G Rinaldi R Serio M Nacci C
Montagnani M Potenza MA De Salvia MA Mitolo CI Rinaldi M
Altomare DF Effects of erithromicin on human colonic circular
muscle in idiopathic chronic constipation Eur J Clin Invest
2000; 30:66-71.
22. Penning C Delamarre JB Bemelman WA Biemond
I Lamers CB Masclee AA Proximal and distal gut
hormone secretion in slow transit constipation Eur J Clin
Invest 2000; 30:709-14.
23. Van Assche G Depoortere I Missiaen L Penninckx F
Takanashi H Goboes K Janssens J Peeters TL Contractile effects
and intracellular Ca2+ signaling induced by motilin
and erythomycin smooth muscle of human colon Neurogastroenterol Motil 2001; 13:27-35.
24. Aguida HAC Efeito da idade e do sexo nas pressões do
canal anal. Estudo manométrico [Tese de Mestrado. Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São
Paulo 1996.
25. Cesar MPA Ortiz JA Faria FG Salgado FC Salán
FO Branco GAR Sayegh Neder RP Bassi DG Speranzini MB Reprodutibilidade da manometria anal em
mulheres sem distúrbios evacuatórios Rev bras Coloproct
2004; 24:33-7.
Endereço para correspondência:
Wilmar Artur Klug
Alameda Ribeirão Preto, 487 / apto. 103
Bela Vista - São Paulo - SP
CEP: 01331-001
Recebido em 04/05/2007
Aceito para publicação em 18/06/2007
Trabalho realizado nos Departamentos de Cirurgia e Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Área de
Fisiologia Anal da Disciplina de Coloproctologia.