RELATO DE CASOS
COLITE POR CITOMEGALOVÍRUS EM PACIENTE TRANSPLANTADA RENAL - RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Citomegalovirus Colitis in Kidney Transplant Patient - Case Report and Literature Review
RogÉrio Saad Hossne1; RenÊ Gamberini Prado1; Alexandre Bakonyi Neto1
1Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Grupo de Coloproctologia - Faculdade de Medicina de Botucatu.
RESUMO: A infecção do citomegalovírus ocorre geralmente em pacientes imunocomprometidos sejam pós-transplantados ou pelas doenças que comprometem o sistema imune (AIDS); apresentamos um caso de um paciente do sexo feminino de 49 anos de idade, que se encontrava em pós-operatório tardio de transplante renal (14 anos), fazendo uso de medicações imunossupressoras. Evolui com quadro de dor abdominal, perda do peso e diarréia não sanguinolenta na fase inicial, necessitando de hospitalização, durante a qual desenvolveu severos quadros de hematoquezia e hipotensão. Submetida a colonoscopia que revelou mucosa de aspecto friável, com úlceras do tipo aftóides, fibrina e formação de pseudopólipos; a biopsia revelou tratar-se de citomegalovírus. Evolui sem melhora com o uso do foscarnetr, necessitando de tratamento cirúrgico, indo a óbito após 5 dias.
Descritores: enterocolite, infecções por citomegalovírus.
INTRODUÇÃO
A infecção do citomegalovírus (CMV)
ocorre geralmente em pacientes imunocomprometidos, seja
por doença infecciosa (HIV) ou após o transplante de
órgãos(1). Tipicamente, quando o CMV afeta o
sistema gastrintestinal, ele causa intensa inflamação levando
a formações de ulcerações na mucosa e
sangramento, que pode ocorrer em todo o trato
digestório(1,2). O vírus prolifera-se na camada endotelial,
acarretando vasculite e trombose dos segmentos envolvidos,
este processo inflamatório tem como resultado a
indução de quadros isquêmicos. Este fato tem sido
relatado mais usualmente em pacientes pós-transplantados,
porém observa-se um aumento da incidência nos
pacientes com infecção por HIV estabelecida,
tipicamente em estágios
avançados(3,4).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 49 anos de idade, acompanhado pelo serviço há 15 anos devido
a glomérulo nefrite rapidamente progressiva,
diabetes melittus e hipertensão arterial. Submetida a
transplante renal há 14 anos, período em que fez uso
crônico de imunossupressores (prednisona,
ciclosporina, imuram).
Durante este período apresentou diversas
complicações clínicas, entre elas infecções urinárias de
repetição, diarréias crônicas, esofagite, duodenite,
hipertensão arterial, dislipidemia e depressão.
Apresentou boa evolução quanto ao
transplante, com níveis de uréia e creatinina próximos a
valores normais, porém com necessidade do uso de altas
doses de imunossupressores.
A um mês e meio da internação, vinha
apresentando quadro de diarréia profusa, de cor
amarelada, sem outros produtos patológicos, 7 a 9 vezes ao
dia, associado a cólicas em região mesogástrica;
evolui com piora do estado geral e febre,
apresentando hematoquezia intensa, necessitando de transfusão
de concentrado de glóbulos.
Submetida a colonoscopia na qual foi
possível observar a presença de úlceras do tipo aftóides com
fundo fibrinoso, bordas pouco elevadas, intensa hiperemia
de mucosa e formação de pseudopólipos em cólon
transverso e descendente, as biópsias comprovaram a
presença de citomegalovírus com inclusões virais.
Instituiu-se o tratamento com FoscarvirR
(foscarnet sodium) na dose de 180 mg/kg/dia;
apesar do tratamento a paciente continuou apresentando
quadros importantes e intermitentes de hematoquezia
com necessidade de transfusões sangüíneas. Optou-se
por aguardar o prazo de ação da medicação para
pacientes imunodeprimidos que é de 2 a 3 semanas;
neste período a paciente continuou apresentando novos
quadros de sangramento digestivo intermitentes,
sendo então submetida à nova colonoscopia após o
período de 3 semanas. Foi possível observar que não
houve alteração no padrão inflamatório da mucosa
colônica, que se apresentava ainda com lesões ulceradas, do
tipo aftóides e formação de pseudopólipos.
Após discussão conjunta entre as
disciplinas que acompanhavam a paciente, entre elas
infectologia, nefrologia, cirurgia e terapia intensiva, optamos
por realizar a intervenção cirúrgica, pois neste período
a paciente havia apresentados alguns quadros de
instabilidade hemodinâmica e necessidade de transfusão
de 30 bolsas de hemoderivados.
A paciente foi então submetida à cirurgia
eletiva com retirada de todo o cólon (colectomia total),
sepultamento do reto na altura da reflexão peritoneal
e ileostomia; o aspecto da peça cirúrgica era o
mesmo das imagens da colonoscopia, sendo que as lesões
ulceradas estavam localizadas em cólon transverso e
início do descendente (foto 1).
A paciente evoluiu com quadro de
insuficiência de órgãos e sistemas e óbito no 5°dia de
pós-operatório.
Figura 1 |
DISCUSSÃO
As causas de infecções no trato
gastrointestinal em pacientes transplantados têm, em geral,
relação direta com o tempo pós-transplante; assim nos
primeiros 30 dias após o transplante, as infecções por
cândida, herpes e o Clostridiun.
difficile são as mais comuns, principalmente no esôfago, acarretando
em esofagite(5). Após estes 30 dias, a infecção
por citomegalovírus e outros vírus são as principais
responsáveis pelas infecções. Decorridos 6 meses após
o transplante, 80% dos pacientes têm um risco
aumentado para germes comunitários adquiridos,
incluindo patógenos entéricos como a salmonella spp. Este
fato não foi observado neste caso, pois a paciente
havia realizado o transplante há 14 anos, porém
continuava necessitando de imunossupressores.
O citomegalovírus (CMV) é a
infecção oportunística mais comum após o transplante de
fígado(1-5), e uma das causas principais de mortalidade
em receptores de transplante intestinal. Sem profilaxia,
ao redor de 20% de receptores de fígado desenvolvem
a infecção por CMV. O CMV é particularmente
freqüente nos pacientes pós-transplantados, tendo em vista
o fato de que 80-85% dos doadores são CMV - positivo.
Nos casos de infecção severa pelo citomegalovírus nos receptores, o quadro clínico
pode apresentar-se como disfagia, odinofagia, náuseas,
vômitos, dor abdominal, sangramento
gastrointestinal, perfuração, ou diarréia, estes últimos evidenciados
nesta paciente(5).
Os vírus entéricos, tais como o adenovírus e
o calicivírus estão sendo reconhecidos também
como causadores de infecção gastrointestinal em
pacientes pós-transplantes. A infecção pelo adenovírus em
receptores pode acarretar em severa diarréia,
contudo nos pacientes em uso de ganciclovir dado de
forma preventiva para o citomegalovírus, pode apresentar
um efeito protetor. O Calicivírus também pode causar
quadros clínicos diarréicos prolongados, algumas
vezes sendo necessária a redução da imunossupressão
para o tratamento. Os vírus "comunitários" devem ser
considerados como possíveis patógenos em
pacientes transplantados com biópsias negativas
para citomegalovírus.
As doenças parasitárias em pacientes
transplantados podem resultar em quadros clínicos
importantes, como aqueles observados em pacientes
com HIV positivo. Os sintomas são similares e incluem
febre, diarréia e dor abdominal; estas infecções
respondem geralmente às terapias
especifícas(6).
Quanto ao citomegalovírus (CMV), ele faz
parte do grupo dos herpesvírus, e é reconhecido como
um patógeno importante nos pacientes
imunocomprometidos, como assinalado
anteriormente(1,2). É a causa viral
mais comum de diarréia em pacientes infectado pelo HIV;
a participação do trato gastrintestinal nesta virose
pode ocorrer na forma localizada ou
extensa(6). A infecção pelo CMV entre pacientes infectados pelo HIV
ocorre tipicamente quando a contagem de CD4 é inferior a
50 por microlitro(7). Os pacientes pós-transplantados são
outra população freqüentemente vítima de infecções
pelo CMV, tendo em vista a terapia imunossupressora a
que estão submetidos(8).
Nos receptores, a infecção por CMV é a
causa principal de morbidade infecciosa e de
mortalidade, cujas taxas variam de 19 a 90% e de 26-90%,
respectivamente, fato este observado neste
caso(5,8).
Entretanto, com a profilaxia com ganciclovir (ou valganciclovir) parece que estes índices são
menores.
O principal local de acometimento no trato digestório é o cólon, porém a doença pode
comprometer concomitantemente o esôfago, o estômago, ou
o intestino delgado, sendo necessário a investigação
dos mesmos.
Há diversos casos na literatura mostrando
que os pacientes com doença inflamatória intestinal
já estabelecida, podem desenvolver um quadro de
exacerbação agudo secundário à infecção
por citomegalovírus, sendo que na maioria dos casos
os pacientes estavam na vigência de terapia imune
antes do início dos
sintomas(9-11).
No caso das doenças inflamatórias
intestinais, há um número maior de casos envolvendo
pacientes com colite ulcerativa do que pacientes com a
doença de Crohn; isto contrasta com os poucos casos de
infecção pelo citomegalovírus em pacientes sem
nenhum tratamento prévio, nestes casos poderia
haver a participação da infecção colônica por outros
mecanismos(9-12).
As características histológicas típicas da
infecção pelo CMV incluem o aumento das criptas,
intenso processo inflamatório eosinofílico, com
inclusões, intranuclear grandes cercados por um halo
(inclusões de Cowdry A). A infecção e conseqüente
inflamação podem comprometer o endotélio vascular, sendo
esta achado comum nestes pacientes; esta inflamação
acarreta na formação de trombose e vasculite pelos
danos endoteliais, levando a isquemia, necrose e
sangramento, todos estes achados também foram obtidos no
presente caso(1-3).
Os achados microscópicos das biopsias
são característicos pelas colorações em
hematoxilina/eosina. A reação pela polimerase no
espécime biopsiado é promissora na avaliação da infecção,
sendo considerada uma útil ferramenta de pesquisa.
A apresentação clínica inclui geralmente a
dor abdominal associada com a diarréia sanguinolenta
ou não, outros sintomas pouco específicos incluem a
perda de peso e febre. Nos pacientes com alta suspeita
de infecção por CMV a colonoscopia com biopsia
são fundamentais para o diagnóstico definitivo. O
marcador microscópico da colite por CMV é a presença de
hemorragia sub-epitelial e a ulceração mucosa, além
das inclusões virais.
A colite por CMV em pacientes imunocom-petentes, como salientado anteriormente, é uma
ocorrência rara com poucos casos descritos na
literatura. Em artigo recente de metanálise, no período de 1980
a 2003, somente 44 casos foram identificados. Entre
estes, 16 pacientes tiveram co-morbidades com
alterações imunes, o que significa somente 28 casos
CMV em pacientes com sistemas imunes
íntegros(13).
A maioria dos pacientes identificados tinha
mais que 55 anos de idade, com uma idade média de
61,1 anos, isto poderia ser conseqüência de um
enfraquecimento do sistema imune, decorrente do
envelhecimento(13). Com respeito à infecção pelo CMV,
habitualmente a infecção ocorre durante a infância ou em adultos
jovens. No anfitrião normal, a infecção pelo CMV é
geralmente assintomática ou poderia assemelhar-se a
uma infecção semelhante à mononucleose, bem como
àquela relacionada ao vírus de Epstein-Barr. O vírus pode
tornar-se latente, e como os outros herpes vírus,
pode comprometer vários órgãos sem evidência de
danos ao mesmo.
O CMV já foi documentado na urina e na
saliva de pacientes gravemente imunocomprometidos,
porém sem evidência clinica da doença.
A infecção pelo CMV nos tecidos pode
causar lesões específicas com quadro clínico
importante; os órgãos alvo do CMV incluem o pulmão, a retina,
o fígado, e o sistema digestório. Enquanto que a
pneumonia é mais comum em pacientes
pós-transplantados, a retinite e a doença gastrintestinal são mais
freqüentes em pacientes com
AIDS(14,15).
Macroscopicamente a infecção pelo
CMV pode apresentar-se com ulcerações, erosões e
hemorragia mucosa, os locais mais comumente
envolvidos são o esôfago e o colón, embora as lesões possam
ocorrer na boca, estômago e intestino delgado, como já
salientado anteriormente. No caso desta paciente a endoscopia não apresentava quaisquer alterações.
Quanto ao tratamento, o ganciclovir é o
antiviral mais freqüentemente utilizado; pelo fato da
absorção oral ser limitada, esta via não deve ser utilizada para
o tratamento de pacientes com infecção pelo CMV
no trato gastrointestinal(16,17). A terapia escolhida
foi ganciclovir intravenoso por 3 semanas. O
foscarnet, um análogo do pirofosfato inorgânico, que inibe
a replicação viral, é uma alternativa com menos
efeitos supressivos para a medula óssea. Os efeitos
laterais do foscarnet incluem insuficiência renal e
alterações hidro-eletróliticas. Ganciclovir e o foscarnet têm
eficiência semelhante no tratamento do CMV, assim
a escolha entre os dois agentes é baseada
primeiramente na toxicidade, no custo e na conveniência.
Nesta paciente optou-se pelo uso do ganciclovir, porém
como não houve resultados, foi optado pelo uso do
foscarnet, o qual também não foi efetivo.
Nos pacientes com imunossupressão de
longa data, particularmente com o uso de
medicações imunossupressoras, os casos de infecção pelo
CMV foram associados com surtos de piora, apresentando uma maior refratariedade ao
tratamento medicamentoso, bem como uma evolução clínica
mais severa, fato este observado neste caso.
O CMV foi apontado também como causa da bolsite ("pouchitis") refratária nos pacientes
com retocolite ulcerativa submetidos à proctocolectomia
com anastomose do ileoanal(18).
As taxas de mortalidade para pacientes com enterocolite por citomegalovírus chegam próximas
a 71%.
O procedimento cirúrgico pode ser
necessário apesar da terapia antiviral, alguns pacientes
podem evoluir para megacólon tóxico ou perfurações.
Em suma, a colite em indivíduos
imunossupri-midos, principalmente de longa data, tem uma alta
taxa de complicações, baixa efetividade com o uso de
anti-virais a uma alta porcentagem de óbitos.
ABSTRACT: Cytomegalovirus infection frequently develops in immunocompromised patients, either in post-transplanted
patients or in patients with diseases that affects the immune system, such as AIDS; we present a case of a 49 year old female patient in
late post surgery (14 years) of a kidney transplant, using immunosuppressing medication. The patient presented abdominal
pain, weight loss and initial diarrhea, she was hospitalized and developed severe hematochezia and hypotension. The patient
was submitted to a colonoscopy and presented friable aspect mucosa, with aphthoid ulcers, fibrin and pseudopolyp formation;
biopsy revealed cytomegalovirus. Her condition did not improve after the use of foscarnet, and surgical treatment was necessary.
The patient died 5 days later.
Key words: Enterocolitis, cytomegalovirus infections.
Referências
1. Galiatsatos P, Shrier I, Lamoureux E. Meta-analysis of
outcome of cytomegalovirus colitis in immunocompetent Dig Dis
Sci 2005, 50(4): 609-16.
2. De la Hoz RE, Stephens G, Sherlock C. Diagnosis and
treatment approaches to CMV infections in adult patients. J Clin
Virol 2002; 25:51-12.
3. Taylor GH. Cytomegalovirus. Am Fam Phys 2003; 67(3): 51924.
4. Sissions JGP, Carmichael AJ. Clinical aspects and
management of cytomegalovirus infection. J Infect 2002; 44:78-83.
5. Caraceni P, Fagiuoli S, Wright HI, Nadir A, van Thiel
DH. Gastrointestinal complications of liver transplantation. Ital
J Gastroenterol 1995; 27: 29-39.
6. Cohen J. Infectious diarrhea in human immunodeficiency
virus. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:637-64.
7. Lew EA, Poles MA, Dieterich DT. Diarrheal diseases
associated with HIV infection. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 259-90.
8. Komorowski RA, Cohen EB, Kauffman M, Adams
MB. Gastrointestinal complications in renal transplant
recipients. Am J Clin Pathol 1986; 86: 161-7.
9. Pfau P, Kochman M, Furth E, Lichtenstein
GR.: Cytomegalovirus colitis complicating ulcerative colitis in
the steroid-naïve patient. Am J Gastroenterol 2001;
96(3):895_899.
10. Orvar K, Murray J, Carmen G, Conkein J.:
Cytomegalovirus infection associated with onset of inflammatory bowel
disease. Dig Dis Sci 1993; 38(12):2307-10.
11. Papadakis KA, Tung JK, Binder SW, Kam Ly, Abreu
MT, Targan SR, et al. Outcome of cytomegalovirus infections
in patients with inflammatory bowel disease. Am J
Gastroenterol 2001; 96(7):2137-42.
12. Cottone M, Pietrosi G, Martorana G, Casa A, Pecoraro
G, Oliva L, et al. Prevalence of cytomegalovirus infection in
severe refractory ulcerative and Crohn's colitis. Am J
Gastroenterol 2001; 96(3):75-7.
13. Karakozis S, Gongora E, Caceres M, Brun E, Cook JW.
Life-threatening cytomegalovirus colitis in the
immunocompetent patient. Dis Colon Rectum 2001; 44(11):1716-20.
14. Walmsley S, Tseng A. Comparative tolerability of
therapies for cytomegalovirus retinitis. Drug Saf 1999; 21 (3): 203-24.
15. Skiest DJ. Cytomegalovirus retinitis in the era of highly
active antiretroviral therapy (HAART). Am J Med Sci 1999;
317 (5): 318-35.
16. Noble S, Faulds D. Ganciclovir: an update of its use in
the prevention of cytomegalovirus infection and disease
in transplant recipients. Drugs 1998; 56 (1): 115-46.
17. Reusser P. Oral valganciclovir: a new option for
treatment of cytomegalovirus infection and disease in
immunocom-promised hosts. Expert Opin Investig Drugs 2001;
10 (9):1745-53.
18. Moonka D, Furth EE, MacDermott RP, Richard
P, Lichtenstein GR. Pouchitis associated with
primary Cytomegalovirus infection. Am J Gastroenterol 1998;
93(2): 264-66.
Endereço para correspondência:
Rogério Saad Hossne
Departamento de Cirurgia e Ortopedia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
Distrito de Rubião Júnior s/nº
18618-000 Botucatu - SP
Fax: (14) 3815-7428
E-mail: saad@fmb.unesp.br
Recebido em 11/03/2007
Aceito para publicação em 29/05/2007
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.