OPINIÕES E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
CÂNCER ANO-RETAL-CÓLICO - ASPECTOS ATUAIS: I - CÂNCER ANAL
Anal Canal and Colorectal Cancer - Current Features: I - Anal Canal Cancer
JÚlio CÉsar M. Santos Jr.1
1Cirurgião Coloproctologista da Seção de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia do Hospital e Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá, SP - TSBCP.
RESUMO: A inclusão do tema - câncer anal - nessa revisão, apesar de sua relativa raridade, responde, em parte, ao propósito de chamar atenção para o significativo aumento dessa lesão e sua estreita relação com doenças sexualmente transmissíveis, principalmente causadas pelo vírus do papiloma humano (HPV); seus aspectos nosológicos, sua epidemiologia, sua etiologia multifatorial, seus fatores de riscos, sua prevenção e, em parte, para revelar a definição atual do tratamento.
Descritores: Carcinoma Epidermóide, Cloacogênico, Câncer Anal, Radioterapia, Quimioterapia.
Na abordagem do tema câncer
cólon-retal vamos iniciar com o câncer do ânus e do canal
anal para tentar responder dúvidas referentes à
importância da lesão, seus aspectos epidemiológicos, suas
características etiológicas, comportamento biológico,
significado mórbido e tratamento.
Definição e aspectos epidemiológicos - etiologia
O câncer do ânus corresponde a 4%
de todas as neoplasias malignas do trato digestivo
baixo1 e tem, entre as suas múltiplas causas, como
um dos fatores etiológicos, presumível, o vírus do
papiloma humano (HPV) o que lhe confere forte associação
com as doenças sexualmente transmissíveis.
Os tumores anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com o reto. Os
tumores que surgem na borda anal são lesões
dermatológicas e, como tal, podem ser tratados apenas com
excisão local. Por outro lado, os tumores que surgem no
canal anal ou na zona de transição do canal anal com o
reto sempre receberam atenção cirúrgica mais agressiva.
Atualmente, esses tumores podem ser curados com a associação de radio e
quimioterapia3-4, diferente do que ocorreu no passado, quando a
terapêutica era feita por meio da amputação do ânus e do
reto deixando o paciente com colostomia
definitiva2.
O epitélio do canal anal - da borda anal até
a linha pectínea - tem revestimento pluriestratificado
do tipo escamoso. A linha pectínea - facilmente
identificável - representa o epitélio de transição (escamoso e
não escamoso) entre o distalmente escamoso
revestimento do canal anal e o proximal representado pela
mucosa do reto.
Na fronteira entre o canal anal e o reto, o
epitélio é constituído por células de transição onde se
observam características semelhantes às do
revestimento urogenital e da mucosa glandular do reto.
Os tumores que aparecem distais à linha
pectínea são carcinomas de células escamosas
(ceratinizados), são também chamados de epidermóides; os oriundos
de tecidos que estão logo acima da linha denteada são
carcinomas de células escamosas (não ceratinizadas),
chamados de epitelióides.
O carcinoma epidermóide é o câncer mais
comum do ânus e é responsável por 85% das lesões
malignas dessa região6. Os outros, pelas
diversidades histológicas, são denominados de tumores de
células transicionais ou cloacogênicos, escamosos,
basalóides, epitelióide e
muco-epitelióides.7 Prefere-se, no
entanto, que sejam reconhecidos como uma variante do
tipo escamoso que perdeu a diferenciação
final3. Como a bexiga urinária compartilha semelhante
origem embriológica com o canal anal há razão para que
seu epitélio dê origem a tumores morfologicamente
similares, com comportamento biológico e respostas
terapêuticas parecidas entre
si.8,9
Além da diferente origem embriológica,
peculiaridades anatômicas de interesse na abordagem
das neoplasias epiteliais do ânus e do canal anal são
as drenagens linfáticas diferentes para os
segmentos proximais e distais à linha pectínea. Acima dessa,
a linfa flui para os espaços perirretais e para
linfonodos paravertebrais, guardando semelhança com a
drenagem do adenocarcinoma do reto; abaixo da
linha pectínea a linfa é direcionada para os nodos da
região inguinal, aspecto que obriga exame cuidadoso do
ânus e do canal anal em pacientes com adenopatia
inguinal sem
explicação10-13.
A apresentação clínica e a gravidade do
tumor dependem do tamanho e de sua localização no
ânus. Lesões pequenas (menor que 2 cm) e móveis têm
probabilidade de cura em 80% dos casos contra menos
de 50% de chance para os tumores maiores (5 cm ou
mais), não só porque são invasivos, mas porque se
associam a maior comprometimento
linfonodal12,13-16.
Sabe-se que 20% dos pacientes são
assinto-máticos, porém o sangramento e a dor associada à
sensação de massa ocupando o canal anal são o sinal e
o sintoma mais freqüentes quase sempre
erroneamente associados às doenças
hemorroidárias10,17,18.
A história de lesão verrucosa perianal
aparece em 50% dos homens homossexuais que
desenvolveram câncer anal, e em somente 20% das mulheres
e homens não homossexuais19-21.
Embora hajam contestações dadas às
complexidades de relações entre as viroses ano-genitais -
HPV e o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)
- e câncer22-25, são notórias, em estudos epidemiológicos,
as implicações da infecção genital por vírus e da
atividade sexual na patogenia do câncer
anal26-32.
Assim, há fatores de riscos fortes e
moderadamente fortes para o câncer anal. Aqueles são: a
infecção viral (condiloma anal), coito anal, história
de doenças sexualmente transmissíveis, mais de 10
parceiros sexuais, história de câncer cervical, vulvar
ou vaginal, imunossupressão após transplante de
órgãos; estes são: a infecção pelo vírus da imunodeficiência,
o uso prolongado de corticosteróides e o
tabagismo.33,34
Contudo, não desprezando as evidências
que ligam os elementos virais à emergência do câncer
ano-genital, temos que considerar que há outros
elementos de igual ou de maior importância, pois é muito grande
a diferença entre a incidência populacional do HPV e
a incidência do carcinoma anal22. Por esta razão, no
dizer de Veron e col.22, é equivocado afirmar ser o
HPV a "causa" da lesão em questão. Esses autores
salientam que, "no contexto de uma doença multifatorial,
atribuir "causa" a um reconhecido passo infeccioso
dentro do processo tem a desvantagem de confundir
os médicos e gerar pânico na população", o que
justificaria mais cautela no uso do termo "causa" quando
abordamos fatores de riscos de natureza multifatorial
associados com uma doença.23
Nadal e Manzione25, versando sobre o
tema com destacada propriedade, comentam que ainda
faltam dados contundentes que possam ser usados
como subsídios definitivos para definir a relação de "causa
e efeito" entre o HPV e o câncer anal, mas,
prudentemente, sugerem o controle das lesões clínicas e
sub-clínicas provocada pelo HPV com o intuito de se
evitar a eventual progressão do carcinoma
invasivo.25
Todavia, independente dos aspectos ainda
não totalmente elucidados a respeito da causa, o que
se observa é um aumento significativo da incidência
do câncer anal. Baseado em dados epidemiológicos
da década de 60, no século passado, o câncer anal
aumentou cerca de 3 vezes - mais nas mulheres que
nos homens - numa taxa anual global estimada em
2,6%7. Embora sua exata incidência populacional não seja
tão bem conhecida como ocorre com câncer do
intestino grosso, do pulmão e da próstata, sabe-se que seu
aumento acompanha a curva de crescimento dos
vários fatores de riscos, sobretudo os
virais3,35-38.
TRATAMENTO
O tratamento do carcinoma anal pode, atualmente, ser dividido em cirúrgico e clínico;
consistindo, o cirúrgico, na excisão local da lesão ou na
amputação abdominoperineal do ânus e do reto e, o clínico, na
preservação do segmento ano-retal, por meio do uso
da quimioradiação ou da radioterapia isolada.
a. Tratamento Cirúrgico
O carcinoma epidermóide, pequeno e
superficial, da borda anal pode ser tratado com excisão
local, eventualmente associada à terapêutica
complementar como se faz com os tumores epidermóides de
outras áreas.
A amputação abdominoperineal do ânus e
do reto foi, até há pouco tempo, o tratamento de
escolha para os carcinomas do canal anal. Nesse tipo de
abordagem fazia-se a retirada do ânus e do reto e o
procedimento terminava com uma colostomia definitiva,
com probabilidade de sobrevida de 5 anos, variando
entre 40 e 70%.39-43 Atualmente esse tipo de operação
ficou como uma possibilidade terapêutica para grandes
lesões, para complementar falhas do tratamento
clínico em lesões persistentes ou
recorrentes3.
b. Tratamento Clínico
1. Radioterapia/quimioterapia
Os resultados não satisfatórios do
tratamento cirúrgico do câncer anal ensejaram estudos
sobre modalidades alternativas de tratamento com o
objetivo de ampliar a taxa de cura e preservar a
integridade ano-retal.
A observação de que a fluoropirimidina
podia potencializar os efeitos da radiação sobre alguns
tumores gastrintestinais, foi motivo para que Nigro e
col.44, no início dos anos 70, propusessem a associação
de radioterapia (doses intermediárias de 36 Gy)
à quimioterapia (5-fluorouracila e mitomicina C)
como nova forma de tratamento para o câncer
anal.44
Essa associação (5-fluorouracila e
mitomicina C), quando combinada com cursos de doses
moderadas de radiação, foi superior à aplicação isolada
da mesma dose radiante, e melhor que a combinação
simples de radiação e
5-fluorouracila.45
A cisplatina, associada à radioterapia, tem
sido usada substituindo a mitomicina C com altas taxas
de resposta, em estudos preliminares.45,46
No entanto, o papel da cisplatina ainda não
está definitivamente esclarecido, pois em estudos
recentes tem sido observado maior índice de colostomia
(conseqüência da falha no trtamento) nos pacientes
tratados com a associação 5-fluorouracila/cisplatina e
radioterapia do que entre aqueles tratados com
5-fluorouracila/mitomicina e
radioterapia47.
2. Radioterapia
Com os mesmos propósitos de ampliar a
taxa de cura e preservar a integridade ano-retal, a
radioterapia tornou-se numa modalidade de escolha na
terapêutica primária do câncer anal. Em casos
selecionados, o tratamento tanto por meio da radiação
externa como pela braquiterapia tem sido associado
à erradicação local do tumor com cura de 70 a 90%
dos pacientes48-52, probabilidade que se torna bem
mais reduzida (abaixo de 50%) nas situações em que o
tumor atinge 5 cm ou quando há metástase para
nodos regionais53,54. Além disso, não deve ser
desconsiderado que cerca de 1/3 dos pacientes, assim tratados,
necessitarão de colostomia como cuidado complementar,
seja por falha de resposta à
radioterapia55 - fato não desprezível e que deve colocar o método em um
plano secundário de opção - ou por causa de
complicações locais, cujos riscos são considerados relacionados
à dose da
radiação48,52,56, mas nem
sempre55. Este último aspecto é interessante, pois além das referidas
complicações não dependerem exclusivamente da dose
total de radiação, sua incidência também não é
alterada pelo sexo, idade, presença ou não de metástases
para nodos locais, fração de radiação ou da
quimioterapia adjuvante55,57, demonstrando que, nos últimos 30
anos, houve grande progresso na terapêutica do câncer
anal, mas há acertos necessários na dose ótima de
radiação57 e na escolha da melhor associação
quimioterápica, salientando-se que o método preconizado por Nigro
e col.44 ainda ocupa lugar de destaque no
arsenal terapêutico do câncer
anal.47
ABSTRACT: The inclusion of the theme - anal cancer - in this revision, in spite of its relative rarity, it answers, partly, to
the purpose of calling attention for the significant increase of that lesion and its narrow relationship with sexually
transmissible diseases mainly caused by the human papilloma virus (HPV); its nosologic aspects, epidemiology, etiology, and the
multifactorial nature of risk that is associated to the disease, its prevention, and, partly, to reveal the current definition of the treatment.
Key words: Anal Cancer, Genital Cancer, Sexually Transmitted Diseases, Radiation Therapy, Chemotherapy.
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Endereço para correspondência:
Júlio César M Santos Jr.
Av. Ministro urbano Marcondes, 110
CEP: 12515-230
Guaratingueta, SP
Recebido em 25/06/2007
Aceito para publicação em 05/07/2007
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia - Seção de Coloproctologia. Hospital Maternidade Frei Galvão de Guaratinguetá, SP.