ARTIGOS ORIGINAIS
EXAME HISTOPATOLÓGICO EM ESPÉCIMES DE DOENÇA HEMORROIDÁRIA OPERADA - REVISÃO DE 2.134 CASOS
Histopathologic Examination of Hemorrhoids: Review of 2.134 cases of Hemorrhoidectomy
Geraldo Magela Gomes da Cruz1; Jorge Luiz Santana2; Sandra Kely Alves de Almeida Santana2; JosÉ Roberto Monteiro Constantino2; Bruno Cunha Chamone2; Renata Magali Ribeiro Silluzio Ferreira3; Peterson Martins Neves3; Marina Neves Zerbini de Faria4
1 Mestre, Doutor e Professor Titular de Coloproctologia, TSBCP, TFBG, TALACP, TCBC, TISUCRS, FASCRS; 2 Pós-graduandos lato sensu em Coloproctologia; 3 Assistentes do Grupo de Coloproctologia; 4 Estagiária Voluntária do Serviço de Coloproctologia.
Resumo: Em 34.000 pacientes coloproctológicos atendidos em 38 anos, foi feito o diagnóstico de DH como doença principal em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais 2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia, tendo sido feito exame histopatológico em peças cirúrgicas de 2.134 pacientes (88,3%). O objetivo deste trabalho é analisar os resultados dos exames histopatológicos dos 2.134 espécimes examinados e confronta-los com a literatura correlata. O EHP corroborou 100% dos diagnósticos de DH nos 2.134 espécimes examinados. O exame proctológico constatou doenças anais concomitantes (DAC) à DH em 1.122 pacientes dos 9.289 pacientes portadores de DH (12,1%); dos 2.417 pacientes operados de DH, a cirurgia foi em conjunto com as DAC em 729 pacientes (30,2%); e o EHP confirmou as DAC em 530 dos 729 espécimes examinados (72,8%). Os diagnósticos de DAC operadas que atingiram os mais elevados índices de confirmação pelo EHP foram: 100,0% dos 89 casos de fístula anal, 100,0% dos 22 casos de condilomas anais acuminados, 79,0% (211) dos 267 casos de hipertrofia de papilas anais, 68,5% (217) dos 317 casos de fissura anal e 66,7% (2 casos) dos 3 casos de tumor anal. O EHP detectou, nos 2.134 espécimes, 37 casos de outras doenças não diagnosticadas antes da cirurgia (1,7%), que foram, por ordem de freqüência: esquistossomose (18 casos), amebíase (5 casos), doença de Crohn anal (4 casos), melanoma anal (2 casos), CCE (2 casos), doença de Bowen (2 casos), tuberculose anal (2 casos), câncer cloacogênico (1 caso) e linfoma (1 caso). Os autores concluem que é extremamente importante a realização do EHP em todos os espécimes cirúrgicos de hemorroidectomia, tanto para corroborar o diagnóstico de DH, quanto para corroborar diagnósticos pré-operatórios de doenças anais concomitantes à DH, e mesmo doenças anais concomitantes não detectáveis pelo exame proctológico.
Descritores: Doença hemorroidória, exame histopatológico, hemorroidectomia, exame histopatológico de hemorróidas.
Introdução
Várias bactérias, parasitas, fungos e vírus
são capazes de produzir doenças na região anorretal.
Há inúmeros procedimentos de Patologia Clínica para
a confirmação ou não do diagnóstico das doenças
infecto-contagiosas e parasitárias. Hoje, além dos
tradicionais exames, há grandes avanços no setor da
imunologia. Já fazem parte do arsenal de diagnóstico de rotina
técnica de radioimunoensaio, imunofluorescência e
ELISA. Sondas de DNA e RNA estão chegando aos
laboratórios comerciais ligados à universidade, tudo isso
contribuindo para um exame complementar mais seguro.
Hoje as infecções viróticas, bacterianas, fúngicas e
parasitárias são melhor diagnosticadas, e o
acompanhamento terapêutico das mesmas é, sem dúvida, bem
mais simples. Estas técnicas estão sendo também
empregadas na Anatomia Patológica (estudo de tumores,
etc.) e na genética, o que contribuiu em muito para o
avanço da Ciência Médica 1, 2, 14, 16, 20, 21, 23, 25, 26, 28, 29,
33.
Exame histopatológico (histo=tecido,
pathos= doença e logus= estudo) é o estudo das doenças
do ponto de vista morfológico (macro e microscópico).
Tem aplicação corrente na medicina para diagnóstico
das doenças através de suas alterações histológicas. O
produto final deste é o laudo anatomopatológico, que
representa o resultado do exame e contém o
diagnóstico da doença, e dependendo do caso, a extensão e as
complicações da mesma, bem como quadros associados
1, 2, 26, 28, 29, 33.
É necessário também evitar pinçamentos,
esmagamentos, trações e outros manuseios que
possam alterar a morfologia do tecido. O material colhido
deve ser colocado imediatamente em solução fixadora.
A fixação é imprescindível porque impede a autólise
do tecido, enrijece o material mantendo as células e
o estroma em condições próximas de seus aspectos
no vivo, permitindo assim o estudo morfológico. Para
estudo histológico de rotina, usa-se solução aquosa
de formol a 10%, que satisfaz plenamente e é de
baixo custo. Em casos especiais o cirurgião deve discutir
com o patologista sobre qual fixador utilizar. O volume
de fixador indicado é de no mínimo três vezes o
volume do material a ser fixado. A peça cirúrgica deve
ser encaminhada ao laboratório em frasco rotulado e
com a requisição do exame, contendo os dados de
identificação do paciente (nome completo e legível, idade,
profissão e sexo), natureza e sede do material
enviado para exame e dados clínicos (a orientação clínica
é fundamental para diagnóstico correto)
1, 2, 26, 28, 29, 33.
O canal anal, em sua porção superior é
revestido por mucosa semelhante à do intestino grosso.
A porção inferior do canal anal é revestida por um
epitélio pavimentoso estratificado. Entre as duas porções
há uma quantidade variável de epitélio cilíndrico ou
cúbico estratificado, que é chamado de epitélio
transicional, intermediário ou cloacogênico. O epitélio
pavimentoso estratificado da porção inferior do canal anal é
contínuo com o da pele, onde se torna ceratinizado. Na
pele da região perianal, localizam-se glândulas
apócrinas, chamadas glândulas perianais. O canal anal é
circundado por um grupo de músculos formando
esfíncteres. O interno é formado por um espessamento da
camada muscular circular. O esfíncter externo é constituído
por músculo estriado. Na lâmina própria há um grande
número de linfócitos, difusamente distribuídos ou
aglomerados em nódulos linfáticos. Alterações
vasculares: a mais freqüente é a doença hemorroidária
caracterizada por dilatação varicosa dos plexos
venosos hemorroidários. Hemorróidas internas são
derivadas das veias hemorroidárias superiores, e as externas
das veias hemorroidárias inferiores, e são revestidas
por mucosa escamosa. O exame microscópico revela
vasos submucosos dilatados, podendo haver trombose
ou ulceração do epitélio de revestimento
1, 2, 26, 28, 29, 33.
O exame histológico é muito importante,
devido à possibilidade de se descobrir uma neoplasia
maligna em lesões clinicamente diagnosticadas como
simples processos hemorroidários 1, 2, 4, 7, 10, 11, 13, 22, 26, 27, 28,
29, 32, 33, destacando-se entre eles o carcinoma de
células escamosas do ânus e do canal anal
4, 11, 13, 22, 27, 32. Outros tumores, não tão freqüentes podem ocorrer,
como os carcinomas muco-epidermóides 4, 11, 13, 22,
27, os carcinomas adenóide-císticos
11, 13, 27, os sarcomas 4, 11, 13,
27 e a doença de Paget 11, 13,
27. Outros tumores, como os melanomas, podem mimetizar, para os menos
avisados, uma trombose hemorroidária 4, 7, 10, 11, 13, 22, 27,
30. Outras doenças associadas podem ocorrer,
como parasitoses 8, 20, 21, 31 (sobretudo esquistossomose
31), micoses profundas 14, 20, 21, 23,
25 (sobretudo actino e blastomicose 16,
21), infecção pelo HPV
(Human Papiloma Virus) 3, 5, 6, 20,
21, processos inflamatórios inespecíficos
21, 24, 27 e específicos 19, 21,
27 (sobretudo tuberculose 19), doenças sexualmente transmissíveis
9, 20, 21, 34, papilites e criptites anais
12, 17, 21, abscessos e fístulas de margem do ânus
15, 18, 21, 27, e fissuras anais sobretudo posteriores.
Objetivo
O objetivo deste trabalho é estudar os
resultados de exames histopatológicos de 2.134
espécimes cirúrgicos de hemorroidectomia, analisando os
diagnósticos de DH e de doenças anais concomitantes à
DH (DAC), além de diagnósticos de outras doenças
anais concomitantes não detectáveis ao exame
proctológico; e traçar um paralelo com achados de relatos
congêneres da literatura.
Casuística - Pacientes e Método
Em 34.000 pacientes coloproctológicos foi
feito o diagnóstico de DH como doença
coloproctológica principal em 9.289 pacientes (27,3%), dos quais
2.417 (26,0%) foram submetidos à hemorroidectomia,
tendo sido feito exame histopatológico em peças
cirúrgicas de 2.134 pacientes (88,3%). O material de estudo
consiste dos 2.134 espécimes cirúrgicos provenientes
da cirurgia para DH, como doença de base, em 2.417
pacientes.
Resultados
Incidência de exame histopatológico
de 2.134 peças de 2.417 pacientes submetidos
à hemorroidectomia: a tabela 1 mostra que de
34.000 pacientes coloproctológicos, 9.289 (27,3%) eram
portadores de doença hemorroidária (DH), dos quais
2.417 vieram a ser operados desta doença (26,0%), e
que dos espécimes ressecados, 2.134 (88,3%) foram
enviados para exame histopatológico, ficando 283
espécimes cirúrgicos (11,7%) sem este exame. Os
mesmos dados são mostrados pela figura
1, em que aparecem colunas representativas de todos os eventos descritos.
Figura 1 - Colunas representativas de 34.000 pacientes proctológicos, dos quais 9.289 eram portadores de doença hemorroidária (DH), dos quais 2.417 foram submetidos à hemorroidectomia (DH-Op), tendo sido 2.134 espécimes cirúrgicas submetidos a exame histopatológico (c/EHP), ficando 283 sem o referido exame (s/EHP). |
Figura 2 - Incidência global de 1.122 casos de
doenças anais concomitantes (DAC) diagnosticadas ao
exame proctológico, englobando fissura anal posterior
(FAP), hipertrofia de papila anal (HPA), fístula perianal
(FtPA), hipotonia esfincteriana (Hpo), condilomas anais
acuminados (CAA) e tumor perianal (TPA), em relação aos 9.289
pacientes portadores de DH. |
Figura 3 - Incidências de doenças anais concomitantes
(DAC) diagnosticadas ao exame proctológico (1.122 casos) - fissura
anal posterior (FAP), hipertrofia de papila anal (HPA), fístula
perianal (FtPA), hipotonia esfincteriana (Hpo), condiloma anal
acuminado (CAA) e tumor perianal (TPA) - , em relação aos pacientes
portadores de DH (9.289 casos) em números absolutos e percentuais e
em relação às próprias DAC. |
Figura 4 - Incidências de doenças anais concomitantes
(DAC) diagnosticados ao exame proctológico (1.122 casos) - fissura
anal posterior (FAP), hipertrofia de papila anal (HPA), fístula
perianal (FtPA), hipotonia esfincteriana (Hpo), condiloma anal
acuminado (CAA) e tumor perianal (TPA) - em relação aos 9.289
pacientes portadores de doença hemorroidária (DH), em números
absolutos e em percentuais e em relação entre elas (DAC), nas
colunas com fundos marcados; e incidência de DAC operadas (729
casos) realizadas concomitantemente à cirurgia para DH (2.417
casos), em números absolutos e em percentuais (colunas em negrito). |
Figura 5 - Incidência de cirurgias em doenças anais
concomitantes (DAC) (729 casos) realizadas concomitantemente à cirurgia
para doença hemorroidária (DH) (2.417 casos), em relação aos
casos de DAC diagnosticadas (1.122 casos) englobando fissura
anal posterior (FAP), hipertrofia de papila anal (HPA), fístula
perianal (FtPA), hipotonia esfincteriana (Hpo), condiloma anal
acuminado (CAA) e tumor perianal (TPA) |
Figura 6 - Incidência de doenças anais concomitantes à
doença hemorroidária (DAC-DH) diagnosticadas (DAC-diagn)
(colunas marcadas); incidência de DAC operadas e de peças enviadas
para exame histopatológico (DAC-op) (colunas brancas); e
incidência, em números absolutos e percentuais, de resultados positivos
do EHP para a DAC de suspeita clínica (colunas em negrito) (DAC
c/EHP+ e %DAC c/EHP+); englobando, respectivamente cada
uma das DAC - fissura anal posterior (FAP), hipertrofia de papila
anal (HPA), fístula perianal (FtPA), hipotonia esfincteriana
(Hpo), condiloma anal acuminado (CAA) e tumor perianal (TPA). |
Figura 7 - Incidência de doenças anais concomitantes (DAC)
à doença hemorroidária (DH) diagnosticadas pelo
exame histopatológico (EHP) de 2.134 espécimes cirúrgicos de 2.417
pacientes submetidos à hemorroidectomia, e não realizados pelo
exame proctológico antes da cirurgia: esquistossomose (A),
amebíase histolítica (B), doença de Crohn anal (C), melanoma (D), CCE
(E), doença de Bowen (F), tuberculose (G), câncer cloacogênico (H)
e linfoma (I). |
Abstract: The authors had the opportunity in a 38-year period of practice in Coloproctology, to attend 34,000 patients. Diagnose of hemorrhoids as the main cause of the symptoms was achieved in 9,289 patients (27.3%) and 2,417 of them (26.0%) underwent to haemohrroidectomy. Histopathologic examination was carried out in 2,134 specimens (88.3%). The aim of this report is to analyse these patients as far as histopathologic examination is concerned as well as to compare our findings to other similar reports of the literature. The confirmation of hemohrroids was carried out in all of them (100.0%). Associated anal diseases were found in 1,122 of 9,289 patients with the main diagnose of hamorrhoids (12.1%). Among 2,417 patients who underwent haemohrroidectomy 729 (30.2%) had surgery associated with anal diseases, and of these 729 cases, the histopathological examination reached the diagnosis in 530 specimens (72.8%). Associated anal diseases with the highest proportion of confirmation of diagnose by the histopathologic examination were anal fistula (100.0% of 89 operated patients), anal condyloma (100.0% of 22 operated patients), hyperthrophied anal papilla (79.0% or 211 of 267 operated patients), anal fissure (68.5% or 217 of 317 operated patients) and anal cancer (66.7% or 2 of 3 operated patients). The authors enphasise that histopathologic examination of surgical specimens of hemorrhoidectomy is very important, not only to confirm the main disease - hemorrhoids _ but also to diagnose associated anal diseases found or not found preoperatively.
Key words: Hemorrhoids, Hemorrhoidectomy, examination, histopathological examination of piles.
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Endereço para correspondência:
Geraldo Magela Gomes da Cruz
Rua Rio de Janeiro, 2017 / apartamento 1401, Lourdes
CEP: 30160-042
Belo Horizonte, MG
Recebido em 26/06/2007
Aceito para publicação em 26/07/2007
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte & Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais.