ARTIGOS ORIGINAIS

USO DA PERITONEOSTOMIA NA SEPSE ABDOMINAL

Laparostomy in Abdominal Sepsis

JUVENAL DA ROCHA TORRES NETO¹, ADONAI PINHEIRO BARRETO², ANA CAROLINA LISBOA PRUDENTE³, ALLISSON MÁRIO DOS SANTOS⁴, RODRIGO ROCHA SANTIAGO ⁵

1 Chefe do Serviço de Coloproctologia da Universidade Federal de Sergipe, Professor Doutor e coordenador do internato de clínica cirúrgica; ² Acadêmico do serviço de coloproctologia da Universidade Federal de Sergipe; ³ Residente do serviço de coloproctologia da Universidade Federal de Sergipe; ⁴ Acadêmico do serviço de coloproctologia da Universidade Federal de Sergipe; ⁵ Médico do serviço de coloproctologia da Universidade Federal de Sergipe.

RESUMO: Dentre as modalidades terapêuticas da sepse abdominal, a peritoneostomia tem papel decisivo permitindo explorações e lavagens da cavidade de forma facilitada. Observamos pacientes com diagnóstico clínico de sepse abdominal internados no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, e que foram submetidos a peritoneostomia de janeiro de 2004 a janeiro de 2006. Foram avaliados quanto ao diagnóstico primário e secundário, tipo de peritonite secundária, antibioticoterapia, esquema de lavagens, tempo de peritoneostomia, complicações e desfecho. Estudamos 12 pacientes, com idade de 15 a 57, média de 39,3 anos. Diagnóstico primário: abdome agudo inflamatório em 6(50%), abdome agudo obstrutivo em 2(16,7%), abdome agudo perfurativo em 2(16,7%), fístula enterocutânea em 1(8,3%) e abscesso intra-cavitário em 1(8,3%). Diagnóstico secundário: perfuração de cólon em 4(33,3%), abscessos intra-cavitários em 3(25%), deiscências de anastomoses em 3(25%), 1(8,3%) com tumor perfurado de sigmóide e 1(8,3%) com necrose de cólon abaixado. Peritonite fecal em 10(83,3%) e purulenta em 2(16,7%). A antibioticoterapia teve duração média de 19 dias. Lavagens de demanda em 6(50%), programadas em 4(33,3%) e regime misto em 2(16,7%). O tempo médio de peritoneostomia foi de 10,9 dias (1-36). Como complicações: evisceração em 2(16,7%) e fistulização em 1(8,3%). Quatro pacientes evoluíram com óbito.

Descritores: Peritoneostomia, Bolsa de Bogotá, tela de polipropileno, peritonite, sepse abdominal.

INTRODUÇÃO
O tratamento da sepse abdominal é prioritariamente cirúrgico, agindo no controle da fonte de infecção, remoção e drenagem de seus produtos, aliado a antibioticoterapia, suporte ventilatório e hemodinâmico adequados ⁽¹⁾. Em alguns pacientes pode ser necessária, como abordagem cirúrgica, a realização da peritoneostomia para tratamento da infecção intra-abdominal, minimizando a intensidade ou reduzindo a ocorrência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) ⁽²^, ³^{, 4, 5, 6)}.
   A realização da peritoneostomia tem sido preconizada desde 1979, seus defensores advogam que a técnica permitiria a ampla drenagem de secreção purulenta através da abertura da parede e também facilitaria a lavagem da cavidade peritoneal através de reoperações programadas ou de demanda, conforme a necessidade.
   Neste procedimento os planos da parede abdominal não são completamente aproximados, permitindo uma regular inspeção do estado das alças e drenagem de conteúdo intra-cavitário, reduzindo a necessidade de transferência do paciente para o centro cirúrgico, minimizando os riscos cumulativos dos múltiplos transportes e anestesias ⁽³⁾. Além do seu uso no tratamento da sepse abdominal, outras indicações desse procedimento são: na síndrome compartimental abdominal ^(1,3), "damage control" e fasciite necrotizante ^(1,4). Tem, ainda, alta eficiência no controle da infecção abdominal e outras complicações da pancreatite necrotizante ^{(7, 8)}.
   Analisaremos a utilização da peritoneostomia para controle da sepse abdominal, sendo utilizada a Bolsa de Bogotá associada ou não à tela de polipropileno com lavagens programadas a cada 48 horas, ou de demanda conforme indicasse o quadro clínico do paciente.

PACIENTES E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe de janeiro de 2004 a janeiro de 2006. Consistiu em uma análise descritiva retrospectiva de 12 pacientes que foram submetidos à técnica de peritoneostomia com Bolsa de Bogotá associada ou não à tela de polipropileno como estratégia terapêutica da sepse abdominal instalada nesses pacientes.
   Os pacientes foram operados e acompanhados pela equipe de cirurgia coloproctológica desse Hospital. Eles foram analisados quanto ao diagnóstico primário, diagnóstico secundário, tipo de peritonite secundária, antibioticoterapia, esquema de lavagens, tempo de peritoneostomia, complicações e desfecho.
   Os dados colhidos foram armazenados em planilhas do software Microsoft Excel 2003, com confecção de gráficos e tabelas.

RESULTADOS
Foram estudados 12 pacientes, 10(83,3%) homens e 2(16,7%) mulheres, com média de idade de 39,3 variando de 15 a 57 anos.
   Com relação ao diagnóstico que constava como motivo da internação desses pacientes e suas intervenções cirúrgicas no nosso serviço, dos 12 pacientes estudados, 6 (50%) tiveram como diagnóstico primário abdome agudo inflamatório, 2 (16,7%) abdome agudo obstrutivo, 2 (16,7%) abdome agudo perfurativo, 1 (8,3%) fístula enterocutânea e 1 (8,3%) paciente com abscesso intra-cavitário (Fig1).

Figura 1 - Gráfico ilustrando a freqüência dos diversos diagnósticos primários.

   Após a impressão diagnóstica inicial, procuramos melhor estabelecer a razão da utilização da peritoneostomia. O diagnóstico firmado com a laparotomia nesses pacientes, ou seja, o diagnóstico secundário, foram perfuração de cólon em 4 (33,3%) pacientes, abscessos intra-cavitários em 3 (25%) pacientes, deiscências de anastomoses em 3 (25%), um (8,3%) paciente com tumor perfurado de sigmóide e um (8,3%) outro com necrose de cólon abaixado (Tabela 1). Com relação ao tipo de peritonite secundária encontrada, a grande maioria, 10 (83,3%) pacientes constituía-se de peritonite fecal, sendo que 2 (16,7%) pacientes apresentaram peritonite purulenta.


   A antibioticoterapia teve duração média de 19 dias, sendo utilizados sempre esquemas de amplo espectro visando Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios. Quatro (33,3%) pacientes foram submetidos ao esquema cefepima e metronidazol, 1 (8,3%) paciente utilizou a associação cefepima, metronidazol e vancomicina, 1 (8,3%) ciprofloxacina e metronidazol, 1 (8,3%) cefepima, clindamicina e vancomicina, 1 (8,3%) ceftriaxona e clindamicina, 1(8,3%) ceftriaxona e metronidazol e 1 (8,3%) paciente utilizou cefepima associado ao metronidazol (Fig. 2).

Figura 2 - Gráfico ilustrando os principais esquemas antibióticos utilizados.

   Houve uma preferência na realização de lavagens da cavidade abdominal baseadas no quadro clínico-laboratorial do paciente, ou seja, sob regime de demanda em 6 (50%) pacientes e a utilização do regime de lavagens programadas a cada 48 horas em 4 (33,3%) pacientes. Houve ainda 2 (16,7%) pacientes em que se optou inicialmente pelo esquema programado a cada 48 horas, mas que progrediram para lavagens de demanda. O tempo médio de peritoneostomia foi de 10,9 dias variando de 1 a 36 dias.
   Como complicações do procedimento houve evisceração em 2 (16,7%) pacientes e em 1 (8,3%) paciente ocorreu fistulização. Quatro (33,3%) pacientes foram a óbito por falência de múltiplos órgãos em decorrência do quadro séptico.

DISCUSSÃO
Em nosso estudo a peritoneostomia foi realizada como estratégia de controle da sepse abdominal em pacientes com complicações pós-operatórias colorretais, exceto um caso em que o foco da peritonite foi um tumor perfurado de sigmóide.
   Diversos materiais e técnicas são descritos na literatura para a confecção da peritoneostomia, porém ainda não foi publicado um estudo prospectivo comparando-as, e a evidência de superioridade de qualquer uma delas ainda é baixa ^{(4, 8)}. Utiliza-se geralmente uma tela (absorvível ou não) e/ou uma folha de material impermeável, esta com a vantagem de diminuir a perda hídrica e calórica ⁽³⁾. As telas inabsorvíveis são constituídas à base de nylon, polipropileno ou Dacron, sendo associadas a altas taxas de fistulização que vão de 4 a 75% ⁽⁸⁾. As telas constituídas de materiais absorvíveis como poliglactin ou ácido poliglicólico parecem reduzir as taxas de surgimento de fístula ^{(9, 10, 11, 12)}. Pode-se utilizar também o politetrafluoretileno (ePTFE), que é de consistência mole, flexível e desencadeia resposta inflamatória e reação de corpo estranho mínimas, tem também a grande vantagem de não aderir à superfície das alças diminuindo muito a ocorrência de fistulas ⁽⁸⁾. São descritas também técnicas que empregam o vácuo com tela de poliglactin e folha de material adesivo recobrindo a tela ^{(3, 10)} e técnica de bolsa-sanduíche com drenagem a vácuo que associa Bolsa de Bogotá e folha de poliuretano com taxas de morbimortalidades aceitáveis ^{(13, 14)}. O uso da técnica com zíper associado à tela de polipropileno permite o fácil acesso à cavidade abdominal, otimizando as inspeções seriadas ^{(15, 16)}.
   Utilizamos em nossa experiência a Bolsa de Bogotá para a confecção da peritoneostomia, que consiste na colocação de uma bolsa coletora de urina estéril, que tem baixo custo em relação a outros materiais descritos, e é um eficiente protetor contra as perdas de água e calor (fig. 3-4). Nós passamos a utilizar rotineiramente, como forma de reforço e contenção, a tela de polipropileno, que foi suturada à pele, juntamente com o bordo da bolsa coletora (fig.5). Passamos a fazê-lo em virtude de um paciente ter apresentado evisceração. São descritos na literatura que a evisceração e dificuldade de mobilização do paciente, constituem-se importantes problemas da utilização da Bolsa de Bogotá ^{(3, 11, 12)}.

Figura 3 - Fotografia demonstrando paciente em 8ºdia de peritoneostomia com Bolsa de Bogotá, apresentando também ileostomia (visão superior).

Figura 4 - Fotografia demonstrando paciente em 8ºdia de peritoneostomia com Bolsa de Bogotá, apresentando também ileostomia (visão de perfil).

Figura 5 - Fotografia demonstrando o mesmo paciente no 17º dia de peritoneostomia. Foi realizada uma aproximação parcial dos bordos e utilizada tela de polipropileno como reforço de contenção.

   A peritoneostomia leva a uma perda de fluidos, eletrólitos e calor, além disso, o risco de evisceração e isquemia intestinal é alto. Fístulas espontâneas desenvolvem-se em 16% dos pacientes, a ocorrência obrigatória de hérnia ventral e a demora na cura da ferida são observados ⁽¹⁸⁾. Num estudo com 181 pacientes ocorreram fistulas gastrintestinais em 14%, síndrome compartimental abdominal em 13% e 9% apresentaram deiscência ou evisceração ⁽¹⁸⁾.
   É relatada na literatura a ocorrência de fístula intestinal usando tela de polipropileno em 15% dos pacientes⁽³⁾. Em nossa casuística houve fistulização em um (8,3%) paciente, provavelmente, conforme relato da literatura, em função da isquemia intestinal. Observamos ainda, que esse risco de fistulização ocorre ainda em função de termos necessidade de dissecar alças e liberar aderências nas sucessivas laparotomias.
   Como complicação adicional da técnica, há também o risco aumentado de evisceração: Schachtrupp em 2002 ⁽³⁾ relata evisceração de 10% dos pacientes. Nós nos deparamos com a ocorrência de evisceração em dois (16,7%) pacientes, um paciente em uso apenas de bolsa de Bogotá e outro com tela de polipropileno associada.
   A literatura relata taxas de mortalidades em trials recentes que vão desde 19% (Howdieshell em 2004 ⁽⁴⁾ ) a 44,7%( Tremblay em 2001 ⁽¹⁸⁾ ), Losanoff em 1997 ⁽¹⁰⁾ relatou 20,7% de mortalidade. Em nossa experiência 4(33,3%) pacientes vieram a óbito tanto por complicações da peritoneostomia, como também por complicações pulmonares, renais, abdominais ou mesmo falência de múltiplos órgãos, haja vista a utilização do método em pacientes graves.
   Outro momento importante a ser decidido quando da utilização da peritoneostomia é o fechamento da parede abdominal. Alguns pontos devem ser levados em consideração, quer sejam: resolução da sepse intra-abdominal que ensejou o procedimento, ou a condição clínica do paciente para submeter-se ao tratamento cirúrgico "definitivo", pesados esses fatores deve ser realizado o fechamento tão logo quanto possível devido ao risco de atrofia da parede abdominal ^{(17, 18)}. O fechamento da parede abdominal em nosso estudo, como já citado, foi realizado de 1 a 36 dias com uma média de 10,9 dias (fig.6-7).

Figura 6 - Fotografia demonstrando o fechamento da parede abdominal no 30º dia de peritoneostomia (visão superior).

Figura 7 - Fotografia demonstrando o fechamento da parede abdominal no 30º dia de peritoneostomia (visão perfil).

   Constatamos ser a peritoneostomia um método bastante útil no tratamento da sepse abdominal e a partir dos dados dessa pesquisa estabelecemos um protocolo de acompanhamento prospectivo dos pacientes que venha a utilizar o método, objetivando, na medida do possível, reduzir a morbidade e mortalidade inerentes ao procedimento e a patologia que ensejou o tratamento.

Levantaremos ainda a incidência de complicações tardias da peritoneostomia, como, por exemplo, a ocorrência de hérnia ventral incisional.

CONCLUSÃO
A peritoneostomia é uma arma importante no controle da infecção intra-abdominal, podendo dar bons resultados na luta contra a síndrome da resposta inflamatória sistêmica nesses pacientes. É um método com risco de complicações, como fístula e eventração, e ainda com mortalidade elevada não apenas imputada à utilização da peritoneostomia, mas também a complicações locais ou gerais devidas à gravidade dos pacientes.

ABSTRACT: Among the therapeutics approach form of abdominal sepsis, the laparostomy has a decisive role allowing cavity explorations and lavages in an easier way. We study patients with abdominal sepsis diagnoses admitted to our surgical service of Coloproctology form Sergipe´s Federal University Hospital who underwent a Bogotá Bag laparostomy associated or not with polypropylene mesh from January 2004 to January 2006. These patients were assessed as: first and second diagnosis; secondary peritonitis type; antibiotic-therapy; lavages setup; laparostomy´s time; complications and the end of the treatment. We study 10(83.3%) men and 2(16.7%) women, with average age of 39,3 (15-57). First diagnosis: inflammatory abdomen acute 6(50%), block acute abdomen 2(16.7%), perforative acute abdomen 2(16.7%), fistula 1(8.3%) and intracavity abscess 1(8.3%). Secondary diagnosis: colon perforation in 4(33.3%), intracavity abscess 3(25%), anastomoses dehiscence 3(25%), 1(8.3%) with sigmoid perforative cancer and 1(8.3%) with colon necrosis. Fecal peritonitis was found in 10 patients (83.3%) and purulent in 2(16.7%). The antibiotic-therapy was made during nineteen days. Lavages on demand 6(50%), planned with 4(33.3%) and mixed setup in 2(16.7%). The average time of the laparostomy was 10,9 days (1-36). Complications: evisceration in 2 cases (16.7%) and fistulization in only one (8.3%). Four patients died.

Key words: Laparostomy, Temporary abdominal closure, Bogotá Bag, Peritonitis, abdominal sepsis.

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Endereço para correspondência:
Juvenal da Rocha Torres Neto
Rua Ananias Azevedo, 100, Ed. Piazza Fiorentina, apto. 902
Treze de Julho, Aracaju - SE - Brasil
Fax: (79) 3214-4830
E-mail: jtorres@infonet.com.br

Recebido em 08/05/2007
Aceito para publicação em 04/06/2007

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe.