ARTIGOS ORIGINAIS
EFEITO DA NIFEDIPINA GEL 0,2% NAS PRESSÕES DE CANAL ANAL E NA DOR PÓS-OPERATÓRIA: ESTUDO APÓS HEMORROIDECTOMIA PELA TÉCNICA ABERTA
Effect of 0.2% Nifedipine Gel on Anal Canal Pressures and Postoperative Pain: Study Following Hemorrhoidectomy by Open Technique
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar1-2; Wilmar Artur Klug1-3; Deomir Germano Bassi4-5; Pedro Roberto de Paula6-7; Rosana Prolungatti Cesar8; Jorge Alberto Ortiz9-10; Manilio Basilio Speranzini11-12
1 Mestre e Doutor em Medicina pela FCMSCSP; 2 Professor Assistente Doutor em Cirurgia da Universidade de Taubaté; 3 Professor Titular em Cirurgia da FCMSCSP; 4 Mestre e Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina; 5 Professor Titular em Cirurgia da Universidade de Taubaté; 6 Mestre e Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina; 7 Professor Assistente e Doutor em Cirurgia da Universidade de Taubaté; 8 Médico do Serviço de Endoscopia e Motilidade Digestiva do Hospital Universitário de Taubaté; 9 Mestre em Medicina pela FCMSCSP; 10 Responsavel pelo Ambulatório de Fisiologia Anal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 11 Mestre e Doutor em Medicina pela FMUSP; 12 Professor Titular em Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC.
RESUMO: Introdução: As hemorróidas são muito freqüentes e após o seu tratamento cirúrgico tem se observado que a dor causa muito sofrimento. Várias alternativas tem sido estudadas para melhorar a dor pós-operatória dentre elas a esfincterotomia cirúrgica que pode em alguns casos causar algum grau de incontinência fecal. Por esse motivo, vários estudos tem utilizado a esfincterotomia química com nifedipina, diltiazen, trinitrato de glicerina e toxina botulínica. O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o efeito da nifedipina tópica nas diminuições das pressões do canal anal e conseqüente influência na melhora da dor pós-operatória. Material e Método: Utilização da nifedipina tópica gel 0,2% (Grupo 1) e lidocaina 2% (Grupo 2) no pós operatório de hemorroidectomia aferindo as pressões no pré, primeiro, quarto e sétimo dias de pós operatório, associado de medida de dor todos os dias do pós-operatório através de tabela analógica. Resultados: Os autores não encontraram diferenças em relação às pressões de canal anal mas em relação à dor referida estas foram em menor intensidade no grupo que recebeu a nifedipina. Conclusões _ a nifedipina gel foi eficiente na analgesia pós-operatória, no entanto não alterou as pressões do canal anal.
Descritores: Nifedipino, Manometria, Canal anal, Hemorróidas/cirurgia, Dor pós-operatória, procedimentos cirúrgicos operatórios.
1. INTRODUÇÃO
A dor representa o maior inconveniente no
pós-operatório das hemorroidectomias, sendo
proporcional aos cuidados técnicos e ao preparo psicológico
pré-operatório do paciente (1,2,3).
Na gênese da dor após hemorroidectomia
a causa não é bem definida, podendo ser relacionada
ao espasmo do esfincter interno do ânus e talvez
também do esfincter externo , sendo que a dor intensa no
momento da evacuação poderia manter o espasmo
(2,3,4). Outros autores opinam pelo contrário e acham que
o espasmo esfincteriano não seria relevante na
gênese da dor (1). O objetivo deste trabalho foi a
avaliação das pressões anais e dor pós-operatória de
pacientes submetidos à hemorroidectomia pela técnica aberta
e uso da nifedipina gel 0,2%, comparados com grupo controle para observação do efeito da nifedipina gel
na melhora da dor pós-operatória sob forma
de esfincterotomia química.
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
Realizou-se estudo prospectivo, onde foram avaliadas as pressões do canal anal (repouso,
contração e esforço evacuatório) e índices de dor no pré
e pós-operatório de hemorroidectomia com o uso
tópico de nifedipina gel 0,2% + lidocaina gel 2%
comparados com o grupo controle com o uso tópico de
lidocaina gel2%. Todos os pacientes que participaram da
pesquisa se submeteram à hemorroidectomia e eram
pacientes do Hospital Universitário de Taubaté _
Serviço de Clínica Cirúrgica,no período de abril de 2005 a
janeiro de 2006.
Todos os pacientes analisados no presente estudo eram, antes da execução do exame,
orientados a assinarem um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, concordando com a participação. Tal
instrumento de pesquisa teve sua apreciação e
aprovação na Comissão de Ética Médica (CEM) do Hospital
Universitário de Taubaté e pela Comissão de Ética
em Pesquisa da Universidade de Taubaté
(CEP-UNITAU) (em anexo).
Para o estudo os pacientes foram divididos em dois grupos aleatórios não identificados previamente :
1 - grupo 1 - utilização da nifedipina 0,2%
gel associada com lidocaina 2% gel quatro vezes ao dia
na região perianal por 30 dias
2 - grupo 2 - utilização da lidocaina 2%
gel quatro vezes ao dia na região perianal por 30 dias.
Foram excluídos da amostra pacientes que
se submeteram as cirurgias prévias anos-retais
;presença de doença ano-retal concomitante e uso de
anti-hipertensivo via oral. Para o procedimento cirúrgico
os pacientes receberam bloqueio raquidiano , sendo
realizada a hemorroidectomia aberta pela técnica
de Milligan-Morgan. No pós-operatório orientação
higieno-dietética , diclofenaco de sódio 50 mg um
comprimido via oral a cada oito horas por cinco dias, dipirona
30 gotas via oral a cada oito horas por sete dias e
ingestão de 200 g de fibra dietética uma vez ao dia e
realização de banhos de assento por 20 minutos quatro vezes
ao dia seguido da aplicação do gel nifedipina +
lidocaina (Grupo 1) ou lidocaina (Grupo 2) a partir do
primeiro pós-operatório.
O estudo manométrico foi realizado com o
aparelho portátil Proctosystem PL-3000 e era
realizado sem preparo intestinal prévio nos momentos
pré-operatório , primeiro ,quarto e sétimo dias de
pós-operatório. O paciente permanecia em decúbito lateral
esquerdo e o cateter era introduzido até 5 centímetros e
então retirado a cada centímetro registrando pressão
máxima de repouso (PMR); pressão máxima de
contração (PMC) e pressão mínima de evacuação (PME).
A dor anal era avaliada com uma escala
analógica de 0-10 (nenhuma dor, nota zero; máximo de dor, nota
10 - a maior dor que possa ter experimentado), que era
anotada pelo paciente às 8 h, 20 h e após as evacuações
do primeiro ao sétimo dia de pós-operatório.
Para a análise estatística usamos o
programa EPI INFO, para a obtenção dos resultados e
adotamos o nível de significância de 5%.
Foram aplicados os Testes de Mann-Whitney e
ANOVA, com o intuito de verificar-se possíveis
diferenças dos valores das demais variáveis entre os
Grupos 1 e 2.
3. RESULTADOS
Foram estudados 16 pacientes, cuja idade variou de 25 a 50 anos no grupo 1, média de 41,25 ±
10,28 anos em relação à média de 46,25 ± 6,67 no grupo
2, não existindo diferença estatística
Não encontramos diferenças entre os
valores de manometria anal no pré-operatório e no primeiro
e quarto dias de pós-operatório entre os dois grupos,
após compararmos pressão máxima de repouso,
pressão máxima de contração e pressão mínima de evacuação.
As médias, mediana, valor mínimo, valor
máximo, valores estatísticos pelos métodos Anova e Mann
Whitney das pressões de repouso, contração e evacuação
aferidas no quarto pós-operatório encontram-se dispostas nas
Tabelas de 1-3, e não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes mesmo no momento em que o grupo
1 já esta recebendo a nifedipina tópica há 3 dias.
As médias, mediana, valor mínimo, valor
máximo, valores estatísticos pelos métodos Anova e
Mann Whitney das pressões de repouso, contração e
evacuação aferidas no pós-operatório após sete dias
encontram-se dispostas nas Tabelas de 4-6.
Observamos que as pressões de repouso
também não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes, apesar de que a pressão de repouso a
3 cm foi muito próxima da diferença estatística
(p=0,059) pelo teste de Mann-Whitney e diferente pelo teste
de anova , sendo a média do grupo 2 maior que o dobro
da média do grupo 1.
Não houve diferença entre os grupos no pré
e pós-operatório no período da manhã quando
comparados em relação à dor.
A dor referida no primeiro dia de
pós-operatório às 8 h, 20 h e após as evacuações nos Grupos 1 e
2 encontram-se dispostas na Tabela 7 e observamos
diferenças significantes entre os 2 grupos sendo a dor
no primeiro pós-operatório no período noturno menor
no grupo que usou a nifedipina . Já no segundo
pós-operatório podemos observar que a dor referida tanto
no período da manhã como no período da noite foi
estatisticamente menor no grupo 1. A dor após a
evacuação não apresentou diferença entre os 2 grupos (Tabela 8).
No segundo pós-operatório podemos
observar que a dor referida tanto no período da noite
como no período da manhã foi menor no Grupo 1. A dor
após evacuação embora menor no grupo 1 não
apresentou diferença significativa entre os dois grupos (Tabela 9).
Os valores de dor no terceiro dia de
pós-operatório estão expostos na Tabela 9 e mostram que
os valores de dor no período da manhã foram menores
no grupo 1 e ocorreu de maneira significante
(p = 0,001), sendo que o grupo que estava usando a nifedipina
gel 0,2% referiu menor intensidade de dor.
No quarto dia de pós-operatório
observamos dor de menor intensidade no período da noite no
grupo que recebeu a nifedipina gel com lidocaina (Tabela 10).
No quinto dia de pós-operatório
observamos que os pacientes do grupo que estava recebendo
a nifedipina gel apresentaram menores índices de dor
de manhã, à noite e após as evacuações (Tabela 11).
No sexto dia de pós-operatório observamos
que a dor pós-operatória no período da noite
foi significantemente menor no grupo que usou a
nifedipina gel, já a dor no período da manhã e após as
evacuações apresentaram valores diferentes, porém
sem significância estatística (Tabela 12).
Os valores no sétimo dia de pós-operatório
encontram-se na Tabela 13, encontramos diferença
estatística na dor referida pelos pacientes, e nos dois
grupos a dor após a evacuação foi menor, mas a
diferença não foi significante.
4. DISCUSSÃO
A dor é fator presente no pós-operatório
de hemorroidectomia, implicando em sofrimento,
principalmente nos momentos que se sucedem ao
movimento evacuatório devido à sua intensidade e provável
espasmo esfincteriano.
Alguns estudos demonstram que a hemorroidectomia isoladamente não altera as
pressões de canal anal, e que não ocorrem repercussões
funcionais ou morfológicas no esfíncter interno após o
procedimento (5, 6, 7). Em estudos manométricos
realizados no Hospital Universitário de Taubaté em pacientes
portadores de hemorróidas no pré e pós-operatório
durante 1 mês os autores observaram não haver
alteração nas pressões e no comprimento do canal anal em
pacientes submetidos à hemorroidectomia pela técnica
aberta (7). Em outro estudo se observou que a pressão
de repouso nos pacientes com doença hemorroidária
é maior que no grupo controle, mas que, após a
cirurgia, existe um decréscimo da pressão de repouso (8).
Vários procedimentos tem sido utilizados
na tentativa de melhora da dor pós-operatória, seja
mudando a técnica cirúrgica (hemorroidectomia
fechada ou grampeamento), seja associando a esfincterotomia, química ou cirúrgica. A esfincterotomia cirúrgica
é defendida por alguns como alternativa para a
melhora da dor após hemorroidectomia, podendo ser realizada
em pacientes que apresentam pressão máxima de
repouso aumentada no pré-operatório (5, 9, 10).
O mecanismo em que a esfincterotomia
cirúrgica ou química aliviam a dor e o desconforto
pós-operatório , porém , permanecem sem resposta (2) e
se sabe que algum grau de alteração funcional pode
ocorrer, principalmente relacionadas à continência fecal
(11; 2; 12; 13; 14).
Em outros estudos manométricos no pré e
pós-operatório em que alguns pacientes apresentavam
hipertonia esfincteriana no pré-operatório e queda
das pressões no pós-operatório os autores concluem que
a esfincterotomia cirúrgica deveria ser utilizada
associada ao tratamento cirúrgico das hemorróidas (9,
10).
Com a mesma opinião, outros autores
investigaram os achados manométricos após o
tratamento cirúrgico das hemorróidas combinado com
a esfincterotomia em estudo prospectivo com 48
pacientes, tendo dez voluntários como controle. A
manometria foi realizada duas vezes, e foram encontradas
alterações esfincterianas em 87,5% dos pacientes.
Observaram que a hemorroidectomia, isoladamente, não
alterou as pressões anais, e o pós-operatório foi
com menor dor no grupo com esfincterotomia e não
ocorreu incontinência. Este estudo demonstrou que
pressões altas são muito comuns em pacientes
com hemorróidas e estes pacientes deveriam
submeter-se à hemorroidectomia com esfincterotomia desde
que confirmada essa hipertonia , pois melhora o curso
pós-operatório relacionado com a dor (5).
A realização da esfincterotomia
cirúrgica não é consenso na literatura . Em estudo
manométrico de pacientes submetidos à hemorroidectomia com
ou sem esfincterotomia, não foram encontradas
diferenças nas pressões de repouso e contração no
pós-operatório de seis semanas e de três meses e
afirmaram que no grupo da esfincterotomia as pressões
foram mais baixas, mas não houve diferença
significante. Foi observado nessa pesquisa que dois pacientes,
no grupo da esfincterotomia, apresentaram
incontinência para fezes líquidas no pós-operatório, e em
um deles essa incontinência persistiu depois de um
ano. Concluíram que a esfincterotomia foi
desnecessária e que ela implicaria no risco adicional de
incontinência fecal.15
Devido à possibilidade de lesão
esfincteriana após a esfincterotomia cirúrgica passou-se a utilizar os
nitratos orgânicos e bloqueadores de canal de
cálcio com a finalidade de reduzir a hipertonia esfincteriana,
melhorar o fluxo sanguíneo da mucosa e promover
cicatrização no tratamento da fissura anal crônica
e atualmente no pós-operatório de hemorroidectomia
(16; 17; 18; 19).
Comparando a efetividade da esfincterotomia química e cirúrgica para reduzir a dor
pós-hemorroidectomia se observou que o grupo
submetido à esfincterotomia cirúrgica apresentou menor dor
pós-operatória e menor grau de estenose, não tendo
havido, nessa casuística, nenhum caso de
incontinência, mesmo leve.(3)
Na tentativa de buscar alternativas para
alívio da dor após hemorroidectomia foi realizada
análise quatro horas após a cirurgia, após o primeiro
movimento evacuatório, e quatro dias depois. Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes,
nos grupos que se submeteram à hemorroidectomia,
com ou sem esfincterotomia, definindo esse
procedimento como desnecessário se o objetivo é dor. Também,
não encontrou alterações quando estudou o controle de
gás ou soiling.
Utilizando a esfincterotomia química
após hemorroidectomia através da aplicação de trinitrato
de glicerina tópica para alívio da dor, autores
investigaram a eficácia na dor após hemorroidectomia e a
relação entre dor e a pressão máxima de repouso,
medidas no pré e no pós-operatório. Os autores não
encontraram diferenças com o grupo controle, em relação
à pressão máxima de repouso, mas a dor
foi significantemente menor no grupo que utilizou
trinitrato de glicerina tópica, assim como a pressão máxima
de repouso foi significantemente menor. (20)
Esperávamos que no período da dor maior
após a hemorroidectomia a nifedipina pudesse diminuir,
mesmo que de modo transitório, as pressões do canal
anal; esse achado não foi encontrado, mas em relação à
dor, houve diminuição dos valores, com conseqüente
melhora da qualidade de vida no pós-operatório.
Apesar de encontrarmos, em nossa pesquisa, valores de pressão máxima de repouso dentro dos
limites da normalidade (valores médios), chamou-nos
a atenção que, em todos os grupos, existiam medidas
isoladas, com aumento das pressões, restando a
dúvida se existe ou não o espasmo esfincteriano na
primeira semana de pós-operatório, mesmo que este
espasmo seja ocasional. Esses achados de normalidade de
pressão máxima de repouso também ocorreram em
outra pesquisa realizada em nossa instituição, em que se
estudou a diferença entre os valores manométricos,
no pré e pós-operatório, de hemorroidectomia, mas
neste caso as medidas foram obtidas com um mês após
a operação. (7)
Apesar do uso de nifedipina se iniciar no primeiro dia de pós-operatório, já nas primeiras doze
horas observamos diferença quanto aos valores de
dor no período noturno. Isso seria explicado pela ação
da nifedipina tópica já presente há horas.
Em relação aos outros momentos
considerados observamos que até o quinto dia as médias de
dor foram menores no grupo da nifedipina, mostrando
ser a droga influente no combate à dor. No quinto e
sexto dias de pós-operatório, além de dor espontânea,
observamos diferenças em dor após evacuação,
momento mais desconfortável do pós-operatório, como
referiram os pacientes. Houve melhora da dor mas sua
causa permanece indeterminada. Haveria melhora da perfusão tecidual que proporcionaria menor
intensidade de dor? Haveria espasmo que diminuiria com a
utilização dos bloqueadores de cálcio?
Em estudo sobre o efeito do trinitrato de glicerina tópica na cicatrização da ferida após
a hemorroidectomia foram encontrados menores
índices de dor 21. Nós observamos que no grupo que usou
a nifedipina gel (Grupo 1) os índices de dor espontânea
e após a evacuação foram menores. Isso justificaria
o uso de nifedipina no pós-operatório, mesmo que
não reduzisse significantemente as pressões do canal
anal, como demonstrado nas medidas de manometria no
pré e pós-operatório.
Em relação às pressões de repouso no
primeiro dia após a operação , encontramos, aos três
centímetros do orifício anal, três pacientes com
pressões acima dos 70 centímetros de água; e aos dois
centímetros, nove pacientes com pressões acima de 70 cm
de água. Observando as médias das pressões
máximas de repouso dos pacientes no pré e no
pós-operatório, verificamos haver tendência às pressões serem
maiores no primeiro dia do pós-operatório , mas não
existem diferenças estatisticamente significante entre
elas. Em relação às medidas de pressão máxima de
repouso no quarto pós-operatório, também observamos
diferenças estatisticamente não significantes, com um
paciente, com pressão acima de 70 cm de água, no
Grupo 1, e três, no Grupo 2. A diferença não é
significante, mas, observamos uma tendência para maiores
valores de pressão de repouso no Grupo dois.
No sétimo dia do pós-operatório,
observamos que a pressão máxima de repouso mostrou
diferença próxima do nível de significância adotado, aos três
cm do orifício anal, sendo bem maior o valor no Grupo
dois (tabela 1). Esse resultado coloca em dúvida a
existência de espasmo no pós-operatório e a possível ação
da nifedipina gel na melhora desse espasmo.
A dor é um fenômeno subjetivo e sua
avaliação na forma desse trabalho ,embora seguisse
regras aceitas de auto-avaliação , não acompanhou as
alterações manométricas. Seria recomendável que
houvesse uma casuística maior, mas a dificuldade em
trabalhos clínicos dessa natureza impediu que
conseguíssemos esse objetivo.
Portanto, medidas não cirúrgicas parecem
óbvias no sentido de levar a um melhor pós-operatório,
sem dano orgânico e risco de incontinência. Sabendo-se
que, fisiologicamente, quedas de pressões anais ocorrem
após a sexta década, não é impossível que pacientes
submetidos a esfincterotomia na juventude possam cursar
com incontinência fecal futura. Esta é a mais evidente
justificativa da esfincterotomia química.
5. CONCLUSÃO
A avaliação manométrica anal de
pacientes após hemorroidectomia, comparando as pressões
de repouso, contração e esforço evacuatório antes e
após o tratamento cirúrgico de hemorróidas pela
técnica aberta com o uso da nifedipina gel 0,2%, não
demonstrou diferença estatisticamente significante. A
intensidade de dor pós-operatória, porém, apresentou
diferenças, demonstrando sua utilidade na analgesia .
Agradecimentos à Dra Ting Hui Ching pela orientação estatística desse trabalho.
ABSTRACT: Introduction: Hemorrhoids are very common and pain following their surgical treatment causes great suffering. Various alternatives have been studied for reducing postoperative pain. Among these is surgical sphincterotomy, which may in some cases cause some degree of fecal incontinence. For this reason, several studies have used chemical sphincterotomy, with nifedipine, diltiazem, glycerin trinitrate or botulinum toxin. The objective of the present study was to investigate the effects of topical nifedipine for reducing anal canal pressures and consequently reducing postoperative pain. Material and method _ Topical gels of 0.2% nifedipine plus 2% lidocaine (Group 1) and 2% lidocaine alone (Group 2) were used following hemorrhoidectomy. Pressures were measured before the operation and on the first, fourth and seventh days after the operation. Pain was also evaluated on all of the first seven postoperative days using a visual analog scale. Results _ There were no differences in relation to anal canal pressures, but lower pain levels were reported in the group that received nifedipine. Conclusion: Nifedipine gel was efficient for postoperative analgesia, but did not alter anal canal pressures.
Key words: Nifedipine, Manometry, Anal canal, Hemorrhoids/surgery, Postoperative pain, operative surgical procedures.
6. REFERÊNCIAS
1. Ho YH , Seow-Choen F, Low JY ,Tam M , Leong AP
. Randomized controlled trial of trimebutine ( anal
sphincter relaxant ) for pain after haemorrhoidectomy. Br J Surg
1997;84:377-9.
2. Khubchandani IT. Internal sphincterotomy
with hemorrhoidectomy does not relieve pain. A
prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2002;45(11)1452-7.
3. Amorotti C, Mosca D, Trenti C, Pintaud U. L'utilità
della sfinterotomia interna laterale associata all'emorroidectomia
sec. Milligan-Morgan: risultati di uno studio
prospettico randomizzato. Chir Ital 2003;55(6):879-86.
4. Asfar SK , Juma TH , Ala-Edeen T. Hemorrhoidectomy
and sphincterotomy : a prospective study comparing
the effectiveness of anal stretch and sphincterotomy in
reducing pain after hemorrhoidectomy. Dis Colon
Rectum 1988;31:181-5.
5. Galizia G, Lieto E, Imperatore V, Pelosio L, Castellano P.
The usefulness of lateral internal sphincerotomy
combined with hemorrhoidectomy in the treatment of
hemorrhoids:a randomized prospective study. G Chir
2000;21(3):127-134.
6. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De
Fazio M, Memeo V. Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and sensitivity.
Br J Surg 2001;88:1487-91.
7. Cesar MAP, Ferretti CEA, Bassi DG, Machado Filho
HN, Oliveira MF, Cesar RP, Speranzini MB. Efeito
da Hemorroidectomia nas Pressões do Canal Anal _
Estudo Manométrico. Rev Bras
Coloproct, 2005;25(2):115-120
8. Chen HH. Anal manometric findings before and
after hemorrhoidectomy: a preliminary report. Changgeng Yi
Xue Za Zhi 1999;22:25-30.
9. Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Lateral
internal sphincterotomy in the treatment of hemorrhoids: a
clinical and manometric study . Dis Colon Rectum
1986;29(6):869-72.
10. Lolli P, Piccinelli D, Girardi S, Fasoli GL, Bettini P, Zago
A, Rosa G. Quando associare la
sfincterotomiainterna all'emorroidectomia. Ann Ital Chir 1995;66(6):809-12.
11. Hananel N, Gordon PH. Lateral internal sphincterotomy
for fissure-in-ano _ revisited. Dis Colon Rectum 1997;
40:597-602.
12. Wiley M, Day P, Rieger N, Stephens J, Moore J. Open
vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic
fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis
Colon Rectum 2004;47(6):847-52.
13. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M. Quality
of life assessment in patients with chronic anal fissure after
lateral internal sphincterotomy. Br J Surg 2005;92(7):881-5.
14. Rosa G, Lolli P, Piccinelli D, Mazzola F, Zugni C, Ballarin
A, Bonomo S. Calibrated lateral internal sphincterotomy
for chronic anal fissure. Tech Coloproctol
2005;9(2):127-31; discussion 131-2.
15. Mathai V, Ong BC , Ho YH . Randomized controlled trial
of lateral internal sphincterotomy with haemorrhoidectomy.
Br J Surg 1996 ;83:380-2
16. Griffin N, Acheson AG, Jonas M, Scholefield JH. The role
of topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissures
that have falied glyceryl trinitrate therapy. Int J Colorectal Dis
2002;4(6):430-5.
17. Perrotti P, Bove A, Antropoli C, Molino D, Antropoli
M, Balzano A, De Stefano G, Attena F. Topical nifedipine
with lidocaine ointment vs active control for treatment of
chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2002;45(11):1468-75.
18. Ezri T, Susmallian S. Topical nifepidine vs. topical
glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Dis
Colon Rectum 2003;46(6):805-8.
19. Novell F, Novell-Costa F, Novell J. Topical glyceryl
trinitrate in the treatment of anal fissure. Rev Esp Enferm Dig
2004;96(4):255-8.
20. Coskun A, Duzgun SA, Uzunkoy A, Bozer M, Aslan
O, Canbeyli B. Nitroderm TTS (R) band application for pain
after hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2001;4(5):680-5.
21. Hwang do Y, Yoon SG, Kim KY. Effect of 0,2 percent
glyceryl trinitrate ointment on wound healing after a
hemorrhoidectomy: results of a randomized, prospective, double-blind,
placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum 2003;46(7):950-4
Endereço para correspondência:
Maria Auxiliadora Prolungatti César
Avenida 9 de Julho, 441 / apto. 44
12020-200 - Taubaté - S.P.
Recebido em 21/08/2007
Aceito para publicação em 23/10/2007
Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté - Universidade da Taubaté e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.