ARTIGOS ORIGINAIS
ACHADOS DE RETOSSIGMOIDOSCOPIAS NO RASTREAMENTO DE CÂNCER COLORRETAL EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS ACIMA DE 50 ANOS
Rectossigmoidoscopy for Colorectal Cancer Screening in Asymptomtic 50-Year-Old
CAROLINA VANNUCCI V. NOGUEIRA DIOGENES1; RAPHAEL MARIANELLI1; RODRIGO DE PÁDUA SAFATLE SOARES1; REGIS MIKAIL ABUD1; VINICIO FALLEIROS1; TEREZA DE CARVALHO VILARIÑO1; MARISTELA GOMES DE ALMEIDA1; ANTONIO CARLOS BARAVIERA1
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo 1
RESUMO: OBJETIVO: Analisar os achados do exame de retossigmoidoscopia no rastreamento de câncer colorretal em pacientes assintomáticos acima de 50 anos. MÉTODOS: Análise prospectiva de 208 pacientes assintomáticos acima de 50 anos e sem história familiar para câncer colorretal, que realizaram retossigmoidoscopia para rastreamento desta neoplasia durante o período de Janeiro de 2005 a Maio de 2006. Dos pacientes analisados, 64,5% eram mulheres e a média de idade era de 60,24 anos (50-91 anos). RESULTADOS: Observamos que 4,8% dos pacientes (n=10) apresentaram pólipos que variavam de 3 a 20mm de tamanho. Todos os pólipos foram retirados e enviados para estudo anatomopatológico. Destes, 3,36% (n=7) foram hiperplásicos e 1,50% (n=3) eram adenomas, sendo dois adenoma tubular com atipias leves e um adenoma com atipias moderadas. Dos dez doentes que tinham pólipos ao exame, nove foram submetidos a videocolonoscopia e um abandonou o acompanhamento. Destes nove, sete pacientes apresentaram ausência de pólipos ao exame colonoscópico, e um apresentou dois pólipos adenomatosos em cólon direito. CONCLUSÕES: A retossigmoidoscopia é um exame acessível na maioria dos serviços que permite identificar pólipos potencialmente neoplásicos em pacientes assintomáticos.
Descritores: Sigmoidoscopia, câncer colorretal, rastreamento.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é uma doença de
grande prevalência em todo o mundo, ainda
mantendo morbimortalidade significativa devido ao diagnóstico
na maioria das vezes tardio. Nos Estados Unidos,
levantamentos estatísticos o apontam como a segunda
maior causa de morte por câncer (1). Apesar de
vários estudos mostrarem a eficácia do
rastreamento colorretal na prevenção de formas avançadas da
doença pela detecção de lesões precoces e pólipos
pré-malignos, a adesão da população geral ao
rastreamento é muito baixa: menos de 30% da população alvo
foi submetida a exames de rastreamento colorretal
nos Estados Unidos (2); no Brasil não há dados
semelhantes, embora se acredite que a porcentagem seja
ainda menor. Em contraste, 71% das mulheres
americanas aderiram ao rastreamento para o câncer de mama
e mais de 80% delas ao rastreamento de neoplasia
de colo do útero através de Papanicolaou. A baixa
adesão ao rastreamento colorretal deve-se a vários
fatores, entre eles a resistência de médicos e pacientes, ao
desconhecimento da existência deste rastreamento, ao
alto custo de alguns dos exames envolvidos e as
dificuldades logísticas do sistema de saúde (3)(30).
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi analisar os achados do exame de retossigmoidoscopia no
rastreamento de câncer colorretal em pacientes assintomáticos
acima de 50 anos.
PACIENTES E MÉTODOS
Realizou-se uma análise prospectiva de
208 pacientes que realizaram retossigmoidoscopia
para rastreamento de câncer colorretal no ambulatório
de Coloproctologia do Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo, do período de Janeiro de 2005
a Maio de 2006..
Os critérios de inclusão para o estudo foram
a idade acima de cinqüenta anos e ausência de
sintomas sugestivos de neoplasia colorretal (dor
abdominal, sangramento, alteração ou alternância do hábito
intestinal, diarréia, mucorréia etc.). Os critérios de
exclusão foram história familiar positiva para
câncer colorretal, história prévia de neoplasia colorretal ou
em outros sítios, presença de sintomas sugestivos
de neoplasia colorretal e recusa de participar do estudo.
O exame de retossigmoidoscopia foi realizado ambulatorialmente, com preparo prévio do reto e
cólon distal com enema de fosfato de sódio. O aparelho
utilizado foi o retossigmoidoscópio rígido descartável
de 25cm de comprimento, acoplado a fonte de luz.
Nos casos onde encontramos alterações
neoplásicas (pólipos), as lesões foram retiradas e enviadas
para estudo anatomopatológico e os pacientes foram
submetidos a investigação colônica por videocolonoscopia.
RESULTADOS
No total de 208 pacientes analisados, 35,5% eram homens e 64,5% eram mulheres. A média de
idade encontrada foi de 60,24 anos, onde a idade
máxima foi de 91 anos (tabela 1).
No grupo, 94,73% dos exames foram considerados normais e 5,26% apresentaram alterações
neoplásicas (pólipos) onde 70% (3,36% do grupo total)
eram hiperplásicos e 30% (1,5%do total) eram
adenomas tubulares com variados graus de atipia (tabela 2).
Estes pacientes foram submetidos a videocolonoscopia,
onde dos pacientes com pólipos hiperplásicos um
apresentou pólipos adenomatosos em cólon direito, cinco
apresentaram exame normal e um não realizou o exame; e
dos pacientes com pólipos adenomatosos um apresentou
exame normal, um apresentou angiodisplasia em sigmóide
sem lesões neoplásicas e um não realizou o exame (tabela 3).
DISCUSSÃO
Apesar das recomendações para o rastreamento ainda variarem nos detalhes, é senso
comum à importância do mesmo na prevencão
das neoplasias colorretais. Essas variações
representam várias perspectivas em relação às metas desejadas
no rastreamento do câncer colorretal; as
recomendações mais agressivas refletem a intenção de que
nenhum caso de câncer seja omitido, enquanto as
recomendações mais baseadas em estudos populacionais
tentam disponibilizar o rastreamento para o maior número
de pacientes possível. Se a primeira visão for
favorecida, a colonoscopia ganha importância como exame
de rastreamento mais adequado, porém se o objetivo for
a redução de taxas populacionais de morte por
câncer colorretal deve se favorecer exames com maior
alcance populacional pela maior disponibilidade e menor
custo (34).
O rastreamento de pacientes com baixo risco para desenvolvimento de câncer colorretal envolve
a pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente,
com sigmoidoscopia flexível a cada cinco anos
ou retossigmoidoscopia rígida a cada dois anos, a
partir dos cinqüenta anos. Os pacientes com alto risco
para desenvolvimento de câncer colorretal são
rastreados com colonoscopia, a partir dos quarenta anos. A
escolha dos exames empregados em pacientes de baixo
risco envolve muitas considerações, como os
valores preditivos de cada teste, custo, facilidade de
emprego e disponibilidade (34)(35).
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é
o exame para rastreamento mais realizado nos Estados Unidos, com relação comprovada entre a
realização do exame e a redução da mortalidade por
câncer colorretal. A análise deve incluir três
amostras seriadas de acordo com a literatura, pois a
análise de uma amostra apenas aumenta a incidência
de falsos positivos ou negativos (4)(5)(6). Sua
principal vantagem é a acessibilidade do exame,
porém apresenta uma elevada taxa de resultados falso
positivos e negativos. Mais recentemente, novos
métodos de análise imunohistoquímica foram
adaptados à pesquisa de sangue oculto nas fezes,
aumentando a acurácia do exame para rastreamento
de neoplasia colorretal sem a necessidade de
restrição dietética. A aplicação deste novo teste
para rastreamento permanece em estudo, com
resultados promissores (36).
A colonoscopia é um exame que acessa todo
o cólon, sendo considerado o exame mais acurado
para a pesquisa de pólipos e neoplasias colônicas.
Requer um endoscopista treinado para sua execução e
exige preparo de cólon elaborado e sedação do
pacientes. Se comparado com a sigmoidoscopia, a
colonoscopia tem maior taxa de perfuração colônica (2 a cada
1000 procedimentos, ao que a retossigmoidoscopia
apresenta 1 perfuração a cada 10000 exames (9)), maior
taxa de complicações relacionadas à sedação e maior
custo. A colonoscopia, atualmente, vem recebendo
maior atenção por ser o teste mais preciso para detecção
de lesões precoces ou pré-malignas, e possibilitar
a ressecção terapêutica das lesões a um só tempo.
Porém, é um exame caro, invasivo e pouco
disponível, envolvendo dificuldades logísticas que inviabilizam
sua aplicação em larga escala (9). Assim, de acordo
com os atuais consensos, é um exame reservado para
pacientes com alto risco de desenvolvimento de
câncer colorretal.
A retossigmoidoscopia rígida é um exame
de baixo custo e largamente disponível no sistema de
saúde, que não requer sedação para sua realização e
não exige preparo de todo o cólon, sendo possível sua
realização ambulatorial por médicos ou profissionais
de saúde adequadamente treinados com índices de
complicações muito baixos. Apresenta como
desvantagem principal a visão limitada ao cólon distal e reto,
assim as lesões proximais ao aparelho não estariam ao
seu alcance direto, falhando em diagnosticar metade
das lesões proximais do cólon (13)(14).
Na casuística estudada neste trabalho,
5,26% dos pacientes apresentaram pólipos ao
exame retossigmoidoscópico, o que está abaixo dos
achados de literatura, onde pelo menos 25% da população
em geral apresentaria pelo menos um pólipo ao
exame. Porém, menos da metade desses pacientes
apresentariam adenomas à biópsia, sendo os restantes
pólipos hiperplásicos (17). Todos os pacientes com achado
de pólipos à retossigmoidoscopia foram submetidos
à videocolonoscopia, onde em 01 paciente
encontrou-se pólipos em segmentos proximais. Isso mostra a
boa capacidade de rastreamento de pacientes assintomáticos por retossigmoidoscopia,
considerando a indicação de colonoscopia para qualquer lesão
encontrada no exame.
É importante ressaltar que o paciente que
apresentou pólipos adenomatosos à colonoscopia
apresentava pólipos hiperplásicos no exame
de retossigmoidoscopia, mostrando que a indicação
de estudo completo do cólon não deve se restringir a
achados de pólipos adenomatosos.
A indicação de estudo colônico completo
ao achado de lesões na retossigmoidoscopia
permanece controversa. A sensibilidade do exame para
detectar lesões proximais depende do limiar de indicação
de colonoscopia nos exames alterados; por exemplo, se
a presença de qualquer pólipo é usado como limiar,
a sensibilidade da retossigmoidoscopia para detecção
de lesões proximais aumenta de 50% para 70%.
Estatísticas americanas mostram que a taxa de
mortalidade por câncer colorretal é reduzida em até 60% pelo
achado de uma lesão por sigmoidoscopia, o que aplica
uma porcentagem de 30% com relação a todo o
cólon(17)(21)(33).
Apesar da impossibilidade da
retossigmoidoscopia detectar lesões colônicas proximais ter recebido
muita atenção em editoriais(26) e da imprensa leiga,
essa constatação não surpreendeu a especialistas e
organizações profissionais, pois a sigmoidoscopia não foi
projetada para ser um método particularmente sensível
de detecção de lesões proximais. Os estudos que
comparam os dois métodos não levam em conta a segurança, custo
e disponibilidade de ambos os testes.
CONCLUSÕES
Embora não visualize todo o cólon,
a retossigmoidoscopia é um exame acessível à maioria
dos serviços, de fácil execução e mais seguro e barato que
a colonoscopia, permitindo a identificação de lesões
potencialmente neoplásicas em pacientes
assintomáticos. Contudo, deve ser combinada a outros exames
de rastreamento, aumentando sua sensibilidade
conforme a associação ao estudo endoscópico completo do cólon.
ABSTRACT: PURPOSE: Analyze the findings of rigid retossigmoidoscopy in asymptomatic patients above 50 years old. METHOD: Prospective analysis of 208 asymptomatic patients above 50 years and without familiar history of colorectal cancer which were submitted to rigid retossigmoidoscopy for colorectal cancer screening on a period of 14 months. RESULTS: 4.8% of the studied patients had polyps which size varied from 3mm to 20mm. All polyps were removed and submitted to pathological examination, where 3.36% (n=7) were hyperplastic polyps and 1.50%(n=3) were adenomas. The patients with polyps on sigmoidoscopic exam then were submitted to videocolonoscopic investigation; of these, seven patients had no other polyps on examination and one had two polyps on right colon. CONCLUSION: The rigid sigmoidoscopy is an accessible and safe tool for colorectal cancer screening, allowing identifying premalignant lesions in asymptomatic patients.
Key words: Colorectal cancer, rectossigmosdoscopy.
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Endereço para correspondência:
Maristela Gomes de Almeida
Rua Dr. Bacelar, 173 _ Conj103
Vila Clementino - São Paulo/SP.
CEP: 04026-000
E-mail: dramgalmeida@uol.com.br
Recebido em 06/09/2007
Aceito para publicação em 23/10/2007
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.