ARTIGOS ORIGINAIS
NÚMERO DE GÂNGLIOS DISSECADOS EM PEÇAS OPERATÓRIAS DE PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO CIRÚRGICA DE CÂNCER COLORRETAL. RETROSPECTIVA DE 10 ANOS HNSC - TUBARÃO - SC
Number of Lymph Nodes Dissecated on Operatory Samples of Patients Submitted to Surgical Colorectal Cancer Resection. Ten Years Retrospective Review - Tubarão / SC
Ricardo Beckhauser Kuhnen1; Kaiser de Souza Kock2
1 Acadêmico do 5º ano de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL); 2 Professor orientador, Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UNISUL,
Mestre em Ciências Médicas pela UFSC.
RESUMO: No que se refere ao CCR, a análise dos linfonodos regionais é de suma importância visto que atua como fator prognóstico para a doença, determinando ou não a necessidade de terapia adjuvante, sendo que o número sugerido pela literatura varia entre 6 a 30 linfonodos identificados no espécime. Foi objetivo do trabalho determinar o número de linfonodos analisados em peças operatórias através de laudos histo-patológicos de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de câncer colorretal, por adenocarcinoma. A média de idade encontrada foi de 58,69 anos. Setenta e cinco pacientes eram do sexo feminino (56,8%). A maioria se encontrava em estadio da doença T3 (75%). 70 pacientes tiveram diagnóstico de adenocarcinoma bem diferenciado; dentre eles, 27 (42,2%) apresentaram gânglios positivos. Conclusão: A média de gânglios dissecados foi de 11,21 / peça operatória, sendo que a probabilidade de encontrarmos nodos positivo é maior quando mais de 10 gânglios foram pesquisados. A média de linfonodos positivos foi maior quando o adenocarcinoma é do tipo indiferenciado.
Descritores: Câncer colorretal, linfonodos, análise ganglionar, metástase ganglionar.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) apresenta
incidência variável nos diferentes países, predominando
nos economicamente mais ricos e industrializados
como a América do Norte, a Europa setentrional,
Nova Zelândia e Austrália. Incidências menores
são registradas na América do Sul, sudoeste da Ásia,
África equatorial e Índia 1,
2. É o quarto tumor mais freqüente no mundo, superado apenas pelos tumores
de pulmão, mama e próstata
3. Nos EUA é a terceira neoplasia mais comum e a 4ª causa de morte.
4 A maioria dos pacientes apresenta-se com 65 anos
no momento do diagnóstico 5 com incidência
máxima entre 60-80 anos de idade
6.
No Brasil, o câncer em geral,
configura-se como problema de saúde pública de dimensões
nacionais. Com o aumento da expectativa de vida do
povo brasileiro e com a progressiva industrialização
e globalização, as neoplasias ganharam importância
crescente no perfil de mortalidade do país, ocupando o
segundo lugar como causa de óbito. O CCR figura
entre os cinco primeiros mais freqüentes e a sua
incidência não é homogênea em todo o país, com prevalência
na região sul e sudeste, particularmente nos Estados
de São Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro.
Ocupa o 4º lugar em incidência para homens e o 3º para
mulheres, excluídos os tumores de pele,
não-melanomas. Em relação à idade, mais de 50% dos casos
manifestam-se em indivíduos com mais de 60 anos (média
de 67 anos) 1, 2 . Para o ano de 2006 a estimativa de
maior incidência encontra-se no Rio Grande do Sul com
27,68 casos para cada 100.00 homens e 28,07 casos
para cada 100.000 mulheres. No estado de Santa
Catarina a estimativa é de 15,09 casos para cada 100.00
homens e de 16, 51 casos para cada 100.00 mulheres
7.
Preconiza-se que todos os casos de
neoplasias devam ser estadiados de acordo com o sistema
TNM 8. Esta classificação é recomendada pelos
principais órgãos, tais como American Joint Committee
on Cancer (AJCC), International Union
Against Cancer (UICC), College of American
Pathologists, Royal College of Pathologists, Commission
on Cancer of the American College of Surgeons e
Instituto Nacional de Câncer. Possui três principais
vantagens em relação a outros métodos de
estadiamento: 1. os dados são dirigidos ao processo localizado,
2. definições e regras bem claras para facilitar a
utilização e 3. uso multi-disciplinar. As informações
patológicas derivam da ressecção da peça cirúrgica,
determinando o seguimento pós-operatório da
necessidade ou não de terapia adjuvante
9.
Define-se metástase ganglionar como a
identificação histológica de células neoplásicas com
correspondente reação. O método para identificação
de linfonodos sugerido é o LNRS (lymph node
revealing solution) 10. A maioria das metástases
ganglionares são evidenciadas em linfonodos de pequeno
tamanho (inferior a 5 mm de diâmetro) ao passo que
linfonodos maiores tendem a apresentar componentes
inflamatórios 4, 10, 11, 12 . O número de linfonodos recuperados
na ressecção varia amplamente, e depende de fatores
tais como: idade, variações anatômicas, da presença
de linfonodos na peça, da técnica cirúrgica e o hábito
do patologista em coletar todos os linfonodos existentes
9, 13. Falhas no exame trans-operatório ou durante
análise patológica podem subestimar o número correto
de linfonodos acometidos, podendo comprometer no estadiamento e prognóstico do paciente
8 .
É de comum acordo entre a maioria dos
autores pesquisados que comprometimento ou não das
cadeias ganglionares é o fator mais importante no que
se refere ao estabelecimento de um prognóstico para
o paciente acometido pelo CCR 10, 14, 15, 16 , 17, 18, 19, 20,
21, sendo que atualmente existe uma série de
sugestões em relação ao número mínimo de linfonodos que
necessitem serem examinados, entretanto, parece
claro que além do aspecto quantitativo, a análise
qualitativa é de grande relevância para o correto prognóstico
do CCR 22.
Jestin e cols.17 em trabalho analisando
3375 pacientes com diagnóstico de CCR, evidenciaram
que somente 64% dos casos (n = 2390) o número
de linfonodos examinados foi mencionado pelo serviço
de patologia. Nestes a mediana de gânglios analisados
foi 8 (média 9,4). E somente 19% dos casos
analisados seguiram a recomendação de análise mínima de
12 gânglios.
A avaliação de 12 linfonodos vem sendo
aceita pelo Comitê Americano de União Contra o
Câncer e pelo Congresso Mundial de Gastroenterologia
como o número mínimo para o paciente ser estratificado
como livre de doença metastática. Número também
proposto por Bruch10 , Baxter
12 e Yoshimatsu 14
Entretanto em um trabalho realizado junto ao serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Hospital
do Câncer I _ INCA foi sugerido um número mínimo
de 30 linfonodos a serem analisados de modo a
determinar com maior precisão a presença de
metástases ganglionares. 23
Tekkis e cols 20 analisaram 5164 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de câncer colorretal
em 79 hospitais na Grã-Bretanha. Foi obtida uma
média de 11,7 linfonodos examinados em cada
espécime. Existiu uma variabilidade, entre os 79
centros pesquisados, de 5,5 a 21,3 gânglios pesquisados.
Todavia os autores afirmam que não se pode fixar um
número mínimo de linfonodos a serem pesquisados.
Com base no exposto, percebemos uma variabilidade em relação à padronização do número
de gânglios a serem dissecados, apesar de já
estabelecida à importância da sua detecção como fator decisivo
no estadiamento pós-operatório. Para tanto nos dispomos
a conhecer a realidade local, visto ser este um serviço
de referência na região no tratamento cirúrgico do CCR.
OBJETIVO
Determinar o número de gânglios dissecados
em peças operatórias de pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico de CCR e sua associação com o
grau de diferenciação celular.
MÉTODO
Foram analisados em estudo transversal descritivo 217 pacientes entre janeiro de 1996 até
dezembro de 2006. Destes, foram selecionados 132
pacientes (60,8%), que seguiram os critérios abaixo:
. Submetidos a tratamento cirúrgico de
câncer colorretal no período compreendido entre 1997
a 2006, no município de Tubarão / SC.
. Todos os pacientes submetidos à
cirurgia eletiva ou não com diagnóstico prévio
de adenocarcinoma foram incluídos no estudo.
. Excluíram-se os pacientes com
doença inflamatória e outros tipos de neoplasia que
não adenocarcinoma e pacientes submetidos à terapia
neo-adjuvante
. Todos os pacientes foram operados
pelo pesquisador principal e o tratamento cirúrgico
instituído obedeceu ao padrão convencional de
ressecções, seguindo os princípios oncológicos que incluem
a linfadenectomia e, no caso dos tumores retais, a ressecção do mesorreto intacto. Não foram
realizadas ressecções por via laparoscópica na
presente casuística.
. As peças pós-operatórias foram
enviadas para laboratório de patologia, onde foram
processadas e analisadas de acordo com o Manual de
Padronização de Laudos
Histopatológicos*.
. Todos os dados foram catalogados
em forma de banco de dados e inserido no formato
de planilha eletrônica no Microsoft
Excel e transferidos para análise estatístico no
EpiInfo.
RESULTADOS
Um total de 132 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico para ressecção de CCR entre
1997 e 2006. A média de idade encontrada foi de 58,69
anos. Setenta e cinco pacientes eram do sexo
feminino (56,8%) (tabela 1). A maioria dos pacientes
encontrava-se em estadio da doença T3 (75%) (tabela 2).
Setenta pacientes tiveram diagnóstico de
adenocarcinoma bem diferenciado (tabela 2). Dentre eles, 27
(42,2%) apresentaram gânglios positivos (tabela 2). Gânglios
positivos foram encontrados em 44,1% e 83,3% dos
casos em pacientes com diagnóstico de
adenocarcinoma moderadamente diferenciado e
adenocarcinoma indiferenciado respectivamente
(p _ ANOVA = 0,00011) (tabela 2). A média de linfonodos
coletados foi de 11,21.
Vinte e cinco por cento dos pacientes com diagnóstico de T2 tiveram gânglios positivos. A
proporção sobe para 45,4% e 54,4%, respectivamente,
para estadio T3 e T4 (p = 0,11) (tabela 3).
Pacientes foram agrupados em cinco categorias de ressecção. Não houve estatística
significante nas porcentagens de pacientes com gânglios
positivos em relação ao tipo de procedimento cirúrgico
realizado (p _ Kruskall-Wallis = 0,32) (tabela 4).
DISCUSSÃO
O câncer colorretal possui incidência
variável nos diferentes países, com predomínio nos mais ricos
e industrializados. É o quarto tumor mais freqüente
no mundo e a maioria dos pacientes apresenta-se com
65 anos no momento do diagnóstico. No Brasil, figura
entre os mais prevalentes com incidência preferencial
nas regiões sul e sudeste. É importante que os
pacientes sejam estadiados pelo sistema TNM e a
avaliação ganglionar seja realizada de forma pormenorizada,
pois foi consenso na literatura que comprometimento ou
não das cadeias ganglionares é o fator mais importante
no que se refere ao estabelecimento do prognóstico.
Fazio e cols.24 reportaram 768 casos de
CCR a partir do Registro Familiar de Câncer Colo Retal
de Ontário, sendo que praticamente não houve
predileção por sexo (H _ 49,3% e M _ 50,7%), a idade de
diagnóstico foi superior aos 60 anos em 60,8% dos
casos. Saad-Hossne e cols.25 em análise retrospectiva de
pacientes portadores de CCR e demonstraram a preferência pelo sexo masculino (60%). Justin e cols
21 pesquisaram 151 pacientes submetidos à cirurgia
para exérese de CCR, sendo que a maioria (51,6%) foi
composta por homens em estágio T3 (55,6%), e 43,7%
tinham gânglios positivos, com uma média de
12,8 linfonodos pesquisados. Wong e
cols.13 em uma amostra de 2149 pacientes com diagnóstico de CCR
demonstraram que 56% dos casos ocorreram em homens com idade entre 23 e 98 anos (média 68,7 anos) e
a maioria dos pacientes tinha estadio T3 (62% , n=
1333). Mahmut e cols.4 relataram o estudo sobre 179
casos de pacientes com CCR. A maioria dos pacientes foi
do sexo masculino (50,8%), com idade média de 57
anos. De acordo com sistema TNM, 44,7% dos
pacientes apresentava estadio II da doença.
Ao contrário da literatura apresentada
nossa pesquisa encontrou um predomínio do sexo
feminino (56,8%) com média de idade de 58,69 anos, com
a maioria dos pacientes no estadio T3 (75%), com
uma média de 11,21 linfonodos pesquisados.
O estudo realizado por Hida e cols
16 investigou 164 pacientes com CCR sendo analisados um
total de 12.496 linfonodos (média de 76,2 / paciente). A
proporção de metástases (número de pacientes com
nodo positivo dividido pelo nº total de pacientes) foi de
58,6% (96 pacientes) e a incidência de linfonodos
metástaticos (nº de gânglios + dividido pelo nº total de linfonodos)
foi de 5,8% (724 de 12.496). Em nossa pesquisa
encontramos 40,9% (54 pacientes de 132) como
proporção de metástase e uma incidência de 24,38% (334
gânglios positivos de 1390) de linfonodos metastáticos.
A pesquisa realizada por Wong e
cols.15 compreendeu um total de 196 pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico de CCR, e o número de
linfonodos recuperados a partir de cada espécime variou de 0
a 78, com uma média de 17 gânglios. Neste estudo,
76 pacientes (38,6%) tinham pelo menos 1 nodo
positivo. Sugerindo que quanto maior o número de gânglios
analisados, maior foi à chance de encontrar
doença metastática. Colaborando com literatura,
concluímos que quanto maior o número de gânglios
pesquisados maior será a chance de encontrarmos nodos
positivos, pois quando analisamos entre 0-4 linfonodos a
média de linfonodos positivos foi de 0,75, entre 10-14 foi
de 2,10, entre 15-19 foi 5,50 e mais de 30 foi de 11,7
(tabela 3).
CONCLUSÕES
· A média de gânglios dissecados foi
de 11,21 / peça operatória, sendo que a probabilidade
de encontrarmos nodos positivos é maior quando mais
de 10 gânglios foram pesquisados.
· A média de linfonodos positivos foi
maior quando o adenocarcinoma é do tipo indiferenciado.
ABSTRACT: Lymph node analysis is very important in colorectal cancer since it is a prognosis factor for the disease, which will either determine the needs of adjuvant therapy, or not. The amount of identified lymph nodes per specimen suggested by the literature varies from 6 to 30. The purpose of this work was to show the amount of lymph nodes analyzed from operatory subjects by means of the histopathology records from patients undergoing colorectal cancer surgical treatment from adenocarcinoma. The average age found was 58,69 years. Seventy five patients were females (56,8%). Most patients were found to be in phase T3 of the disease (75%). Sixty four patients had a very differentiated adenocarcinoma. Among them, 27 (42,2%) showed positive nodes. Conclusion: The average of dissected lymph nodes was of 11,21 / specimen. However, the probability of finding positive node was greater when 10 or more nodes were analyzed. The average of positive lymph node was greater in undifferentiated adenocarcinoma.
Key words: Colorectal cancer, lymph nodes, nodes analysis, nodes metastasis.
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Endereço para correspondência:
Ricardo Beckhauser Kuhnen
Av Marcolinio Martins Cabral, 2075 Ed Interclínicas - 7º andar
Tubarão / SC
88075-001
Fone (Fax): (48) 3631-1500 / 3631-1560
Recebido em 17/08/2007
Aceito para publicação em 21/09/2007
Trabalho realizado no Hospital N. S. da Conceição - Tubarão - Sta. Catarina.