ARTIGOS ORIGINAIS
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL EM ADULTOS
Intestinal Intussusception in Adults
Bernardo Hanan1; Thomas Rezende Diniz2; Magda Maria Profeta da Luz3; SÉrgio Alexandre da ConceiÇÃo3; Rodrigo Gomes da Silva3; AntÔnio Lacerda-Filho4
1 Residente de Coloproctologia; 2 Residente de Cirurgia Geral; 3 Membro do Grupo de Coloproctologia do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG; 4 Coordenador do Grupo de Coloproctologia do Instituto Alfa de Gastroenterologia do HC-UFMG.
Resumo: A intussuscepção intestinal em adultos é rara. Ao contrário do que ocorre na faixa pediátrica, é, na maioria das vezes, secundária a uma lesão definida com potencial significativo de malignidade. O objetivo deste estudo é avaliar retrospectivamente os aspectos diagnósticos e terapêuticos da intussuscepção intestinal em adultos. Foram estudados, retrospectivamente, os dados relativos às causas, à apresentação clínica, ao diagnóstico e ao manejo da doença em 16 pacientes, sendo 10 do sexo feminino (62%) e com média de idade de 49 anos (variação de 19-76 anos). Os principais achados clínicos foram: dor abdominal (100%), náuseas e vômitos (62,5%), massa palpável (62,5%), distensão abdominal (37,5%) e hemorragia digestiva baixa (31,25%). Sete pacientes (43,75%) apresentaram quadro agudo, sendo seis por obstrução intestinal (37,5%). O diagnóstico pré-operatório foi firmado em 8 pacientes (50%), através de exame clínico associado a ultra-sonografia, tomografia computadorizada, trânsito intestinal ou colonoscopia. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico. Em cinco pacientes (31,25%) o segmento acometido foi o intestino delgado; em seis (37,5%) o íleo terminal e a valva ileocecal e em cinco (31,25%) havia acometimento colônico. Causa anatômica patológica foi identificada em 14 pacientes (87,5%), sendo que oito (50%) eram portadores de neoplasias malignas. Os procedimentos de ressecção realizados foram enterectomia (18,75%), hemicolectomia direita com anastomose primária (31,25%) ou ileostomia e fístula mucosa (12,5%), retossigmoidectomia a Hartmann (12,5%), retossigmoidectomia com anastomose primária (6,25%) e colectomia total com anastomose íleo-retal (6,25%). Dois pacientes (12,5%) foram tratados com redução sem ressecção. Complicações pós-operatórias ocorreram em 3 pacientes (seroma, abscesso de parede abdominal e arritmia cardíaca). Não houve nenhum óbito. Embora incomum, a intussuscepção deve ser suspeitada em casos de dor abdominal crônica e recorrente ou de obstrução intestinal. A ressecção está indicada na maioria dos casos devido à presença de lesão potencialmente maligna, como causa da invaginação intestinal.
Descritores: Intussuscepção intestinal, obstrução intestinal, neoplasias malignas.
A Intussuscepção intestinal em adultos é
uma condição pouco comum, sendo responsável por
cerca de 1 a 5% dos casos de obstrução intestinal em
adultos2, o que faz com que a maioria dos cirurgiões
tenha pouca experiência no seu manejo.
Aproximadamente 90% dos casos são secundários à lesão
orgânica, diagnosticada, quase sempre, no
per-operatório1,4. Com o constante avanço dos métodos de imagem,
maior número de casos têm sido diagnosticados antes da
indicação da cirurgia, que se impõe em todos os
casos. Permanecem, entretanto, controvérsias quanto à
melhor abordagem cirúrgica, tais como o tipo de
ressecção, sua extensão e à possibilidade de redução apenas,
sem ressecção 2,4.
O objetivo do presente estudo é avaliar os aspectos diagnósticos e terapêuticos
da intussuscepção intestinal em adultos operados
em nossa instituição.
MATERIAIS E MÉTODOS
Dezesseis pacientes com idade igual ou maior que 18 anos portadores de intussuscepção foram
atendidos e operados no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais de janeiro de 1997 a
fevereiro de 2007. Foram avaliados aspectos
relacionados à apresentação clínica, ao diagnóstico e ao
tratamento. Os dados referentes à tática cirúrgica e ao
exame anátomo-patológico da peça cirúrgica foram
analisados de forma a definir a localização topográfica, as causas
e a natureza das lesões relacionadas à intussuscepção.
RESULTADOS
Dos dezesseis pacientes com diagnóstico
de intussuscepção operados, dez eram do sexo
feminino (62,5%) com média de idade de 49 anos, tendo
variado de 19 a 76 anos. História prévia crônica pertinente
ao diagnóstico foi identificada em quatro pacientes
(25%), sendo três portadores de síndrome de
Peutz-Jeghers (18,75%) e um com melanoma metastático (6,25%).
O sintoma mais comum foi dor abdominal, relatada por todos os pacientes. Náuseas, vômitos,
diarréia, constipação e hemorragia digestiva estiveram
entre os sinais e sintomas mais comumente
apresentados (Tabela 1). Sete pacientes (43,75%)
apresentaram sintomatologia aguda, enquanto os demais tinham
manifestações crônicas. Dez pacientes (62,5%)
tinham massa abdominal palpável no exame clínico. Um
paciente apresentava abdome agudo perfurativo com peritonite generalizada.
Radiografias simples de abdome foram realizadas em apenas dois pacientes. Os achados
radiográficos foram inespecíficos tais como, a presença de
níveis hidroaéreos e de alças intestinais dilatadas. Enema
baritado foi realizado em um paciente e falhou na identificação
de intussuscepção ileocecal. Esse paciente foi submetido
a trânsito intestinal baritado que sugeriu o diagnóstico.
Em outro paciente submetido a trânsito intestinal foi
identificada intussuscepção jejuno-jejunal a 20 centímetros do
ângulo de Treitz. Seis pacientes submeteram-se a
ultra-sonografia abdominal que foi capaz de fazer o diagnóstico em
cinco deles (acurácia de 83,3%) (Figura 1). Em três
pacientes foi realizada tomografia computadorizada, que foi
capaz de diagnosticar dois casos (acurácia de 66,6%). Dois
pacientes foram submetidos à colonoscopia, com
obtenção do diagnóstico em um caso (acurácia de 50%). No
outro, o exame foi incompleto devido a dificuldades
técnicas. Retossigmoidoscopia foi realizada em dois pacientes
e, em ambos, o diagnóstico não foi suspeitado. No total,
o diagnóstico pré-operatório foi firmado em oito
pacientes (50%). Nos demais, o diagnóstico foi obtido no
intra-operatório.
Figura 1 - Ultra-sonografia abdominal em paciente portador de intussuscepção de intestino delgado: A - corte transversal - "Sinal do alvo" e B - corte longitudinal - "Sinal do pseudo-rim" (Cortesia do Dr. Rogério Augusto Pinto e Silva - Departamento de Imaginologia do HC-UFMG). |
À laparotomia, cinco pacientes (31,25%)
apresentavam o intestino delgado acometido,
caracterizando intussuscepção jejuno-jejunal em dois casos
(12,5%) e íleo-ileal em três (18,75%). Também cinco
pacientes (31,25%) tiveram o cólon acometido, sendo dois
no sigmóide e reto (12,5%), um no cólon
ascendente (6,25%), um no cólon descendente (6,25%) e um
com intussuscepção de todo o cólon a partir do cólon
ascendente até a junção retossigmoidiana (6,25%)
(Figura 2). Os demais pacientes apresentavam intussuscepção ileocecal (37,5%) (Figura 3).
Figura 2 - Imagem de intussuscepção de todo o cólon à partir do cólon ascendente até a junção retossigmoidiana. |
Figura 3 - Imagem de intussuscepção íleo-cecal. |
Quatorze pacientes (87,5%) eram portadores de lesão orgânica responsável pelo quadro
de invaginação intestinal, sendo oito (50%) por
neoplasia maligna. Dos pacientes portadores de
intussuscepção por lesões benignas, três casos (18,75%) foram
devidos a hamartomas relacionados à Síndrome de
Peutz-Jeghers, um caso por pólipo adenomatoso
gigante (6,25%) (Figura 4), um por lipoma (6,25%) (Figura
5) e um caso por lesão inflamatória inespecífica
(6,25%). Dois casos (12,5%) ocorreram em período
pós-operatório, sem identificação de lesões orgânicas
associadas (Tabela 2).
Figura 4 - Imagem de volumoso pólipo adenomatoso causador de intussuscepção colo-cólica. |
Figura 5 - Imagem de segmento de sigmóide invaginado (A) causado por Lipoma colônico (B). |
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico. A tática cirúrgica foi determinada
pela localização, pelo tipo de lesão envolvida e pela
viabilidade intestinal. Os dois pacientes com
intussuscepção pós-operatória de intestino delgado (12,5%) foram
submetidos à redução, sem ressecção, uma vez que
não foram identificadas quaisquer lesões relacionadas
na palpação per-operatória. Os outros três pacientes
com acometimento do intestino delgado (18,75%)
foram submetidos a enterectomia, sendo três por
hamartomas (18,25%) e um por melanoma metastático (6,25%).
Hemicolectomia direita foi realizada em cinco
dos seis pacientes com acometimento do segmento
ileocecal (37,5%). Em um caso foi realizada hemicolectomia
associada à ileostomia e fístula mucosa, devido à perfuração
do cólon transverso (6,25%). Esse mesmo procedimento
foi realizado em um paciente com síndrome de Peutz
Jeghers e múltiplos pólipos com perfuração intestinal (6,25%).
Dois pacientes foram submetidos à colostomia à
Hartmann (12,5%), um com tumor de cólon descendente e outro
de sigmóide. Colectomia subtotal com íleo-reto anastomose
e ileostomia protetora foi realizada em um paciente
com intussuscepção colo-colônica e isquemia intestinal
(6,25%) (Figura 2). Retossigmoidectomia foi realizada em um
paciente com lipoma volumoso no sigmóide (6,25%).
Complicações pós-operatórias ocorreram
em três pacientes, sendo um caso de arritmia
cardíaca, outro de seroma volumoso e um terceiro com
abscesso intra-abdominal, conferindo uma taxa de
morbidade de 18,75%. O tempo médio de hospitalização foi
de sete dias, tendo variado de três a 15 dias. Nenhum
óbito ocorreu na presente casuística.
DISCUSSÃO
A intussuscepção intestinal em adultos é
uma entidade que difere em vários aspectos daquela
observada na faixa etária pediátrica. Enquanto nas crianças
o início dos sintomas geralmente é agudo com dor
abdominal em cólica, vômitos, eliminação de fezes com muco
e sangue e massa palpável, a apresentação no adulto
pode ser subaguda ou crônica. Nas crianças é, na maioria
das vezes primária e de natureza benigna, sendo o
tratamento realizado com redução com enema baritado em 80%
dos casos. Nos adultos, a doença normalmente é
secundária à causa orgânica, sendo de difícil diagnóstico, quase
sempre firmado somente durante a laparotomia
4,7,11.
Essa condição, comum em crianças, é
pouco freqüente em adultos2,13,14. Estima-se que apenas
5% dos portadores de intussuscepção sejam adultos e
que aproximadamente 5% dos casos de obstrução
intestinal em adultos sejam causados por
intussuscepção4. Em um período de 10 anos foram encontrados
apenas 16 casos de intussuscepção em adultos, operados
por vários cirurgiões em nossa instituição. Desta
forma, mesmo cirurgiões experientes têm oportunidade
de acompanhar poucos casos em toda a sua carreira.
Apesar de sua raridade e do diagnóstico
ser firmado, muitas vezes, somente à laparotomia, todo
cirurgião deve conhecer os aspectos concernentes a
essa entidade. Os sinais e sintomas variam entre os
diferentes casos e não são específicos. Obstrução
intestinal não está presente em muitos casos, sendo que
manifestações crônicas e semi-obstrução intestinal são
mais comumente observadas2,11. No presente estudo,
sete pacientes (43,75%) apresentaram-se ao Serviço
de Pronto Atendimento de nossa instituição
com sintomatologia aguda, sendo seis por obstrução
intestinal (37,5%). Outros nove pacientes
apresentavam sintomatologia crônica (56,25%).
O sintoma mais comum foi a dor abdominal, presente em 100% dos casos, o que está de acordo
com a literatura4,13,20. Os outros sintomas mais
comumente observados foram náuseas, vômitos, hemorragia
digestiva, alteração do hábito intestinal, distensão e
massa abdominal palpável. Todo paciente com
esta sintomatologia deve ter, obrigatoriamente, a intussuscepção no espectro dos diagnósticos
diferenciais11,17. Entretanto, massa abdominal não é um
sintoma comum da intussuscepção em adultos, ocorrendo em
7 a 42% dos casos2,4, o que está em desacordo com
o presente estudo, no qual evidenciou-se a presença
de massa abdominal na maioria dos pacientes ( 62,5%).
O diagnóstico de certeza é baseado nos
achados cirúrgicos. Contudo, exames de imagem e
procedimentos minimamente invasivos podem ser
úteis2,4,14. Radiografias simples, com contraste, ultra-sonografia,
tomografia computadorizada, endoscopia, e colonoscopia podem
revelar o segmento acometido pela doença. A radiografia
simples de abdome pode mostrar sinais de obstrução, e
estimar sua topografia6,7. Estudos baritados podem auxiliar o
diagnóstico, porém são contra-indicados nos casos de
suspeita de isquemia ou perfuração intestinal. A colonoscopia
pode ajudar nos casos de obstrução colônica. Em nossa
revisão, dois pacientes submeteram-se à colonoscopia que
confirmou o diagnóstico em apenas um dos casos.
A ultra-sonografia é um exame com boa acurácia diagnóstica, tanto em adultos, quanto em
crianças5,8. É de fácil realização, reprodutível e
não invasivo6. Permite o diagnóstico rápido em mãos
experientes capazes de identificar o "sinal do alvo" na
visão transversa e o "sinal do pseudorim" na visão
longitudinal, bastante sugestivos desta
condição5,18 (Figura 1). As limitações do método são: a obesidade, a
presença de distensão abdominal e a dependência da
experiência do examinador. Seis pacientes foram submetidos
à ultra-sonografia na presente série, sendo que em
cinco deles o diagnóstico foi confirmado por este método.
Também a tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada para avaliar pacientes com
obstrução intestinal e suspeita de intussuscepção, sendo uma
das armas mais importantes no diagnóstico
pré-operatório desta
condição3,9,15. A densidade da massa gerada
pelo segmento acometido, associada ao edema de parede
intestinal e mesentérico, origina um sinal característico
na TC, o também chamado "sinal do
alvo"2,3,4,7,12. Contudo, a tomografia não é confiável na diferenciação
entre neoplasia e espessamento inespecífico da parede
intestinal. Além disso, esse exame ainda tem limitações
como sua relativa indisponibilidade em todos os serviços
de urgência e a necessidade de administração de
contraste. No presente estudo, três pacientes foram
submetidos à TC, e dois deles tiveram o diagnóstico
de intussuscepção confirmado.
A taxa de confirmação diagnóstica
pré-operatória descrita na literatura varia aproximadamente
de 40 a 50%7,10,14,19. Isto está de acordo com nossa
observação, na qual oito dos dezesseis pacientes
(50%) tiveram seu diagnóstico firmado previamente
à laparotomia. Entretanto, há que se ressaltar que
esse percentual poderia ser mais elevado, caso
houvesse uma maior disponibilidade dos exames de
imagem, sobretudo no ambiente das urgências.
A presença de lesão orgânica tem sido
descrita em 70 a 90% dos casos de intussuscepção em
adultos2,4,16. Dessas, mais de 50% são
malignas1,2,4, exatamente como observado na presente casuística, na
qual observamos neoplasia em oito de 14 lesões
orgânicas identificadas (57%). Geralmente, as lesões do
intestino delgado são benignas, sendo apenas 30%
delas malignas, primárias ou metastáticas. Já no cólon,
as lesões malignas representam 66% dos
casos4,7,15. Observou-se que sete dos onze pacientes (63,6%)
da presente série com acometimento do intestino grosso
e um dos cinco (20%) pacientes com intussuscepção
do intestino delgado tinham, como causa orgânica,
uma doença maligna.
Nos adultos, o mecanismo exato da intussuscepção é desconhecido, porém, acredita-se que
a lesão presente na parede intestinal altera o
peristaltismo normal iniciando o processo de
invaginação4,15. O mecanismo da intussuscepção idiopática ainda não é
compreendido, acontecendo em 8 a 20% dos casos em
adultos, principalmente no intestino delgado. Em dois de
nossos casos (12,5%), a intussuscepção não relacionada a
lesões orgânicas ocorreu em período pós-operatório, não
tendo sido identificadas condições anatômicas que
justificassem o quadro. Considera-se que a presença de aderências
seja a principal causa de intussuscepção
pós-operatória21.
O tratamento padrão da intussuscepção
em adulto ainda não está definido. A maioria dos
autores concorda que a laparotomia é mandatória na
intenção de identificar uma lesão orgânica, muitas vezes,
de natureza neoplásica. As controvérsias giram em
torno da necessidade e da extensão da ressecção. A
possibilidade teórica de implante de células malignas de
uma lesão neoplásica leva muitos autores a indicar
a ressecção em bloco da lesão, enquanto outros
alertam sobre o risco de ressecção intestinal
desnecessária2,4. Salvo algumas exceções, nos casos de
intussuscepção colo-colônica deve-se ressecar o segmento em
bloco com finalidade oncológica pelo grande risco de
malignidade2,4,7,11, o que pôde ser observado no
presente estudo, no qual obteve-se um percentual de 63,6%
de lesões malignas no intestino grosso. A presente
revisão também identificou lesões malignas em quatro
dos oito pacientes com intussuscepção ileocecal
(50%), demonstrando que nesses casos, também a
ressecção oncológica em monobloco é a mais indicada.
No caso das lesões do intestino delgado,
ao contrário, mais de 60% são benignas, incluindo
lesões inflamatórias, estromais e
aderências2. Assim sendo, a tentativa de redução inicial é racional,
principalmente quando um segmento longo é acometido. Isto
porque, a ressecção desnecessária pode ser responsável
pelo desenvolvimento de síndrome do intestino curto.
Atenção especial deve ser dada para sinais de
isquemia, perfuração ou malignidade que contra-indiquem a
redução exclusiva11. Nos casos de aderências,
divertículos e pólipos benignos, o tratamento deve ser
individualizado. Lise de aderências, diverticulectomia e
polipectomia podem ser usados em casos
selecionados2,7,11.
CONCLUSÃO
A intussuscepção em adultos é uma condição
que desafia o cirurgião, tanto em relação ao diagnóstico,
quanto à abordagem adequada. O diagnóstico é difícil pelo
baixo grau de suspeição, associado à sintomatologia subaguda
e inespecífica. É quase sempre associada a uma lesão
orgânica e requer tratamento cirúrgico. Ressecções
oncológicas em monobloco devem ser realizadas nos casos de
acometimento colônico e ileocecal pelas possibilidades de
malignidade e de perfuração. Nos casos de intussuscepção
do intestino delgado, a simples redução pode ser suficiente.
Abstract: Intestinal intussusception in adult patients is a rare entity. Differently from pediatric patients, this condition is often secondary to a defined lesion. A significant percentage of these lesions are malignant. Therefore, an optimal treatment is necessary to this condition. The aim of this study is to determine causes and management of adult intussusception. We carried out a retrospective review of adults patients with diagnosis of intussusception from 1997 to 2007 in our institution. Details concerning presentation, diagnosis, management, and pathology were analyzed. Sixteen patients with intestinal intussusception underwent laparotomy. There were 10 women with median age of 49 years (range, 19-76). Abdominal pain was the most common clinical finding. Seven patients (46.6%) presented with acute symptoms, six caused by intestinal obstruction. Diagnosis of gastrointestinal intussusception was correctly done preoperatively in 8 patients (50%). Five patients (31.25%) had the lead point of the intussusception in the small bowel, two in the jejunum and three in the ileum. Six patients (37.5%) had the lead point in the ileocecal valve resulting in ileocolic intussusception and five patients (31.25%) had colonic leading points. An anatomic or pathologic cause of the intussusception was identified in 14 patients (87.5%). In two patients (12.5%) the intussusception occurred in the postoperative period without associated lesions. Malignant neoplasms accounted for eight of sixteen patients (50%). All patients underwent operative management. The two patients who have postoperative intussusception of the small bowel underwent reduction with no resection. The others three patients with small bowel intussusception underwent to enterectomy. Right hemicolectomy was performed in five of the six patients with ileo-colonic intussusception. Retossigmidectomy was performed in one of the two patients with sigmoid intussusception. Hartmann's procedure was performed in two patients. Subtotal colectomy with ileorectal anastomosis and ileostomy was performed in one patient with colo-colonic intussusception. Minor postoperative complications occurred in 3 patients. Although uncommon, surgeons need to be aware about epidemiology and treatment options for adult intussusception. The symptoms and signs are often non-specific and the surgeon might be faced with the diagnosis only at laparotomy. Surgical resection is indicated in most of the cases due to the possibility of malignant lesion as cause of intussusception.
Key words: Intestinal obstruction, intestinal intussusception, malignant neoplasm.
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Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Antônio Lacerda-Filho
Instituto Alfa de Gastroenterologia
Hospital das Clínicas da UFMG - 2º andar
Av. Alfredo Balena, 110
Belo Horizonte - MG - BRASIL
CEP 30130-100
Tel: 55-31-32489403
Fax: 55-31-32489251
E-mail: alacerda@ufmg.br
Recebido em 13/08/2007
Aceito para publicação em 29/09/2007
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia e Intestino Delgado do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte/MG.