ARTIGOS ORIGINAIS
CIRURGIAS COLORRETAIS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE: TRÊS ANOS DE CRIAÇÃO DO SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA (SÉRIE HISTÓRICA)
Colorrectal Surgery at the Federal University Hospital of Sergipe: An Overview of Three Years After the Creation of the Colorretal Group
JUVENAL DA ROCHA TORRES NETO1; MAGNO CÉZAR AMARAL DE SOUZA JÚNIOR2; RODRIGO ROCHA SANTIAGO3; ANA CAROLINA LISBOA PRUDENTE4
1 Professor, Doutor e Chefe do Serviço de Coloproctologia; 2 Médico residente em cirurgia geral; 3Médico assistente titular do Serviço de Coloproctologia; 4Médica residente em coloproctologia. Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe - BRASIL
RESUMO: Estudamos cirurgias colorretais do SC-HU/UFS (Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe) realizadas de janeiro de 2004 a julho de 2006, série histórica da criação da residência médica em coloproctologia. De setenta pacientes, 53(75,7%) eram do gênero masculino, 17(24,3%) feminino; idade variou de 19 a 85 anos com média de 52 anos. Os setenta pacientes foram submetidos a 102 procedimentos, com média de 1,4 cirurgias/paciente, 29(28,4%) reoperações. Dezenove(18,6%) foram reconstituições de trânsito intestinal, 15(14,8%) retossigmoidectomias, 11(10,8%) colectomias totais, 9(8,8%) colectomias direitas, 6(5,8%) amputações abdomino-perineais, 3(2,9%) proctocolectomias, 2(1,9%) colectomias esquerdas. Dezoito(17,6%) cirurgias indicadas por neoplasias de cólon, 8(7,8%) do reto e 1(0,9%) do canal anal; 10(9,9%) foram megacólon; 10(9,9%) colostomias prévias, 5(5,9%) Doença de Crohn, 5(4,9%) DDC, 3(2,9%) RCUI. Quarenta e oito(47,1%) cirurgias tiveram complicações cirúrgica: 32(31,4%) complicações da ferida operatória, 13(12,7%) abscessos abdominais, 11(10,8%) fístulas, 7(6,9%) deiscências, etc. Índice de infecção de ferida foi 26,5%. Cinqüenta e cinco pacientes(53,9%) foram submetidos à anastomose, 32(58,2%) manuais e 23(41,8%) mecânicas. Deiscência de anastomose em 7(12,7%) cirurgias: 1(3,1%) deiscência em anastomose manual e 6(26,1%), em mecânica. Óbito em 11(15,7%) pacientes. Avaliamos principais dados do trabalho objetivando definir metas, elaborar e melhorar protocolos vigentes objetivando otimizar o programa de residência médica.
Descritores: Cirurgia colorretal, complicações pós-operatórias, Neoplasias Colorretais, Colite Ulcerativa, Doenças de Chagas.
INTRODUÇÃO
Apesar de o Serviço de Coloproctologia
do Hospital Universitário de Sergipe (SC-HU/UFS)
funcionar há muitos anos, inserido no Serviço de
Cirurgia Geral, só recentemente ele foi estruturado,
obtendo reconhecimento da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e da Comissão Nacional
de Residência Médica, como serviço independente.
As cirurgias abdominais colorretais são
realizadas no trauma e diante de patologias como
câncer colorretal, doença diverticular dos cólons,
megacólon chagásico, hemorragia digestiva baixa e doença
inflamatória intestinal.
É imprescindível que os serviços médicos
organizem-se baseados em evidências,
transformando uma medicina de ações subjetivas, numa medicina
de condutas sólidas e objetiva. Assim, é possível
mensurar e comparar resultados criteriosamente. O processo
de formação médica está intimamente ligado à
medicina baseada em evidências
(1).
Esse trabalho tem o propósito de analisar
os dados levantados sobre todas as cirurgias
colorretais desde a estruturação do serviço, publicando-os
como uma série histórica, para subsidiar elaboração
e/ou complementação dos diversos protocolos,
enfatizando a qualidade dos serviços prestados enquanto
instituição formadora de especialistas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram coletadas de forma retrospectiva, todas as cirurgias abdominais realizadas no
SC-HU/UFS entre janeiro de 2004 até julho de 2006.
Inicialmente, era preenchida uma lista
padrão de coleta baseada no livro de registro de sala
associado aos prontuários de ambulatório. Foram
registrados: identificação, registro hospitalar, datas de
admissão, cirurgia e de alta, data de nascimento, gênero,
procedência, diagnóstico inicial, co-morbidades, profilaxia
da TVP / TEP, uso de antibiótico, classificação de
risco anestésico (ASA), cirurgia realizada, classificação
da cirurgia quanto ao risco de infecção, tipo de
anestesia, tempo cirúrgico, confecção de ostomias,
anastomose mecânica ou manual, complicações relacionadas à
ferida ou à anastomose
(deiscência/abscesso/fístula/obstrução), anátomo-patológico e óbito.
Todos estes dados eram dispostos em fichas pré-elaboradas em software
Word® (Apêndice A) e, após, trabalhados sob a forma de planilhas/banco
de dados no software Excel®. Não foi necessária
aplicação de testes estatísticos. A análise descritiva foi
realizada através do sistema de filtro do próprio programa.
Figura 1 - Ficha utilizada para coleta de dados de pacientes cujos prontuários foram revisados. |
RESULTADOS
No período de janeiro de 2004 a julho de
2006, 70 pacientes foram submetidos a 102
procedimentos cirúrgicos (média de 1,4 cirurgias/paciente).
Dezesseis (22,8%) pacientes foram submetidos a mais de um
procedimento cirúrgico, num total de 27 (26,4%)
cirurgias - tabela (1). Cinqüenta e três (75,7%) pacientes
eram do gênero masculino e 17 (24,3%), feminino. A
idade variou de 19 a 85 anos, com média de 52 anos.
Sessenta e um (87,2%) eram procedentes do estado
de Sergipe, sendo 35 (50%) do interior e 26 (37,2%)
da capital. Nove (12,8%) procediam do estado da Bahia.
DISCUSSÃO
A SBCP exige do médico residente que
sejam realizadas, ao final da formação, 72 cirurgias de
grande porte em 2 anos (2). Essa padronização considera
a mínima necessidade para a qualificação do ensino
médico. O SC-HU/UFS obteve um número razoável
de casos considerando o período de 30 meses. Foram
catalogadas cerca de 40 cirurgias colorretais/ano,
com média de 3,4 cirurgias/mês, totalizando cerca de
82 procedimentos de grande porte até o final da
formação do médico residente. Durante o tempo estudado,
houve apenas um médico residente participando das
atividades do serviço, sendo para ele uma
atuação satisfatória. Hoje são disponibilizadas duas vagas
para residência médica em colo-proctologia no
SC-HU/UFS, mantendo um crescente número de
intervenções/ano, uma vez que esses números refletem o mínimo
exigido nas normas da SBCP para instalação do programa
de especialização
médica(2).
O serviço dispõe de cerca de 5 leitos
inseridos num total de 28, que são redistribuídos para
outras especialidades. São 2 salas cirúrgicas de grande
porte, com 3 turnos reservados para rotina do serviço.
Há perspectivas de melhora na catalogação dos
pacientes com mínimo de perdas amostrais, já que o
SC-HU/UFS encontra-se em processo de informatização.
Isto irá facilitar a pesquisa em futuros trabalhos.
As múltiplas cirurgias são importante fator
no aumento da morbi-mortalidade e o tempo de
internação(3). MORRIS et al., demonstraram que
a necessidade de reoperações de 5,8% dos
pacientes, implicou num aumento da mortalidade precoce
(RR= 2,4) e tempo de hospitalização (RR=
2,2)(3). O índice de reoperações do SC-HU/UFS foi de 22,9% com
uma mortalidade pós-operatória de 10,8%, e média do
tempo de internação de 25 dias, corroborando a
necessidade de diminuir as reintervenções com
conseqüente melhora das taxas morbi-mortalidade e otimização
dos serviços prestados.
Atualmente, discute-se sobre o preparo de cólon como item imprescindível à realização de
cirurgias colo-retais, inclusive com relatos de que o
conteúdo líquido residual do preparo de cólon poderia ser
igual ou pior que o não preparo de cólon. Apesar disso,
a maioria dos serviços de colo-proctologia continua a
utilizar rotineiramente preparo de cólon. Foi registrado
o uso do manitol a 10% e fleet enema em 70 % dos
pacientes operados eletivamente. Apenas não foram
preparados os pacientes submetidos à cirurgia de
urgência. Autores relatam não haver maior índice de
complicação em procedimentos realizados em cólons não
preparados (3,4). A presente série demonstra maior taxa
de deiscência (9%) em pacientes com preparo de
cólon. Em pesquisas apoiadas pelo PIBIC desenvolvidas
no Serviço de Cirurgia Experimental do HU/UFS em
coelhos, encontrou-se índices semelhantes de
complicações nas anastomoses com e sem preparo
intestinal(5,6). Estudos histomorfométricos das anastomoses
colônicas complementarão dados do primeiro trabalho,
avaliando outros fatores que poderiam contribuir para a
deiscência de anastomose (6). Contudo, é rotina do serviço o
preparo de cólon em cirurgias eletivas e, quando
oportuno, a realização de preparo colônico trans-operatório.
A profilaxia contra TVP/TEP foi aplicada em 80,4 % dos casos, segundo diversos protocolos
de profilaxia de TVP/TEP (7).
As cirurgias sobre o cólon são
consideradas, no mínimo, potencialmente contaminadas, sendo
imprescindível a antibioticoprofilaxia, principalmente
em grupos mais susceptíveis à infecção de sítio
operatório superficial (8,9). Quase a totalidade de pacientes
usou antibiótico sob forma profilática ou terapêutica,
conforme diretrizes das comissões de infeccção
hospitalar(10). Em um paciente não há prescrição
de profilaxia antibiótica, certamente por falha no
preenchimento do prontuário. Antibioticoterapia
foi empregada em 14 (13,7 %) pacientes sem
indícios de infecção evidente nos prontuários. A
literatura adverte que o uso indiscriminado de antibiótico
têm implicações sérias tanto para o paciente quanto
para a flora hospitalar, devido seleção de
flora/resistência bacteriana(11). Observou-se na nossa
amostra um índice de 31,4 % para infecções da ferida
operatória, representando a principal complicação
infecciosa pós-operatória. Espera-se que esse índice
reduza para níveis de 11-17 % observados em
outros serviços(10,12).
A deiscência de anastomose é uma
complicação bastante temida, representando a maior causa
de aumento da morbi-mortalidade no pós-operatório
de cirurgias colorretais (13). O índice de deiscência
de anastomose da série foi maior do que a literatura
(12,7 %) (13,14). Foram confeccionadas anastomoses
manuais e mecânicas no serviço. Entretanto, as
anastomoses realizadas com grampeadores apresentaram
maior deiscência (26,1 %) quando comparadas às
manuais (3,1 %), discordando de outras experiências
(15,16).
As ileostomias de proteção foram
empregadas nas 2 (3,6 %) proctocolectomias restaurativas.
Doença neoplásica do cólon indicou a
maioria das cirurgias, perfazendo um total de 26,3 % dos
casos, acompanhando incidência relativamente
elevada no mundo ocidental(17).A dosagem do
antígeno carcinoembrionário (CEA) é validado como
marcador prognóstico de câncer
colorretal(17,18). Dos 18 casos de processo mitótico do cólon, havia registro do
CEA em 17 deles, no entanto, com dosagem única em
13 pacientes, perdendo seu valor de marcador no
seguimento pós-operatório.
Na cirurgia do trauma envolvendo lesões colônicas, a opção técnica por uma colostomia e
fechamento do coto distal do reto é ainda bastante
utilizada em nosso meio. Assim, a reconstrução do
trânsito intestinal é o segundo tempo cirúrgico, sendo
realizada em 10 casos.
Doenças inflamatórias intestinais
somaram cerca de 9 % das indicações cirúrgicas. Sabe-se
que em cerca de 30-40% dos pacientes portadores de
colite ulcerativa e 70-80 % dos casos de Doença de
Crohn, irão necessitar de uma cirurgia ao longo da vida.
Foram operados 6 (5,8 %) casos por doença de
Crohn (doença fistulosa complexa/sepse abdominal) e 2,
por RCUI com intratabilidade clínica.
O megacólon chagásico é uma doença
tropical e prevalente no Brasil, apesar da redução dos
casos na última década observada pelos
estudos epidemiológicos. O estado de Sergipe é zona
endêmica, especialmente o sul do estado. Aproximadamente
10 % dos nossos pacientes foram operados por serem portadores da forma intestinal da doença. Dentre
as diversas cirurgias descritas, o serviço escolhe a
técnica de retossigmoidectomia abdomino-perineal com
abaixamento retro-retal associada à anastomose
colorretal mecânica à Duhamel modificada à Lins-Neto. Dos
10 pacientes operados por megacólon chagásico,
a sorologia foi vista em 3, sendo 1, negativo.
A maioria dos serviços relata um
seguimento pós-operatório pequeno, principalmente reflexo
das condições sócio-econômico-culturais do país, e
principalmente no Nordeste. Porém, encontramos um
índice de seguimento pós-operatório elevado refletindo
um comprometimento do serviço com o paciente, e
uma normatização de condutas compatível com o
objetivo de formação do médico residente.
CONCLUSÃO
O total de cirurgias que obtivemos durante o período, foi cerca de 40 cirurgias/ano, média
suficiente para o SC-HU/UFS ser aceito como serviço
pela SBCP, satisfazendo as necessidades para o ensino
de médicos residentes em coloproctologia.
Continuamos realizando preparo de cólon
para os procedimentos eletivos colorretais.
A profilaxia contra TVP/TEP foi realizada dentro dos critérios já bem estabelecidos.
O uso de antibiótico tem sido criterioso,
embora tenhamos encontrado falha no preenchimento
de prontuário justificando sua utilização.
A infecção de sítio operatório, deiscência
de anastomose e sepse abdominal continuam sendo as principais complicações pós-operatórias.
O índice de reoperações foi elevado,
refletindo diretamente no aumento da morbi-mortalidade e
tempo de permanência hospitalar.
O rigor no preenchimento dos prontuários
foi considerado bom, e as falhas anotadas para
futuras correções.
A partir desses dados, os protocolos serão
revistos e as condutas otimizadas.
ABSTRACT: We studied colorectal surgeries carried through by the SC-HU/UFS from January 2004 to July 2006, historical series, referring to the creation of the colorectal medical residence. Registres by seventy patients that 53(75.7%) were masculine sort and 17(24.3%) feminine; medium age is 52 years. They had been submitted to the 102 procedures, 1,4 surgeries/patients, 29 reoperations. Nineteen(18.6%) had been reconstitutions of intestinal transit, 15(14.8%) retossigmoidectomy, 11(10.8%) total colectomy, 9(8.8%) right colectomy, 6(5.8%) abdomino-perineais amputations, 3(2.9%) proctocolectomy, 2(1.9%) left colectomy. Eighteen (17.6%) surgeries were indicated for colorectal cancer, 8(7.8%) of rectum and 1(0.9%) of the anal canal; 10(9.9%) for megacólon; 10(9.9%) previous colostomy, 5(5.9%) Crohn's Disease, 5(4.9%) DDC, 3(2.9%) RCUI. Forty-eight (47.1%) surgeries have had surgical complication: 32(31.4%) ISOS, 13(12.7%) abdominal abscess, 11(10.8%) fístulas, 7(6.9%) dehiscences of anastomoses, etc. We observe wound infection in 27(26.5%) surgeries. Fifty-five(53.9%) patients had been submitted to the anastomoses, 32(58.2%) manual and 23(41.8%) stapled ones. It had dehiscence of anastomoses in 7(12.7%) surgeries: 1(3.1%) dehiscence for manual anastomoses and 6(26.1%) dehiscences for stapled anastomoses. Death in 11(15.7%) patient ones occurred. We evaluate the main data of the work objectifying to define goals, to elaborate and to improve the effective protocols, necessary to the good performance of the residence service.
Key Words: Colorectal surgery, Postoperative Complications, Colorectal Cancer, Ulcerative Colitis, Chagas'Disease.
REFERÊNCIAS
1. JENICEK, M. Towards evidence-based critical
thinking medicine? Uses of best evidence in flawless
argumentations. Med Sci Monit 2006; 12(8): RA 149-53.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA. Proposta para regulamentação dos programas de formação
de especialistas em Coloproctologia. Disponível em
http://www.sbcp.org.br/residenciasbcp.htm. Acesso em 21/jan/07.
3. MORRIS, AM; BALDWIN, LM; MATTHEWS, B; DOMINITZ, JA; BARLOW, WE; DOBIE, SA. et
al. Reoperation as a Quality Indicator in Colorectal Surgery:
A Population-Based Analysis. Ann Surg. 2007 Jan; 245(1): 73-79.
4. NELSON, RL; DOLLEAR, T; FREELS, S; PERSKY, V.
The Relation of Age, Race, and Gender to the Subsite Location
of Colorectal Carcinoma. Cancer. 1997 Jul 15; 80(2): 193-7.
5. MENEZES, MVA. Comparação Entre Anastomose
Primária de Cólon com e sem Preparo Intestinal em Coelhos. In:
VI CONGRESSO DE INICIAÇÃO
CIENTÍFICA-UFS/CNPQ, 2005, ARACAJU, 2005.
6. MENEZES, MVA. Estudo Histomorfométrico de
Anastomoses Primárias de Cólon em Coelho com e sem Preparo Intestinal.
In: XXIII CONGRESSO REGIONAL NORTE-NORDESTE DE COLOPROCTOLOGIA, 2006, FORTALEZA.
7. BERGQVIST, D. Venous Thromboembolism: a Review
of Risk and Prevention in Colorectal Surgery Patients. Dis
Colon Rectum. 2006 Oct; 49(10): 1620-8.
8. PLATELL, C; HALL JC The Prevention of Wound
Infection in Patients Undergoing Colorectal Surgery. J Hosp Infect.
2001 Dec; 49(4): 233-8.
9. DE LALLA, F. Perioperative Antibiotic Prophylaxis: a
Critical Review. Surg Infect (Larchmt). 2006; 7 Suppl 2: S37-9.
10. ROVERA, F; DIURNI, M; DIONIGI, G; BONI, L;
FERRARI, A; CARCANO, G. et al. Antibiotic Prophylaxis in
Colorectal Surgery. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005 Oct; 3(5): 787-95.
11. MACHADO, A; BARROS, E; KONKEWICZ, LR. Antimicrobianos em Cirurgia. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
12. KONISHI, T; WATANABE, T; MORIKANE, K; FUKATSU,
K; KITAYAMA, J; UMETANI, N. et al. Prospective
Surveillance Effectively Reduced Rates of Surgical Site Infection Associated
with Elective Colorectal Surgery at a University Hospital in Japan.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May; 27(5): 526-8. Epub 2006 Apr 20.
13. KONISHI, T; WATANABE, T; KISHIMOTO, J;
NAGAWA, H. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Surgery
for Colorectal Cancer: Results of Prospective Surveillance. J
Am Coll Surg. 2006 Mar; 202(3): 439-44. Epub 2006 Jan 4.
14. WAGNER, OJ; EGGER, B. Influential Factors in
Anastomosis Healing. Swiss Surg. 2003; 9(3): 105-13.
15. CHAMBERS, WM; MORTENSEN, NJ.
Postoperative Leakage and Abscess Formation After Colorectal Surgery.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Oct; 18(5): 865-80.
16. PLATELL, C; BARWOOD, N; DORFMANN, G;
MAKIN, G. The Incidence of Anastomotic Leaks in Patients
Undergoing Colorectal Surgery. Colorectal Dis. 2007 Jan; 9(1): 71-9.
17. CHENG, X; CHEN, VW; STEELE, B; RUIZ, B; FULTON,
J; LIU, L. Subsite-specific Incidence Rate and Stage of Disease
in Colorectal Cancer by Race, Gender, and Age Group in the
United States 1992-1997. Cancer. 2001 Nov 15; 92(10): 2547-54.
18. FAKIH, MG; PADMANABHAN, A. CEA Monitoring
in Colorectal Cancer. What You Should Know.
Oncology (Williston Park). 2006 May; 20(6):579-87; discussion
588, 594, 596 passim.
Endereço para correspondência:
Juvenal da Rocha Torres Neto
Endereço: Rua Ananias Azevedo, 100
Ed Piazza Fiorentina, apto. 902
Treze de Julho, Aracaju - SE - Brasil
Fax: (79) 3214-4830
E-mail: jtorres@infonet.com.br
Recebido em 08/05/2007
Aceito para publicação em 08/08/2007
Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe - Aracaju - Sergipe - Brasil.