ARTIGOS ORIGINAIS
A EXENTERAÇÃO PÉLVICA PARA O CÂNCER DE RETO: AVALIAÇÃO DOS FATORES PROGNÓSTICOS DE SOBREVIDA EM 27 PACIENTES OPERADOS
Pelvic Exenteration from Rectal Cancer: Evaluation of Survival Prognostic Factors on 27 Resectable Cases
Sergio Renato Pais Costa1; Alexandre Chartuni Pereira Teixeira2; Renato Arioni Lupinacci3
1 Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira"; 2 Residente do Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira"; 3 Diretor do Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira".
Resumo: Objetivo - Identificar os fatores prognósticos de sobrevida dos pacientes submetidos à exenteração pélvica no tratamento curativo do câncer de reto (no Estádio T4 e na recidiva pélvica isolada). Métodos - Os dados completos de 27 pacientes submetidos a esse tipo de operação por adenocarcinoma de reto entre Janeiro de 1996 a Junho de 2006 foram avaliados. Foram estudados diversos fatores prognósticos epidemiológicos, cirúrgicos e histológicos por meio de análise multivariada. Resultados - A mortalidade pós-operatória foi de 7 % (n=2) enquanto a morbidade global foi de 55 % (n=15). A média de sobrevida global foi de 38 meses. A sobrevida global foi maior nos tumores T4 do que nas recidivas pélvicas (47 X 26 meses). Somente o comprometimento linfonodal (N+) foi fator prognóstico negativo na análise multivariada. Conclusão - A exenteração pélvica para o tratamento do câncer de reto apresenta alta morbidade e considerável mortalidade. Deve ser indicada nos tumores T4, principalmente quando não há disseminação linfonodal.
Descritores: Exenteração Pélvica, Câncer de Reto, Fatores Prognósticos, Morbidade, Mortalidade, Resultados do Tratamento.
INTRODUÇÃO
O câncer de reto localmente avançado
(T4) bem como a recidiva pélvica isolada representam
situações clínicas desafiadoras na prática clínica
diária. Ambas as condições condenam o doente a um
sofrimento atroz e duradouro, comprometendo
seriamente tanto sua sobrevida em longo prazo quanto sua
própria qualidade de vida. Apresentam freqüências
variáveis nas diferentes séries descritas. Estima-se que entre
6 e 10% de todas as neoplasias retais se encontrem
no estádio T4 no momento de seu diagnóstico
(1-3). Por outro lado, as recidivas pélvicas após cirurgia
potencialmente curativa têm variado de 4 a 50% (4-8).
Somente a ressecção cirúrgica completa (R0) e
em monobloco, interessando tanto a neoplasia quanto
os órgãos adjacentes comprometidos, pode oferecer
real possibilidade de controle da doença em longo
prazo nessa situação clínica (1, 2, 4, 7-10).
Descrita inicialmente por Brunschwig em 1948 para o tratamento da neoplasia de colo
uterino recidivada, a exenteração pélvica foi considerada
em seus primórdios procedimento paliativo com altas
taxas de complicação e mortalidade (9, 11-16).
Atualmente, com o progresso da técnica
operatória, das condições de suporte e dos cuidados
pós-operatórios; essa operação tem sido indicada com
âmbito curativo tanto para as neoplasias pélvicas
localmente avançadas quanto para as recidivas pélvicas
isoladas. Em que pese sua morbidade considerável, quando
adequadamente indicada, como no caso de câncer de
reto primário localmente avançado pode culminar com
índices de sobrevida em cinco anos de até 60% (1, 2, 9, 10).
Em contrapartida, para os doentes nessa mesma situação clínica não ressecados e submetidos a
tratamento exclusivo com quimioterapia e radioterapia,
a sobrevida em 5 anos não atinge 5% (5, 6, 8).
Panorama diferente é observado nas
recidivas pélvicas isoladas, onde essa mesma abordagem
terapêutica é raramente curativa. Cerca de 0% a 23%
dos doentes mesmo após uma ressecção R0 alcançam
5 anos de sobrevida global (2, 11, 15, 16). Apesar
dos resultados pouco expressivos, esse tipo de
operação tem demonstrado controle duradouro dos sintomas
nessa população levando assim a um benefício paliativo
relevante (5, 8, 15).
Poucos estudos, no que tange a avaliação
de fatores prognósticos de sobrevida em longo prazo,
têm sido conduzidos nessa rara situação clínica.
Baseado nesse fato foi idealizado um estudo, cujo objetivo
foi avaliar os fatores prognósticos de sobrevida em
longo prazo em uma série de 27 pacientes com câncer
de reto T4 e com recidiva pélvica isolada submetidos
à exenteração pélvica no Serviço de Cirurgia Geral
e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, "Francisco Morato de Oliveira."
MÉTODOS
Foram analisados os prontuários de 62
doentes atendidos no Serviço de Cirurgia Geral
e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público
Estadual de São Paulo, no período de 1996 a 2006. Quarenta
e cinco doentes (72,6%) apresentavam neoplasia de
reto T4, enquanto dezessete (27,4%) apresentavam recorrência pélvica após tratamento cirúrgico
primário (recidiva pélvica). Dessa casuística inicial, vinte e
cinco (40,3%) foram excluídos de cirurgia radical
devido a contra-indicações clínicas ou cirúrgicas (Tabela 1).
RESULTADOS
No que tange as características
epidemioló-gicas dos doentes, não houve diferença
estatisticamente significante em relação as diferentes variáveis
estudadas, exceto a idade cuja média etária foi superior
no Grupo 1 (Tabela 1). Em relação aos achados
cirúrgicos, não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos nas diversas variáveis estudadas,
exceto o número médio de transfusões em unidades que
foi estatisticamente maior no Grupo 2 (Tabela 4).
Figura 1 - Probabilidade de sobrevida entre grupos. |
Figura 2 - Probabilidade de sobrevida e graus de diferenciação tumoral. |
Figura 3 - Probabilidade de sobrevida e margens de ressecção. |
Figura 4 - Probabilidade de sobrevida e comprometimento linfonodal. |
DISCUSSÃO
O tratamento do câncer de reto T4 ou da
recidiva pélvica isolada é um problema de difícil
solução técnica. Cerca de 6 a 10% dos pacientes com
neoplasia retal primária apresentam tumores avançados,
com envolvimento de órgãos e estruturas adjacentes.
Além disso, após ressecção retal curativa, de 4 a 50%
dos pacientes evoluem com recidiva local do tumor (1,
2), apesar dos avanços no tratamento como a
radio-quimioterapia neo-adjuvante e a excisão total
do mesorreto (7, 10, 18, 19). Esses pacientes
apresentam em geral sintomatologia exuberante, o que os
condena a um sofrimento severo. Sintomas como dor
pélvica, infecções urinárias de repetição, sangramento retal
e fístulas tanto reto-vaginais quanto reto-vesicais
são comumente observados nessas situações além de
uma curta expectativa de vida.
Em que pese à alta morbidade da
exenteração pélvica, essa é a única oportunidade de controle da
doença em longo prazo, haja vista que os demais
tratamentos têm apresentado resultados desalentadores (1-19).
Nos primórdios da descrição desta
operação, os resultados eram desapontadores com altos
índices de morbi-mortalidade e sobrevida pífia. No
entanto, com o refinamento da técnica cirúrgica, melhor
avaliação radiológica pré-operatória, evolução dos
cuidados anestésicos e de pós-operatório houve uma
crescente melhora de seus resultados. Tudo isso tem
proporcionado uma diminuição significativa da mortalidade
pós-operatória nas últimas décadas (2). Em estudos
mais recentes, os índices têm variado de 0 e 20% (1-16).
Embora o presente estudo não tenha sido
realizado em um hospital especializado em câncer, a
mortalidade global de 7,4% se encontra dentro dos
números mais recentemente descritos na literatura (2).
Acreditamos que a melhora nas taxas de mortalidade,
se deve às inovações técnicas cirúrgico-anestésicas
aliadas à melhor seleção dos pacientes e paralelamente
ao melhor cuidado intensivo pós-operatório.
Em contrapartida, a morbidade ainda permanece alta com índices que tem variado de 50 a
67,6% na literatura (1, 2). A morbidade do presente estudo
de 55% é similar à descrita na literatura. As maiorias
das complicações observadas nessa série foram
consideradas como menores, não se correlacionando na
maioria dos casos com períodos de internação prolongados.
O número de reintervenções por
complicação infecciosa (abscesso-peritonite) no presente estudo
não foi desprezível (10%), contudo vale recordar que
esses pacientes foram submetidos à radioterapia
pré-operatória, e também foram os primeiros casos dessa
série quando a drenagem percutânea de abscessos
era indisponível em nosso serviço. Têm sido
associadas complicações infecciosas com mortalidade
pós-operatória, no entanto somente um desses doentes
acabou por falecer devido a esse tipo de complicação.
Paralelamente, é importante lembrar que a presença de
complicações maiores onde uma reintervenção é
necessária pode acarretar um retardo no tratamento
adjuvante quando necessário o que pode piorar o prognóstico
final.
Em que pese à ascensão do tratamento
neo-adjuvante (radioterapia e quimioterapia
combinadas) para o tratamento do câncer de reto localmente
avançado (T3-4/N+) como tendência na literatura (18,
19) com os objetivos de diminuição da recidiva
pélvica, maior conservação esfincteriana e de
downstaging; nem todos os casos são passíveis dessa
abordagem. Pacientes previamente irradiados, multiplamente
operados ou com fístula tanto reto-vaginal quanto
reto-vesical, por exemplo, não são candidatos a essa
estratégia, e somente lhes resta a exenteração como
forma curativa de tratamento. Embora os índices de
resposta ao tratamento neo-adjuvante, principalmente com
novos agentes quimioterápicos e
radioterapia conformacional apresentem resultados cada vez
mais animadores, nem todos pacientes responderão ou
tolerarão essa abordagem terapêutica apenas lhes
restando também como alternativa terapêutica curativa
a exenteração pélvica.
Em contrapartida, pacientes com tumores localmente avançados T4 tratados exclusivamente
com radio-quimioterapia apresentam sobrevida curta.
Estima-se que menos que 5% desses indivíduos
alcancem 5 anos de sobrevida (5, 6).
Os resultados com essa técnica cirúrgica
para os tumores T4 são conhecidos de longa data. Essa
formidável operação, quando adequadamente indicada
em indivíduos selecionados, pode levar a um
prolongamento da sobrevida ou até mesmo a cura. Em estudos
mais recentes, a sobrevida em cinco anos dos doentes
com tumores T4 submetidos a esse procedimento tem
se situado em torno de até 70 % (1, 2, 9, 10). Em
nosso estudo, em que pese sua pequena casuística
observamos resultados similares (sobrevida estimada 61 %
em 5 anos), principalmente naqueles sem
comprometimento linfonodal, e que foram a maioria dos casos
ressecados (73%).
Por outro lado, é sabido que os resultados
em termos de sobrevida em longo prazo após a
exenteração nas recidivas pélvicas isoladas são duvidosos
quando comparados aos resultados amplamente
favoráveis observados naqueles doentes com doença primária
localmente avançada (2). Fato este que ficou
confirmado no presente estudo, haja vista que nenhum dos
pacientes do grupo de recidiva pélvica atingiu 5 anos
de sobrevida. No entanto, a comparação desses
dados entre as várias instituições é difícil,
provavelmente, devido as suas diferentes indicações dentro de
cada instituição (2).
Bedrosian et al. (7) ao estudarem pacientes submetidos à cirurgia para neoplasias retais com
recidiva pélvica isolada, encontraram sobrevida em 5
anos de 36%. Entretanto, esta amostra de pacientes
envolve diversas modalidades de cirurgia, incluindo
procedimentos menos agressivos do que a exenteração,
além de neoplasias retais menos avançadas (<T3). Em
linhas gerais, em estudos mais recentes os
resultados têm sido pífios, e têm variado de 0 até 23 % de
sobrevida em cinco anos (2, 11, 15, 16). Assim como Lasser et
al. (15), acreditamos que nessa situação talvez
a exenteração apresente um caráter meramente
paliativo. Contudo, novos estudos com a adoção de
novos agentes quimioterápicos e o uso da radioterapia
intra-operatória possam quem sabe modificar este
panorama atual.
A recidiva regional é um problema
significativo mesmo após a cirurgia pélvica radical (2). O
índice de recidiva no presente estudo foi alto de 48,1%
(13 pacientes). No entanto, quando foram analisadas
somente as recidivas pélvicas, verificou-se que as
mesmas ocorreram apenas no Grupo 1 (41,6%). O
Grupo 1 não apresentou recidiva local após o tratamento
cirúrgico (0%).
Esse fato pode estar relacionado à
ausência de ressecções R1 neste grupo, haja vista que
a exenteração é um dos principais fatores
prognósticos de recidiva pélvica (1). Atualmente, o uso agressivo
da terapia multimodal tem melhorado os resultados
curativos nos pacientes com neoplasia retal avançada
ou recidivada. Contudo, o tratamento neo-adjuvante
em nosso estudo, não foi identificado como fator
prognóstico importante na sobrevida.
Determinados estudos têm associado o uso
de tratamento radio-quimioterápico neoadjuvante com
a melhora dos índices de ressecção R0 nos tumores
T4 ou nas recidivas pélvicas os quais não eram
anteriormente considerados candidatos à cirurgia. Em
estudo prévio realizado por Bedrosian et al. (7), 91% dos
pacientes submetidos a tratamento neo-adjuvante e
cirurgia (exenteração ou não) culminaram com
uma ressecção R0 em contraste com 71% dos
pacientes não submetidos a tratamento neo-adjuvante
(P=0,05). Paralelamente, houve uma tendência a maior
sobrevida nos pacientes tratados, porém sem significância
estatística (P=0,07). O efeito deste tratamento na
sobrevida em longo prazo ainda necessita de comprovação
(1). Embora exista estudo que comprove que a radio-quimioterapia adjuvante pode melhorar a
sobrevida nesse grupo de pacientes (17), sua morbidade é
grande devido, principalmente, às aderências
pós-operatórias, o que leva a ser considerado o tratamento
neo-adjuvante como tendência da literatura (18, 19).
Com o aumento do uso do tratamento radioterápico
neo-adjuvante, torna-se difícil o tratamento
radioterápico adjuvante.
Em nosso estudo, apenas um paciente recebeu radio e quimioterapia no pós-operatório. Esse
paciente pertencente ao Grupo 1, não havia recebido
tratamento neo-adjuvante. Três pacientes do Grupo 2,
por já terem recebido tratamento neo-adjuvante por
ocasião da primeira cirurgia, não foram candidatos a
um novo esquema de tratamento com
radio-quimioterapia pré ou pós-operatória.
Vários autores tentaram descrever
fatores prognósticos nos pacientes submetidos à
exenteração pélvica por neoplasias de reto. Em nosso estudo,
quando se fez a análise multivariada de fatores
prognósticos, a variável independente para sobrevida foi à
presença de linfonodos acometidos pela
neoplasia (P=0,0167). Esse fato era esperado, haja vista que
a profundidade de invasão da parede retal e a
presença de linfonodos comprometidos são os principais
indicadores prognósticos nesse tipo de tumor. Esses
resultados foram de encontro aos já descritos por outros
autores, onde a presença de linfonodos
comprometidos foi o principal fator prognóstico negativo de
sobrevida em longo prazo (1, 2). Assim como em outros
estudos previamente descritos, no presente estudo foram
considerados como fatores prognósticos negativos na
análise univariada as seguintes variáveis: sexo
masculino, comprometimento de linfonodos e tumor recidivado.
A pelve feminina por razões meramente anatômicas
pode colaborar com uma porcentagem maior de
ressecções radicais (R0), o que pode explicar esse melhor
prognóstico. Assim como os tumores primários
que sabidamente apresentam melhores resultados com
a ressecção multivisceral do que as recidivas (1, 2, 9,
10, 15). Ao contrário de outros estudos, não
identificamos a idade como fator significativo para sobrevida.
Meterissian et al. (17) relataram uma menor sobrevida em pacientes mais jovens, talvez devido
à presença de fatores biológicos tumorais mais
agressivos nesta população. Em contrapartida, Ike et al.
(2), observaram que pacientes acima de 50 anos apresetavam pior prognóstico, principalmente
devido às doenças associadas. Dessa maneira, mais
estudos devem ser realizados para avaliar se a idade
isoladamente pode ser definida como critério prognóstico.
É fato consumado que o grau de
diferenciação do tumor pode influenciar a sobrevida, sendo que
os mais diferenciados têm maior probabilidade
de sobrevida. Esse fato foi confirmado nesse estudo,
onde os doentes com neoplasias pouco e
moderadamente diferenciadas apresentaram menor probabilidade
de sobrevida do que naqueles com neoplasias bem
diferenciadas.
Nenhum dos pacientes com neoplasias pouco diferenciadas alcançou sobrevida além de 3 anos.
Esse fato pode estar relacionado ao perfil mais
agressivo destas neoplasias, as quais geralmente apresentam
uma maior tendência à recidiva (18, 19).
Vários autores indicam a exenteração
pélvica como tratamento paliativo em pacientes muito
sintomáticos. Esta abordagem é controversa, haja vista
que não proporciona um prolongamento da sobrevida,
e acarreta morbidade e mortalidade significativas.
Em casos extremamente selecionados ao nosso
entender ela pode ser realizada, pois pode temporariamente
paliar os sintomas severos que pioram a qualidade de
vida dos doentes. Sintomas como fístulas reto-vaginais,
reto-vesicais e hemorragia são de difícil controle clínico,
o que pode justificar o seu tratamento cirúrgico,
principalmente, em indivíduos selecionados (jovens com
baixo risco cirúrgico-anestésico).
Além do caráter curativo, a exenteração
pode melhorar os sintomas da doença. De vinte e um
doentes que apresentavam sintomas graves na
presente casuística, alguns incapacitantes houve uma
remissão completa dos sintomas em 17 (80,9%). Nos
pacientes nos quais os sintomas não foram eliminados, esses
foram ao menos temporariamente resolvidos,
justificando também o procedimento.
CONCLUSÃO
A exenteração pélvica para o tratamento
do câncer de reto localmente avançado (T4) e da
recidiva pélvica exclusiva é uma operação de alta morbidade
e considerável mortalidade em nosso meio. Os
fatores prognósticos adversos identificados pela
análise univariada foram: sexo masculino,
comprometimento de linfonodo e tipo de tumor (recidiva pélvica).
Contudo, na análise multivariada somente
comprometimento linfonodal foi identificado como fator prognóstico
negativo. Assim, essa formidável operação deve ser
considerada com reservas, tendo seu melhor resultado
em longo prazo nos doentes com tumores Estádio T4
sem comprometimento linfonodal.
Abstract: Aim - To identify survival prognostic factors in patients who underwent curative pelvic exenteration from rectal adenocarcinoma (T4 tumors and isolated pelvic recurrence). Methods - Complete follow-up data were available on 27 patients who underwent this surgical procedure between 1996 and 2006. Multiple prognostic factors were studied by multivariate analysis (epidemiological, surgical and histological). Results _ Postoperative mortality was 7 % (n=2) while overall morbidity was 55 % (n=15). Mean of overall survival was 38 months. T4 tumors presented more long-time survival than pelvic recurrence (47 X 26 months). Lymph node disease (N+) was single adverse prognostic factor at multivariate analysis. Conclusion - Pelvic exenteration presents both high morbidity and considerable mortality. It should be reserved for T4 tumors, principally when there was no lymph node spreading.
Key words: Pelvic Exenteration, Rectal Cancer, Prognostic Factors, Morbidity, Mortality, Treatment Outcome.
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Endereço para correspondência:
Instituto de Oncologia São Paulo - Sergio Renato Pais Costa
Av. Pacaembu, 1400
0123-200
Email: sergiorenatopais@ig.com.br
Tel: 11- 3666-2299
Recebido em 08/01/2008
Aceito para publicação em 18/02/2008
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco
Morato de Oliveira" - São Paulo - SP - Brasil.