ARTIGOS ORIGINAIS
PREPARO DO INTESTINO PARA COLONOSCOPIA COM LACTULONA A 8%: MODO DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
Intestinal Preparation for Colonoscopy Using Lactulone at 8%: Santa Casa of São Paulo's Method
Wilmar Artur Klug1; Pedro Sampaio Neto2; Alexandre Margutti Fonoff3; Chia Bin Fang4; Paulo Azeredo CandelÁria5; Peretz Capelhuchnik6
1 Professor Titular; 2 Estagiário da Disciplina de Coloproctologia; 3 Mestre em Cirurgia; 4 Professor Associado - Doutor em Cirurgia; 5 Mestre em Cirurgia; 6 Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas - São Paulo - SP - Brasil.
RESUMO: A colonoscopia é o melhor método diagnóstico para doenças do cólon e reto. Contudo, para melhores resultados, é necessário que o preparo intestinal seja simples, eficaz e adaptado às condições dos pacientes. Para facilidade dos pacientes da Área de Colonoscopia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, foi desenvolvido um tipo de preparo domiciliar utilizando fármacos disponíveis no comércio. No período 2001/2003 1.750 pacientes foram assim examinados. Do total 982 eram mulheres ( 56,1%) e os demais homens (43,9%). A média de idades foi 54,3 ± 19,0 anos, sendo os extremos de 13 e 94. O esquema consistiu em dieta sem resíduos e bisacodil na véspera, além de 1.000 ml de solução a 8% de lactulona seis horas antes dos exames. A qualidade do preparo foi considerada excelente em 723 (41,3%), boa em 662 (37,8%), regular em 289 (16,5%) e má em 76 (4,3%). Concluímos que o preparo domiciliar com lactulona é facilmente exeqüível nas populações usuárias, tecnicamente adequado, de baixo preço, além de adequado para ser usado em grandes populações por simples prescrição em ambulatório. Por esta razão recomendamos seu emprego nos doentes da Santa Casa de São Paulo.
Descritores: Preparo do cólon, lactulona, colonoscopia.
INTRODUÇÃO
A colonoscopia é no momento o melhor
método diagnóstico para as doenças do cólon e reto.
Substituiu os demais pela precisão, acurácia, facilidade
de biópsias e possibilidade de procedimentos
terapêuticos. Eliminou quase que integralmente a necessidade
de estudos radiográficos, e é considerado o método
único de eleição para o seguimento e prevenção de
doenças neoplásicas. Sua vantagem sobre outros métodos
é acentuada pela possibilidade de visualizar o íleo
terminal, documentar fotograficamente as lesões,
marcar e tatuar preventivamente áreas suspeitas para
revisão posterior, colorir a superfície da mucosa e
magnificar superfícies mucosas para minuciosa observação.
Contudo, a qualidade e precisão dos exames
endoscópicos tornam necessários a presença de um
endoscopista experiente, versado na patologia colo-retal e
preparo satisfatório do intestino. Até 1970, a técnica
convencional de preparação consistia em prolongadas dietas
sem resíduos e limpeza retrógrada com clisteres de
soluções salinas e associações de purgativos. Os
resultados desses métodos nem sempre eram satisfatórios,
e seus efeitos adversos freqüentes e consideráveis
1,2. Outros procedimentos foram sendo
progressivamente propostos, como a dieta elementar
3 ou a utilização exclusiva do preparo oral com a lavagem de todo o
tubo digestivo com largos volumes de soluções isotônicas
4. Estas iniciativas foram o início da preparação oral,
que predominou a partir daí.
BASE FISIOPATOLÓGICA
Newsted e Morgan 5 propuseram o
uso do manitol a 10% ou 20% como agente osmótico
para cirurgia, radiografias e colonoscopia, elaborando
uma solução de muito menor volume e eficiente na
limpeza do intestino, agregando considerável conforto ao
paciente. A partir daí outras soluções orais foram
propostas, como a solução salina de bifosfato de sódio
6. Na Santa Casa de São Paulo, seguindo a mesma linha
de investigação, foi proposto o uso de uma solução a
10% de lactulose. A aplicabilidade, tolerância,
simplicidade e eficácia do método foram estudadas por Fonoff
7, que comparou os resultados do uso da lactulona
com manitol. O modo de preparo da Santa Casa de
São Paulo baseia-se na idéia do preparo domiciliar, pois
o produto é adquirido livremente no comércio
farmacêutico com simples prescrição, a solução de lactulona
é preparada pelo próprio paciente, e ingerida em
domicílio. Dessa forma elimina-se a necessidade de
preparo hospitalar, forma usual do uso do manitol. Os
resultados observados por Fonoff 7 com a solução
preparada a 10% foram excelentes, mas faltava uma
apreciação mais extensa do comportamento da
população usuária dos serviços públicos. Já havia uma
avaliação prévia favorável ao seu emprego
8. Considerando que os pacientes da Santa Casa de São Paulo, no
regime ambulatorial, são atendidos, em sua maioria por
residentes e estagiários, situação em que a aderência
dos pacientes aos médicos pode ser prejudicada por
mudanças constantes de pessoal e ainda, em vista
das condições de vida da população usuária, poderia
haver prejuízo para a qualidade do preparo por simples
prescrição. Em vista disso, o objetivo do trabalho foi
avaliar na casuística da Santa Casa qual o seu resultado
em termos de qualidade da limpeza, tolerância e
achados diagnósticos, visto que foi aplicado largamente a
uma população sem especificação e de menores recursos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Mil setecentos e cinqüenta doentes
consecutivos submetidos a um protocolo de exame colonoscópico da Área de Colonoscopia da
Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia
da Santa Casa de São Paulo (Faculdade de Ciências
Médicas), no período 2001-2003 foram analisados
retrospectivamente. Do total 982 eram mulheres ( 56,1%)
e os demais homens (43,9%). A média de idades foi
54,3 anos com desvio padrão de 19,0, sendo os extremos
de 13 e 94 anos. Os doentes originados do Ambulatório
de Coloproctologia da Santa Casa, com indicação
para colonoscopia recebiam orientação e prescrição
pelo médico atendente. A orientação consistia em : a)
dieta sem resíduos na véspera e somente líquidos no dia
do exame; b) ingestão de 20 mg de bisacodil na
véspera; c) preparo e ingestão da solução de lactulona em
30 minutos e entre 8 e 6 horas antes do exame.
Preparo da solução: mistura de 120 ml da
solução comercializada a 50%, completando com 880
ml de água, suco coado ou refrigerante (solução final:
1.000 ml a 8%).
A técnica do exame seguiu a padronização
de agendamento e execução na sala de colonoscopia
do Serviço de Endoscopia da Santa Casa. Procedia-se
a infusão de drogas sedativas e analgésicas, visando
um estado de sedação consciente apropriado. Os
exames foram realizados por vários endoscopistas,
incluindo instrutores, residentes e estagiários do serviço, de
acordo com a técnica habitual. Além das informações
sobre os motivos dos exames, eram relacionados os
achados e procedimentos executados, bem como a
qualidade de limpeza do intestino, consoante a classificação
utilizada por Fonoff 7, em Excelente, Boa, Regular
e Má. Os resultados encontrados foram analisados
com tratamento estatístico (teste de correlação
de Spearman).
RESULTADOS
A separação dos examinados por faixa de
idade está especificada na Tabela 1.
DISCUSSÃO
Avaliações baseadas em grandes séries
de protocolos sucintos de colonoscopia, pela própria
natureza destes documentos, que descrevem
primariamente os achados patológicos e menor atenção dirigem
a aspectos menos essenciais como a qualidade do
preparo, podem não ser mais elucidativos que estudos
elaborados especificamente para este mister.
Contudo, avaliados já o valor do preparo com a lactulona
7, e comparados os resultados com os obtidos com
manitol, necessitamos conhecer se estes valores podem
ser reproduzidos quando aplicados em massa, para
populações gerais de ambulatórios como o da Santa
Casa de São Paulo. A forma utilizada de prescrever o
produto, disponível na rede farmacêutica, não pareceu
ser obstáculo difícil. A opção de completar o volume
do produto com solvente até 1.000 ml foi a escolhida,
pois esta medida é mais facilmente disponível no
domicílio que qualquer outra. Ela implicava, contudo, em
diminuir em 20% a concentração do laxante e manter
um volume elevado para ingestão, o que pode ter levado
a alguns casos de preparo ineficiente. Esta questão
refere-se à dosagem do produto. Enquanto Fonoff
7 utilizou uma formulação preparada pelo Serviço de
Farmácia do hospital com 150 ml a 50%, sendo de 10%
a concentração do açúcar após a diluição, o uso de
solução disponível no mercado implicou em diminuição
da dosagem, já que a formulação comercial contempla
120 ml na mesma concentração. Assim, o preparo feito
na casuística apresentada foi com uma solução a 8%.
Esta mudança poderia ter sido acompanhada de um
decréscimo na qualidade do preparo, pela redução de 20%
na quantidade do açúcar. A grosso modo não foi o que
se observou. Embora houvesse diminuição do número
de preparos considerados excelentes, a soma de
resultados excelentes e bons foi semelhante ao estudo
original. Não consideramos esta questão muito
relevante, pois a classificação em quatro diferentes
qualidades de preparo 7 impõe certa quantidade de avaliação
subjetiva. Por outra parte, a incidência de queixas
de distensão gasosa, náuseas ou vômitos tornaram-se
raras nesta concentração, aumentando o conforto
dos pacientes.
A possibilidade de usarem-se
concentrações maiores foi aventada
9,10, com a vantagem adicional de reduzir o volume do laxativo a ser ingerido, às
expensas de maior concentração. Por outro lado,
eventualmente há necessidade de variações nas posologias
padronizadas em casos especiais ou para crianças.
11,12
Os porcentuais de preparo com a qualidade regular ou má, maiores que a média foram
relacionados significantemente a doentes portadores
de neoplasia, em que as estenoses são freqüentes,
bem como com doença diverticular, em que resíduos
de material fecal são retidos nos divertículos.
Surpreendentemente o sexo masculino esteve claramente
relacionado a esta condição de pior preparo
(p=0,01), acompanhado das pessoas idosas, em que
provavelmente a ingestão de um litro da solução em 30
minutos é difícil.
CONCLUSÃO
Concluímos que o preparo domiciliar com lactulona é facilmente exeqüível nas
populações usuárias, tecnicamente adequado, de baixo preço,
adequado para ser usado em grandes populações por
simples prescrição em ambulatório. Por esta razão
recomendamos seu emprego nos doentes da Santa Casa de São Paulo.
ABSTRACT: Colonoscopy is the best diagnostic method for colon and rectal diseases. However, for better results, the cleansing preparation should be very simple, effective and adapted to the patients' conditions. The Colonoscopy Group at Santa Casa of São Paulo developed a simple preparation using commonly found ingredients. From 2001 to 2003, 1,750 patients were examined using this preparation. From these, 982 (56.1%) were female and the average age was 54.3± 19, with ages ranging from 13 to 94. The preparation consists of a low fiber diet, bisacodil taken on the day prior to the exam and 1l of lactulone 8% solution taken 6h before the exam. The quality of the preparation was considered excellent in 723 (41,3%) cases, good in 662 (37,8%), regular in 289 (16,5%) and poor in 76 (4,3%). We concluded that the lactulone 8% solution can be easily prepared, can be obtained at a low cost, it is effective and can be easily prescribed to the general population. For these reasons, we recommend its use at Santa Casa of São Paulo.
Key words: Colon preparation, lactulone, colonoscopy.
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da Santa Casa de São Paulo. 1996; São Paulo.
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Endereço para correspondência:
WILMAR ARTUR KLUG
Alameda Ribeirão Preto, 487 / apto. 103
São Paulo - SP
01331-001
Recebido em 10/09/2007
Aceito para publicação em 13/11/2007
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia - Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo - Faculdade de Ciências Médicas - São Paulo - SP - Brasil.