ARTIGOS ORIGINAIS
RESULTADOS DO REGISTRO NACIONAL BRASILEIRO EM VÍDEO-CIRURGIA COLORRETAL - 2007
Results of the 2007 Brazilian National Registry in Colorectal Videosurgery
Rubens Valarini1; Fabio Guilherme C. M. de Campos2
1 Professor Livre-Docente pela FMUSP; 2 Médico do Serviço de Coloproctologia do Hospital Evangélico de Curitiba.
Resumo: Este trabalho multicêntrico reúne a experiência de 28 equipes brasileiras em vídeo-cirurgia colorretal. No período de 1992 a 2007 foram operados 5259 pacientes, sendo excluídos 515 (9,8%) doentes devido a dados incompletos. Foram avaliados 4744 pacientes, sendo 1994 homens (41,4%) e 2750 mulheres (58,6%), cuja idade variou de 1 a 94 anos (média de 57,5 anos). Doenças benignas foram diagnosticadas em 2355 pacientes (49,6%). A maioria das afecções (50,7%) localizava-se no cólon esquerdo e sigmóide, 28,2% no reto e 0,3% no canal anal, 8,0% no cólon direito e 7,0% difusa. Ocorreram 29 óbitos (1,6%). Foram operados 2389 (50,4%) pacientes portados de tumores malignos, estando localizados no reto em 48,5%, cólon esquerdo e sigmóide 30,7%, cólon direito 16%, cólon transverso 3,2% e canal anal 0,6%. Os tipos histológicos foram 2347 (98%) adenocarcinomas, 30 (0,6%) carcinomas espinocelulares e outros tipos histológicos em 12 (0,2%) pacientes. A recidiva global foi de 15,3%. Houve 180 (3,8%) complicações intra-operatórias, sendo as mais comuns lesões vasculares de cavidade e lesões de alças intestinais, com incidência de 1%. Foram relatadas 261 (5,5 %) conversões para laparotomia, sendo a causa mais comum a dificuldade técnica em 1,4%. Complicações pós-operatórias foram registradas em 683 (14,5 %). Em período médio de 52 meses de seguimento houve 19 (0,8%) recidivas no local de inserção de trocártes. Não houve recidiva parietal em incisão utilizada para retirada da peça. Conclusões: 1) Nos últimos anos, a experiência brasileira em vídeo-cirurgia colorretal teve aumento expressivo; 2) As indicações operatórias para câncer e doenças benignas foram semelhantes, sendo que a doença diverticular representou 40 % das doenças benignas tratadas; 3) Os índices de morbi-mortalidade foram baixos e semelhantes aos relatados na literatura; 4) Os resultados oncológicos avaliados demonstram que as ressecções laparoscópicas determinam índices de recidiva parietal semelhantes aos encontrados em operações convencionais.
Descritores: vídeo-cirurgia colorretal, colectomia laparoscópica, ressecção laparoscópica.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o contínuo
desenvolvimento das técnicas laparoscópicas e a aquisição de
experiência permitiram estender cada vez mais as
indicações das operações minimamente invasivas para a
realização de procedimentos mais complexos. Nesse
contexto, tornaram-se seguros a execução de colectomias
em pacientes obesos, o tratamento da diverticulite
aguda, ressecções em doentes com doença inflamatória
intestinal e a realização de colectomias totais, além da
possibilidade de realizar cirurgias radicais para o câncer
do cólon e reto, empregando todos os princípios
técnicos advogados e consagrados na cirurgia convencional.
Os benefícios do acesso laparoscópico em
termos da evolução pós-operatória imediata, já foram
extensivamente reportados em estudos
retrospectivos, prospectivos e metanálises
1, 2. Além disso,
evidência crescente derivada de estudos bem conduzidos do
ponto de vista metodológico tem demonstrado a
adequação das ressecções oncológicas
3, 4, 5.
Esses avanços permitiram a difusão das
técnicas laparoscópicas em coloproctologia, e brecaram
o ceticismo que cercava sua utilização no início da
década de 90. Este fato teve como conseqüência o
recrutamento de um número cada vez maior de cirurgiões
interessados em aprender os detalhes técnicos
envolvidos, e empregá-los de maneira apropriada no
tratamento de seus pacientes.
No Brasil, esta matéria tem sido objeto de
inúmeros cursos teórico-práticos e congressos, onde
são continuamente destacados os meios necessários
para aquisição de treinamento inicial, as dificuldades
enfrentadas durante a curva de aprendizado e os
resultados dos estudos mais importantes desenvolvidos em
nosso meio e em outros centros internacionais
6. Desde 1999, a Sociedade Brasileira de Coloproctologia tem se
empenhado em divulgar os resultados de Registros
(Inquéritos) Nacionais em Vídeo-Cirurgia Colorretal
que foram desenvolvidos por diversos colegas também
pertencentes à Sociedade Brasileira de
Vídeo-Cirurgia (SOBRACIL nacional) 7, 8, 9, 10,
11.
Seguindo esta tendência, a publicação do
presente trabalho tem por finalidade relatar a
experiência de diversos grupos brasileiros, cotejando os
resultados obtidos com os da literatura internacional. Além
disso, tentamos estabelecer uma comparação evolutiva
dos resultados entre todos os registros brasileiros
publicados anteriormente.
PACIENTES E MÉTODOS
No início do ano 2007, foram enviados
comunicados a todos os cirurgiões coloproctologistas
brasileiros pertencentes à Sociedade Brasileira
de Coloproctologia para que enviassem os dados de
duas equipes relatando a experiência em
vídeo-cirurgia colorretal, a fim de agrupar os resultados em um
único banco de dados. Atendendo a essa solicitação,
foram recebidos dados de 28 equipes de diferentes
estados brasileiros. (Quadro 1).
RESULTADOS
No período de 1992 a 2007 foram operados 5259 pacientes, mas foram incluídos no presente
estudo apenas 4744 pacientes em que os dados
estavam completos. Foram enviados dados de equipes que
atuam nos estados da Bahia (1), Ceará (1), Paraná
(4), Rio de Janeiro (3), Rio Grande do Sul (2), Santa
Catarina (1) e São Paulo (16) (Quadro 1).
O número total de pacientes operados por
equipe variou de 8 (mínimo) a 723 (máximo). Foram
tratados 1994 homens (42%) e 2750 mulheres (58%),
cujas idades variaram de 1 a 94 anos (média de 57,5 anos).
Afecções benignas foram diagnosticadas
em 2355 pacientes (50,4%), contra 2389 pacientes
(49,6%) portadores de doenças malignas. A distribuição
das doenças nos diversos segmentos colônicos, os
procedimentos cirúrgicos realizados e a relação das
doenças benignas diagnosticadas, com suas respectivas
porcentagens, estão relacionados nas Tabelas 1, 2, e 3.
A maioria das doenças (50,7%) localizava-se no
cólon esquerdo e sigmóide, 28,5% estavam no reto e
canal anal, 8,1% no cólon direito e 1,6% no cólon transverso.
DISCUSSÃO
Desde sua introdução em 1991, as
perspectivas da vídeo-cirurgia no tratamento das
doenças colorretais têm sofrido profundas modificações.
Inicialmente desacreditado e severamente criticado, o
acesso laparoscópico tem sido avaliado por um número
enorme de trabalhos de qualidade variável na tentativa
de estabelecer suas reais vantagens, benefícios e
limitações. E hoje, dezesseis anos depois, as
operações laparoscópicas ocupam papel de destaque na
prática clínica, sendo consideradas, inclusive, o método
ideal em procedimentos como colostomias ou
ressecções para afecções benignas como pólipos e
doença diverticular não complicada
12, 13.
Hoje são bem reconhecidas as limitações da
via laparoscópica em procedimentos de porte, fato que
traz a necessidade de um preparo pré-operatório
adequado e de se fazer uma seleção prévia dos pacientes
com menor risco de complicações e conversões,
reservando a via convencional para pacientes em que se
vislumbre maiores dificuldades técnicas, como nos
obesos, cardiopatas, submetidos à cirurgia prévia, com
processos inflamatórios intra-cavitários, fístulas, tumores
grandes e fixos, e outras situações menos comuns
14, 15.
Além disso, a experiência da equipe
cirúrgica na área de coloproctologia e especialmente em
vídeo-cirurgia avançada são considerados fatores
essenciais para a obtenção de melhores resultados
operatórios. Nesse contexto, os números apresentados no
presente Registro Nacional indicam que as equipes que se
dedicam à vídeo-cirurgia colorretal em nosso país têm
grande experiência com o método e obtêm resultados
apropriados.
No período de 1991 a 2001, foram operados
184 pacientes por ano em média 9, aumentando para 570
doentes entre 2001 e 2007, o que perfaz um índice de 328
cirurgias por ano desde 1991. Além disso, 18 (64%) das
equipes aqui catalogadas realizam esses procedimentos há mais
de 10 anos e 22 (78,5%) delas reúnem mais de 50
pacientes em suas casuísticas individuais. Apesar dessa grande
experiência, há que se reconhecer que os doentes foram
tratados em diferentes instituições onde a experiência
individual, os critérios de definição e técnicas operatórias
variam entre si. Entretanto, destaca-se que houve também um
aumento de 75% no número de grupos que realizam
vídeo-cirurgias colorretais de rotina e de 185% do número
de doentes operados entre os levantamentos de 2001
e 2007.
Foram tratadas 2749 mulheres (58%) e 1993 homens (42%) com idade média de 57,5 anos
(máxima de 94 anos), dados que mostram que sexo e idade
não constituíram limitações à indicação operatória,
apesar de se reconhecer que a dissecação da pelve
feminina pode trazer maiores dificuldades técnicas devido à
presença do útero.
Comparando-se os Registros Nacionais realizados em 2001 e 2007, observa-se que houve um
aumento substancial das indicações para o tratamento de
neoplasias malignas, que representaram 39,8% e 50,4% dos
pacientes nesses dois períodos, respectivamente. Como
conseqüência, o manuseio das afecções benignas
representa, hoje, cerca de metade dos pacientes operados
(49,6%). Esse incremento das operações para câncer são
conseqüência do acúmulo de experiência laparoscópica
pelas equipes e do reconhecimento recente de que
as ressecções laparoscópicas são apropriadas para o
tratamento das neoplasias malignas 1; 3, 16, 17, 18, 19, 20,
21.
Ainda em relação ao tratamento do câncer,
é importante ressaltar que o índice de recidiva nos
portais ou na parede abdominal permaneceu estável
no presente registro (0,8%) em relação à série
brasileira publicada previamente (0,5%)
9. Essas cifras estão dentro dos limites de 0,5 a 2,5% observados em
operações convencionais 22, 23,
24, e são também semelhantes aos observados em outras séries de VL
25. Numa revisão de 12 estudos prospectivos e randomizados,
Martel e Boushey 26 observaram que a incidência de
recidiva pariental variou de 0% a 0,94% entre 2342
pacientes tratados por VL. Esses dados dão suporte à idéia
hoje prevalente de que a ocorrência de recidiva parietal
esteja relacionada à natureza avançada de alguns
tumores e/ou técnica cirúrgica inadequada
27.
Em período de seguimento médio de 52
meses (1 a 144 meses), registrou-se índice de recidiva
global de 15,3%, a maioria diagnosticada nos dois
primeiros anos de seguimento, à semelhança do que ocorre
em cirurgia convencional 7, 28, 29, 30. No Registro
Italiano publicado em 2001, Silecchia et al
31 reportaram índices de 18,5% e 12,7% entre os pacientes com
câncer no reto e no cólon, respectivamente.
Além de câncer (50,4%), as indicações
mais freqüentes no presente levantamento foram
doença diverticular (20,2%), megacólon chagásico
(6,8%), endometriose (6,4%), pólipos benignos (5,4%) e
reconstrução de trânsito pós-Hartmann (4,4%), com
incidências menores de doenças inflamatórias (3,8%)
e procidência retal (2,5%) (Tabela 3).
O tratamento da doença diverticular dos
cólons (DDC), especialmente na forma não
complicada, tem merecido papel de destaque entre as
indicações em grandes centros da Europa e Estados Unidos.
Em publicação de 1999, Kockerling et al
32 reportaram que a DDC representou 27% das indicações dentre
1118 pacientes operados em diversos países europeus.
De forma semelhante, uma pesquisa patrocinada
pelas Sociedades Americanas de Cirurgia Endoscópica
e Cirurgia Colorretal mostrou que 74% dos
cirurgiões indicam vídeo-cirurgia para pacientes com DDC
33 .
Com relação aos procedimentos
operatórios, houve predominância de sigmoidectomias
e retossigmoidectomias (49,5%). A indicação de
amputação do reto, reconstrução pós-Hartmann,
operação de Duhamel e colectomias direitas
representaram 26,5% dos casos. Já as colectomias totais
(3,3%), proctocolectomias (2,3%) e retopexias (2,5%)
foram indicadas em menor número de pacientes. Esses
números guardam relação não só com a incidência
de doenças nos diversos segmentos cólicos como
também estão relacionados à seleção de procedimentos a
serem realizados por VL, que justifica a pequena
porcentagem de pacientes submetidos a operações
de maior portes. Os números observados neste
trabalho são bastante semelhantes aos observados em
séries de revisão da literatura.
Destaca-se, ainda, a pequena indicação da
realização de estomas laparoscópicos na série
brasileira, que representaram apenas 1,8% dos
procedimentos realizados. Atualmente reconhece-se que o desvio
do trânsito intestinal por VL constitui procedimento
tecnicamente simples, rápido, com baixo potencial de
contaminação e infecção
12 . Pelos motivos apresentados, representa o método ideal nas derivações de
caráter paliativo e naquelas realizadas como etapa
preliminar a quimioirradiação de neoplasias retais
34 .
Colectomias laparoscópicas segmentares
têm apresentado índices de morbidade operatória
similares às operações convencionais. Na presente
casuística, 180 (3,8%) pacientes tiveram complicações
intra-operatórias (CIO), índice que se situa dentro da
variação (1,4 a 5,1%) reportada em grandes séries
3, 35. Lesão de alças (1,0%) e lesão vascular de cavidade
(1,0%) representaram mais da metade dessas
complicações que, embora pouco freqüentes, determinam sérias
conseqüências na evolução pós-operatória. Por isso,
devem ser prevenidas pela constante visualização
dos instrumentos introduzidos na cavidade e pelo
afastamento gravitacional do intestino delgado por
mudanças de decúbito.
É importante ressaltar que houve uma
significativa redução da incidência de lesão de ureter,
que caiu de 0,6% em 2001 para 0,2% no registro
atual. Provavelmente este resultado deve-se não só à
maior experiência das equipes, como também à aplicação
da técnica de dissecção medial para lateral que vem
sendo utilizada por número cada vez maior de
cirurgiões nos últimos anos. O acesso medial ao mesentério
envolve o controle vascular do pedículo seguido
de mobilização do mesentério em direção à parede
abdominal, liberando por último a fáscia de Toldt.
Essa manobra permite a identificação
imediata do plano entre o mesocólon e o retroperitônio,
constituindo um tempo operatório rápido que ainda tem
a vantagem de preservar os ligamentos laterais do
cólon e melhorar a exposição das estruturas
retroperitoniais como o ureter 36.
A experiência acumulada e a melhor
seleção prévia dos pacientes se refletiram também em uma
diminuição importante nas taxas de conversão, que
passaram de 10,6% em 2001 para 5,5% em 2007 (variação de 0 a 16,5%).
Dificuldades técnicas (1,4%) e aderências
intestinais (1,1%) constituíram metade das causas
de conversão. Causas relacionadas a câncer foram
pouco comuns, como o achado de tumor fixo (0,8%) ou
a impossibilidade de cirurgia oncológica (0,17%), o
que sugere que o estadiamento bem feito e a seleção
prévia dos pacientes contribuem para otimizar os
resultados pós-operatórios.
De maneira semelhante, os resultados concernentes à morbidade pós-operatória
também apontam para uma diminuição dos índices, que
passaram de 20% (8 a 30%) no Registro de 2001 para
14,5% (5 a 54,9%) na série atual. Essa tendência se
reflete também na mortalidade operatória entre os dois
períodos, em que se observa índice médio atual de
0,9% contra 1,6% (0 a 3,2%) no levantamento prévio.
COMENTÁRIOS FINAIS
A interpretação dos resultados aqui
apresentados deve levar em conta alguns fatores
relacionados ao seu caráter multicêntrico. Primeiro, os números
finais traduzem a experiência de grupos cirúrgicos
distintos em termos de volume cirúrgico acumulado e
freqüência de operações laparoscópicas na rotina diária.
Segundo, a disponibilidade de instrumentos e
equipamentos cirúrgicos não difere de maneira
significativa entre as equipes, mas a qualidade do manuseio de
eventuais complicações intra e pós-operatórias (diagnóstico
precoce, disponibilidade de recursos diagnósticos, taxas
de infecção hospitalar, etc) provavelmente propicia
diferentes perspectivas na evolução dos pacientes, que se
traduzem nos resultados individuais apresentados.
Por fim, apesar da grande variação
numérica encontrada em alguns parâmetros analisados,
pode-se inferir que a média dos resultados alcançados
expressa um firme amadurecimento das equipes
brasileiras, cuja evolução técnica justifica a tendência de
diminuir os índices de complicações, conversão e
mortalidade que se comprovou ao longo dos anos.
ABSTRACT: This multicentric registry reports the experience of 28 Brazilian surgical teams specialized in laparoscopic colorectal surgery. Between 1992 and 2007, 4744 patients (1994 men _ 42% and 2751 women _ 58%) were operated on, with ages ranging from 1 to 94 years (average 57,5 years). Benign diseases were diagnosed in 2356 patients (49,6%). Most diseases (50,7%) were located in the left and sigmoid colon, 28,2% in the rectum and 0,3% anal canal, 8,0% in the right colon and difuse 7,0%. There were 181 (3,8%) intraoperative complications (0% to 14%). There were reported 261 (5,5 %) convertions to laparotomy (0 to 16,5%), that were also more common during the early experience (n=119 _59,8%). Postoperative complications were registered in 683 (14,5 %) patients (5,0% to 50,%). Mortality occurred in 43 patients (0,8%). Two thousand, three hundred and eight nine (50,4%) malignant tumors were operated on, and histological classification showed 2347 (98%) adenocarcinomas, 30 (0,6%) spinocellular carcinomas and 12 (0,2%) other histological types. Overall tumor recurrence rate was15,3%, the majority of which (68%) diagnosed during the first 2 years of follow-up. After an average follow-up of 52 months, there were reported 19 (0,8%) parietal recurrences, eighteeng of which in port sites and one in a patient with disseminated disease. There was no incisional recurrence in the ports used to withdraw the pathologic specimen. Conclusions: 1) There was an expressive increase in the Brazilian experience during the last years; 2) Operative indications for benign and malignant diseases were similar, and diverticular disease of the colon represented 40% of the benign ones; 3) Complication and mortality rates were low and comparable to those reported in literature; 4) Oncological outcome are satisfactory and the incidence of parietal recurrence is acceptable and similar to that observed in conventional surgery.
Key words: laparoscopic colorectal surgery, laparoscopic colectomy, laparoscopic resection.
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Endereço para correspondência:
Rubens Valarini
Rua Francisco Torres, 528 apto 141 - Centro
80060-130 - Curitiba - PR
Fone: (041) 3263-4474
email: valarini@onda.com.br
Recebido em 09/05/2008
Aceito para publicação em
Trabalho realizado - Disciplina de Coloproctologia - Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.