ARTIGOS ORIGINAIS
PREPARO DE CÓLON PARA COLONOSCOPIA COM POLIETILENOGLICOL VERSUS SULFATO DE MAGNÉSIO EM PACIENTES ACIMA DE 70 ANOS DE IDADE
Bowel Preparation for Colonoscopy: A Comparison of Polyethylene Glycol and Magnesium Sulphate in Patients Over 70 Years Old
Eduardo Brambilla1; Marcos Antonio Dal Ponte2; Michelle Manzini2; Roberto Taboada Fellini2; Viviane Raquel Buffon2; Rafael Schallins May2
1 Professor da UEM Aparelho Digestivo da Universidade de Caxias do Sul; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 2 Acadêmicos do curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul.
RESUMO: Objetivos: Comparar a eficácia e segurança do sulfato de magnésio em relação ao polietilenoglicol no preparo intestinal para colonoscopia em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos. Métodos: Foram selecionados para o estudo sessenta pacientes acima de 70 anos, de ambos os sexos e que foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo controle, utilizando o polietilenoglicol e o grupo em estudo com sulfato de magnésio. Foram avaliados a qualidade do preparo, a tolerância pelos pacientes e os efeitos adversos produzidos por cada substância. O colonoscopista possuía informação prévia sobre o tipo de preparo. Resultados: Os pacientes apresentaram uma distribuição homogênea nos grupos e nos fatores idade, patologias prévias, efeitos colaterais, qualidade de preparo e tempo de chegada ao ceco na realização da colonoscopia. Diferiram na distribuição do sexo, apresentando um maior número de indivíduos do sexo feminino no grupo que utilizou o sulfato de magnésio, porém sem relevância estatística. Conclusão: O sulfato de magnésio não demonstrou diferença estatística quanto aos níveis de segurança e eficácia em pacientes maiores de 70 anos, para o preparo intestinal, quando comparado ao polietilenoglicol.
Descritores: Cólon, Colonoscopia, Diagnóstico, Neoplasias do Colo, Sulfato de Magnésio.
INTRODUÇÃO
A colonoscopia é o melhor exame de
imagem para o diagnóstico e para a triagem do câncer
colorretal, assim como, para a avaliação de várias patologias
do cólon. É de grande importância a qualidade do
preparo intestinal, sendo isto, essencial para a visualização
adequada de toda a superfície colônica evitando que
pequenas lesões sejam
negligenciadas1. Além disso o
preparo intestinal adequado diminui o tempo de
duração da colonoscopia, bem como seus
custos2.
Os idosos são os pacientes mais propensos
ao câncer colorretal e a outras patologias do cólon.
Esta faixa etária pode apresentar menor tolerabilidade
ao preparo colônico, sobretudo caso tiverem
co-morbidades associadas. O resultado destas
condições leva ao aumento dos efeitos adversos causados
pelo preparo, bem como, acarretam a limpeza
inadequada do intestino grosso, dificultando o
exame3.
O método de preparo ideal deve
apresentar vantagens em relação à eficácia, à segurança, ao
custo, à facilidade de administração e à tolerância do
paciente, contudo ainda não está disponível uma
substância que apresente todas estas
qualidades4,5.
Os preparos mais amplamente utilizados na literatura mundial são o polietilenoglicol e o fosfato
de sódio, o qual, apesar de sua eficácia,
acarreta desequilíbrio hidroeletrolítico devendo ser evitado
em idosos predispostos a estes distúrbios, além de
apresentar sabor ruim, o que não necessariamente reduz
a aceitação pelo
paciente2,6.
A solução oral de polietilenoglicol é um
dos preparos colônicos mais utilizados. Trata-se de
uma solução inabsorvível e iso-osmolar com o plasma,
sendo segura, na medida em que não há absorção
ou excreção de água e de
eletrólitos7. Apresenta boa eficácia e
tolerância3, contudo os pacientes
queixam-se do grande volume a ser
ingerido8. Entre os efeitos adversos, mencionam-se dor abdominal e náuseas.
O regime de duas doses, com uma na noite anterior
e outra na manhã que precede o exame melhora
sua aceitação e a aderência por parte do paciente,
além de mostrar-se superior quanto à lavagem do
cólon, quando comparado com regimes de dose
única9,10. Foi demonstrado também, que o regime de duas
doses, sem restrição na dieta, melhora a qualidade da
lavagem do cólon, sem interferir na tolerabilidade do
preparo pelo paciente11.
O sulfato de magnésio é um laxativo salino
que atua extraindo líquido da luz intestinal, ao criar um
gradiente osmótico através da parede
intestinal12,13. Esta substância é muito utilizada em nosso meio de
forma leiga como laxativo, e pode ser dispensada sem
receita médica a um custo extremamente baixo.
O objetivo deste estudo é comparar qual é
a melhor substância para emprego no preparo de
cólon: polietilenoglicol ou sulfato de magnésio,
avaliando-se o preparo obtido, os efeitos colaterais, a
facilidade de administração dos agentes e o custo em
pacientes idosos.
PACIENTES E MÉTODOS
Os pacientes incluídos neste estudo foram
escolhidos entre os indivíduos que procuraram o
Serviço de Colonoscopia do Hospital Geral de Caxias do
Sul, em regime ambulatorial, de ambos os sexos e com
idade igual ou superior a 70 anos no período de 18
de setembro até 30 de dezembro de 2006. Os critérios
de exclusão foram: pacientes internados por qualquer
patologia, portadores de insuficiência renal crônica
grave, insuficiência cardíaca descompensada, ascite,
hemorragia digestiva, evento vascular isquêmico
recente e cirurgia colônica prévia.
De acordo com a seqüência de
agendamento do procedimento, os pacientes que preencheram
os critérios acima e que aceitaram participar do
estudo, mediante assinatura de consentimento informado,
foram selecionados. Participaram do estudo 60
pacientes, de ambos os sexos e com idade média de 75 anos.
Aleatoriamente, os pacientes foram alocados para um dos dois grupos: grupo controle - preparo
intestinal com polietilenoglicol - e grupo em estudo -
com sulfato de magnésio - , sem estarem cientes de
qual preparo estavam usando.
Ambos os grupos receberam dieta líquida
no dia anterior ao exame. O grupo que usou
polietilenoglicol ingeriu, no dia anterior ao exame, 1 litro
de polietilenoglicol às 16, 18, 20 e 22 horas. Os
indivíduos que usaram sulfato de magnésio ingeriram 15g da
substância misturada com suco de laranja às 10, 14, 18 e
22 horas do dia anterior ao procedimento. No dia do
procedimento, os pacientes em ambos os preparos
permaneceram em NPO até a realização do exame.
O exame foi realizado sob sedação com Midazolam 3
mg associado à Petidina 30 mg.
O examinador era coloproctologista com experiência mínima de 3000 exames, e não sabia
previamente qual dos dois preparos havia sido utilizado
pelo paciente.
O paciente respondeu um questionário após
o uso do preparo, e imediatamente antes da
realização do exame. Foi avaliada a tolerância quanto ao
preparo e a necessidade de interrompê-lo. Sintomas
específicos como dor abdominal, náuseas, vômitos,
tonturas, diarréia, fraqueza e desmaio foram também
questionados. A intensidade da cólica foi graduada de 1 a 10,
em ordem crescente de intensidade por escala de dor.
O sabor do preparo foi graduado em bom, regular e
ruim. Os pacientes que já haviam realizado colonoscopia
prévia responderam sobre a preferência do preparo
usado neste estudo ou naquele utilizado anteriormente,
quando os preparos não eram os mesmos.
O examinador preencheu um formulário
para cada paciente. A qualidade do preparo foi
denominada como boa, regular e ruim. Quantificou-se o
volume aspirado. Mediu-se o tempo de duração
da colonoscopia, sendo este cronometrado, a partir da
introdução do colonoscópio no canal anal até a
chegada deste ao ceco. A dificuldade do exame foi
graduada em fácil, moderada e difícil. Por último, relatou os
achados do exame.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados são apresentados como valores
médios e desvios-estândares. Foi usado o método
estatístico do qui-quadrado para comparar escalas
nominais, com o teste exato de Fischer quando indicado. O
teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para verificar
a homogeneidade da amostra.
Para todos os testes, o valor de 5% (p<0,05) ou inferior foi considerado como sendo significativo.
Todos os dados foram tabulados pelo software SPSS versão 11.5 para Windows (Microsoft
Corp, Redmond, Wash).
RESULTADOS
Os 60 pacientes selecionados para o estudo foram aleatoriamente alocados para um dos dois
grupos: 39(65%) pacientes para o sulfato de
magnésio (estudo) e 21(35%) para o polietilenoglicol
(controle). O grupo em estudo era composto por 31 mulheres
e por 8 homens, já entre os pacientes do grupo
controle, havia 12 mulheres e 9 homens. As idades dos
pacientes variaram entre 70 e 86 anos (75,48±4,60). As
co-morbidades avaliadas estavam distribuídas de
maneira similar em ambos os grupos, bem como a realização
de cirurgias prévias. Tabela 1.
Figura 1 - Qualidade do preparo segundo colonoscopista. |
Figura 2 - Resultados quanto ao sabor do preparo. P: NS |
DISCUSSÃO
Uma vez que a colonoscopia é o principal
exame diagnóstico para doenças do cólon, é de suma
importância que o preparo intestinal seja adequado.
O volume de 4 litros de polietilenoglicol mostrou ser
tão eficaz quanto 750 mL de sulfato de magnésio, em
relação à qualidade do preparo colônico. Nenhuma
das suas substâncias ocasionou maior freqüência,
nem maior gravidade de efeitos adversos.
Um fator de relevância a ser considerado é
o valor de cada preparo. O polietilenoglicol custa,
em média, R$ 36 para que sejam ingeridos os 4 litros
necessários para a realização do exame, já para os 60
g de sulfato de magnésio a serem diluídos em 750 mL
de líquido, tem um custo de cerca de R$ 4,50.
Apesar de haver relato de caso, no qual agentes hiperosmóticos, como citrato de magnésio e
fosfato de sódio, estão relacionados à colite
isquêmica13, não foi observado esse efeito adverso em nosso estudo.
Os pacientes do grupo do sulfato de
magnésio não apresentaram sintomatologia ocasionada por
distúrbios hidroeletrolíticos, contudo os pacientes com
insuficiência renal grave, ascite e cardiopatia
isquêmica foram excluídos do estudo por não sabermos a
real segurança dessa substância nesses grupos de
pacientes.
Não houve complicações significativas
durante o preparo nem durante a colonoscopia. Há
estudos em pacientes idosos3, relatando a ausência de tais
complicações ao se utilizar o polietilenoglicol e o sulfato
de sódio como substâncias para o preparo. Com o
presente estudo, pode-se afirmar a mesma segurança
com o sulfato de magnésio.
Entre os pacientes que já haviam sido
submetidos ao exame colonoscópico previamente, a
maioria preferiu o sulfato de magnésio, como a substância
para preparo com o melhor sabor. A tolerância quanto
ao volume a ser ingerido foi semelhante, quando
comparados ambos os grupos.
Do total de pacientes, um paciente (2%) apenas apresentou desmaio, havendo
ingerido polietilenoglicol para o preparo intestinal,
entretanto esse advento não foi relacionado à desidratação
clinicamente evidente, e tampouco tem relevância
estatística.
Apesar de haverem dados na literatura, afirmando que as cólicas abdominais são efeitos
adversos provocados pelo polietilenoglicol, nenhum paciente
desse grupo as apresentou, além disso a diferença
entre os dois grupos não foi significante.
Embora houvesse muito mais pacientes do sexo feminino participando do estudo, os ajustes
realizados mediante métodos estatísticos comprovaram a
ausência de influência estatisticamente significativa sobre
os resultados.
CONCLUSÕES
O estudo não demonstrou diferença em
relação à eficácia do preparo intestinal, tanto para
o polietilenoglicol, como para o sulfato de magnésio.
Não houve predomínio de freqüência nem de severidade
de efeitos adversos por parte de qualquer uma das
soluções. Ambos os preparos mostraram-se seguros
para pacientes com idade superior a 70 anos.
Recomenda-se o uso do sulfato de
magnésio para o preparo colonoscópico, principalmente, em
nível de saúde pública, quando é necessária a
contenção de gastos, uma vez que seu custo é muito inferior ao
do polietilenoglicol. Outra vantagem do sal amargo é
o menor volume ingerido por paciente, porém mais
estudos, com grupos maiores de pacientes, devem ser
realizados para avaliação de efeitos colaterais menos
freqüentes.
Agradecimentos
Agradecemos ao Prof. Dr. Wilson Spiandorello, professor da Universidade de Caxias
do Sul por sua valiosa colaboração na avaliação dos
dados estatísticos.
ABSTRACT: Objectives: To compare efficacy and safety of magnesium sulphate in relation to polyethylene glycol in bowel preparation for colonoscopy. Methods: Sixty patients older than 70 years old, of both genders, were selected for the study, and were randomly divided into two groups: the control group, using polyethylene glycol and the in study group with magnesium sulphate. Quality of preparation, patient tolerance, and side effects produced by each substance were evaluated. Colonoscopist was blinded in relation to the information of bowel preparation. Results: Patients present a homogeneus distribution in groups, in factors as age, past pathologies, side effects, cleansing quality and time taken to reach cecum during colonoscopy. There were differences in gender distribution, being higher the number of female individuals in the group which used magnesium sulphate, however with no statistical significance. Conclusion: Magnesium sulphate presented no statistical difference in relation to safety and efficacy levels in patients older than 70 years old, for bowel preparation, when it is compared with polyethylene glycol.
Key words: Colon, Colonoscopy, Diagnosis, Colon Neoplasms, Magnesium Sulphate.
Referências
1. Harewood G C, Sharma V K, Garmo P - Impact
of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc
2003; 53(1): p 76-79.
2. Kositchaiwat S, Suwanthanmma W, Suvikapakornkul
R, Tiewtahnom V, Rerkpatanakit P, Tinkornrusmee C
- Comparative study of two bowel preparaton
regimens for colonoscopy: Senna tablets vs sodium
phosphate solution. World J Gastroenterol 2006; 12(34): p
5536-5539.
3. Seinelä L, Pehknone E, Laasanen T, Ahvenainen J
- Bowel preparation for colonoscopy in very old
patients: a randomized prospective trial comparing oral
sodium phosphate and polyethylene glycol electrolyte
lavage solution. Scand J Gastroenterol 2003; 38(2): p
216-220.
4. Parra-Blanco A, Nicolás-Pérez D, Gimeno-García
A, Grosso B, Jiménez A, Ortega J et al - The timing
of bowel preparation before colonoscopy determines
the quality of cleansing, and is a significant
factor contributing to the detection of flat lesions:
A randomized study. World J Gastroenterol 2006;
12(38): p 6161-6166.
5. Habr-Gama A, Bringel R W A, Nahas S G, Araújo S E
A, Souza Junior A H, Calache J E et al - Bowel
preparation for colonoscopy: a comparison of manitol and
sodium phosphate: Results of a prospective randomized
study. Rev Hops Clin Fac Med S Paulo 1999; 54(6): p
187-192.
6. Miki Jr P, Rocha J J R, Aprilli F, Féres O - Estudo
comparativo entre as soluções de manitol, picossulfato de sódio
e fosfato monobásico e dibásico de sódio no preparo de
cólon para a colonoscopia. Acta Cir Brás 2002; 17(3): p 64-68.
7. Vligen-Mathus E M H, Kemble U M - A
prospective randomized blinded comparison of sodium phosphate
and polyethylene glycol-electrolyte solution for safe
bowel cleansing. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: p 543_552.
8. Law W-L, Choi H-K, Chu K-W, Ho J W C, Wong L -
Bowel Preparation for Colonoscopy: A Randomized Controlled
Trial Comparing Polyethylene Glycol Solution, One Dose and
Two Doses of Oral Sodium Phosphate Solution. Asian J Surg
2004; 27(2): p 120_124.
9. Ell C, Fischbach W, Keller R, Dehe M, Mayer G, Schneider
B et al - A randomized, blinded, prospective trial to compare
the safety and efficacy of three bowel-cleansing solutions
for colonoscopy. Endosc 2003; 35(4): p 300-304.
10. Huppertz-Haus G, Bretthauer M, Sauar J, Paulsen J,
Kjellevold O, Majak B et al - Polyethylene glycol and sodium
phosphate for bowel cleansing for colonoscopy: a randomized
trial. Endosc 2005; 37(6): p 537-541.
11. Aoun E, Abdul-Baki H, Azar C, Mourad F, Barada K, Berro
Z et al - A randomized single-blind trial of split-dose
PEG-electrolyte solution without dietary restriction compared
with whole dose PEG-electrolyte solution with dietary
restriction for Colonoscopy Preparation. Gastrointest Endosc 2005;
62: p 213-218.
12. Robert FS - Mechanism of Purgative Effect of
Magnesium Sulphate on Mouse Colon. J Diarrhoeal Dis Res 1997;
15(4): p 248-249.
13. Oh J K, Meiselman M, Lataif L E - Ischemic colitis caused
by hyperosmotic saline laxatives. Gastrointet endosc 1997;
45(3): p 319-322.
Endereço para correspondência:
EDUARDO BRAMBILLA
Rua General Arcy da Rocha Nóbrega, 401/705 - Madureira
Caxias do Sul - RS
CEP: 95040-000
Fone/Fax: (54) 3222 9874
E-mail: brambilla.procto@terra.com.br
Recebido em 07/04/2008
Aceito para publicação em 11/05/2008
Trabalho realizado no Hospital Geral de Caxias do Sul Serviço de Coloproctologia da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.
Conflito de interesses: As medicações usadas na pesquisa foram doadas pelo laboratório Libbs, na forma de medicação a ser disponibilizada
aos pacientes.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Geral de Caxias do Sul.