ARTIGOS ORIGINAIS
INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE ANESTESIA NO TEMPO DE OCUPAÇÃO DE SALA CIRÚRGICA NAS OPERAÇÕES ANORRETAIS
Influence of the Anesthetic Technique on the Time Spent in Operating Rooms in Anorectal Procedures
Paulo Gustavo Kotze - TSBCP1; Elizabeth Milla Tambara2; Luiz Carlos Von Bahten3; FÁbio Silveira4; Eduardo Wietzikoski5
1Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR; 2Chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa casa de Misericórdia de Curitiba - PUCPR; 3Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR; 4Médico do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR; 5Ex-residende do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR.
RESUMO: Introdução: atualmente cerca de 90% das operações anorretais são realizadas em regime ambulatorial. A técnica anestésica é fator fundamental na busca de reduzido tempo de internação, agilidade no ambiente cirúrgico e redução de custos nestes procedimentos. Não há consenso na literatura sobre qual o melhor tipo de anestesia para essas operações. Objetivo: comparar o tempo de ocupação de sala cirúrgica em pacientes submetidos a operações anorretais através da técnica de raquianestesia com bupivacaína 0,5% isobárica comparada com a técnica de anestesia venosa com propofol associada ao bloqueio perianal local com lidocaína a 2% e bupivacaína 0,5%. Métodos: Foram incluídos 99 pacientes divididos em 2 grupos: grupo I (raquianestesia), composto por 50 pacientes e grupo II (anestesia combinada), composto por 49 pacientes. Foram estudados os procedimentos cirúrgicos e o tempo de procedimento anestésico-cirúrgico, e medida indireta da ocupação da sala cirúrgica. Resultados: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos estudados em relação ao tipo de procedimento cirúrgico, sexo e idade. O tempo médio do procedimento anestésico-cirúrgico, no grupo I foi de 53,1 min e de 44,08 min no grupo II (p=0,034). Conclusões: As duas técnicas estudadas foram eficazes. Houve menor tempo de procedimento anestésico-cirúrgico nos pacientes operados com anestesia combinada, com significância estatística.
Descritores: Raquianestesia, Propofol, Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais, Canal Anal, Cirurgia Colorretal.
INTRODUÇÃO
Na maioria dos grandes centros, o tratamento cirúrgico das doenças anorretais é realizado com
o conceito de paciente dia , muito comumente
referidas como cirurgias ambulatoriais1. A escolha da técnica
de anestesia para tais procedimentos é de
fundamental importância. Uma técnica anestésica ideal visa
boas condições operatórias, agilidade no ambiente
cirúrgico, ausência de efeitos colaterais, rápida
recuperação com possibilidade de alta precoce e baixo
custo2. Vários são os estudos publicados na literatura
comparando diferentes técnicas anestésicas, demonstrando
as vantagens e as desvantagens de cada
uma1-3.
Quatro técnicas podem ser utilizadas:
bloqueio regional espinhal (raquianestesia ou anestesia
peridural), anestesia local, anestesia combinada (venosa +
local) e anestesia geral. Nenhuma delas é considerada
ideal, ou descrita como o padrão-ouro. A experiência do
cirurgião, a posição do paciente na mesa cirúrgica, a
experiência do anestesiologista e as condições do
local são os fatores determinantes para a escolha de
uma destas técnicas3. Em suma, ainda se busca uma
técnica anestésica ideal para o tratamento cirúrgico
das doenças anorretais, e estudos sobre o tema são
constantemente publicados1-3.
Uma das preocupações em relação ao tipo
de anestesia para estas operações é o tempo de
ocupação da sala cirúrgica, medido indiretamente pelo
tempo de procedimento anestésico-cirúrgico.
Operações que possam ser realizadas em menor tempo, sem
alteração dos resultados finais, facilitam o trabalho
no ambiente cirúrgico e podem disponibilizar salas
cirúrgicas para outros procedimentos.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo é o de
comparar o tempo de ocupação da sala cirúrgica em
pacientes submetidos a operações anorretais através da
técnica de raquianestesia com bupivacaína 0,5% isobárica
comparada com a técnica de anestesia venosa com
propofol associada ao bloqueio perianal local com lidocaína
a 2% e bupivacaína 0,5% (anestesia combinada).
MÉTODO
Este estudo foi realizado no Hospital Universitário Cajuru, no setor de hospital-dia, onde as
operações foram realizadas. Após assinatura do termo
de consentimento informado, de acordo com as
normas locais, os pacientes operados passaram a ser
incluídos no banco de dados do Serviço de Coloproctologia
do referido hospital, entre janeiro de 2004 e março de 2005.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da PUCPR (CEP - PUCPR), sob o parecer número 241/07 e registro de número
1867, permitindo a análise das informações dos pacientes
que compuseram o referido banco de dados do serviço.
Os critérios de inclusão dos pacientes para
o estudo foram: idade entre 16 e 80 anos, portadores
de qualquer doença benigna anorretal com indicação
cirúrgica; avaliação anestésica pré-operatória ASA I
ou II; condição de compreensão do termo de
consentimento informado; presença de acompanhantes e
pacientes do sistema público de saúde.
Os critérios de exclusão para o estudo
foram: idade menor que 16 anos ou maior que 80 anos;
avaliação anestésica pré-operatória ASA III ou
IV; concomitância de distúrbios mentais ou
psiquiátricos documentados que os impedissem de compreender
e concordar com o termo de consentimento
informado; ausência de acompanhantes; doenças anorretais
com infecção aguda e pacientes portadores de planos
de saúde e particulares.
Todas as operações foram realizadas na sala
1 do setor de hospital-dia, mediante as mesmas
condições de ambiente. Os atos anestésicos foram
realizados sempre pelos mesmos dois anestesiologistas
do grupo de anestesiologia do referido hospital, e
seguiram padronização técnica minuciosa.
A técnica anestésica foi determinada
aleatoriamente antes dos pacientes entrarem no centro
cirúrgico. Os mesmos foram encaminhados à sala de
número 1, colocados em posição de decúbito-dorsal
sobre a mesa cirúrgica e monitorizados. Após
a monitorização, foi feita punção venosa periférica,
sempre no antebraço esquerdo. A partir deste ponto
iniciou-se a cronometragem do procedimento
anestésico-cirúrgico. Passou-se então para a anestesia
propriamente dita. Não se realizou antibioticoprofilaxia
venosa nos pacientes incluídos no estudo.
Os pacientes do grupo I (raquianestesia) foram colocados na posição sentada, com ângulo de 90
graus entre a maca e sua coluna vertebral, em posição
para facilitar a introdução da agulha no espaço
intervertebral. Após antissepsia marcou-se o espaço L2 - L3, e
uma anestesia local com lidocaína 1%, sem
vasoconstritor (Xylestesin®, Cristália, Brasil) foi realizada na pele e
planos adjacentes, com 5 ml de solução.
Posteriormente, realizou-se a punção no referido espaço através da
área da pele anestesiada, até a penetração no
espaço subaracnóideo, com agulha especial para
raquianestesia descartável 27 G, com 88 x 0,42 mm
(Spinocan®, Laboratórios B. Braun S.A.). Após extravasamento de
pequena quantidade de líquido cérebro-espinhal,
injetou-se solução de 10 mg de bupivacaína 0,5% isobárica, 2
ml, (Cristália, Brasil) no referido espaço. Logo após, os
pacientes foram colocados em posição de litotomia,
com fixação dos membros inferiores nas perneiras
cirúrgicas com ataduras de crepe. Após o teste de
sensibilidade, iniciou-se o ato cirúrgico proctológico.
Os pacientes do grupo II (propofol venoso e bloqueio perianal local - anestesia combinada), após
a monitorização e a punção venosa, foram sedados
pelo anestesiologista com infusão de 2 mg/kg de
propofol (Propovan®, Cristália, Brasil). Após a sedação
inicial, os pacientes receberam quatro litros por minuto
de oxigênio através de máscara facial.
Posteriormente, foram colocados na posição de litotomia, com
fixação dos membros inferiores de maneira idêntica a do
grupo I. Procedeu-se à antissepsia da região anal com
solução de iodopovidona tópica na quantidade de 20 ml,
e posterior colocação dos campos estéreis. A
solução anestésica local foi então preparada, com utilização
de uma seringa de 20 ml e uma agulha de 40 x 1,2
mm para aspiração de 10 ml de lidocaína a 1%,
sem vasoconstritor, associados a 10 ml de bupivacaína
0,5%. O bloqueio anestésico perianal local foi realizado
sempre pelo mesmo cirurgião, que foi responsável por
todas as operações dos pacientes incluídos no
estudo, com injeção da solução previamente descrita, com
agulha 25 x 0,6 mm pela técnica descrita por
Schneider, em 19504 (anestesia subcutânea perianal em
leque, superficial, sem hialuronidase). A manutenção
da anestesia foi realizada com infusão de 100
ìg/kg/minuto de propofol até o final do ato operatório.
O término da cronometragem do tempo de
procedimento anestésico cirúrgico foi marcado ao final
da confecção do curativo perianal, nos dois grupos.
Após o término da operação anorretal, os
pacientes dos dois grupos foram mantidos em
observação na sala de recuperação pós-anestésica
imediata, com monitorização da oximetria de pulso. A alta
do centro cirúrgico pela equipe de anestesiologia foi
efetivada após estabilização.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis sexo e procedimentos
cirúrgicos realizados (hemorroidectomias, fistulotomias 1.º
tempo, fistulotomias 2.º tempo, fissurectomias anais,
ressecção de condilomas e de plicomas), por serem
dicotômicas categóricas, foram analisadas inicialmente por teste
de qui-quadrado. Para as variáveis idade e tempo de
procedimento anestésico-cirúrgico, por serem as
mesmas quantitativas contínuas, com pressuposto de
normalidade atendido, foi aplicado teste t de student. O nível
de significância (p) estabelecido foi de 5%.
RESULTADOS
Foram operados 106 pacientes, por procedimentos anorretais, no período entre janeiro de 2004
e fevereiro de 2005 no Serviço de Coloproctologia
do Hospital Universitário Cajuru. Destes, 99
pacientes foram incluídos no estudo. Dos 7 pacientes
excluídos, 2 eram menores de 16 anos de idade e 5
apresentavam estado-físico pré-operatório ASA III.
Dos 99 pacientes incluídos no estudo, após
a escolha aleatória, 50 foram operados com raquianestesia, e compuseram o grupo I. Os 49
pacientes restantes compuseram o grupo II, e foram
operados com a anestesia combinada (anestesia
venosa com propofol associada ao bloqueio perianal local).
Dos 50 pacientes do grupo I (raquianestesia), 28 eram do sexo feminino e 22 do masculino. A
idade destes pacientes variou entre 17 e 71 anos (média
de 44,2 anos, com desvio padrão de 12,31 anos). Dos
49 pacientes do grupo II, 25 eram do sexo feminino e
24 do masculino. A idade dos pacientes deste grupo
variou entre 17 e 80 anos (idade média de 39,31
anos com desvio padrão de 13,72 anos). Os valores do
nível de significância (p) encontrados nesta análise
foram de 0,619 para a variável sexo e 0,075 para a
idade. Não houve diferença estatística entre os grupos
estudados em relação a estas variáveis (tabela 1).
Gráfico 1 - Procedimentos cirúrgicos realizados - grupo I. |
Gráfico 2 - Procedimentos cirúrgicos realizados _ grupo II. |
Gráfico 3 - Tempo de procedimento anestésico-cirúrgico nos
grupos I e II. |
DISCUSSÃO
Cerca de 5% da população adulta
americana é portadora de doenças
anorretais5. Em torno de 10% destes pacientes apresentam necessidade de
tratamento cirúrgico para melhora de suas
queixas6.
A escolha da anestesia para operações
sobre o reto e o ânus é fundamental para o sucesso das
mesmas. Não há consenso na literatura sobre qual a
melhor técnica anestésica para este
fim2. Todas as técnicas descritas apresentam vantagens e
desvantagens1. Poucos trabalhos são conclusivos em determinar
qual delas é a melhor. Fleischer et
al., em 1994, demonstraram que a anestesia local é superior à anestesia
epidural em operações proctológicas, por menores
complicações e custos7.
Atualmente, cerca de 90% dos pacientes portadores de doenças anorretais podem ser operados
com o conceito de paciente-dia2. Escolher uma
técnica anestésica que possibilite esta condição, com
baixos custos e com boa eficácia, com conforto para os
pacientes e equipe cirúrgica, é objeto de diversos
estudos na literatura mundial2,3,8,9. Há serviços que
utilizam como primeira opção a anestesia venosa associada
ao bloqueio local8. Outros descrevem que
procedimentos ambulatoriais podem também ser realizados com
bloqueio epidural, conforme trabalho nacional de
Imbelloni et al., publicado em
200410. A ampla discussão sobre qual a mais adequada técnica de anestesia para
operações proctológicas motivou a realização desta análise.
Foi criado no Hospital Universitário Cajuru
o setor de hospital-dia, centro cirúrgico específico
para procedimentos de pequeno porte . Logo nos
primeiros meses de trabalho neste setor, pôde-se perceber
uma maior agilidade e menor tempo de ocupação das
salas cirúrgicas, subjetivamente. Com isto, pôde-se
realizar um número maior de operações nos determinados
períodos, aproveitando-se mais o tempo e as
atividades de ensino para acadêmicos e residentes. Uma
grande característica dos pacientes operados neste setor
era a rápida alta hospitalar, sem perda da eficácia dos
procedimentos.
Em suma, um paciente operado ambulatorial-mente pôde ocupar durante menor tempo as salas
cirúrgicas, não ocupou leitos hospitalares de
internação e possivelmente trouxe menores custos ao
hospital. Além disso, possibilitou a redução do tempo de
espera dos pacientes de ambulatórios e maior
possibilidade de treinamento para os graduandos e especializandos na área de coloproctologia. Estas
condições são bastante citadas na literatura,
comprovando tendência para as operações
anorretais1-3. Chamou-se atenção de que um estudo que analisasse
estas variáveis fosse realizado no Hospital
Universitário Cajuru, com suas conclusões possivelmente
empregadas em mudanças na rotina do serviço.
A população estudada foi submetida a
operações que seguem os padrões técnicos consagrados.
Os dois grupos apresentaram homogeneidade nas suas características demográficas, de acordo com a
análise estatística realizada, pois não houve diferença
significativa entre os grupos nas variáveis sexo, idade e
procedimento cirúrgico realizado. A diferença entre os
dois grupos estudados foi apenas na técnica
anestésica empregada, amplamente citadas na literatura
como seguras e efetivas1.
Há constante preocupação da literatura
médica sobre a seleção de pacientes que possam ser
candidatos à realização de procedimentos
anorretais ambulatoriais11-12. Uma análise de 3725 pacientes
operados em regime ambulatorial publicada em 2000
por Roche e Marti mostra que cerca de 70% dos
pacientes puderam ser anestesiados com bloqueio
local13. Os 30% restantes foram submetidos à
raquianestesia. Neste trabalho, os autores evidenciam as melhores
indicações para as operações anorretais
ambulatoriais. A inclusão de pacientes com risco anestésico
pré-operatório ASA I e II foi respeitada conforme
orientação da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon
e Reto1, baseada em ampla revisão sobre o tema.
Pacientes com estado físico ASA III e IV foram
excluídos do estudo, por apresentarem maior risco de
complicações clínicas.
Boa parte dos estudos comparando
técnicas anestésicas diferentes para operações anorretais
foca sua população em pacientes submetidos
a hemorroidectomias9,14. Este estudo incluiu
igualmente pacientes portadores de outras doenças anorretais
benignas com indicações cirúrgicas, como fissuras
anais, fístulas e condilomas. Há mínima possibilidade de
viés neste aspecto, visto que o porte cirúrgico, os
tempos operatórios e os materiais utilizados nestas
operações são bastante
equivalentes15. Infecções agudas
perianais foram excluídas por se tratarem de procedimentos
de emergência, não realizados de acordo com os
requisitos técnicos deste estudo.
A divisão entre os grupos foi aleatória entre
os pacientes. Devido a questões operacionais do
Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Cajuru,
nem sempre o mesmo profissional estava disponível nas
tardes em que os pacientes foram operados.
Entretanto, foi mantida uma padronização técnica impecável
entre os dois anestesiologistas que participaram do estudo.
Assim como a técnica anestésica, a técnica
de bloqueio perianal local no grupo II e a técnica
cirúrgica utilizada nos pacientes seguiram minuciosa
sistemática. Todos os pacientes foram operados pelo
mesmo cirurgião. Todos os bloqueios perianais locais nos
pacientes do grupo II foram realizados igualmente
pelo mesmo cirurgião, pela consagrada técnica de
Schneider, de 1950. Até hoje, poucas modificações foram
feitas nesta técnica de infiltração original, e esta é a
maneira mais utilizada na literatura mundial para o
bloqueio perianal local4.
Os achados comparativos entre os grupos relacionados ao tempo de procedimento
anestésico-cirúrgico (medição indireta de tempo de ocupação
da sala cirúrgica) mostraram diferença significativa.
Houve redução do tempo de realização destes
procedimentos nos pacientes do grupo II (tempo médio de 44,08
minutos), quando comparados ao grupo I (53,1
minutos), com p=0,0339. Pode-se atribuir este fato a
múltiplos motivos. Primeiramente, há necessidade de
assepsia manual do anestesiologista para a realização
das raquianestesias. Em segundo lugar, a técnica
de raquianestesia pode ser demorada por dificuldades
técnicas em determinados pacientes. Além disso, uma
espera significativa de tempo para que o efeito do
anestésico seja efetivado muitas vezes se faz necessária.
Todos estes fatores, entre outros, podem justificar um
maior tempo de realização de uma raquianestesia, visto
que uma aplicação venosa de propofol claramente é
mais rápida2. Com estes achados, pode-se afirmar que o
tempo de ocupação da sala cirúrgica é menor com a
anestesia combinada. Indiretamente, uma sala de ambiente
cirúrgico pode ter mais tempo disponível para a realização
de outras operações, com a redução de sua ocupação,
se os pacientes forem anestesiados conforme a técnica
de anestesia combinada. Isto pode tornar a atividade
cirúrgica diária mais ágil, e permite realização de maior
número de operações num determinado período.
Resultados semelhantes foram encontrados por importantes estudos da literatura. Li
et al., em estudo randomizado controlado publicado em 2000,
compararam três grupos de pacientes submetidos a
operações anorretais através de 3 tipos de anestesia:
propofol venoso associado à anestesia local (grupo
I); raquianestesia (grupo II) e anestesia geral (grupo
III)2. Neste importante trabalho, uma das variáveis
analisadas foi o tempo de realização da técnica de
anestesia. Houve redução de cerca de 45% do tempo de
anestesia nos pacientes submetidos à anestesia combinada
do grupo I em relação aos demais
grupos2. Sun et al., em 2006, publicaram estudo retrospectivo comparando
a anestesia combinada (propofol e ketamina venosos associados ao bloqueio perianal local) com
anestesia geral3. Os achados de tempo médio de ocupação
da sala cirúrgica foram de 27 minutos no grupo de
anestesia combinada e 40 minutos no grupo de anestesia
geral, com significância
estatística3. Houve, portanto,
importante redução do tempo de utilização do ambiente
cirúrgico na anestesia combinada, achado compatível
com o do presente estudo. Haveran et al., em análise
de 180 pacientes submetidos à hemorroidectomia com
bisturi harmônico com anestesia combinada (propofol
com ketamina e local), demonstraram sucesso e
aceitação do procedimento em 99,4% dos
casos9. O tempo médio de procedimento anestésico cirúrgico neste
estudo foi de 28 minutos, demonstrando a agilidade deste
tipo de anestesia para as referidas operações.
Este trabalho não analisou o grau de
satisfação dos pacientes com as diferentes técnicas de
anestesia. Entretanto, alguns estudos na literatura evidenciam
que a maioria dos pacientes aprova o procedimento ambulatorial, principalmente com anestesia venosa
associada ao bloqueio local, e repetiriam o
procedimento outras vezes, se necessário
fosse12,16. O benefício de não sentir dor durante a aplicação do anestésico
local pela hipnose da anestesia venosa é a grande
vantagem relatada deste método de anestesia combinada.
O grau de satisfação da equipe cirúrgica
e anestésica, nos procedimentos com anestesia
combinada, é ponto interessante deste presente estudo,
apesar de subjetivo. A experiência pôde determinar
uma excelente satisfação dos anestesiologistas por
poder realizar procedimentos rápidos e efetivos sem
maiores complicações. A satisfação da equipe cirúrgica
também foi considerada alta, pelas condições
intra-operatórias ideais. Notou-se maior satisfação da
enfermagem e administração do ambiente cirúrgico por
poder utilizar as salas operatórias por menos tempo,
permitindo assim maior rotatividade de pacientes.
A anestesia venosa com propofol associada ao bloqueio perianal local é um método eficaz,
conforme múltiplos relatos da literatura. Permite inclusive
sedação dos pacientes em decúbito ventral, conforme a
casuística de Read e
colaboradores8.
As técnicas de raquianestesia e anestesia
venosa com propofol associada ao bloqueio perianal
local são igualmente consagradas na realização de
operações anorretais, permitem boas condições
operatórias e são utilizadas mundialmente. Entretanto, há
nítida redução do tempo de ocupação de salas cirúrgicas
nos pacientes operados com anestesia combinada.
CONCLUSÕES
As operações anorretais realizadas
sob anestesia combinada (propofol venoso associado
ao bloqueio perianal local) apresentaram menor tempo
de ocupação de sala cirúrgica do que as operações
realizadas sob raquianestesia, com significância
estatística. As vantagens decorrentes deste fato podem
trazer muitos benefícios aos hospitais e às equipes de
cirurgiões e anestesiologistas, por criarem um fato
importante: maior disponibilidade de tempo.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao incansável auxílio dos
médicos e residentes do Serviço de Anestesiologia do
Hospital Universitário Cajuru (SAHUC) pelo irrestrito
apoio para a realização deste estudo.
ABSTRACT: Introduction: around ninety percent of anorectal surgical procedures are performed as day cases. The choice of a proper anesthetic technique is important to achieve reduced time in the operating rooms, hospital stay and low costs. There is no evidence in the literature that a superior type of anesthesia for these procedures exists. Objective: to compare the time spent on operating rooms in patients submitted to anorectal surgical procedures through spinal anesthesia (0,5% bupivacaine) with combined anesthesia (propofol and local perineal block with 2% lidocaine and 0,5% bupivacaine). Methods: Fifty patients were operated with spinal anesthesia (group one) and forty-nine patients were operated with combined anesthesia (group two). The type of anorectal procedure and the time spent on anesthetic and surgical procedures were analyzed. Results: There were no significant differences between the studied groups regarding the type of operation, gender and age. The time of anesthetic and surgical procedures was 53,1 minutes in group one and 44,08 minutes in group two (p=0,034). Conclusions: These anesthetic techniques had similar efficacy. There was a lower time of anesthetic and surgical procedures in the combined anesthesia group, with statistical significance.
Key words: Spinal Anesthesia, Propofol, Ambulatory Surgical Procedures, Anal Canal, Colorectal Surgery.
Referências
1. Place R, Hyman N, Simmang C, Cataldo P, Church J, Cohen
J, et al. Practice parameters for ambulatory anorectal
surgery. Dis Colon Rectum. 2003; 46(5):573-6.
2. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, et
al. Comparison of the costs and recovery profiles of
three anesthetic techniques for ambulatory anorectal
surgery. Anesthesiol. 2000; 93(5):1225_30.
3. Sun MY, Canete JJ, Friel JC, McDade J, Singla S,
Paterson CA, et al. Combination propofol/ ketamine is a safe and
efficient anesthetic approach to anorectal surgery. Dis Colon
Rectum. 2006; 49(7):1059-65.
4. Schneider H.C. Hyaluronidase with local anesthesia in
anorectal surgery. Am J Surg. 1954;88(5): 703_6.
5. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of
hemorrhoids and chronic constipation: an epidemiologic
study. Gastroenterology 1990;98(2):380_6.
6. Bleday R, Pena JP, Rothemberger DA, Golberg SM, Buls
JG. Symptomatic hemorroids: current incidence and
complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992;35(5):477-82.
7. Fleischer M, Marini CP, Statman R, Capella J, Shevde K
. Local anesthesia is superior to spinal anesthesia for
anorectal surgical procedures. Am Surg. 1994;60(11):812-5.
8. Read TE, Henry SE, Hovis RM, Fleshman JW, Birnbaum
EH, Caushaj PF, et al. Prospective evaluation of anesthetic
technique for anorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1553-60.
9. Haveran LA, Sturrock PR, Sun MY. Simple harmonic
scalpel hemorrhoidectomy utilizing local anesthesia combined
with intravenous sedation: a safe and rapid alternative
to conventional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal
Dis. 2007;22(7):801-6.
10. Imbelloni LE, Vieira EM, Gouveia MA, Cordeiro
JA. Raquianestesia posterior para cirurgias anorretais em
regime ambulatorial: estudo piloto. Rev Bras
Anestesiol. 2004;54(6):774-80.
11. Sobrado CW, Nahas SC, Marques CF, Habr-Gama A.
Cirurgia ambulatorial sob anestesia local em proctologia: experiência
e análise do resultado de 503 operações. Rev bras
Coloproct. 2001; 21(4):228-33.
12. Henriques AC, Horta SHC, Pezzolo S, Waisberg J,
Boratto SDF, Helal S, et al. Procedimentos cirúrgicos em
pacientes proctológicos selecionados sob anestesia local: estudo de
150 casos. Arq Gastroenterol. 2000;37(3):158-61.
13. Roche B, Marti MC. Outpatient proctological surgery:
an analysis of 3725 cases. Tech Coloproctol. 2000;4(1):35-8.
14. Lacerda Filho A, Melo JRC. Hemorroidectomia em
regime ambulatorial sob anestesia local: estudo prospectivo de
50 casos. Rev bras Coloproct . 1995;15(4):206-10.
15. Smith LE. Ambulatory surgery for anorectal diseases:
an update. South Med J. 1986; 79(2):163-6.
16. Thompson-Fawcett MW, Cook TA, Baigrie RJ,
Mortensen NJM. What patients think of day-surgery proctology. Br
J. Surg 1998;85(10):1388.
Endereço para correspondência:
Paulo Gustavo Kotze
Rua Jaime Balão, 975 - ap. 106 - Curitiba - PR - CEP 80040-340
Fone/Fax: (41) 3022-5500
e-mail: pgkotze@hotmail.com
Recebido em 13/02/2008
Aceito para publicação em 29/04/2008
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR. Curitiba - PR - Brasil.