ARTIGOS ORIGINAIS
RESULTADOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL (T4) PERFURADO: ANÁLISE DE 14 PACIENTES OPERADOS
Treatment Outcomes from Perforated T4 Colorectal Cancer: Analysis of 14 Resectable Cases
1 Sergio Renato Pais Costa; 2 Renato Arioni Lupinacci
1 Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Cancerologia Cirúrgica - Médico Assistente do Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira", Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo; 2 Especialista em Coloproctologia - Diretor do Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira", Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de São Paulo.
RESUMO: Objetivo - Relatar série de 14 casos de câncer colorretal T4 complicado (perfuração) submetidos à cirurgia curativa, analisando a morbidade, mortalidade e sobrevida dos doentes. Métodos - Os dados completos de 14 pacientes submetidos a esse tipo de operação por adenocarcinoma colorretal T4 complicado entre 1999 e 2007 foram avaliados. Foram analisados os achados epidemiológicos e cirúrgicos. A sobrevida em longo prazo também foi avaliada. Resultados - A mortalidade pós-operatória foi de 14 % (n=2). A morbidade global foi de 50 % (n=7). Dez ressecções foram R0 (71 %). Seis doentes apresentaram linfonodo comprometido (43%) e todos faleceram de recurrência do tumor (4 - 19 meses). Seis doentes (n=6) estavam vivos sem recidiva (entre 18 e 70 meses/seguimento). A sobrevida global em cinco anos foi de 25% (n=3). Conclusão -. A ressecção radical (R0) do câncer colorretal perfurado apresenta altos índices de morbidade e mortalidade. A despeito de uma elevada recurrência tumoral, esse procedimento pode oferecer controle da doença em longo prazo.
Descritores: Neoplasias Colorretais, Taxa de Sobrevida, Morbidade, Mortalidade, Resultados do Tratamento.
INTRODUÇÃO
A perfuração neoplásica no câncer
colorretal é uma complicação incomum que envolve um
quadro dramático que invariavelmente evolui para
intervenção cirúrgica imediata. Nessa situação, tanto
a morbidade quanto a mortalidade são
extremamente elevadas, em virtude principalmente do quadro
clínico de peritonite fecal que se instala (1-3). Índices de
mortalidade pós-operatória de 11 até 43 % têm sido
descritos, mesmo em casuísticas mais
recentemente publicadas (1, 3, 4-7). Não se trata de uma
circunstância de fácil manejo terapêutico, haja vista que tanto
a doença (tumor) quanto a complicação
(perfuração) devem ser simultaneamente abordadas. Embora
poucos estudos tenham sido publicados no que tange a
essa singular ocorrência, geralmente seu prognóstico
final tem sido considerado reservado devido a uma
possível disseminação das células neoplásicas na cavidade
abdominal (4, 5). Estatisticamente, trata-se de um
evento relativamente raro, cuja incidência tem variado de 2,3
a 9% dentre todos os casos de tumores colorretais
operados em suas diferentes séries (1-4). Há controvérsia
se uma operação radical deva ser realizada nessa
condição, provavelmente pela chance de
disseminação neoplásica. Em nosso meio carecem estudos em
relação a esse grupo de doentes e baseado nesses
achados realizamos um estudo retrospectivo cujo objetivo foi
avaliar os resultados do tratamento de uma série de
pacientes com câncer de colorretal perfurado submetidos
à cirurgia de urgência no Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo, "Francisco Morato de Oliveira."
MÉTODOS
Foram analisados os prontuários de 17
doentes com tumor colorretal com perfuração
neoplásica todos atendidos no Pronto-Socorro do Hospital do
Servidor Público Estadual de São Paulo, no período
de Setembro de 1999 a Setembro de 2007. Os
pacientes foram operados sempre pela mesma equipe
(Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia) desse hospital.
Na presente casuística somente foram considerados
doentes com perfuração no local da neoplasia
primária. Dessa casuística inicial onde todos os doentes
foram inicialmente submetidos à laparotomia exploradora,
três foram excluídos da amostra, pois apresentavam
doença à distância documentada ao inventário da
cavidade abdominal. Desta maneira, 14 doentes foram
selecionados para realização de uma cirurgia
potencialmente curativa (R0) de urgência.
Oito eram do sexo masculino e seis do sexo feminino. A idade variou de 58 a 69 anos. Todos
eram caucasianos. Em relação aos achados clínicos,
todos apresentavam dor abdominal intensa, com
defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal. O
tempo de instalação da dor e procura pelo pronto socorro
variou de 5 a 48 horas, com mediana de 23 horas.
Oito apresentavam sinais infecciosos como febre ou
calafrios. A maioria desses doentes apresentava
leucocitose (n=10) e anemia (n=8) sendo que três
apresentavam ainda desnutrição (albumina sérica inferior a 3,5).
Dois doentes apresentavam sinais de choque séptico à
entrada no pronto-socorro.
Em relação à localização do tumor: nove
apresentavam tumores no cólon enquanto cinco
apresentavam tumores no reto. As características
epidemiológicas e os achados laboratoriais estão representados
respectivamente nas Tabelas 1 e 2.
Figura 1 - TC de abdome mostrando grande lesão vegetante
do reto infiltrando bexiga (nota-se ar no interior da bexiga). |
Figura 2 - Tumor perfurado no reto (visão anterior) _ peça
de ressecção alargada (exenteração total supra-elevadora). |
Figura 3 - Tumor de reto com Invasão do trígono vesical
(visão posterior). |
RESULTADOS
A morbidade global da presente série foi de
50 %. Sete doentes apresentaram pelo menos uma complicação pós-operatória. Quatro pacientes
apresentaram complicações maiores e sofreram
reintervenção cirúrgica, dois devido a múltiplos abscessos
intra-abdominais, um por deiscência da anastomose
urinária (ureteroileostomia cutânea) e um por evisceração
(Tabela 3). A mortalidade global dessa série foi de 14
% (n=2), ambos os doentes que faleceram o fizeram
por complicações infecciosas (ambos apresentavam
choque séptico na entrada). Um foi submetido a
uma ressecção multivisceral por câncer de reto perfurado
e o outro uma hemicolectomia esquerda. Dentre
todos os doentes operados, estes apresentavam os níveis
mais baixos de albumina sérica e concomitantemente os
mais altos de uréia, creatinina e de leucócitos de toda
essa casuística. Contudo, ambos pertenciam à
classificação I do escore ASA. Em dez doentes (71%), as
margens de ressecção foram livres de
comprometimento neoplásico (Ressecção R0). Nos quatro restantes,
as margens de secção apresentaram doença residual
microscópica (Ressecção R1) sendo assim sua
distribuição: reto (n=2), sigmóide (n=1) e cólon esquerdo
(n=1). Os órgãos invadidos pela neoplasia retal foram:
bexiga (n=2), próstata (n=1), útero (n=1) e vagina (n=1).
O grau histológico de diferenciação dos tumores
ressecados também foi estudado e teve a seguinte
distribuição: grau I (n=4), grau II (n=6) e grau III (n=4).
O número de linfonodos dissecados variou de 18 a
40 linfonodos, com mediana de 27 linfonodos. A
avaliação histológica, todos os tumores eram T4 sendo que
em seis doentes houve comprometimento linfonodal (43%).
DISCUSSÃO
O índice de mortalidade pós-operatória no
presente estudo em que pese elevado de 12%
encontra-se entre os valores previamente descritos na
literatura que tem variado de 12 até 43 % (1-6). A
mortalidade pós-operatória nessa situação apresenta índices
equivalentes às demais perfurações colorretais de
etiologia benigna e tem sido muito mais associada à
peritonite fecal e suas repercussões do que propriamente
a neoplasia em si (7). Diversos fatores prognósticos
têm sido associados à maior mortalidade na presença
de peritonite entre eles os mais importantes tem sido:
presença de hipotensão (choque) tanto pré quanto
pós-operatória, nível elevado de creatinina sérica, ASA
e escore APACHE II elevados (5, 7). Embora no presente estudo não tenha sido realizado uma
avaliação dos critérios prognósticos pela pequena casuística
apresentada, coincidentemente ambos doentes que
faleceram apresentavam choque na entrada bem como
altos índices de creatinina sérica em concordância aos
estudos supracitados. Curiosamente, esses doentes
também apresentavam os mais elevados índices
de leucocitose dessa série, contudo não encontramos
na literatura consultada leucocitose como fator isolado
de mortalidade pós-operatória. Em que pese à
classificação da ASA tenha sido descrita previamente como
fator preditivo significante de mortalidade
pós-operatória em uma análise multivariada (7), no presente
estudo não foi observado esse achado (dois óbitos - ASA
I). Embora um doente que tenha falecido nessa
presente série tenha sido submetido a uma ressecção
alargada e paralelamente saibamos que as
ressecções multiviscerais apresentem alta mortalidade
principalmente quando envolvem o reto (8-10), pelo nível
de evidência atual não podemos inferir que uma
ressecção multivisceral seja por si só fator prognóstico
independente de mortalidade pós-operatória.
Historicamente, o câncer colorretal
perfurado tem sido considerado de péssimo prognóstico devido
à possibilidade de disseminação na cavidade
peritoneal. Paralelamente, tem sido frequentemente
observado nesse tipo de apresentação clínica, a presença
de neoplasia localmente avançada ou mesmo com
disseminação à distância piorando em muito seu
prognóstico final (1, 11). Fato esse observado também no
presente estudo onde três doentes já apresentavam
doença à distância a laparotomia e ainda outros três
apresentavam tumores que invadiam estruturas
contíguas sendo assim submetidos à ressecção
multivisceral (20%). A perfuração neoplásica foi reportada
como sendo o único indicador significante de sobrevida
livre de doença devido ao fato de que alguns autores
tenham considerado que a dispersão de células
tumorais na cavidade peritoneal pelo sítio de perfuração leve
a implantação do tumor e sua posterior disseminação
(2, 12). Entretanto, no que tange ao efeito da
dispersão das células tumorais no câncer colorretal perfurado
no prognóstico, Lehnert et al (13) relataram que
células tumorais livres e viáveis não foram demonstradas
na cavidade peritonial de pacientes com tumores gastrointestinais perfurados e a eficiência
metastática das células cancerígenas que poderiam se implantar
durante a perfuração era incerta na presença de
peritonite. Estudos recentes têm demonstrado que a sobrevida
dos pacientes submetidos à ressecção completa de
tumores perfurados tem sido similar a tumores não
complicados e que a presença isolada de perfuração não seria
indicador de prognóstico reservado (2, 4).
Lee et al (4) observaram em seu estudo que a disseminação de células tumorais na presença
de peritonite não alterou o prognóstico final dos
enfermos e encontraram índices de sobrevida global em
cinco anos de 57,8% e de sobrevida livre de doença de
52,8 %. Resultados similares foram encontrados por
outros autores na presença de uma ressecção R0 para
tumores perfurados, onde a sobrevida tem variado de 40
a 51 % em cinco anos ( 2, 13). A sobrevida
encontrada no presente estudo de 25 % em cinco anos foi
menor do que a descrita, contudo vale a pena ressaltar que
foi observado um número excessivamente alto de
doentes com comprometimento linfonodal (43 %).
Sabidamente, comprometimento linfonodal é um dos principais
fatores prognósticos negativos em diversos estudos
previamente publicados de tumores colorretais inclusive
séries de tumores T4 (4, 8, 10, 12). Talvez essa
alta prevalência de doentes com linfonodos
comprometidos possa ter diminuído a sobrevida global em
longo prazo dessa série haja vista que cinco doentes
com linfonodos positivos faleceram de recidiva da
doença enquanto seis que não apresentavam
comprometimento linfonodal não apresentaram recidiva inclusive
três deles que sobreviveram mais que com cinco anos.
Esse resultado vai de encontro ao estudo recentemente
publicado por Lee et al. (4) onde esses autores
relacionaram uma longa sobrevida em tumores perfurados T4
a um tratamento cirúrgico agressivo com alto índice
de ressecção R0 (sem resíduo macroscópico). Esses
autores relataram inclusive que se a peritonite fosse
adequadamente manejada, uma ressecção R0
acarretaria em sobrevida similar em tumores perfurados e
tumores não complicados, alegando que a presença de
perfuração não tem um significado necessariamente
de neoplasia incurável desde que adequadamente
tratada.
Paralelamente, ressecções paliativas têm
apresentado resultados em longo prazo desalentadores,
fato este conhecido de longa data em diversos
trabalhos previamente publicados (4, 8, 10, 12, 13)
sinalizando que mesmo com peritonite uma ressecção radical
mesmo que multivisceral é a única chance de
sobrevida em longo prazo (4) como foi possível também de
se observar no presente estudo.
Assim como Lee et al (4), observou-se uma mediana de idade dos doentes elevada no presente
estudo (63 anos) bem como uma maior tendência de
perfuração neoplásica nos segmentos distais do cólon
ou mesmo reto (71 %). No presente estudo 100 %
dos casos foi devido à perfuração no sítio primário do
tumor similar ao descrito por outros autores o que leva
a se considerar que a perfuração pode devido à
necrose do tumor e que a perfuração pode ocorrer sem
obstrução (4).
Os procedimentos operatórios mais
comumente realizados para perfurações colorretais têm sido
as ressecções tipo Hartmann ou ressecção e
anastomose com colostomia proximal em alça (4). Mais
recentemente, alguns estudos têm sugerido que a ressecção
e anastomose primária podem ser tão satisfatórias
para as perfurações do cólon (direito ou esquerdo)
quanto às operações estagiadas (14-15). Embora exista
certa tendência na literatura a adotar com mais liberdade
esta conduta, na presente casuística devido as
condições locais não satisfatórias na maioria dos
doentes (peritonite, sepsis) associado ainda presença de
doenças clínicas e de idade avançada levou a
considerar mais frequentemente cirurgias estagiadas
principalmente em dois estágios (Hartmann).Um tempo
cirúrgico mais prolongado ou mesmo uma fístula em
uma anastomose poderiam ter elevado a
morbi-mortalidade nesta população de risco.
Em que pese o maior risco de cirurgias estagiadas, a maioria dos doentes da presente
amostra era de idosos que sabidamente apresentam uma
maior adaptação frente a uma colostomia definitiva. Fato
esse que foi possível de ser observado no presente
estudo onde em oito doentes com colostomia, somente um
foi submetido à reconstrução de trânsito (o indivíduo
mais jovem da casuística), todos os demais se recusaram
à realização de tal procedimento quando foram
abordados os riscos de uma nova intervenção.
Em contrapartida, assim como a maioria dos autores,
nas ressecções a direita houve uma grande preferência
à anastomose imediata apresentando inclusive
morbidade nula desses procedimentos (16-20).
CONCLUSÃO
A perfuração neoplásica no tumor colorretal
é uma circunstância rara, porém de alta mortalidade.
A ressecção radical da neoplasia (R0) nessa
situação, embora apresente elevados índices tanto de
morbidade quanto de mortalidade e uma ampla tendência à
recidiva pode conferir um controle da neoplasia em
longo prazo.
ABSTRACT: Aim _ To report on a series of 14 patients with a complicated T4 colorectal cancer (perforated) and describe the outcomes (morbidity, mortality and long-term survival) following curative surgery. Methods _ Complete follow-up data were available on 14 patients who underwent curative surgery from perforated colorectal adenocarcinoma between 1999 and 2007. Both epidemiological and surgical findings were analyzed. Long-term survival was evaluated too. Results _ The postoperative mortality was 14 % (n=2). The overall morbidity was 50 % (n=7). Ten resections were R0 (71 %).Lymph node involvement was present in six patients (43%), and all of them died due to tumor recurrence (4-19 months). Six patients (50%) were alive without tumor recurrence (between 18 and 70 months/follow-up). The overall 5-year survival rate was 25% (n=3). Conclusion _. Radical resection (R0) of pefurated colorectal cancer presents high rates of morbidity and mortality. In spite of its high rate of tumor recurrence, this procedure may offer long-term disease control.
Key words: Colorectal Neoplasms, Intestinal Perfuration, Survival rate, Morbidity, Mortality, Treatment outcomes.
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Endereço para correspondência:
Sergio Renato Pais Costa
Instituto de Oncologia São Paulo
Av. Pacaembu, 1400
CEP: 01234-000
Tel: 11 - 3666-2299
E-mail: sergiorenatopais@ig.com.br
Recebido em 13/09/2007
Aceito para publicação em 26/08/2008
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral e Oncocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira" - São Paulo - SP - Brasil.