ARTIGOS ORIGINAIS
AVALIAÇÃO DO PREPARO INTESTINAL PARA COLONOSCOPIA COMPARANDO O USO DO MANITOL E DO POLIETILENOGLICOL - ESTUDO PROSPECTIVO
Comparative Evaluation of Bowel Preparation for Colonoscopy Using Mannitol and Polyethylene Glycol - A Prospective Study
BENICIO LUIZ BULHÕES BARROS PAULA NUNES1; SANDRA GICO LIMA Belo2; MARCOS HOLANDA PESSOA1; MANOEL ÁLVARO LINS NETO1
1 Médico do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, da Universidade Federal de Alagoas - UFAL; 2 Professor Adjunto de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, da Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Alagoas - Brasil.
RESUMO: Com o objetivo de estudar comparativamente o preparo intestinal para colonoscopia, 55 pacientes foram distribuídos aleatoriamente em grupos submetidos a preparo com polietilenoglicol (PEG) e solução de manitol. A qualidade do preparo do cólon no grupo que utilizou o PEG foi considerada excelente em 12 pacientes (44,4%), bom em 15 (55,6%) e ruim em nenhum caso, enquanto que naqueles indivíduos preparados com manitol a 20% a qualidade foi, respectivamente, de oito (28,6%), 12 (42,9%) e oito (28,6%) indivíduos, sendo a diferença estatisticamente significante (p=0,010). Não houve diferença estatística entre os grupos quando comparamos o grau de satisfação dos pacientes, ou a quantidade de líquido no cólon durante o exame. Conclui-se que a qualidade do preparo intestinal com PEG para colonoscopia é superior ao manitol.
Descritores: Colonoscopia; Preparo de Cólon; Manitol, Polietilenoglicol.
INTRODUÇÃO
A colonoscopia é usualmente aceita como
o exame de escolha para a detecção e tratamento
de lesões do cólon. Contudo, sem um preparo
adequado, pequenas tumorações podem ficar encobertas por
fezes formadas, e não serem detectadas (AREZZO).
Desta forma, uma das necessidades
básicas para a realização da colonoscopia é um preparo
adequado do cólon, possibilitando a realização do
exame de forma segura, com introdução do aparelho sob
visão direta e evitando deixar passar desapercebidas
lesões colônicas. Entretanto, faz-se necessário que
o preparo para a realização do exame seja aceitável
para o paciente e efetivo na limpeza do cólon, além de
ser de baixo custo (HABR-GAMA-1999, SAUNDERS, HUPPERTZ-HAUSS).
Dentre os produtos existentes na literatura, o manitol e o polietilenoglicol são os mais utilizados,
sendo ambos seguros e efetivos para a utilização no
preparo do cólon para a colonoscopia
(HABR-GAMA-1981, NAHAS, HABR-GAMA-1999). Mas, será
que ambas as substâncias são realmente semelhantes?
O objetivo deste estudo é comparar o
preparo do cólon para colonoscopia, utilizando o manitol e
o polietilenoglicol (PEG), levando-se em consideração
a aceitação dos pacientes e a efetividade na limpeza
do cólon.
MÉTODO
Foram estudados, prospectivamente e de forma consecutiva, 55 pacientes submetidos ao
exame colonoscópico no Serviço de Coloproctologia do
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da
Universidade Federal de Alagoas (UFAL), no período
de agosto a novembro de 2005. Todos os indivíduos
foram alocados aleatoriamente a um dos dois grupos do
estudo por um pesquisador independente, e orientados
a ingerir dieta sem resíduos, e a fazerem uso de 03
comprimidos de bisacodil na véspera da colonoscopia.
Desta forma, um grupo de pessoas foi submetido a
preparo intestinal com 400ml de Manitol a 20% diluído em
400ml de suco de laranja, enquanto o outro fez uso de
3.000ml de Polietilenoglicol (PEG), no dia anterior ao
exame. Todos foram submetidos ao exame colonoscópico
sob sedação com Diazepam (10mg) e Meperidina
(50mg), em infusão venosa.
Foram avaliados a qualidade do preparo intestinal, o grau de satisfação do paciente e a
quantidade de líquido no cólon durante o exame. O
preparo intestinal foi considerado excelente quando se
encontrou líquido claro ou nenhum líquido; bom quando
o líquido encontrado era escuro, porém podia ser
aspirado e não prejudicava o exame; e ruim quando
se encontravam fezes formadas ou pastosas que não
permitiam a adequada visualização da mucosa. O
grau de satisfação do paciente foi classificado em
ótimo, quando não era referido nenhum desconforto por
parte do paciente; regular quando o mesmo referia
desconforto, cólica ou náuseas; e ruim quando o
indivíduo apresentava qualquer sintoma que o impedia de
completar a ingestão do preparo intestinal. A
quantidade de líquido durante o exame foi avaliada em
pouca, moderada e muita.
Em todas as colonoscopias, o examinador
não tinha informações sobre qual preparo foi utilizado
pelo paciente.
A análise estatística foi realizada utilizando
o programa SPSS for Windows©, versão 11.5.0
(LEAD Technology Inc.). Foi utilizado o teste do
qui-quadrado para as variáveis não-paramétricas, sendo
considerado o valor de alfa de 0,05 para rejeitar a hipótese
de nulidade.
RESULTADOS
Dos 55 casos estudados, 43 (78,2%) eram do sexo feminino e 12 (21,8%) do masculino, com
média de idade de 55,46 anos (20-78 anos). Vinte e sete
pacientes foram alocados no grupo com PEG, enquanto
28 foram para o grupo do manitol a 20%.
A qualidade do preparo do cólon no grupo
que utilizou o PEG foi considerada excelente em 12
pacientes (44,4%), bom em 15 (55,6%) e ruim em
nenhum caso. Naqueles preparados com manitol a 20% a
qualidade foi, respectivamente, de oito (28,6%), 12
(42,9%) e oito (28,6%) indivíduos, sendo a diferença
estatisticamente significante (p=0,010) - Tabela 1.
DISCUSSÃO
Um dos passos mais importantes no
diagnóstico de lesões do intestino grosso durante a
colonoscopia é o preparo adequado do mesmo, pois um cólon
preparado inadequadamente pode fazer com que o
examinador deixe passar desapercebidas lesões ocultadas
por resíduos fecais (AREZZO, HABR-GAMA et al
1999). Ao longo do tempo, diferentes métodos de preparo,
com diferentes produtos foram utilizados (AREZZO),
sendo o polietilenoglicol (PEG) e o manitol as soluções
de preparo oral mais comumente usadas, tendo
vantagens e desvantagens (HABR-GAMA et al 1981,
NAHAS SC et al, HABR-GAMA et al 1999), e
proporcionando bons resultados no preparo do cólon
(HABR-GAMA et al 1999).
As soluções de PEG foram introduzidas
em 1980, havendo um aparente aumento na tolerância
do preparo pelos pacientes (AREZZO, KOLTZ B). Apesar do uso de grande quantidade do volume da
solução a ser ingerido durante o preparo (AREZZO), é
um método efetivo para o preparo intestinal para
a colonoscopia (AMBROSE NS et al, AREZZO, CHURCH JM).
Mesmo sendo um método seguro, o manitol
tem sido criticado e seu uso restringido em alguns
centros dos Estados Unidos, em virtude dos riscos de
explosão durante eletrocauterização como resultado da
fermentação do manitol pelas bactérias intestinais
produtoras de metano e hidrogênio (BIGARDI MA et
al, KEIGHLY MR et al, AVGERINOS A et al, HABR-GAMA et al 1999). Este risco é eliminado pelo uso
do PEG, que também é osmoticamente neutro
(HABR-GAMA et al 1999). Não pudemos aferir este risco
em nosso estudo, pois não houve necessidade de
realizarmos procedimentos terapêuticos em nenhum dos
pacientes deste estudo.
Em estudo realizado por BECK DE et al, foi comparado o uso da solução de manitol a 10% com
o polietilenoglicol (PEG) para o preparo intestinal
pré-operatório em 80 pacientes, sendo observado que
ambos os métodos são seguros e efetivos. Da mesma
forma que em nosso estudo, foi verificada uma
melhor limpeza do cólon (90% de ótima limpeza vs. 75%)
naqueles que fizeram uso do PEG. Entretanto, a
tolerância dos pacientes que fizeram uso do preparo
intestinal com PEG foi superior àqueles que utilizaram manitol,
o que não ficou comprovado nesse trabalho, não
havendo diferença estatística entre os grupos com
relação ao grau de satisfação.
CHURCH JM et al (1998) estudaram 317 pacientes, que foram randomizados para o uso de
PEG na manhã do exame (grupo 1) ou na tarde anterior
a colonoscopia (grupo 2), não sendo informado ao
examinador o momento da ingestão do produto. Ambos
os grupos eram semelhantes quanto à idade, sexo,
indicação do exame e cirurgia colônica prévia. Os
pacientes que ingeriram PEG tiveram um melhor preparo
intestinal que os do grupo com manitol, corroborando os
achados de nosso estudo, e concluindo que a hora da
administração do PEG é um determinante maior da
qualidade do preparo.
De forma semelhante, este estudo verificou um melhor preparo do cólon nos pacientes
submetidos ao exame colonoscópico após preparo
com o PEG. Não foram detectadas diferenças
estatísticas com relação ao grau de satisfação dos
pacientes, ou quantidade de líquido no cólon durante
o exame.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que o preparo intestinal para colonoscopia utilizando o polietilenoglicol é
superior àquele com manitol, entretanto sem haver
diferenças do ponto de vista de satisfação do paciente, ou
com relação à quantidade de líquido no interior do
cólon durante o exame colonoscópico.
ABSTRACT: With the aim of studying comparatively intestinal prepare for colonoscopy, 55 patients were randomly distributed into two groups that used polyethylene glycol (PEG) and mannitol solution. The quality of bowel prepare in the group that used PEG was considered excellent in 12 patients (44,4%), good in 15 (55,6%) and bad in no cases, while in those prepared with manitol the quality of intestine preparation was, respectively, eight (28,6%), 12 (42,9%) and eight (28,6%) patients. The difference was considered statistically significant (p=0,010). There wasn't any statistical difference between the groups when we compared the satisfaction degree of the patients or the amount of liquid in the colon during the colonoscopy. We can conclude that the quality of bowel preparation for colonoscopy with PEG is superior to manitol.
Key words: Colonoscopy; Bowel Preparation; Mannitol; Polyethylene Glycol.
Referências
1. AMBROSE NS, JOHNSON M, BURDON DW,
KEIGHLEY MR _ A physiological appraisal of polyethyleneglycol and
a balanced electrolyte solution as bowel preparation. Br J
Surg; 70(7):428-430, 1983.
2. AREZZO A _ Prospective randomized trial comparing
bowel cleaning preparations for colonoscopy. Surgical
Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques;
10(4):215-217, 2000.
3. AVGERINOS A, KALAANTZIS N, REKOUMIS G, PALLIKARIS G, ARAPAKIS G, KANAGHINIS T _
Bowel preparations and the risk of explosion during
colonoscopic polypectomy. Gut; 25(4):361-364, 1984.
4. BECK DE, FAZIO VW, JAGELMAN DG _ Comparison
of oral lavage methods for preoperative colonic cleansing.
Dis Colon Rectum; 29(11):699-703, 1986.
5. BIGARD MA, GAUCHER P, LASSALE C _ Fatal
colonic explosion during colonoscopic polypectomy. Gastroenterology; 77(6):1307-1310, 1979.
6. CHURCH JM _ Effectiveness of polyethylene
glycol antegrade gut lavage bowel preparation for
colonoscopytiming is the key! Dis Colon Rectum; 41(10):1223-5, 1998.
7. HABR-GAMA A, TEIXEIRA MG, ALVES PR et al. -
Emprego da solução de manitol a 10% no preparo do
intestino grosso para colonoscopia e cirurgia. Rev Hosp Clin Fac
Med São Paulo; 36():239-243, 1981.
8. HABR-GAMA A, BRINGEL RWA, NAHAS SC,
ARAÚJO SEA, SOUZA Jr AH, CALACHE JE, ALVES PA -
Bowel preparation for colonoscopy: comparison of mannitol
and sodium phosphate. Results of a prospective randomized
study. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo; 54(6):187-192, 1999.
9. HUPPERTZ-HAUSS G, BRETTHAUER M, SAUAR J, PAULSEN J, KJELLEVOLD ?, MAJAK B, HOFF G
_ Polyethylene glycol versus sodium phosphate in
bowel cleansing for colonoscopy: a randomized trial.
Endoscopy; 37(6):537-541, 2005.
10. KEIGHLEY MR, TAYLOR EW, HARES MM, ARABI
Y, YOUNGS D, BENTLEY S, BURDON DW _ Influence of oral mannitol bowel preparation on colonic microflora and
the risk of explosion during endoscopic diathermy. Br J
Surg; 8(8):554-556, 1981.
11. KOLTS B, LYLES W, ACHEM S, BURTON L, GELLER
A, MACMATH T _ A comparison of effectiveness and
patient tolerance of oral sodium phosphate, castor oil, and
standard electrolyte lavage for colonoscopy and
sigmoidoscopy preparation. Am J Gastroenterol; 88:1218-1223, 1993.
12. NAHAS SC, OLIVEIRA FILHO DES, ARAÚJO SE et al.
- Colonoscopia: indicações, contra-indicações e
complicações. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo; 53(2):91-99, 1998.
13. SAUNDERS BP, MASAKI T, FUKUMOTO M, HALLIGAN S, WILLIAMS CB - The quest for a
more acceptable bowel preparation: comparison of a polyethyleneglycol/electrolyte solution and a
mannitol/picolax mixture for colonoscopy. Postgrad Med J;
71(838):476-479, 1995.
Endereço para correspondência:
BENÍCIO LUIZ BULHÕES PAULA NUNES
Rua Cláudio Ramos, 790 / apto. 402
Ponta Verde - Alagoas
CEP 57035-020
E-mail: cbnunes@uol.com.br
Recebido em 02/06/2006
Aceito para publicação em 16/06/2008
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário "Prof. Alberto Antunes" da Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Alagoas - Brasil.