ARTIGOS ORIGINAIS
ANÁLISE DOS PÓLIPOS COLORRETAIS EM 3.491 VIDEOCOLONOSCOPIAS
Analysis of Colorrectal Polyps in 3.491 Videocolonoscopies
JosÉ Mauro dos Santos1; Felipe FelÍcio2; Humberto Fenner Lyra Junior3; Maria Roberta Cardoso Martins4; FernÃo Bittencourt Cardoso5
1 Doutor em Medicina e Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Santa Catarina; 2 Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Santa Catarina; 3 Membro do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina; 4 Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina; 5 Acadêmico do quinto ano do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina - Santa Catarina - Brasil - Santa Catarina - Brasil.
RESUMO: Introdução: A ressecção dos pólipos do intestino grosso é uma medida importante na diminuição da incidência do câncer colorretal. O objetivo do presente estudo é verificar a incidência dos pólipos colorretais, seu tipo histológico, o índice de malignização e de ocorrência de novas lesões nos pacientes submetidos a exame colonoscópico por indicações diversas no Serviço de Coloproctologia do Hospital de Caridade de Florianópolis - SC. Método: Realizado estudo retrospectivo de 3491 pacientes submetidos à videocolonoscopia no período de janeiro de 1992 a outubro de 2006. Foi avaliada a incidência dos pólipos colorretais de acordo com sexo e idade, tipo histológico e a presença de adenocarcinoma. Foram excluídos deste estudo as síndromes polipóides genéticas e os pólipos não ressecados ou com exames anatomopatológicos incompletos ou extraviados. Resultados: Dos 3491 exames realizados, foram encontrados pólipos em 1046 (29,96%), totalizando 1899 lesões em 865 pacientes. Destes 53,94% eram do sexo masculino, 46,06% feminino e 58,46% tinham mais de 60 anos. Foram avaliados 1579 pólipos colorretais, cujo estudo histopatológico mostrou 31,54% adenomas tubulares, 14,19% adenomas túbulo-vilosos, 1,65% adenomas vilosos, 36,03% pólipos hiperplásicos, 7,85% pólipos inflamatórios e 7,85 % de outros tipos histológicos. Foram observados 24 (1,52%) adenocarcinomas polipóides e 18 (1,14%) adenomas com focos de adenocarcinoma. Conclusão: A incidência de pólipos nos pacientes estudados foi bastante alta, sendo os adenomas o tipo histológico mais freqüente, com risco de malignização de 1,14% e os adenocarcinomas polipóides 1,52%. Os pacientes portadores de adenomas colorretais devem ser submetidos a exames de controle, devido ao alto índice de ocorrência de novas lesões.
Descritores: Pólipos, Colonoscopia, Câncer Colorretal.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é causa importante
de morbi-mortalidade em todo o mundo. Nos Estados Unidos, 73182 homens e 70763 mulheres tiveram o
diagnóstico de câncer colorretal em 2003, resultando
em 27990 e 27793 mortes decorrentes dessa doença
em homens e mulheres, respectivamente, neste mesmo
ano1. No Brasil, foram notificados 11390 novos
casos em homens e 13970 em mulheres no ano de 2006,
ficando o câncer colorretal como o quinto tumor
maligno mais freqüente em homens e o quarto em
mulheres. A maior incidência desta doença encontra-se entre
50 e 70 anos, mas o risco de desenvolvimento
encontra-se aumentado a partir dos 40
anos2. Com o diagnóstico precoce através do exame colonoscópico e
posterior ressecção ainda em fase de adenoma, a
seqüência adenoma-câncer pode ser interrompida, diminuindo
a incidência do câncer colorretal
3, 4, 5, 6-10. Com as técnicas modernas, a maioria dos pólipos podem ser
removidos através da colonoscopia com um risco
pequeno para o paciente. Os pólipos pediculados podem ser
ressecados através da alça de diatermia introduzida
através do colonoscópio e conectada a um bisturi
elétrico. Os pólipos sésseis podem ser retirados em fatias,
pelo mesmo método ou pela técnica de mucosectomia,
por um endoscopista experiente, uma vez que os riscos
de complicações são maiores nesses casos. As
principais complicações com o método são a perfuração
intestinal e o sangramento, com incidências baixas e
dependentes da experiência do
endoscopista 11, 12, 13. Após a ressecção dos adenomas, há um risco de
ocorrência de novas lesões estimado entre 32,0 a 41,7%, de
acordo com o National Polyp Study 13; sendo, portanto,
necessário um seguimento desses pacientes pelo
menos até 3 anos após a polipectomia. Caso não sejam
encontrados novos pólipos, esse tempo estende-se para
5 anos. Em caso de presença de adenocarcinoma,
faz-se necessário um seguimento mais rigoroso em 6
meses, 2 e 5 anos, dependendo do nível de invasão
do mesmo 14, 15, 16 . O objetivo do presente estudo é
analisar a incidência dos pólipos, seu tipo histológico e
o índice de malignização nos pacientes submetidos a
exame videocolonoscópico por indicações diversas,
bem como a necessidade de exames endoscópicos de
controle nesses pacientes.
MÉTODO
Estudo retrospectivo transversal observacional, com todos os pacientes submetidos à colonoscopia
no Serviço de Coloproctologia do Hospital de
Caridade Irmandade Senhor Jesus dos Passos de Florianópolis
_ SC, no período compreendido entre janeiro de 1992
a outubro de 2006.
Foram analisados todos os exames onde foram diagnosticados pólipos colorretais, seu
percentual em relação às colonoscopias avaliadas e o número
de pacientes com a doença. Os pacientes foram
divididos por sexo e faixa etária (até 20, 21 a 30, 31 a 40, 41
a 50, 51 a 60 e mais de 60 anos). Além disso,
estudou-se todas as indicações dos exames colonoscópicos.
Os pólipos foram analisados de acordo com seu
tamanho (menor que 10 mm de diâmetro ou maior ou igual a
10 mm), base (séssil ou pediculada), tipo
histológico (adenoma tubular, adenoma viloso,
adenoma tubuloviloso, pólipo hiperplásico, pólipo
inflamatório, adenocarcinoma ou outros), presença de atipias
(leves, moderadas ou acentuadas) e focos de adenocarcinoma. Foi também realizada a análise
dos exames colonoscópicos de seguimento desses
pacientes e o índice de ocorrência de novos pólipos.
Foram excluídos deste estudo as
síndromes polipóides genéticas, os pólipos não ressecados ou
cujo anatomopatológico estava incompleto ou foi
extraviado.
Os dados foram coletados em um protocolo padrão estabelecido para a pesquisa e
armazenados no programa EpiData 3.1.
Para análise estatística utilizou-se o
programa EpiData Analysis V1.1, sendo considerado
estatisticamente significativo p = 0,05.
No dia anterior ao exame, os pacientes realizaram preparo do cólon com dieta líquida sem
resíduos e 30 g de sulfato de sódio por via oral. No dia do
exame, receberam manitol a 10% via oral antes do
início do mesmo. Foi realizada a sedação endovenosa
com 50 mg de meperidina e 7,5 mg de midazolan. Para
reversão da sedação foi utilizado naloxona e,
eventualmente, o flumazenil após o procedimento.
O videocolonoscópio utilizado foi o Pentax
EC-3830FK.
RESULTADOS
Foram analisados 3491 videocolonoscopias, sendo 3375 destas realizados por um único
examinador. Dentre os exames realizados, em 1046
(29,96%) foram encontrados pólipos colorretais num total de
865 pacientes, e em 58,13% destes a lesão polipóide
era única.
Dos 865 pacientes examinados, 53,94% eram do sexo masculino e 46,06% do sexo feminino. A
idade média foi de 62,42 anos, com extremos de 4 e 94
anos e uma mediana de 63 anos. Dos pacientes
avaliados 58,13% tinham mais de 60 anos (Tabela 1).
DISCUSSÃO
Pólipos colorretais são achados
freqüentes nas colonoscopias, incidindo em mais de 25%
dos exames realizados segundo Giacosa et
al..15 Bonadeo et
al.17, numa série de 2068 colonoscopias,
encontraram pólipos em 19,8% dos exames. Já Winawer
e Markowitz 18 relataram incidências de até 41%
em estudos em autópsias, e outros estudos
demonstraram taxas em torno de 20% 12. No presente trabalho a
incidência dos pólipos colorretais foi de 29,96%.
Winawer e Markowitz 18 descreveram
taxas de incidência de adenomas de 21 a 28% em
pacientes entre 50 e 59 anos, 41 a 45% entre 60 e 69 anos
e 53 a 58% em pacientes com mais de 70 anos. Bellegooijen
et al.19 demonstraram uma idade
média dos pacientes portadores de pólipos de 62,1 anos,
com 53% dos pacientes sendo do sexo masculino e
47% feminino. A média de idade dos pacientes
portadores de pólipos no presente estudo foi de 62,42 anos,
estando de acordo com a literatura. A incidência por
sexo, que neste estudo mostrou valores de 53,94% no
sexo masculino e 46,06%, no sexo feminino, também
está de acordo com a literatura 12, 9,
20.
As indicações para a realização
das colonoscopias relatadas nos estudos pesquisados
são semelhantes às do presente estudo, como
sangramento retal, seguimento de polipectomia e câncer,
alterações de hábito intestinal, história familiar de neoplasia.
As indicações não aparecem necessariamente na
mesma ordem de freqüência, o que pode ser explicado
pela coexistência de outras doenças e pelas
indicações múltiplas, o que dificulta saber se a queixa é
decorrente ou não do pólipo 12,
20.
Na série de 311 casos de Church
20, em que 68,2% dos pólipos encontravam-se no cólon direito
e 31,8% no cólon esquerdo, 65 pólipos estavam
localizados no ceco, 16 na válvula ileocecal, 69 no cólon
ascendente, 20 no ângulo hepático do cólon, 31 no
cólon transverso, 11 no ângulo esplênico, 21 no cólon
descendente e 75 no cólon sigmóide. Neste
estudo, os locais de maior incidência dos pólipos foram os
cólons ascendente (23,80%) e sigmóide (21,48%),
seguidos do transverso (17,11%) e reto (15,90%), dados
esses semelhantes aos encontrados na literatura
12, 18.
Os adenomas colorretais possuem um importante significado clínico devido ao seu potencial
de malignização, sendo já bem estabelecida a
existência de uma seqüência adenoma-câncer. O National
Polyp Study demonstrou uma redução de 76 a 90% na
incidência de câncer colorretal nos pacientes
submetidos à ressecção endoscópica dos adenomas colorretais
e posterior exames de controle, em comparação
com grupos controle; comprovando assim, a diminuição
do risco de desenvolvimento de câncer colorretal com
a ressecção colonoscópica dos adenomas
13-22, 18, 23.
Os adenomas podem ser classificados histologicamente em adenoma tubular,
adenoma tubuloviloso e adenoma viloso. De acordo com a
classificação da World Health Organization, os
adenomas tubulares contêm de 0 a 25% de componente viloso,
os adenomas tubulovilosos de 25 a 75% e os
adenomas vilosos contêm de 75 a 100% de tecido viloso
24. O tipo tubular é o adenoma mais comumente encontrado
(70 a 85%), sendo seguido pelo tipo tubuloviloso (25%)
e viloso (5%), valores esses semelhantes aos
encontrados no presente estudo, onde o adenoma tubular
foi verificado em 66,58%, o tubuloviloso em 29,95% e
o viloso em 3,47% de todos os adenomas
encontrados. Dentre todos os tipos de pólipos estudados, ou
seja, 1579 lesões, a incidência dos adenomas
tubulares, tubulovilosos e vilosos foi de, respectivamente,
31,54%, 14,19% e 1,65% 3, 18, 24.
Os adenomas vilosos possuem um maior potencial de malignização, o que pôde ser
comprovado neste estudo, onde 15,38% deles apresentaram
focos de adenocarcinoma 12, 9, 24. Winawer e Markowitz
18 relataram uma taxa de 40,7% de malignização
nesse tipo de adenoma.
Algum grau de atipia pode ser encontrado em todos os adenomas, podendo ser leves, moderadas
ou acentuadas, e o potencial de malignização
aumenta quanto mais acentuado for esse grau
29. De acordo com o National Polyp Study
13, 86% dos adenomas apresentam atipias leves, 8% moderadas e 6%
acentuadas, também conhecidas como carcinoma
in situ. Neste estudo, 58% dos adenomas apresentavam
atipias leves, 36,8% moderadas e 5,2% tinham atipias
acentuadas. Essa diferença de valores pode ser
explicada, em parte, pelo fato de que o National Polyp Study
analisou apenas pólipos maiores ou iguais a 1 cm de
diâmetro, enquanto esse estudo não fez restrições de
tamanho. Outro fato que também contribuiu para a
diferença nesses percentuais é a subjetividade dessas
alterações, que é patologista-dependente
13, 18, 24.
A incidência de adenomas é, sem
dúvidas, muito maior que a incidência de câncer
colorretal. Giacosa et al.15 acredita que menos de 1%, evolui
para adenocarcinoma. Não é possível determinar
quais adenomas evoluirão para câncer, todavia alguns
fatores estão ligados a um maior risco de
malignização, como histologia vilosa, tamanho maior das lesões e
presença de atipias acentuadas 6, 9,
18.
Seitz et al. 25 descreveram uma variação
na taxa de malignização entre 2 e 9,4%, taxa essa
descrita por Bond 24 entre 4 e 7% e por Schmiegel
et al.14 de 5%. Ballegooijen et
al.19 comprovaram que pacientes portadores de adenomas apresentavam de 0,2 a
1,3 vezes mais chances de desenvolver câncer
colorretal. Neste estudo, foram observados 24
(1,52%) adenocarcinomas polipóides e 18 (1,14%)
adenomas com focos de adenocarcinomas, totalizando 2,66%
de câncer nos pólipos analisados. Além dos pacientes
com adenocarcinomas polipóides, foi realizado
tratamento cirúrgico em 7 pacientes com adenomas com focos
de adenocarcinomas invadindo a submucosa, sendo
que um deles recusou a cirurgia pelos riscos em
decorrência da idade avançada, e decidiu realizar apenas
exames de acompanhamento. Este paciente
apresentava 2 adenomas de reto com focos de adenocarcinoma
invadindo a submucosa que foram ressecados, e após
2 anos apresentou lesão metastática ganglionar
no mesorreto alto, sendo submetido à ressecção
cirúrgica com boa evolução.
Os pólipos hiperplásicos podem ser
definidos como lesões causadas pela inibição da morte
celular programada ou apoptose e, juntamente com
os adenomas, são os pólipos mais comumente
encontrados durante o exame colonoscópico, o que também
pôde ser observado neste estudo, já que de todas as
lesões analisadas, 36,03% eram hiperplásicas
18, 26, 27. Até recentemente, os pólipos hiperplásicos eram
considerados lesões sem nenhum potencial de malignização,
conceito esse que tem sido questionado nos últimos
anos com o reconhecimento recente do adenoma
serrilhado 26, 27. Reconhecido há pouco tempo, o
adenoma serrilhado pode ser caracterizado pela associação
de tecido adenomatoso e hiperplásico, o que nos faz
repensar a respeito da necessidade de investigação
nos portadores de pólipos hiperplásicos, pois assim
como os adenomas, há evidências de que os mesmos
podem estar associados à neoplasia colorretal
3, 27, 28. Neste estudo, foi encontrado apenas um caso de
adenoma serrilhado.
O seguimento colonoscópico é
recomendado a todos os pacientes portadores de adenomas. De
acordo com o National Polyp Study 13, o intervalo
seguro para a realização de uma nova colonoscopia para
seguimento pós-polipectomia é de 3 anos. Este
estudo avaliou 1418 pacientes, e comparou um grupo que
realizou o seguimento após 1 ano e após 3 anos, e
outro grupo apenas após 3 anos, sem diferença
significativa entre os dois grupos 29, 13, 18,
30. Em alguns casos, o exame de controle deve ser realizado mais
precocemente, dentro de 3 a 6 meses ou 1 ano, a fim de garantir
uma maior segurança ao paciente, como em casos
de ressecção duvidosa da lesão, pólipos sésseis
grandes, ressecção de múltiplos adenomas ou exame do
restante do cólon prejudicado por preparo insuficiente do
intestino 6, 22.
No presente estudo foi observado que, 117 pessoas realizaram o exame para seguimento no
primeiro ano após a polipectomia, 75 no segundo ano e
57 no terceiro, com um achado de novo pólipo em
quase metade desses exames. O pequeno número de
exames de seguimento pode ser explicado, em parte,
pelo baixo grau de aderência dos pacientes aos
programas de rastreamento, ou por terem realizado exames
em outros serviços. Há, portanto, uma necessidade de
realização de mais estudos a fim de confirmar, de
maneira mais adequada, o intervalo de tempo ideal para
a realização de novas colonoscopias nos pacientes
submetidos a polipectomias.
Segundo Winawer et al.13, um adenoma
leva em torno de 5 anos para se desenvolver a partir
da mucosa normal do intestino, e em torno de 10
anos para transformar-se em câncer; sendo, portanto, a
realização da videocolonoscopia uma maneira segura
de diagnosticar e tratar essas lesões enquanto elas
ainda são benignas e facilmente ressecáveis
23-25, 31, 32.
Hemorragia, perfuração intestinal,
polipectomia inadequada e o não reconhecimento de um câncer
são complicações e dificuldades que podem ocorrer
na colonoscopia, com prevalências descritas por
Church 20 variando de 1 a 9%, dependendo da experiência
do examinador 12, 6, 9, 18, 20, 33. Winawer e Markowitz
18 descreveram taxas de perfuração ou grandes
sangramentos de 0,1 a 0,2% dos exames, Waye et al
.9 relataram índices de menos de 1% de perfuração e 0,27 a
2,21% de sangramento, enquanto Repici e Tricerri
33 apontaram sangramento em 0,3 a 6,1% das
colonoscopias. Na presente amostra, foram observados 5
(0,48%) casos de perfuração intestinal que foram tratados
cirurgicamente, e 2 (0,19%) casos de sangramento
pós-polipectomia, necessitando de internação hospitalar,
mas com resolução espontânea. Não houve óbitos no
presente estudo.
Com base nesses dados, pode-se afirmar que a incidência de pólipos nos pacientes submetidos
à colonoscopia foi de 29,96%, sendo os adenomas o
tipo histológico mais freqüente, com risco de
malignização de 1,14% e adenocarcinomas polipóides de 1,52%.
Os pacientes portadores de adenomas colorretais
ressecados devem ser submetidos a exame de controle
em até 3 anos após a polipectomia, devido ao alto índice
de ocorrência de novas lesões.
ABSTRACT: Introduction: The resection of colorectal polyps is an important role in decreasing the incidence of colorectal cancer. The objective of this study is to determine the incidence of polyps, histological type, malignant transformation rate and the appearance of new polyps in patients that underwent videocolonoscopy for a wide range of indications in the coloproctology service of the Caridade Hospital in Florianópolis _ SC. Method: Retrospective analysis of 3,491 patients submitted to videocolonoscopy from January 2002 to October 2006. The incidence of colorectal polyps by sex and age, histological types and the presence of adenocarcinoma were determined. Familial polypoid syndromes, unresected polyps and patients whose pathology records were incomplete or had been lost were excluded. Results: Polyps were found in 1,046 (29.96%) out of 3,491 videocolonoscopies, totaling 1,899 polyps in 865 patients. 53.94% of patients were male and 46.06% female, and 58.46% of them aged over 60 years. The histological analysis of 1,579 colorectal polyps showed that 31.54% were tubular adenomas, 14.19% tubulovillous adenomas, 1.65% villous adenomas, 36.03% hyperplasic polyps, 7.22% inflammatory polyps and 7.85% of other histological types. 24 (1.52%) polypoid adenocarcinomas and 18 (1.14%) adenocarcinoma focci in adenomas were observed. Conclusion: The incidence of polyps in the studied sample was high, with adenoma being the most frequent histological type, with risk of malignization of 1.14% and polypoid adenocarcinomas in 1.52%. Patients with colorectal adenomas must be followed-up due to the increased likelihood of the appearance of new lesions.
Keywords: Polyps, Colonoscopy, Colorectal Cancer.
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Endereço para correspondência:
José Mauro dos Santos
R. Presidente Coutinho, 579 sala 201 _ B
Florianópolis - SC
CEP: 88015-231
Tel: (48) 3223-6069
E-mail: proctoclinica_fpolis@yahoo.com.br
Recebido em 15/05/2008
Aceito para publicação em 12/06/2008
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital de Caridade de Florianópolis - SC - Brasil.