ARTIGOS ORIGINAIS
MODIFICAÇÃO NO POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA O PROCEDIMENTO PARA PROLAPSO E HEMORROIDAS (PPH): DECÚBITO VENTRAL COM COXIM E MEMBROS INFERIORES AFASTADOS
The Use of a Modified Jacknife Position for Stapled Hemorroidopexy Procedure (PPH)
FABIO VIEIRA TEIXEIRA1; ROGÉRIO SAAD-HOSSNE2; PAULO TEIXEIRA JÚNIOR3
1 Especialista em Coloproctologia pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Professor Voluntário do Departamento de Cirurgia e Ortopedia e do Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais da Faculdade de Medicina - UNESP Botucatu e Médico da UNIGASTRO, Marília; 2 Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia - UNESP Botucatu; 3 Médico(a) da UNIGASTRO, Marília - São Paulo - Brasil.
Resumo: Objetivo: A doença hemorroidária(DH) é prevalente em cerca de 5% da população brasileira. Os casos mais avançados da DH são tratados com ressecção dos mamilos prolapsados (hemorroidectomia) e fechamento(técnica de Ferguson) ou não da ferida operatória(Miligan Morgan). No entanto, a dor no pós-operatório e o longo período de recuperação dos pacientes submetidos a hemorroidectomia convencional são os principais inconvenientes das técnicas. O método da hemorroidopexia ou procedimento para prolapso e hemorróidas(PPH) vem sendo realizado desde 1998, e tem como principal vantagem a resolução da DH com menos dor e recuperação mais rápida do paciente. Nosso objetivo é apresentar uma modificação técnica no posicionamento do paciente com DH que será submetido ao PPH. Métodos e pacientes: Desde Janeiro de 2008 foram operados 5 pacientes no Hospital UNIMAR, Marília, São Paulo. Todos eram portadores de doença hemorroidária avançada - Grau III e IV. Os procedimentos foram realizados com bloqueio raqui-medular em sela com sufentanil associado à bupivacaína. Os pacientes foram posicionados em decúbito ventral com coxim de cerca de 20 cm de altura colocada na altura da espinha ilíaca ântero-superior. Foram usadas fitas adesivas para afastar lateralmente a região glútea. O cirurgião ficou posicionado no centro, no vão entre os membros inferiores do paciente. O primeiro auxiliar posicionando à direita e a instrumentadora à esquerda. O canal anal foi dilatado manualmente e fixado o dilatador do PPH. Em todos os pacientes a linha pectínea foi facilmente identificada, e obteve-se a exposição de 3 a 4 cm do reto acima da linha pectínea. A bolsa foi realizada com fio de polipropileno (Prolene ® 0 com agulha de 1,5 cm) sem a necessidade de utilização do afastador de 2 canas. Os pontos compreenderam a mucosa retal tomando-se cuidado em não incluir a camada muscular do reto. Após o disparo e retirada do aparelho, identificou-se com facilidade a linha de grampos sem a necessidade de colocar qualquer tipo de afastador auxiliar. Em nenhum dos casos foi necessário hemostasia adicional, com pontos aplicados sobre a linha de grampos. Conclusões: Pudemos observar que com esse posicionamento a exposição do canal anal fica mais fácil, sem a necessidade de utilizar qualquer tipo de afastador (tipo 2 canas) quando da confecção da sutura em bolsa. Além disso, com o decúbito ventral, o cirurgião opera em pé e a equipe cirúrgica tem maior mobilidade, o que não acontece quando o paciente está posicionado em litotomia. Ademais, o posicionamento do cirurgião de frente para a região anal facilita a confecção da bolsa, a atadura do nó, o disparo do aparelho e a revisão da linha de grampos.
Descritores: PPH, doença hemorroidária, tratamento cirúrgico.
INTRODUÇÃO
A hemorroidopexia com uso de grampeador intestinal circular ou conhecida no nosso meio por
procedimento para prolapso e hemorróidas (PPH) é
uma técnica indicada no tratamento da doença
hemorroidária (DH) avançada (III e IV graus). Vários
estudos randomizados foram realizados nos últimos anos
comparando a técnica do PPH com as
hemorroidectomias convencionais tipo Ferguson ou Miligan Morgan.
A conclusão na maioria desses estudos foi que a
técnica do PPH é efetiva quanto a hemorroidectomia
convencional no tratamento da DH, com o benefício de
levar a menor dor pós-operatória e retorno mais rápido
do paciente as suas atividades habituais. 1-3
A maioria dos autores que realizam a hemorroidopexia, utilizam a
posição de litotomia como a de escolha no
posicionamento do paciente na mesa
operatória.1-5 No entanto, em
nossa opinião, a posição de litotomia impede que os
auxiliares fiquem próximos ao campo operatório o que,
em algumas vezes, dificulta o procedimento. Nos
Estados Unidos, a posição de decúbito ventral tipo
canivete (prone jacknife) é a preferida. Entretanto, o
cirurgião se posiciona ao lado do paciente.
4 Em nosso serviço todas as operações orificiais são realizadas com o
paciente em decúbito ventral com colocação de
coxim sob a região de cristas ilíacas
ântero-superiores (jacknife). Entretanto, durante nossa experiência
inicial com o PPH em 2002, concluímos que a posição
de jacknife dificultava muito o procedimento
(confecção da bolsa e acionamento do PPH) uma vez que o
cirurgião operava ao lado do paciente.
Nosso objetivo com essa nota prévia é o
de apresentar uma modificação simples no
posicionamento do paciente na mesa operatória que facilita muito
o procedimento do PPH.
MÉTODOS E PACIENTES
Desde Janeiro de 2008 foram operados 5 pacientes no Hospital UNIMAR, Marília, São Paulo.
Todos eram portadores de doença hemorroidária
avançada _ Grau III e IV. Os procedimentos foram
realizados com bloqueio raqui-medular em sela com
sufentanil associado a bupivacaína. Todos pacientes
receberam antibioticoprofilaxia com getamicina (3mg/Kg de
peso, dose única, por via EV) associada a metronidazol (15
a 18mg/ Kg de peso, 8 em 8 horas, por via EV). Os
pacientes foram posicionados em decúbito ventral,
com coxim de cerca de 20 cm de altura colocada na
altura da espinha ilíaca ântero-superior. Foram usadas
fitas adesivas para afastar lateralmente a região glútea.
(Figura 1) O cirurgião ficou posicionado no centro, no
vão entre os membros inferiores do paciente. O
primeiro auxiliar posicionando à direita e a instrumentadora
à esquerda. O canal anal foi dilatado manualmente, e
fixado o dilatador do PPH. Em todos os pacientes a
linha pectínea foi facilmente identificada, e obteve-se
a exposição de 3 a 4 cm do reto acima da linha
pectínea. (Figura 2) A bolsa foi realizada com fio de
polipropileno (Prolene ® 0 com agulha de 1,5 cm) sem a
necessidade de utilização do afastador de 2 canas. (Figura 3)
Os pontos compreenderam a mucosa retal tomando-se
cuidado em não incluir a camada muscular do reto.
Após o disparo e retirada do aparelho identificou-se com
facilidade a linha de grampos sem a necessidade de
colocar qualquer tipo de afastador auxiliar. (Figura 4)
Em nenhum dos casos foi necessário hemostasia adicional
com pontos aplicados sobre a linha de grampos. Os pacientes receberam alta 15 a 18 horas após o
procedimento, e nenhum tipo de complicação
pós-operatória foi observada nessa série de casos.
Figura 1 - Paciente em decúbito ventral com coxim e
membros inferiores afastados. |
Figura 2 - Mucosa do reto baixo 4 cm acima da linha pectínea. |
Figura 3 - Pontos da sutura em bolsa 4 cm acima da linha pectínea. |
Figura 4 - Linha de grampos posicionada 3 cm acima da
linha pectínea. |
CONCLUSÃO
Em nossa opinião, em pacientes portadores
de doença hemorroidária avançada, quando da
execução do procedimento para prolapso e hemorróidas, a
posição de jacknife com membros inferiores
afastados permite ao cirurgião operar em posição ortostática
e de frente para a região perineal. Todo o ato
operatório é facilitado, uma vez que os auxiliares ficam
confortavelmente posicionados ao lado do paciente e
podem ajudar adequadamente no procedimento, o que
não ocorre com o paciente em litotomia. Além disso, a
posição de jacknife permite uma ampla exposição
do canal anal e de alguns centímetros do reto baixo
não sendo necessário nenhum tipo de afastador, além
do espéculo anal que vem no kit do PPH. Tal
exposição facilita a confecção de uma bolsa sob visão direta
e, após o disparo do aparelho, a identificação da
sutura de grampos sem a necessidade de qualquer tipo
de afastador.
ABSTRACT: Our aim is to present a modification in patient placement on surgical table for the treatment of prolapsed hemorrhoids by using PPH technique. We propose a modified jackknife position for PPH procedure where the surgeon stays between patient's legs. The modified jackknife position may provide better surgical field with better view of the dentate line which facilitates pursestring confection. In Brazil, the majority of the surgeons prefer lithotomic position for PPH technique based on Longo's first reports. In our opinion, modified jackknife position provides both better surgical field for pursestring placement and better view of the staple line after PPH firing.
Key words: PPH; Hemorrhoids; Surgical Treatment.
Referências
1. Wong JC, Chung CC, Yau KK, Cheung HY, Wong DC,
Chan OC, Li MK. Stapled technique for acute
thrombosed hemorrhoids: a randomized, controlled trial with
long-term results. Dis Colon Rectum. 2008;51(4):397-403
2. Kraemer M, Parulava T, Roblick M, Duschka L,
Müller-Lobeck H. Prospective, randomized study: proximate PPH
stapler vs. LigaSure for hemorrhoidal surgery. Dis Colon
Rectum. 2005;48(8):1517-22.
3. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen
YQ. Systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with
conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2008;95(2):147-60
4. Sobrado CW, Cotti GC, Coelho FF, Rocha JR. Initial
experience with stapled hemorrhoidopexy for treatment of
hemorrhoids. Arq Gastroenterol. 2006;43(3):238-42
5. Nahas SC, Borba MR, Brochado MC, Marques CF, Nahas
CS, Miotto-Neto B. Stapled hemorrhoidectomy for the
treatment of hemorrhoids. Arq Gastroenterol. 2003;40(1):35-9.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Fabio V. Teixeira _ UNIGASTRO
Rua Dr. Próspero Cecílio Coimbra, 80 _ Cidade Universitária
Marilia _ São Paulo _ Brasil
CEP 17525-160
TEL / FAX +55 14 2105-4562
E-mail: fabioteixeira@unimedmarilia.com.br
Recebido em 15/05/2008
Aceito para publicação em 10/06/2008
Trabalho realizado no Serviço de Endoscopia e Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia - UNIGASTRO / Hospital UNIMAR, Marilia, São Paulo - SP - Brasil.