VÍDEO-LAPAROSCOPIA COLO-RETAL
ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
VIDEOCIRURGIA COLORRETAL COM ASSISTÊNCIA ROBÓTICA: O PRÓXIMO PASSO?
Robotic Assisted Colorrectal Surgery
Sergio Eduardo Alonso Araujo1; Arie Carneiro2; Antonio Rocco Imperiale3; Victor Edmond Seid3; FÁbio Guilherme Caserta Maryssael de Campos4; DesidÉrio Roberto Kiss5; Ivan Cecconello6
1 Doutor em Medicina pela FMUSP, Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto, Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo; 2 Acadêmico, Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo; 3 Mestre em Medicina pela FMUSP, Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto, Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo; 4 Professor Livre-Docente pela FMUSP, Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto, Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo; 5 Professor Livre-Docente pela FMUSP, Diretor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto, Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo; 6 Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia, Departamento de Gastroenterologia, FMUSP, São Paulo - Brasil.
ARAUJO SEA; CARNEIRO A; IMPERIALE AR; SEID VE; CAMPOS FGCM; KISS DR; CECCONELLO I. Videocirurgia Colorretal com Assistência Robótica: O Próximo Passo? Rev bras Coloproct, 2008;28(3): 369-377.
RESUMO: O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas é um dos mais importantes avanços da cirurgia colorretal. A assistência robótica integra o arsenal de técnicas em cirurgia minimamente invasiva, e vem sendo aplicado em cirurgia colorretal por um restrito grupo de cirurgiões em alguns centros ao redor do mundo com resultados iniciais que merecem atenção. O objetivo do presente estudo é analisar os resultados do emprego da assistência robótica em videocirurgia colorretal. Dentre as vantagens associadas ao emprego de robôs em videocirurgia colorretal, figuram o incremento na precisão dos movimentos e a visão tridimensional. A experiência clínica é ainda pequena, e advém de uma série de casos e estudos comparativos com a videocirurgia colorretal sem assistência robótica com ainda pequeno número de casos. A dissecção pélvica com incremento da preservação autonômica parece ser a maior vantagem associada à assistência robótica em videocirurgia colorretal. Somente através do treinamento de um número mais representativo de cirurgiões colorretais, bem como com a expansão da experiência clínica será possível prever com maior precisão o papel da assistência robótica em videocirurgia colorretal.
Descritores: Robótica; Laparoscopia; Cirurgia Colorretal; Procedimentos Cirúrgicos Menores.
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
O desenvolvimento de técnicas
minimamente invasivas é um dos mais importantes avanços da
cirurgia moderna.
Além do evidente e desejado efeito
cosmético, dentre os benefícios para o paciente, podemos
listar como potenciais vantagens relacionadas às
técnicas minimamente invasivas comprovadas em
variável grau, a diminuição da dor pós-operatória e da
duração da internação, retorno mais precoce às
atividades habituais, e a diminuição das complicações
infecciosas e das resultantes de menor trauma parietal
(hérnias e obstrução intestinal por aderências)
(1, 2).
A cirurgia minimamente invasiva tem sido utilizada em cirurgia colorretal com bons
resultados(3,4). Com a rápida difusão da colecistectomia
via videolaparoscopia, muitos cirurgiões passaram a
acreditar que técnicas minimamente invasivas poderiam
ser aplicadas para outros procedimentos abdominais,
incluindo a colectomia. O primeiro caso de
colectomia por acesso videolaparoscópico foi relatado em
1994 (5). No entanto, dados recentes mostraram que
somente 3% das colectomias nos Estados Unidos têm
sido realizadas empregando esta via de acesso
(6).
A videocirurgia colorretal (VCCR) exige melhor aprimoramento técnico do cirurgião do que a
cirurgia aberta, além das dificuldades comuns a todas
as cirurgias por vídeo. Na videolaparoscopia, o
campo operatório é visto através de uma tela a certa
distância, a imagem é bidimensional, a captação da
imagem e a focalização do campo operatório são feitas por
um cirurgião auxiliar, o que obriga o cirurgião a adotar
estratégias técnicas de adaptação, há significativa
limitação à mobilidade de instrumentos rígidos e longos
além da pobre ergonomia associada às operações
prolongadas. O tempo operatório prolongado das VCCR,
em equipes menos treinadas, não raramente leva à
fadiga do cirurgião que opera a câmera levando à piora
na exposição intraperitoneal (7,
8).
Na VCCR, a necessidade de se realizar os tempos operatórios com o emprego de instrumentos
longos e rígidos, leva a perda substancial da destreza e
sensibilidade e dificulta a realização do procedimento o que
é rotineiramente observado nos cirurgiões no início da
curva de aprendizado. A ligadura de vasos e suturas,
procedimentos comuns nas colectomias abertas, torna-se
substancialmente mais complexas na VCCR. A
necessidade de operar em múltiplos campos e a necessidade de
se construir anastomose colorretal sem tensão
após ressecção da peça, torna a curva de aprendizado
da VCCR significativamente prolongada (9,
10). Como resultado, muitos cirurgiões têm contato com a técnica,
mas poucos a adotam como procedimento padrão.
Recentemente, em São Paulo (SP), nos
dias 30 e 31 de março do corrente, cirurgias em seres
humanos com assistência robótica
(prostatectomias laparoscópicas com assistência robótica) foram
realizadas em dois importantes centros médicos
paulistanos. Ambas as experiências foram seguidas de
significativa repercussão na mídia não-científica, mesmo
antes de qualquer publicação a respeito em revistas
científicas brasileiras à semelhança do que vem
ocorrendo com as inovações contemporâneas em cirurgia
minimamente invasiva.
Muitas das dificuldades inerentes à VCCR,
tais como a redução da destreza e ergonomia bem como
a perda da visão em três dimensões, podem ser
potencialmente suprimidas por robôs desenvolvidos para
cirurgia minimamente invasiva (assistência
robótica). Embora sejam denominadas "robôs" médicos
(termo utilizado para identificar a máquina ou autômato,
por vezes de configuração que imita a humana, capaz
de se mover e de realizar certas tarefas substituindo
o homem), essas máquinas não atuam
automaticamente através de um programa, sendo a manipulação e
condução realizada pelo cirurgião.
A primeira especialidade cirúrgica a se
beneficiar da tecnologia foi a cirurgia cardíaca. Os
cirurgiões cardíacos valeram-se da maior ergonomia para a
realização e abolição do tremor para a confecção
mais precisa de anastomoses arteriais para a revascularização do miocárdio. Na urologia, a
assistência robótica é utilizada para a realização
da prostatectomia radical. Surpreendentemente, os cirugiões gerais, do aparelho digestivo
e coloproctologistas pouco têm utilizado a
assistência robótica. As razões são razoavelmente conhecidas:
i. custo elevado; ii. tempo associado à montagem do
equipamento; iii. aplicabilidade, e iv. curva de
aprendizado. Na cirurgia colorretal, a necessidade de
precisão milimétrica é excepcional e o campo operatório é
amplo.
No entanto, o desenvolvimento e
aperfeiçoamento dos equipamentos e técnicas têm ocorrido
de forma muito acelerada. Os objetivos da presente
revisão são analisar o estado atual da realização de
operações de VCCR com assistência robótica e seus
resultados.
SUPORTE ROBÓTICO DO CONJUNTO CÂMERA-ÓPTICA
O primeiro robô utilizado na videocirurgia
foi introduzido pela Computer Motion (Computer
Motion, Inc., Goleta, Califórnia, USA) em 1996 para auxiliar
o cirurgião segurando e controlando a
câmera endoscópica, representando uma plataforma
estável submetida ao controle do cirurgião. Dois sistemas
estão disponíveis no mercado. O Automated
Endoscopic System for Optimal Positioning
(AESOPTM, Computer Motion, California, USA) dispõe de comando de
voz. O EndoassistTM (Armstrong Healthcare Ltd,
Bucks., UK) (11) acompanha o progresso do cirurgião na
operação, e se movimenta em resposta ao movimento
da cabeça do cirurgião. Embora os dois dispositivos
estejam disponíveis comercialmente, apenas o
AESOPTM tem sido utilizado em demonstrações clínicas
em ressecções colorretais, e se encontra já disponível
em nosso meio.
O AESOPTM é composto por um
braço robótico, caixa de controle e microfone tipo
head-set. O sistema responde a comando de voz do
cirurgião para manter a melhor imagem, e foco do
campo cirúrgico. Ballantyne e cols.
(12) realizaram estudo caso-controle retrospectivo, ao comparar 15
casos de colectomias por vídeo com utilização
do AESOPTM a 11 casos sem a utilização do
dispositivo robótico. Nessa oportunidade, a despeito da
reduzida casuística, e em se tratando da experiência
inicial da equipe com o equipamento, Não foi
possível demonstrar diferença no tempo operatório,
evolução pós-operatória e na morbidade.
Em estudo mais recente realizado na Alemanha, Hildebrandt e cols. avaliaram a viabilidade
do cirurgião operar utilizando o AESOPTM
sem ajuda de assistentes (13). Nesse estudo, analisaram-se 41
casos consecutivos de ressecção intestinal por
doença maligna e benigna, incluindo dois casos com
ressecção prévia. Para estes foi necessário um acesso
alternativo para a câmera, e não foi necessário
um reposicionamento do robô até o final da cirurgia.
Durante todos os procedimentos o intestino foi exteriorizado para completar a anastomose, o
que necessitou da ajuda de um assistente. Os autores
demonstraram que durante todo o procedimento laparoscópico foi possível operar sem a ajuda do
auxiliar e o tempo operatório aberto, em que há
necessidade de um assistente, correspondeu entre
30% (hemicolectomias direitas) e 15% (ressecção
anterior) do tempo operatório total. No estudo não
houve nenhum caso de complicação intra-operatória e o
índice de complicações pós-operatórias não se
mostraram aumentados. Os autores de ambos os
estudos não conseguiram quantificar objetivamente
nenhuma vantagem na utilização do robô, no entanto
atestaram que o fato de o cirurgião controlar a imagem do
campo cirúrgico conferiu estabilidade. Apesar de o
estudo de Ballantyne indicar que é possível a
realização de cirurgia com o dispositivo robótico sem auxílio
de um assistente, provavelmente em casos com
maior dificuldade técnica, a ajuda do auxiliar é
necessária. Associadamente há que se considerar a validade
ética de se submeter pacientes a cirurgia abdominal
sob a responsabilidade de um único cirurgião. O
dispositivo robótico de câmera tem estimulado o
desenvolvimento de robôs cirúrgicos mais complexos.
SISTEMAS TELEROBÓTICOS: RESULTADOS
Esta próxima geração de robô cirúrgico,
além de oferecer uma plataforma estável de controle
da câmera, equipa o cirurgião com braços
robóticos para pinças cirúrgicas variadas. Nesses sistemas,
a unidade cirúrgica controla os equipamentos e
instrumentos no campo operatório, e o cirurgião,
sentado ao console, opera remotamente a unidade
cirúrgica. Nessa configuração, os movimentos do cirurgião
no console são transmitidos aos braços robóticos
após tratamento por um software dedicado. Esse
sistema incorpora uma tecnologia denominada
EndoWristsTM. Nesta tecnologia, como resultado do emprego
de instrumentais microarticulados no interior da
cavidade abdominal, finalmente devolve-se à
cirurgia minimamente invasiva a destreza que é
conferida pelos movimentos do punho do cirurgião durante
a cirurgia por laparotomia, permitindo que o
cirurgião retome os sete parâmetros de liberdade de
movimento no campo cirúrgico. A interface computadorizada criada entre o cirurgião e os
braços robóticos aumenta a precisão dos
movimentos, tornando muito mais suaves no paciente
quaisquer movimentos do cirurgião no console, além de
eliminar muitos movimentos não-eficazes como o
tremor. O console restabelece a orientação entre
mãos e olhos do cirurgião, o que contribui
significativamente à ergonomia e redução da fadiga. Como
outra vantagem, o cirurgião dispõe de
imagem tridimensional do campo operatório.
Cadiere e cols. (14) descreveram em 1997
os primeiros casos de cirurgias utilizando tele-robôs.
Dois sistemas telerobóticos têm sido utilizados em
cirurgia abdominal: da VinciTM (Intuitive Surgical, Moutain
View, Calif., USA) e ZeusTM (Computer Motion).
Pioneiros têm utilizado o sistema da
VinciTM na cirurgia colorretal, para estabelecer o quanto a
cirurgia de ressecção minimamente invasiva robótica é
possível. Há um pequeno número de séries demonstrando
a viabilidade da ressecção íleo-cecal e
abdomino-perineal do reto, e também foram realizados estudos
comparativos.
Desde julho de 2000, o sistema cirúrgico
Da VinciTM foi aprovado pelo FDA (Food and
Drug Administration) norte-americano para uso clínico
em cirurgia abdominal naquele país. Segundo dados do
fabricante (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA,
USA), o sistema já se encontra operacional em mais de
300 hospitais no mundo.
1. Séries de casos
Em 2002, Weber e cols. (15) nos Estados
Unidos e Hashizume e cols. no Japão
(16) foram os primeiros a publicar sua experiência com
ressecção telerobótica-assistida. Weber e cols.
(15) realizaram uma colectomia esquerda e uma colectomia direita,
ambos para doença benigna. Hashizume e cols.
(16) realizaram uma operação de sigmoidectomia, uma
operação de ressecção ileocecal e uma colectomia esquerda.
O robô foi usado para mobilizar o intestino, e a
ressecção e anastomose foram realizadas pela
técnica laparoscópica tradicional. O tempo médio de
operação foi 50% maior que o associado à técnica
laparoscópica tradicional. A realização de alguns tempos
operatórios difíceis por videocirurgia foi facilitada pelo uso do
robô. No entanto, algumas limitações foram observadas.
A necessidade de "desengatar" o robô para a
realização de alguns tempos operatórios foi verificada, o que
resultava em significativo aumento do tempo cirúrgico.
A mobilização da flexura esplênica também teve que
ser completada pela técnica de laparoscopia tradicional,
pois os instrumentos de robótica são mais curtos. A
grande limitação da técnica com uso do da
VinciTM, entretanto, que foi observada pelos cirurgiões, foi a ausência
de sensação tátil. Nos sistemas telerobóticos, a perda
de sensibilidade tátil é mais intensa do que na
via laparoscópica convencional em relação à
via laparotômica. Na realidade, nos sistemas
telerobóticos a sensibilidade tátil é nula. A amplitude dos
movimentos e a pressão com a qual se apreende um órgão
ou estrutura deve ser controlada visualmente, pois
ainda não se encontra disponível no console o feedback
tátil. Isso resultou, para os casos operados nas
experiências clínicas, em algumas lesões inadvertidas da parede
intestinal. Porém, é bem verdade que o treinamento
no console permite a aquisição das habilidades
necessárias para operar sem sensibilidade tátil, e para
desfrutar das vantagens de controle fino dos movimentos e
da visão tridimensional.
A dissecção do reto na escavação pélvica
é procedimento realizado em espaço mais limitado e
mais parecido com o campo de cirurgia torácica para o
qual o Da VinciTM foi desenvolvido. Espera-se, portanto
que os resultados cirúrgicos associados ao emprego
dos sistemas de telerobótica na VCCR sobre o reto
sejam mais animadores mesmo em fases mais preliminares.
A eficácia da preservação autonômica
durante a operação de proctectomia pode estar
otimizada com o emprego da VCCR assistida por robô.
Um estudo realizado em 2004 por Anvari e cols.,
comparou 10 casos de colectomias laparoscópicas
assistidas por robô (Zeus) a 10 casos de
colectomias por vídeo convencional. Não se verificou
diferença no tempo de introdução da dieta, eliminação de
flatus, complicações e tempo de internação hospitalar.
Verificou-se tempo operatório significativamente
aumentado para os 10 casos de VCCR assistida por robô (155 min vs. 95 min). Em estudo realizado
em 2003 por Giulianotti e cols. (17), oito casos foram
operados com o auxílio do sistema da
VinciTM. Destes, seis foram ressecções anteriores e duas foram
amputações do reto. O tempo de cirurgia foi maior
que o previsto para uma cirurgia de ressecção de
reto convencional. Hance e cols. (6) vêm afirmando
o papel potencialmente ideal para o emprego da
VCCR com auxílio de sistemas telerobóticos para a
dissecção retal. A retopexia por vídeo pode ser
inteiramente realizada com o auxílio do robô. Em
sua casuística, em seis operações de retopexia por
vídeo assistidas pelo da VinciTM, foi possível observar
resultados semelhantes aos da laparoscopia
convencional. A impressão foi a de que a operação foi
mais facilmente realizada, tendo sido assistida pelo
robô quando comparada à dissecção com os
instrumentos laparoscópicos convencionais.
A despeito do papel bem estabelecido das suturas mecânicas em VCCR, Vibert e cols. usaram
o da Vinci para a realização de uma sutura
intestinal colorretal por vídeo. Relataram que a
assistência robótica permitiu a confecção de uma anastomose
em múltiplos planos segura e realizada dentro da pelve.
Seguindo ainda com a análise de séries
de casos de VCCR operados com assistência
robótica, em estudo realizado em 2005 na Alemanha
por Braumann e cols. (18), foram avaliados cinco
casos de ressecções intestinais laparoscópicas
utilizando o sistema da Vinci. Em três pacientes, o
procedimento foi realizado inteiramente pelo
sistema telerobótico sem complicações e em tempo
aceitável. Nesses três pacientes, foi possível a
introdução de dieta líquida no primeiro ou segundo dia do
pós-operatório e o tempo médio de internação foi de
13 dias. Houve conversão da videocirurgia robótica
para a laparotomia em dois casos, um por aderências e
o outro por estadiamento avançado de tumor.
Neste estudo, os autores referiram grande benefício da
técnica telerobótica na dissecção do reto na pelve.
Apontaram para este como a maior limitação da
assistência robótica, a realização dos procedimentos em
campos cirúrgicos amplos, e também a mobilização
do ângulo esplênico do cólon.
Em 2005, Ruurda e cols. (19), na Holanda,
publicaram seus resultados relativos a VCCR-AR
realizada em sua instituição entre 2000 e 2004.
Relataram a realização de 23 operações: cinco
ressecções ileocecais, duas sigmoidectomias e 16 retopexias.
O tempo operatório médio para a realização dessas
operações foi respectivamente de 95, 75 e 150
minutos. Como complicações, observaram um caso de
perfuração intestinal durante retopexia, e um caso de
infecção de ferida operatória após a realização das
colectomias direitas. A série foi realizada sem conversões.
Associaram o emprego da assistência robótica do jeito que
a conhecemos aos procedimentos que envolvem dissecção e sutura delicados.
DeNoto e cols. (20) analisaram 11 casos
de sigmoidectomia videolaparoscópica para diverticulite
e câncer com assistência robótica da
VinciTM. Não houve complicação intra-operatória ou conversão. No
oitavo caso, o tempo operatório médio para
a desmontagem e o reposicionamento dos
braços robóticos chegou a quatro minutos. O tempo
operatório médio para a casuística foi de 197 minutos, e
os pacientes receberam alta em média após 3,4 dias.
Relataram esses autores como as principais vantagens
da VCCR com assistência robótica, a imagem em
três dimensões, a microarticulação dos instrumentos, a
localização da câmera em plataforma estável e o
conforto e facilidade na mobilização da flexura
esplênica, e dissecção e ligadura da artéria e veia
mesentérica inferior.
Rawlings e cols. (21) publicaram em 2006,
os resultados de série de 30 casos de VCCR com
assistência robótica (da
VinciTM) realizados nos Estados Unidos. Treze operações foram sigmoidectomias
com mobilização da flexura esplênica e 17 operações
foram casos de colectomias direitas. Houve seis
complicações: um caso de parestesia do quadril esquerdo,
um caso de lesão do ceco, um caso de deiscência
de anastomose, em um dos casos o paciente
"escorregou" da mesa cirúrgica, uma lesão do cólon
transverso e um caso de retenção urinária. Em dois casos
houve necessidade de laparotomia. Esses autores
concluíram que a utilização do robô é viável para realização
de VCCR, e que o estabelecimento e difusão desta
técnica vai depender sobre tudo do custo.
A realização das operações de ressecção
anterior do reto com excisão total do mesorreto
representam um desafio devido à dificuldade do
procedimento refletida pela elevada taxa de conversão
associada. Hellan e cols. (22) avaliaram os resultados
após dois anos do emprego da VCCR-AR para o
tratamento do câncer do reto com excisão total do
mesorreto. Trinta e nove pacientes foram operados. Vinte e
dois foram submetidos a ressecção anterior; 11 foram
submetidos a ressecção anterior com dissecação
inter-esfincteriana, e seis foram submetidos a
amputação abdominoperineal do reto. A morbidade global foi
de 12,8% e o tempo operatório médio foi de 285
minutos (180 _ 540). A taxa de conversão foi de 2.6%.
Foi possível obter excisão total do mesorreto com
margem circunferencial e distal negativas em todos os casos.
O número médio de linfonodos dissecados foi de 13
(7-28). A ocorrência de vazamento da
anastomose colorretal foi de 12,1% e a duração média da
internação pós-operatória foi de quatro dias.
Em ensaio clínico realizado na Coréia do
Sul, Baik e cols. (23) operaram nove casos de pacientes
com câncer do reto médio e distal submetidos a
ressecção anterior oncológica com excisão total do mesorreto
por videolaparoscopia e com assistência robótica.
Obtiveram número médio de linfonodos retirados de 20,1
favorecendo a conclusão de linfadenectomia
adequada com o emprego da técnica.
2. Estudos comparativos
Em 2003, Delaney e cols. (24) realizaram o
primeiro estudo comparativo em VCCR sem e com assistência robótica. Esses autores compararam seis
casos de cirurgia colorretal tele-robótica com
casos laparoscópicos equivalentes. As operações
realizadas foram: duas hemicolectomias direitas,
três retossigmodectomia e uma proctectomia. Os
cirurgiões usaram um robô similar ao utilizado por Weber
(15), realizando apenas a dissecção do cólon e
completando a operação tele-robótica com as técnicas
convencionais. Foram analisados o tempo cirúrgico e
anestésico, a perda sanguínea, o custo e a duração da
internação hospitalar. Verificou-se tempo operatório maior
para os casos assistidos pelo robô (165 min vs. 108
min). Não houve diferença significativa na perda
sanguínea, duração da internação hospitalar e custo, no
entanto, neste último, não se incluiu o investimento com o
robô. Os autores comentaram adicionalmente que a
atual geração de robôs exige reposicionamento para
facilitar o acesso de múltiplos sítios dentro do abdômen
para cirurgia colorretal, o que leva ao aumento do
tempo operatório.
D'Annibale e cols. (25), de Padova (Itália),
publicaram em 2004 os resultados relativos a um
estudo caso-controle prospectivo realizado entre 2001 e
2003. No estudo, os resultados cirúrgicos imediatos
relativos a 53 pacientes submetidos à ressecção anterior
com excisão total do mesorreto por videolaparoscopia
com assistência robótica, foram comparados aos de 53
pacientes submetidos à mesma operação por
videocirurgia sem assistência robótica. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos
concernente a tempo operatório, comprimento do espécime
removido, extensão da linfadenectomia, perda sangüínea
e morbidade. Verificou-se maior tempo operatório
associado a VCCR-AR para o preparo pré-operatório
do paciente (24 minutos) em comparação à VCCR
(18 minutos). Nos casos de VCCR-AR, houve
necessidade de conversão para VCCR em dois casos, e
para VCCR com assistência manual em outros três
casos. Nos casos de VCCR, houve necessidade de
conversão para laparotomia em três casos. Os autores
concluíram pela contribuição especial da
assistência robótica para a realização da mobilização do
ângulo esplênico, identificação da inervação autonômica e
dissecção pélvica.
Entre novembro de 2004 e maio de 2005, Pigazzi e cols.
(26) operaram seis pacientes com
câncer do reto tendo-os submetido a operações de
ressecção anterior por VCCR-AR. Compararam esses seis
casos a seis outros casos operados pelo mesmo
cirurgião por VCCR. À semelhança do observado no estudo
de D'Annibale e cols. (25), não observaram diferença
significativa entre os dois grupos em relação a duração
da cirurgia, aos resultados do exame anatomopatológico,
a ocorrência de complicações e a duração da
internação hospitalar pós-operatória. Optaram por concluir
pela associação entre VCCR-AR e menor esforço para
o cirurgião.
Woeste e cols. (27) submeteram 23 pacientes
a sigmoidectomias por diverticulite empregando
VCCR, e compararam os resultados destas operações aos
de 4 pacientes com diverticulite submetidos a sigmoidectomia empregando VCCR-AR.
Compararam ainda os resultados de dois pacientes com
procidência do reto submetidos a retossigmoidectomia
com retopexia por VCCR a dois pacientes submetidos
a VCCR-AR. Todos os casos foram operados em Frankfurt entre agosto de 2002 e janeiro de 2004.
Observaram esses autores maior tempo operatório (236,7
vs. 172,4 min) associado à VCCR-AR.
Na tabela 1 encontram-se resumidos os resultados dos estudos comparativos entre casos
de VCCR sem e com assistência robótica.
TREINAMENTO
Os cirurgiões familiarizados com a VCCR
demonstraram mais facilidade no aprendizado da
VCCR-AR (28). No entanto, um dos potenciais benéficos
dos sistemas telerobóticos de treinamento para
VCCR-AR é facilitar o aprendizado da VCCR.
Atualmente, cirurgiões freqüentam cursos
de formação para conhecimentos básicos de robótica
utilizando cadáveres e animais vivos como modelos
(29). No entanto, parece-nos que está fora do âmbito
destes cursos ensinar a um inexperiente cirurgião robótico
as competências necessárias para realizar um
procedimento específico (30). Atualmente, estas competências
são muito elevadas para serem aprendidas através de
cursos. No futuro, possivelmente poder-se-á adquirir
as competências necessárias para a cirurgia robótica
através da utilização de um computador baseado em
simulação.
A tecnologia pode ser facilmente aplicada
à robótica com o controle do comando do robô
agindo como interface do simulador (31). Outros centros
estão desenvolvendo ampliados sistemas de robótica,
que permitirão a anatomia ser sobreposta à
imagem visualizada pelo cirurgião
(32). Esta tecnologia, se aplicada a cirurgia colorretal, talvez possa ser usada
para marcar a posição da inervação autonômica na
pelve, reduzindo assim a incidência de lesão iatrogênica.
Os presentes sistemas telerobóticos, apesar da sua
sofisticação, representam a primeira geração desta
tecnologia, e outros avanços são susceptíveis de ocorrer
rapidamente.
Em um estudo realizado na
Holanda(33), a realização de procedimentos laparoscópicos básicos
e avançados usando videolaparoscopia sem e com
assistência robótica foi analisada. Oito estudantes
de medicina sem nenhuma experiência prévia
com videocirurgia realizaram um total de 176 tarefas,
desde procedimentos mais simples, como pegar, levantar
e abaixar estruturas, até os mais complexos, como
suturas e nós. As variáveis pesquisadas foram o tempo
de duração dos procedimentos e a precisão com a qual
os mesmo foram realizados. A assistência robótica
levou à realização de procedimentos mais precisos e
mais rápidos. No entanto, a aquisição de habilidades foi
mais rápida com a videocirurgia convencional, ou seja,
a curva de aprendizado para os procedimentos
testados foi mais curta. Esses resultados sugerem o que já
sabemos: a assistência robótica pode auxiliar no
treinamento de cirurgiões inexperientes em videocirurgia.
No entanto, o mesmo estudo lança luz à noção de que
a assistência robótica pode ser menos útil para
vídeo-cirurgiões experientes, e essa pode ser
precipuamente o motivo pelo qual os estudos comparativos entre
VCCR e VCCR-A não foram capazes de demonstrar
diferença significante a favor dos procedimentos robóticos.
No entanto, cabe lembrar que, analogamente ao que ocorreu para o prólogo da VCCR, existe
insuficiência de instrumentos para uso nos
telemanipuladores concebidos especificamente para cirurgia colorretal.
O desenvolvimento e a introdução de pinças de
apreensão intestinal, instrumentos de diérese como a
tesoura conectada ao eletrocautério, os "bisturis"
ultra-sônico e bipolar fazem-se necessários. Associadamente,
equipar o sistema telerobótico da
VinciTM com um quarto "braço" (telemanipulador) robótico pode facilitar
a execução da VCCR-AR. Finalmente, a integração
de feedback tátil e o desenvolvimento de tecnologia
para reduzir o tamanho dos robôs iria ajudar
imensamente no campo da cirurgia colorretal ao facilitar
o reposicionamento robótico evitando o manuseio do
paciente.
CONCLUSÕES
A videocirurgia colorretal robótica,
tele-robótica ou com assistência robótica representa o mais
avançado recurso em aplicação clínica no campo da
cirurgia minimamente invasiva em coloproctologia.
As principais vantagens da assistência
robótica são: i. reestabelecimento da visão em três
dimensões (pelo menos para o cirurgião); ii. maior ergonomia
na realização do procedimento a partir do console;
iii. ampliação do campo visual, e iv. eliminação do
tremor e outros movimentos involuntários acarretando
maior precisão para a realização dos movimentos cirúrgicos.
Como resultado dessas características,
podemos antecipar que a dissecção pélvica mais precisa
e a maior facilidade para a confecção de
endossuturas manuais, conforme já observado na experiência
clínica inicial de vários autores, parecem ser as vantagens
mais imediatas da aplicação da assistência robótica em
cirurgia colorretal.
As desvantagens associadas aos sistemas telerobóticos também já são conhecidas. A maior
complexidade na manipulação da unidade cirúrgica
certamente pode ser contornada por treinamento
específico para as equipes médicas e de enfermagem. E a
ausência da sensibilidade (ou retorno) tátil (ou háptica,
como os autores vêm preferindo grafar) também deverá
certamente ser resolvida nas próximas gerações de
robôs cirúrgicos. Até lá, a última pode ser contornada
por treinamento específico no feedback visual à
semelhança do que é feito em videocirurgia convencional
quando temos retorno visual bidimensional, porém nos
movimentamos em três dimensões.
Embora seja necessária a ampliação da
evidência científica sobre as vantagens que podem
ser oferecidas aos pacientes, há evidência de boa
qualidade sobre a exeqüibilidade e também sobre a
segurança e eficácia da VCCR-AR quando comparadas à VCCR.
Vale lembrar, no entanto que, para o momento, não há nenhuma evidência demonstrando clara
vantagem para o paciente ao se utilizar assistência
robótica em cirurgia colorretal. Associadamente, o maior
óbice à aplicação mais disseminada dessa tecnologia é o
custo do equipamento.
Há muito trabalho a ser feito, tanto no que
se refere à aplicação clínica dessa
extraordinária tecnologia, como no que se refere ao treinamento
e capacitação dos cirurgiões.
De forma análoga ao que ocorreu para a VCCR, demorará algum tempo para estabelecer
verdadeiramente os benefícios da assistência robótica.
O alto custo inicial da robótica só será compensado
se estes sistemas admitirem treinamento de número
significativo de cirurgiões para realizar
procedimentos minimamente invasivos. Só através da expansão
dos beneficiários destes ensaios será possível conhecer
mais detalhadamente o papel dessa excitante tecnologia.
ABSTRACT: The development of minimally invasive surgical techniques represents an important aspect of modern surgical research. Robot-assisted minimally invasive colorectal surgery represents a way of assisting laparoscopic colorectal procedures. Robotic technology overcomes some of these limitations by successfully providing intuitive motion and enhanced precision and accuracy, in an environment that is much more ergonomic. A restrict number of surgeons in specialized centers around the world have been applying robotics. In this review, current evidence about different technologies and its place in colorectal surgery is evaluated. The feasibility of performing robot-assisted colorectal operations has been demonstrated though case series and small case-controlled trials. The potential for enhancing autonomic nerve preservation during proctectomy may be the most remarkable advantage associated to robotic assistance during laparoscopic colorectal surgery. Colorectal surgeons should seize the opportunity to begin to use surgical robotic systems. Only through widespread surgeon training and increasing clinical experience with these systems, further technological developments, and continuous research, robotic technology will be routinely incorporated into surgical procedures on the colon and rectum.
Key words: Robotics; Telerobotics; Surgical Procedures, Minimally Invasive; Laparoscopy; Colorectal Surgery.
Referências
1. Soper NJ, Barteau JA, Clayman RV, Ashley SW,
Dunnegan DL. Comparison of early postoperative results
for laparoscopic versus standard open cholecystectomy.
Surg Gynecol Obstet 1992;174(2):114-8.
2. Vander Velpen GC, Shimi SM, Cuschieri A. Outcome
after cholecystectomy for symptomatic gall stone disease and
effect of surgical access: laparoscopic v open approach.
Gut 1993;34(10):1448-51.
3. Darzi A, Lewis C, Menzies-Gow N, Guillou PJ, Monson
JR. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum.
Surg Endosc 1995;9(4):414-7.
4. Phillips EH, Franklin M, Carroll BJ, Fallas MJ, Ramos
R, Rosenthal D. Laparoscopic colectomy. Ann Surg 1992;216(6):703-7.
5. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive
colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc
Endosc 1991;1(3):144-50.
6. Hance J, Rockall T, Darzi A. Robotics in colorectal
surgery. Dig Surg 2004;21(5-6):339-43.
7. Dion YM, Gaillard F. Visual integration of data and
basic motor skills under laparoscopy. Influence of 2-D and
3-D video-camera systems. Surg Endosc 1997;11(10):995-1000.
8. Ballantyne GH. The pitfalls of laparoscopic surgery:
challenges for robotics and telerobotic surgery. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech 2002;12(1):1-5.
9. Bennett CL, Stryker SJ, Ferreira MR, Adams J, Beart RW,
Jr. The learning curve for laparoscopic colorectal
surgery. Preliminary results from a prospective analysis of
1194 laparoscopic-assisted colectomies. Arch Surg
1997;132(1):41-4; discussion 45.
10. Wishner JD, Baker JW, Jr., Hoffman GC, Hubbard GW,
2nd, Gould RJ, Wohlgemuth SD, et al.
Laparoscopic-assisted colectomy. The learning curve. Surg Endosc
1995;9(11):1179-83.
11. Aiono S, Gilbert JM, Soin B, Finlay PA, Gordan A.
Controlled trial of the introduction of a robotic camera
assistant (EndoAssist) for laparoscopic cholecystectomy. Surg
Endosc 2002;16(9):1267-70.
12. Merola S, Weber P, Wasielewski A, Ballantyne
GH. Comparison of laparoscopic colectomy with and without
the aid of a robotic camera holder. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2002;12(1):46-51.
13. Hildebrandt U, Plusczyk T, Kessler K, Menger MD.
Single-surgeon surgery in laparoscopic colonic resection. Dis
Colon Rectum 2003;46(12):1640-5.
14. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J,
Fourtanier G. [Nissen fundoplication done by remotely controlled
robotic technique]. Ann Chir 1999;53(2):137-41.
15. Weber PA, Merola S, Wasielewski A, Ballantyne
GH. Telerobotic-assisted laparoscopic right and
sigmoid colectomies for benign disease. Dis Colon
Rectum 2002;45(12):1689-94; discussion 1695-6.
16. Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, Ikeda Y,
Takahashi I, Abe R, et al. Early experiences of endoscopic procedures
in general surgery assisted by a computer-enhanced
surgical system. Surg Endosc 2002;16(8):1187-91.
17. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi
S, Balestracci T, et al. Robotics in general surgery:
personal experience in a large community hospital. Arch
Surg 2003;138(7):777-84.
18. Braumann C, Jacobi CA, Menenakos C, Borchert U,
Rueckert JC, Mueller JM. Computer-assisted laparoscopic
colon resection with the Da Vinci system: our first experiences.
Dis Colon Rectum 2005;48(9):1820-7.
19. Ruurda JP, Draaisma WA, van Hillegersberg R, Borel
Rinkes IH, Gooszen HG, Janssen LW, et al.
Robot-assisted endoscopic surgery: a four-year single-center experience.
Dig Surg 2005;22(5):313-20.
20. DeNoto G, Rubach E, Ravikumar TS. A standardized
technique for robotically performed sigmoid colectomy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16(6):551-6.
21. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic
surgery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases.
Surg Endosc 2006;20(11):1713-8.
22. Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, Paz B, Pigazzi A.
Short-term outcomes after robotic-assisted total mesorectal
excision for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14(11):3168-73.
23. Baik SH, Lee WJ, Rha KH, Kim NK, Sohn SK, Chi HS, et
al. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using
four robotic arms. Surg Endosc 2008;22(3):792-7.
24. Delaney CP, Lynch AC, Senagore AJ, Fazio VW.
Comparison of robotically performed and traditional laparoscopic
colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2003;46(12):1633-9.
25. D'Annibale A, Morpurgo E, Fiscon V, Trevisan P,
Sovernigo G, Orsini C, et al. Robotic and laparoscopic surgery
for treatment of colorectal diseases. Dis Colon
Rectum 2004;47(12):2162-8.
26. Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, Paz IB.
Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with
total mesorectal excision for rectal cancer. Surg
Endosc 2006;20(10):1521-5.
27. Woeste G, Bechstein WO, Wullstein C. Does
telerobotic assistance improve laparoscopic colorectal surgery? Int
J Colorectal Dis 2005;20(3):253-7.
28. Prasad SM, Maniar HS, Soper NJ, Damiano RJ,
Jr., Klingensmith ME. The effect of robotic assistance on
learning curves for basic laparoscopic skills. Am J
Surg 2002;183(6):702-7.
29. Chitwood WR, Jr., Nifong LW, Chapman WH, Felger JE,
Bailey BM, Ballint T, et al. Robotic surgical training in an
academic institution. Ann Surg 2001;234(4):475-84; discussion 484-6.
30. Ballantyne GH, Kelley WE, Jr. Granting clinical privileges
for telerobotic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2002;12(1):17-25.
31. Rotnes JS, Kaasa J, Westgaard G, Eriksen EM, Hvidsten
PO, Strom K, et al. Digital trainer developed for robotic
assisted cardiac surgery. Stud Health Technol Inform 2001;81:424-30.
32. Coste-Maniere E, Adhami L, Mourgues F, Carpentier
A. Planning, simulation, and augmented reality for robotic
cardiac procedures: The STARS system of the ChIR team.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003;15(2):141-56.
33. Heemskerk J, van Gemert WG, de Vries J, Greve J,
Bouvy ND. Learning curves of robot-assisted laparoscopic
surgery compared with conventional laparoscopic surgery: an
experimental study evaluating skill acquisition of
robot-assisted laparoscopic tasks compared with conventional
laparoscopic tasks in inexperienced users. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2007;17(3):171-4.
Endereço para correspondência:
SERGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO
Alameda Lorena, 800 Cjs. 611 e 612.
CEP 01424-001 - São Paulo (SP)
sergioaraujo@colorretal.com.br
Recebido em 15/05/2008
Aceito para publicação em 07/07/2008
Trabalho realizado nas Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - Brasil.