ARTIGOS ORIGINAIS
ALTERAÇÕES DAS PRESSÕES ANAIS EM PACIENTES CONSTIPADOS POR DEFECAÇÃO OBSTRUÍDA
Anal Pressure Changes in Patients with Outlet Constipation
Maria Auxiliadora Prolungatti César1; Wilmar Artur Klug2; Helly Angela Caram Aguida3; Jorge Alberto Ortiz4; Chia Bin Fang5; Peretz Capelhuchnik6
1 Doutora em Cirurgia; 2 Professor Titular; 3 Mestre em Cirurgia; 4 Mestre em Cirurgia; 5 Professor Adjunto; 6 Professor Titular.
RESUMO: Introdução: a constipação é um sintoma de doença multifatorial. O diagnóstico correto é importante para orientar a terapêutica. Nas formas de defecação obstruída há vários fatores relacionados como gênero, idade, hábitos, paridade, doenças associadas e distúrbios específicos da evacuação. Entre os métodos para diagnóstico a manometria é usada pela facilidade técnica e disponibilidade. Objetivo: verificar o valor da manometria isoladamente em constipados por defecação obstruída. Método: examinamos quarenta pacientes do Ambulatório de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo com diagnóstico de defecação obstruída. As medidas de pressão retal e anal foram comparadas com um grupo controle de 60 indivíduos considerados normais do ponto de vista proctológico. Separados os pacientes consoante a causa da constipação, verificou-se o valor do método manométrico em cada causa específica. Resultados: houve somente diferenças entre as medidas de pressão retal e anal em repouso e pressão máxima de contração entre os normais e os vários tipos de constipados, mas não diferenças específicas entre as várias modalidades de constipação. Conclusão: os vários métodos de fisiologia anal são importantes e necessários em conjunto para o diagnóstico correto. A manometria contribui para a investigação dos distúrbios funcionais, devendo sempre ser incluída. Contudo, seu valor como método isolado é questionável.
Descritores: constipação, defecação obstruída, manometria, pressão anal
INTRODUÇÃO
Constipação é sintoma comum, mais
freqüente em mulheres, incidindo de preferência nos
idosos. Foram já estabelecidos firmes critérios que facilitam
o diagnóstico, que incluem: ritmo intestinal com
menos de três evacuações por semana, sensação de
dificuldade para evacuar, fezes pequenas e endurecidas
e sensação de evacuação incompleta. Considera-se
constipado aquele que apresentar dois ou mais desses
sintomas durante pelo menos três meses ao longo
do ano. O diagnóstico de constipação depende na
maioria das vezes da percepção individual, já que o
que é normal para alguns pacientes não o é para
outros. Muitos dos que se dizem constipados não se
encaixam nas definições específicas
1. Os sintomas podem ocorrer secundariamente a várias doenças
e mecanismos, varia de leve e temporária a grave
e crônica, interferindo no estilo de vida. Fatores
psicológicos e sociais, ansiedade e depressão,
podem estar envolvidos 2. Gravidez e paridade são
fatores importantes 3.A avaliação dos pacientes exige
minuciosa apreciação da história, exame
físico, proctológico, ginecológico, além de estudos de
fisiologia anal, mas muitas vezes pouca atenção é
dada às inúmeras circunstâncias envolvidas. A atitude
geral é considerá-los um grupo comum e tratá-los de
modo simplista. Poucos são encaminhados ao
especialista, sendo que o envio decorre do fracasso das
tentativas anteriores de tratamento.
Há dois tipos fundamentais de constipação
e sua caracterização é importante para tratar de
modo adequado: trânsito lento e defecação obstruída.
Indivíduos com trânsito lento do cólon beneficiam-se
das fibras e laxantes, ao passo que os com
defecação obstruída geralmente não necessitam de
medicação, mas reposição de fibras e treinamento funcional
do diafragma pélvico 4. A identificação dos distúrbios
funcionais facilita a terapêutica e são realizados
pelos métodos de fisiologia anal: testes de
sensibilidade, manometria, teste de expulsão do
balão, eletromiografia, tempo de latência do nervo
pudendo, proctografia e marcadores de trânsito do
cólon5. Por estes meios é possível separar as causas e
classificar o tipo de distúrbio, ressaltando a constipação
por defecação obstruída, mais freqüente que a inércia
do cólon. O uso desses métodos deve ser feito de
forma racional. Entre todos ressalta pela simplicidade,
facilidade de execução e disponibilidade o exame
de manometria anal.
Quando se está diante de um paciente
constipado, fica clara a necessidade de uma
avaliação global, incluindo os inúmeros aspectos já citados.
Selecionados doentes com defecação obstruída, o
valor isolado da manometria anal é objeto de
discussão, pois seu propósito é medir especificamente
as alterações da pressão anal, desconsiderando
outras informações a partir dos demais métodos.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi examinar
pacientes com defecação obstruída pela manometria,
isoladamente, comparando-os com um grupo de
normais, para medir seu valor e sua contribuição para o
diagnóstico.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 40 constipados por defecação obstruída, sendo 31 mulheres e nove
homens, com idade média de 52,28 ± 14,23 anos,
variando entre 18 e 72 anos. Os pacientes vieram do
Ambulatório de Coloproctologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo - Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Ciências Médicas. Deles foram
colhidos identificação, história clínica, idade, gênero, paridade
e tipo de parto, cirurgias do períneo anteriores e
outros fatores relacionados.
EXAME DE MANOMETRIA RETAL E ANAL
Para manometria foi utilizado o aparelho Proctosystem PL-3000, dotado de balão conectado
a transdutor de membrana que gera sinal elétrico,
registrado em forma digital e gráfica. Os exames
iniciaram com introdução o balão no reto, onde foram
medidas as pressões de repouso e defecação. No ânus, com
o balão posicionado na zona de maior pressão,
foram medidas as pressões de repouso, contração e
menor pressão de defecação. As manometrias foram
comparadas a um grupo controle existente, composto de
60 pacientes sem doença ano-retal, com idade média
semelhante (49,70 ± 17,99), examinado com o
mesmo equipamento e técnica 6. A análise estatística se fez
pelo teste t de Student para comparação de
médias, controlado pelo teste de Levene para igualdade
das variâncias.
RESULTADOS
Na manometria não houve variação
estatisticamente significante entre os grupos em relação à
idade (52,28 ± 14,83 versus 49,70 ± 17,99). Houve
diferença nas pressões máximas de repouso e
contração anal, tendo os constipados valores menores que o
controle. Não existiram diferenças significantes entre
os dois grupos em relação à pressão mínima de
evacuação, pressão retal de evacuação e extensão da zona
de hiperpressão (Tabela 1).
ABSTRACT: Background: constipation is a complex problem and precise diagnosis is required for adequate therapy. When treating patients with obstructed defecation, many factors as gender, age, personal habits, childbirth, associated diseases and other specific pelvic disorders must be considered. Manometry is the preferred diagnosis method due to its simplicity and general availability. Objective: the aim of this work was to determine rectal and anal pressures in patients with outlet constipation. Method: forty patients diagnosed with outlet constipation were examined using manometry by Coloproctology Ambulatory of Santa Casa of São Paulo. The results were compared with a control group of 60 normal. Rectal and anal pressures were measured by ballon manometry , with the patients grouped by type of constipation. Results: we observed alterations in rectal and anal resting and anal squeese pressures in constipated individuals, but no pressure differences between the various types of constipation. Conclusion: the different diagnostic methods are relevant for a correct diagnosis. Although baloon manometry should be one of these procedures, it should not be used as the only diagnosis method.
Key words: constipation, outlet constipation, manometry, anal pressure.
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Endereço para correspondência:
Dr. Wilmar Artur Klug
Alameda Ribeirão Preto, nº 487 - Ap. 103
São Paulo - SP - Cep 01331-001
E-mail: klug@doctor.com
Recebido em 18/08/2008
Aceito para publicação em 04/09/2008
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo - Faculdade de
Ciências Médicas.