ARTIGOS ORIGINAIS
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO NAS PEÇAS OPERATÓRIAS DE PACIENTES SUBMETIDOS AO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER COLORRETAL
Bad Prognostic Factors on the Operatory Peace of Patients Submitted to Surgical Treatment of Colorectal Cancer
Marília Granzotto Volpato1 , Kaiser de Souza Koch2
1Acadêmica do 5° ano do curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL); 2Professor orientador, responsável pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da UNISUL, Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina.
RESUMO: INTRODUÇÃO: O estadiamento anátomo-patológico da peça operatória representa a principal ferramenta de aferição do prognóstico e sobrevida de pacientes com câncer colorretal (CCR). OBJETIVOS: Determinar a prevalência do T, N, grau de diferenciação celular e presença de mucina na peça operatória de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico do CCR e suas correlações. MÉTODOS: Os laudos anátomo-patológicos de 144 pacientes foram avaliados quanto ao estadiamento clínico-patológico. RESULTADOS: A média de idade encontrada foi de 61,21 anos. Doze pacientes tinham menos de 40 anos (8,3%). Cento e vinte e cinco pacientes (86,8%) apresentaram tumores grandes (>35mm). Cento e doze pacientes (77,8%) encontravam-se no estádio T3 e 77 pacientes (53,5%) foram classificados como N0. Setenta e seis pacientes (52,8%) apresentaram adenocarcinoma bem diferenciado. Seis pacientes (4,2%) tiveram tumores secretores de mucina. A média de gânglios dissecados foi de 11,1 e a média de gânglios positivos foi de 2,79. CONCLUSÃO: Pacientes jovens não apresentaram estadiamento T/N mais avançado ou maior indiferenciação celular/secreção de mucina. Tumores grandes obtiveram estádio T avançado, sendo que os estadiamentos T e N correlacionaram-se positivamente com maior média de gânglios dissecados. A ressecção de maior número de linfonodos aumentou a chance de se encontrar gânglio neoplásico, e quanto maior o número de gânglios positivos, mais avançado foi o estadiamento T, N e o grau de indiferenciação celular/presença de mucina.
Descritores: Câncer colorretal, prognóstico, linfonodos, estadiamento do câncer, histopatologia.
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) é a quarta
neoplasia mais incidente no Brasil 1, a terceira causa de óbito
por tumores malignos em mulheres e a quinta em
homens2. Esses valores correspondem a um risco estimado
de 12 casos novos para cada 100 mil homens e 15
para cada 100 mil mulheres 3.
O prognóstico desse tipo de câncer pode
ser considerado de moderado a bom, sendo o segundo
tipo de câncer mais prevalente no mundo depois do
câncer de mama, com uma estimativa de 2,4 milhões de
casos diagnosticados nos últimos cinco anos com
sobrevida média mundial de 44% 3.
A mortalidade persistiu inalterada nos
últimos 50 anos a despeito dos avanços obtidos em
diagnóstico e tratamento. Recentes avanços em técnicas e
tratamento adjuvante têm resultado em um impacto
modesto ou inexistente em pacientes com doença
avançada 4,5.
O estadiamento anátomo-patológico da
peça operatória representa a principal ferramenta a ser
utilizada isoladamente para inferir sobre o prognóstico
e sobrevida de doentes com CCR
6,7,8,9,10. Diferenças entre as populações no momento do diagnóstico e
o comportamento biológico do tumor podem explicar
as diferenças nas razões de incidência e mortalidade
8.
Eventos clínicos e macroscópicos merecem
ser contemplados em classificações prognósticas,
pois quando aliados ao procedimento cirúrgico curativo
e aos subsídios fornecidos pela microscopia
clássica, podem melhor individualizar subgrupos de doentes
com parâmetros semelhantes de sobrevida
9.
O estádio clínico-patológico revelou ser a
variável dominante independente que mais afeta a
sobrevivência 6,7,8,9,10,11, e poucos fatores foram
identificados como tendo valor prognóstico independente
do estadiamento de Dukes, tais como o grau de
diferenciação celular e a invasão angiolinfática
12,13. Contudo, a localização do tumor e a profundidade da invasão
da parede intestinal também têm sido reportados
como fatores prognósticos 14.
Inicialmente, o estadiamento patológico
pós-operatório foi usado tanto para a predição do
prognóstico quanto para a indicação de terapia adjuvante
15, mas um refinamento desse método pode levar a
uma seleção mais justa de pacientes em triagem para
esse tipo de terapia 9,11.
O Sistema de Estadiamento
Clínico-Patológico TNM é a diretriz atual do
American Joint Committee 5,15, e fornece informações para
o estadiamento tanto do câncer retal quanto do
câncer de cólon 16.
Faz-se nescessário, dessa forma,
complementar o sistema TNM clássico com outras
variáveis prognósticas clínico-histológicas que permitam
tomada de decisões mais fundamentadas a respeito da
indicação de quimioterapia
5.
Em 1940, Dukes demonstrou uma relação
direta entre a extensão local do tumor e a incidência
de metástases linfonodais
11,13,17. Modificada por Astler e Coller em 1954, esse sistema de estadiamento
clínico-patológico tem sido rotineiramente utilizado na
prática clínica, já que muitos estudos demonstraram que 10
a 20% dos tumores limitados à submucosa e
muscular própria já apresentam metástases linfonodais
13.
A profundidade da invasão local, ou seja, o
grau de penetração tumoral através da parede intestinal
têm sido identificado como um fator prognóstico
13,14,18 independente de sobrevida
13,18, e associa-se a um maior risco de recidiva tumoral
5. Segundo a
classificação TNM e de Dukes, a sobrevida é de 91 a 99%
para tumores que não comprometem além da muscular
própria, de 77 a 87% para aqueles além desta, e de 53
a 73% para os com metástase ganglionar
5.
A graduação dos tumores segundo Dukes
e Astler-Coller refere-se ao grau de invasão tumoral
a partir da mucosa, atingindo paulatinamente, a submucosa, muscular, serosa, os tecidos perirretais,
os gânglios linfáticos regionais e de cadeia, os órgãos
vizinhos e distantes 17.
Carcinomas invasivos geralmente se disseminam através da parede intestinal, indo em direção
à submucosa, de onde drenam para os
linfonodos epicólicos e desses para os paracólicos,
eventualmente infiltrados por células tumorais
13.
Assim, no que se refere à extensão do
tumor na parede do órgão, quanto maior for sua
penetração no cólon, menores serão as taxas de sobrevida
11,13,18. O prognóstico é pobre quando o tumor se estende
além da muscular própria, sendo que estes pacientes
deveriam ser considerados de risco para o
desenvolvimento de recorrência local, especialmente quando têm
comprometimento linfonodal associado 11.
Prova disso é que os tumores precoces,
in situ ou localizados na muscular sem disseminação
local, regional ou à distância, apresentam inclusive taxas
de cura consideráveis18 .
Até agora a profundidade da invasão da
parede intestinal tem sido reportada como um fator
prognóstico no CCR 14 que, quando associada ao
caráter de margem invasiva no câncer de reto, configura
um significativo preditor de sobrevivência no
estadiamento de Dukes e Jass18.
Já no que se refere ao grau de
diferenciação tumoral, existe uma clara associação entre esse e
o estádio do tumor no momento da ressecção
12. O estádio tumoral e os tumores pouco diferenciados
estão associados, sendo esses tumores mais avançados
na ocasião da ressecção do que os tumores bem
diferenciados 8,12.
Tumores indiferenciados e pouco diferenciados foram associados a uma maior extensão local,
invasão de vasos e linfonodos, além de maior risco
de recidiva e metástases hepáticas
19, atribuindo-se a esses um prognóstico mais reservado
1,6,20.
Por conseguinte, quanto mais indiferenciado for o tumor, pior será seu prognóstico
1,6,17,10,21. Mesmo porque, tumores bem diferenciados respondem
melhor à terapêutica adjuvante e têm velocidade de
crescimento mais lenta, podendo ser detectados ainda
em fases precoces 22.
Sob o ponto de vista anatômico, os adenocarcinomas podem apresentar-se como
tumores mucosos ou mucíparos que se diferenciam dos
demais por, eventualmente, apresentarem células em "anel
de sinete" secretando mucina em abundância
17.
Carcinomas mucinosos representam de 8 a 20% de todos os CCR
23, e uma análise retrospectiva realizada no Oxford Cancer Registry
7 entre 1995-2003 demonstrou que 10% dos tumores de cólon e 5%
dos tumores de reto são mucinosos.
O adenocarcinoma mucinoso, em qualquer grau de diferenciação, é considerado como fator
localmente agressivo e de pior prognóstico
9,10. Tumores mucinosos são os que, com mais assiduidade, se
associam a um maior envolvimento da circunferência
intestinal _ 71% contra 33% dos não mucinosos
9. Além disso, muitos estudos o associam a estádios mais
avançados da doença 19. Diversas razões são
apontadas para a maior agressividade desses tumores,
destacando-se a maior capacidade de invasão linfonodal,
maior disseminação peritonial e maior incidência de
recidiva local pélvica 19.
A maioria dos pacientes jovens apresenta estadiamento avançado, tanto pelo sistema TNM
como pela classificação de Dukes
1,20. Atribui-se esse achado a uma maior prevalência de tumores mucinosos
ou a um menor grau de diferenciação celular nessa
população 6.
As metástases ganglionares são um outro
fator importante a ser avaliado na peça de ressecção
do CCR. Sua importância vem do fato de que a linfadenectomia associada à ressecção do CCR é
reconhecida desde 1908, quando Miles demonstrou
que há uma tendência à recidiva tumoral na região de
drenagem linfática do reto 23.
Dukes por sua vez, concluiu que as
metástases ganglionares representam o fator prognóstico de
maior importância no que diz respeito à recorrência
e sobrevida no CCR 2,23. Quando presentes após
terapia neoadjuvante, são ainda o maior fator
prognóstico no câncer de reto, superadas apenas pela margem
de ressecção circunferencial
10,15.
Desde então, a pesquisa de linfonodos
comprometidos é considerada o procedimento de
maior relevância na análise anátomo-patológica de
espécimes operatórios, em pacientes submetidos ao
tratamento do CCR 19, já que o envolvimento linfonodal é
incorporado sem estadiamento clínico-patológico como
uma variável independente no prognóstico do CCR
2,5,11.
O número de linfonodos comprometidos na peça operatória é considerado um importante
parâmetro para a avaliação da radicalidade da ressecção
cirúrgica 2,19. Alguns estudos demonstraram que a
presença de micrometástases linfonodais, em pacientes
com CCR, não influenciam o prognóstico, mas que
o envolvimento de quatro ou mais linfonodos em
pacientes estratificados na classe B de Dukes é um
indicador de recorrência da doença
24.
Dentre todos os parâmetros
clínico-patológicos relacionados ao prognóstico do CCR, a
determinação histológica da profundidade de invasão tumoral e
a presença de metástases linfonodais
2,18,24 são os mais importantes
24, seguidos do grau de diferenciação
celular 19 e da secreção de mucina
10.
A busca por fatores prognósticos que
interfiram na sobrevida do CCR, tem sido uma
preocupação constante da comunidade científica que estuda
essa linha de pesquisa, uma vez que a sobrevida recebe
influência de diversos fatores, os quais associados
ou independentes, regulam o tempo de vida, não
existindo regras de previsão, apenas evidências clínicas que
geralmente podem ser alteradas ou modificadas
individualmente 18.
Tendo em vista todos esses aspectos, esse trabalho se propõe a realizar uma análise descritiva
simples das prevalências desses quatro fatores de
mau prognóstico presentes na peça
operatória, correlacionando-os com a idade do paciente,
número de linfonodos ressecados e positivos, e tamanho do
tumor .
MÉTODO
Foram selecionados, em estudo transversal descritivo, os laudos histopatológicos de 144
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, eletivo ou não,
do CCR, com diagnóstico clínico-patológico prévio
de adenocarcinoma colorretal, operados no Hospital
Nossa Senhora da Conceição no Município de Tubarão
- SC, pelo pesquisador principal, no período
compreendido entre janeiro de 1997 e dezembro de 2007.
Foram excluídos do estudo, todos os
pacientes que preencheram os critérios abaixo:
1. Diagnóstico de CCR associado à
Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Chron ou
Retocolite Ulcerativa).
2. Neoplasias reportadas como não
condizentes com o tipo histológico de adenocarcinoma.
3. Pacientes submetidos à terapia
neo-adjuvante.
Todos os pacientes foram operados pelo pesquisador principal, por laparotomia, e o tratamento
cirúrgico instituído obedeceu ao padrão convencional
de ressecções, incluindo linfadenectomia e no caso de
tumores retais, a ressecção mesorretal.
As peças operatórias foram enviadas ao
laboratório de patologia, sendo posteriormente laudadas
de acordo com o Manual de Padronização de
Laudos Histopatológicos da Sociedade Brasileira de
Patologia 25.
Os dados colhidos foram inseridos em um protocolo de pesquisa, que incluiu as variáveis de
interesse para posterior análise estatística no
SPSS 8.0.
Foi realizada, uma análise descritiva
simples das prevalências na peça operatória do CCR dos
quatro fatores de mau prognóstico de interesse no
estudo e estabeleceram-se as associações descritas
anteriormente.
RESULTADOS
Do total de 144 pacientes operados, 83 eram do sexo feminino (56.9%). A média de idade foi
de 61,21 anos (DP 14,81) e 12 pacientes tinham 40
anos ou menos (8,3%).
No grupo de pacientes com menos de 40 anos não foram detectados estádios mais avançados da
doença com relação ao T, ao N ou ao grau de
diferenciação/ presença de mucina
(p=0,73, p=0,34 e p=0,22 respectivamente).
Foram dispostos em um gráfico as
prevalências dos quatro fatores de mau prognóstico de interesse
no estudo (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Prevalência de quatro fatores de mau prognóstico nas peças operatórias de 144 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do câncer colorretal no Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão, SC. |
ABSTRACT: BACKGROUND: The pathologic staging of the surgical peace represents the leading method of measuring the prognostic and survival of patients with colorectal cancer (CRC). AIM: To determine the prevalence of T, N, cellular differentiation, and the presence of mucus, on the surgical peaces of patients submitted to surgical treatment of CRC. METHODS: The histopathology results of 144 patients were evaluated in regard to their clinical-pathology staging. RESULTS: The mean-age found was 61.21 years. Twelve patients aged <40 years (8.3%). One hundred and twenty five patients (86,8%) showed large tumors (>35mm). Twelve hundred patients (77,8%) were found in T3 stage, and 77 patients (53,5%) were ranked as NO. Seventy six patients (52,8%) showed carcinoma with high differentiation. Six patients (4.2%) had mucinous carcinoma. The mean parches of lymph nodes realized was 11.1 and the positive lymph nodes had a mean of 2.79. CONCLUSION: Young patients did not have more advanced T and N staging or higher mucus secretion and cellular indifferentiation. Large tumors obtained more advanced T staging, and the T/N also had a positive relationship with a higher mean of lymph nodes parched. The retreat of a large number of lymph nodes increased the chances of finding a neoplasic lymph node and the finding of positive lymph node increased the T/N staging, the cellular indifferentiation and the mucus presence.
Key words: Colorectal neoplasm, prognosis, lymph nodes, neoplasm staging, histopathology.
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Endereço para correspondência:
Kaiser de Souza Koch
Av. Marcolino Martins Cabral, 2075 Ed. Interclínicas - 7° andar
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Tubarão/SC
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Recebido em 28/08/2008
Aceito para publicação em 08/09/2008
Trabalho de conclusão de Curso para obtenção do Grau de Médico, realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição - Tubarão - SC.