VIDEOLAPAROSCOPIA COLORRETAL - ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS
CÂNCER ANO-RETO-CÓLICO: ASPECTOS ATUAIS V - CÂNCER DE REETO: TRATAMENTO CIRÚRGICO
Anal Canal and Colorectal Cancer: Current Features: V - Rectal Cancer - Surgical Management
Júlio César M. Santos Jr.
Resumo: O desenvolvimento tecnológico dos últimos anos proporcionou amplas conquistas aplicáveis à Medicina como pouco ocorreu em outras épocas e, no campo da Cirurgia, só teve paralelo na descoberta do controle e domínio da dor e no advento dos antibióticos. Por outro lado, é tão grande o universo do desenvolvimento técnico e tão rápido sua transformação, que nós não temos tempo para avaliar criteriosamente os efeitos de sua transposição para a área médica. A evolução técnica é mais rápida do que sua adequação e uso em benefício da saúde, sobretudo no campo da aplicação das ciências cirúrgicas. As mais otimistas previsões para o próximo futuro deixaram, um pouco de lado, a experiência dos últimos 100 anos em que o extraordinário desenvolvimento tecnológico não proporcionou a contundente revolução que poderia ser esperada. Por exemplo, no campo da Coloproctologia, mormente se nos referirmos ao tratamento e à cura do câncer cólon-retal, o maior benefício foi artesanal, decorrente da destreza cirúrgica na criação da excisão total do mesorreto (ETM), que proporcionou ao paciente menor recidiva local, mais longa expectativa de vida e a preservação da continência anal. Por outro lado, a atual esperança evolucionista para o campo da cirurgia cólon-retal e, provavelmente, para outras especialidades cirúrgicas, denominada de "um progresso sem precedente na história das operações cirúrgicas em que as salas cirúrgicas do futuro não lembrarão, em absolutamente nada, as atuais salas2", desdenha as ocorrências registradas no século passado. Não há dúvidas que esse progresso material há de vir, como ocorreu nos últimos 100 anos, contudo o que nos resta é a dúvida a respeito do custo-benefício e, nesses termos, que valor trará para os nossos pacientes com câncer cólon-retal quando o objetivo estabelecido for a cura da doença maligna?
Descritores: Câncer cólon-retal, progresso tecnológico, tratamento cirúrgico, técnicas cirúrgicas.
Em breve, estaremos comemorando 100 anos da história moderna do tratamento cirúrgico do
câncer do reto e dos cólons. No entanto, não encontramos
ao longo desse século, na literatura médica, estudos
controlados desenvolvidos por períodos com a
finalidade exclusiva de comparar o tempo de sobrevida a
partir do tratamento1. Dados históricos como esses,
cotejados entre si, seriam relevantes porque nos
possibilitariam uma visão mais ampla dos resultados e nos
permitiriam a construção de um perfil mais fiel do que
tem, objetivamente, sido feito com a aplicação dos
conhecimentos teóricos e das técnicas modernas
disponíveis para o tratamento do câncer cólon-retal.
O estudo sistemático sobre técnicas,
processos, meios, métodos e instrumentos proporcionou
um amplo universo de conquistas aplicáveis à
Medicina como pouco ocorreu em outras épocas, e, no campo
da Cirurgia, só tem paralelo na descoberta do controle
e domínio da dor, e no advento dos antibióticos. Por
outro lado, é tão grande o universo do
desenvolvimento tecnológico e tão rápido sua transformação que
nós não temos tempo para avaliar criteriosamente os
efeitos de sua transposição para a área médica.
A evolução técnica é mais rápida do que
sua adequação e uso em benefício da saúde, sobretudo
no campo da aplicação da ciência cirúrgica.
Anestésicos e drogas congêneres e toda a
sofisticada aparelhagem de suporte - fibra óptica,
raio laser, diagnósticos por imagens:
ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, coloscopia
virtual, etc. - e as operações minimamente invasivas,
via laparoscópica, com imagem de altíssima resolução
são os exemplos mais recentes das transposições de
avanços tecnológicos para dentro do centro cirúrgico,
com benefícios pontuais evidentes.
O coração foi considerado intocável -
esse conceito não estava ligado aos recursos
indisponíveis na época, mas aos preconceitos irracionais e ao
medo - e qualquer ferimento nesse órgão significava a
morte. No entanto, no final da década de 50 e nos anos
60, antes do estabelecimento e domínio da
circulação extracorpórea, os ferimentos perfurantes desse
órgão passaram a ser, atrevidamente, abordados e mais
de 80% das vítimas foram salvas. Desse passo,
evoluímos para as operações com circulação
extracorpórea _ procedimentos que, para algumas doenças, vão
se tornar obsoletos - até ao transplante cardíaco e às
operações fechadas, via endoscópicas, que dispensam
a abertura do tórax e a cruenta exposição do coração.
Os ganhos são inquestionáveis para
qualquer segmento anatômico abordável cirurgicamente, mas
de valores difíceis de serem calculados, sobretudo
pela beleza e sofisticação do instrumental e pelos
resultados oferecidos, que podem ser tão bons ou
melhores que as técnicas "grosseiras" ainda em uso.
Comentando sobre esse assunto,
Milsom2 ponderou, referindo se ao intestino grosso: "a
operação laparoscópica pode produzir resultados que
são oncologicamente, no mínimo, tão bons quantos
aqueles obtidos por meio da operação aberta e, além disso,
com menos morbidade".
A "cirurgia robótica" é realidade nas
operações urológicas, e deve se expandir para outros
campos, tal como ocorreu com a vídeolaparoscopia.
Além dos materiais, houve também as
descobertas biológicas, inicialmente representadas pelas
primeiras classificações patológicas do câncer do
intestino grosso, passando por modificações sucessivas,
desde o terceiro decênio do século
passado3-5, representados pelas classificações A,B e C, até a
classificação TNM - proposta no final da década de 90 -
do "American Joint Committee for Cancer of the
Colon and Rectum"6, aos recursos dos
marcadores moleculares7,8 e, depois, pelo campo da
engenharia molecular _ com o melhor reconhecimento dos
fatores que determinam o crescimento e amadurecimento
celular e a formação do tecido de aspecto anaplásico
onde se encontram graduados os sinais da maior ou
menor agressividade do câncer.
Por outro lado, juntou-se o aprimoramento do cirurgião, do mais refinado senso relacionado à
estesia, ao apuro da habilidade manual e à criação de
técnicas cirúrgicas mais apropriadas ao segmento retal,
facultando a máxima preservação, a mínima mutilação e
a mais integral manutenção da função sem os
prejuízos dos objetivos oncológicos como fator prognóstico
de tratamento do câncer de
reto9-16.
Contribuíram, também para isso, os
dispositivos para anastomose mecânica, as observações de
que o segmento de intestino distal ao tumor não
precisaria ser tão longo17, como havia sido anteriormente
preconizado18,19, e a brilhante técnica proposta por Heald
e col.20,21, que consiste na excisão total do
mesorreto (ETM), rapidamente difundida e aceita
22.
Nesse sentido, quando estamos falando de
câncer do intestino grosso, os mais marcantes
progressos ocorreram, de fato, em relação ao câncer do reto,
com extraordinária diminuição das complicações
cirúrgicas, diminuição da recidiva local e melhor sobrevida, em
5 anos.
Esses progressos podem ser assim, destacados:
a. criação dos sistemas de classificação
do desenvolvimento patológico do tumor;
b. novas táticas de abordagem da lesão
subsidiadas pelas técnicas propedêuticas modernas
melhor adaptadas às peculiaridades desse segmento e
sua estreita relação com as estruturas adjacentes,
possibilitando a mais acurada classificação das lesões, e,
por fim, dois últimos itens que são:
c. os novos aparelhos com a mais espetacular otimização do uso prático, por aceleração linear
e distribuição computadorizada dos raios
eletromagnéticos ionizantes e,
d. os novos agentes antineoplásicos que
usados como adjuvantes ou neo-adjuvantes associados
à radioterapia têm, hoje, inserção quase que
obrigatória no campo do tratamento do câncer do
reto23.
Entretanto, a maioria dos pacientes vistos com câncer de cólon ou de reto, considerados curáveis,
tem infiltração tumoral regional _ seja por envolvimento
de todas as camadas da parede intestinal, seja pelo
comprometimento de linfonodos regionais _ o que faz
com que haja falha no tratamento eletivo que objetiva a
cura, mesmo nas abordagens multidisciplinares que
dispõem de modernas associações terapêuticas, cujo
papel adjuvante já foi bem
definido24 e, daí, os resultados obtidos com os tratamento atuais pouco diferem
dos que eram obtidos na década de 50, no século passado.
O conhecimento desses fatos ensejou a investida organizada nos movimentos que visam à
prevenção e detecção mais precoce do câncer, e
merecem destaque. Eles estão relacionados às
campanhas de esclarecimento
populacional25, e aos estudos que determinam os fatores externos passíveis de
serem modificados ou controlados ou tratados, que agem
favorecendo o aparecimento do
câncer26-31.
Independentemente dessas considerações,
a abordagem cirúrgica deve seguir os
princípios oncológicos que foram, ao longo dos anos,
progressivamente modificados em compasso com
conhecimentos obtidos de estudos de anatomia
patológica18 para determinar a via mais comum pela qual o câncer
se espalha com a aferição pré-operatória desse
evento23,32,33, mas com a ciência de que,
lamentavelmente na situação em que os pacientes chegam ao
médico oncologista, a sobrevida relacionada à doença
pouco irá diferir, como já mencionado, do que ocorria na
década de 50, no século
passado34,35.
Portanto, vale ressaltar que só estaremos à
frente, no tratamento do câncer de reto, se
a conscientização for endereçada com o senso de que
o fator que prognostica a cura, com os meios atuais
de tratamento disponíveis, é o caráter da lesão e a fase
de desenvolvimento em que doença for descoberta.
Tratamento cirúrgico do câncer de reto
Tomando como exemplo o modelo proposto por
Miles36, a partir dele os mais relevantes debates
foram articulados no sentido de apontar qual a técnica e
a extensão ideais - distal e circunferencial - para a
melhor operação do câncer do
reto1 capaz de atingir o objetivo maior que é a cura sem acrescentar
danos funcionais. Em decorrência disso, o passo
significativo sucedeu da observação de que seria possível
trabalhar com margem distal menor, tal como 1 a 2
cm,37-39 ao invés de 5 e depois 2 cm, como já havia sido
proposto40-43, e abrangendo os limites máximos ao redor
do reto pela excisão total do
mesorreto9,38,44.
Esses conceitos, ainda que geradores de
controvérsias45, e os dispositivos mecânicos
para anastomose foram os recursos que aprimoraram
nova tática de abordagem cirúrgica do câncer do reto.
Assim, para casos criteriosamente selecionados, os
tumores que até há pouco tempo eram
sistematicamente retirados pelas vias abdominal e perineal, com a
técnica proposta por Miles, em
190836, podem ser oncologicamente extirpados com a preservação do
ânus - com recidivas locais que não ultrapassam os
limites de 3-6%, quando se estabelece os devidos
controles relacionados à técnica cirúrgica, ao
cirurgião46 e ao
tumor14,47-49.
As anastomoses, nesses casos, podem ser confeccionadas à mão no canal anal, com segurança
e com resultados funcionais
satisfatórios50,51 ou por meio dos dispositivos mecânicos para grampeamento,
tanto nas reconstruções cólonretais diretas como nas
ocasiões em que é oportuna a confecção de bolsa cólica
em J, com 6-8 cm de comprimento52-58, válidos
inclusive para as operações videolaparoscópicas envolvendo
o tratamento cirúrgico do câncer retal
ultrabaixo59,60; apesar dos eventuais prejuízos funcionais com o
uso de grampeadores para anastomoses com o canal
anal55.
As técnicas cirúrgicas a serem empregadas
e as táticas que serão desenvolvidas _ sejam para a
operação "aberta", sejam pela videolaparoscopia -
dependerão de criteriosa avaliação clínica pré-operatória
cujos meios não serão inseridos nesse manuscrito.
Com os critérios clínicos claramente
estabelecidos - que obrigatoriamente inclui o estudo da
lesão, não só para definir sua localização como para, do
ponto de vista estrutural, definir aspectos anatomo
e histopatológicos importantes no planejamento
cirúrgico, associado ou não aos procedimentos adjuvantes
ou de neoadjuvantes, e nas estimativas de prognósticos
- as técnicas operatórias podem ser agrupadas da
seguinte maneira:
a. amputação abdominoperineal do reto
b. retossigmoidectomia anterior com ETM
c. excisão local,
para as quais a mais importante e comum prioridade, na execução, é o aspecto oncológico a ser
atingido.
a. Amputação abdominoperineal do
reto (AAPR)
Esse procedimento cirúrgico, descrito em
190836, sofreu modificações adequadas aos
conhecimentos adquiridos em diferentes períodos. Como
originalmente proposta, a operação, no tempo perineal,
era mais ampla, com limites - ântero-posterior e
látero-lateral - mais distantes do centro da região perineal,
tendo como referência o ânus e, cranial, o assoalho
muscular da pelve. Nesse aspecto, os limites podem
ser apontados assim: anterior correspondendo ao
corpo perineal, no meio da linha projetada pelo músculo
transverso do períneo; posterior que é a extremidade
do cóccix e laterais que são as tuberosidades
isquiáticas. Esses pontos definem o triângulo perineal posterior
ou região perianal, onde se faz a incisão da pele, ao
se iniciar o tempo perineal da AAPR. Assim, para a
incisão, toma-se como referência anterior o
corpo perineal, como referência posterior, a
extremidade do cóccix e laterais, as
tuberosidades isquiáticas.
A maior falha técnica da AAPR poderia
estar no tempo abdominal, na fase da liberação cirúrgica
do reto.
O paciente pode ser colocado na mesa
cirúrgica em decúbito dorsal com os membros inferiores
elevados por perneiras, na posição de litotomia ou
posição dorso-sacral (posição de Lloyd-Davies), melhor
obtida com o uso de um coxim elevando o sacro e
colocando a mesa na posição de Trendelenburg
61.
A elevação sacral por meio do coxim é um
artifício que evita o decúbito lateral direito proposto
por Localio62 para as ressecções abdomino-sacral.
A operação pode, então, ser evoluída em
dois tempos (abdominal e perineal) que podem ser
desenvolvidos simultaneamente,
O tempo abdominal da amputação abdominoperineal para a mobilização do reto
segue, atualmente, a sua mais recente modificação que é
o uso da técnica da excisão total de
mesorreto (ETM)9,38,48 com a posterior abertura pré-sacaral
da fácia de Waldeyer 63.
O tempo perineal é iniciado, após o
fechamento do ânus com sutura em bolsa, por meio de
incisão elíptica cujos limites laterais ficam por fora da
musculatura do esfíncter anal externo; o posterior pode
envolver a ressecção do cóccix e o anterior o
corpo perineal sobre o músculo transverso do períneo.
Os espaços laterais inicialmente penetrados
é o ísquio-anal (direito e esquerdo) que é formado
por uma camada superficial (perianal) e profunda (isquiorretal _ essa é limitada superiormente pelo
músculo puborretal e as fáscias, superior e inferior,
dos músculos elevadores do ânus), cujos limites laterais
têm como referência as tuberosidades isquiáticas, o
que permite a retirada de todo o enchimento adiposo
desses espaços e penetração da pelve, ao se
seccionar seu assoalho muscular, já dissecado via abdominal,
com comunicação aberta no espaço pré-sacral
(retrorretal) feita na fáscia de Waldeyer.
O passo mais difícil do tempo perineal, no
homem, é a abordagem anterior, imediatamente
abaixo do músculo transverso do períneo. Essa dissecação
vai, no sentido caudocranial, encontrar com o que foi
feito na parede anterior do reto, entre esse e a bexiga
urinária, pela via abdominal.
Na face anterior do reto, pelo abdômen,
encontramos o fundo de saco retrovesical onde a
reflexão peritoneal continua entre a parede anterior do
reto e as estruturas adjacentes à bexiga (vesículas
seminais e próstata) como um espessamento
denominado de fáscia de
Denonvilliers48. No preparo cirúrgico
que foi feito por via abdominal, a dissecação pode ter
sido feito pela frente (face ventral ou vesical e
prostática) ou por trás (face dorsal ou retal), num momento
crucial de decisão de como terminar a liberação da fáscia
anterior do reto com tumor baixo. A escolha de um
ou outro plano - ventral ou dorsal - depende do
aspecto oncológico que se pretende dar ao ato operatório,
da habilidade do cirurgião e da área de crescimento
da neoplasia, no reto.
Se o tumor ocupar a semicircunferência
posterior do reto a dissecação pode ser feita por trás
da fáscia, mas se o tumor comprometer a parede
anterior, o melhor plano é anterior à fáscia.
Na realidade, não há plano cirúrgico entre
a fáscia e o reto, local a que ela está fortemente
aderida, como ocorre com o peritônio e outras vísceras
abdominais48. No entanto, há os que aconselham a
dissecação entre a fáscia e a parede anterior do reto
(mais difícil e menos
oncológica48) por causa das
estruturas nervosas - parassimpático pós-ganglionar vindos
do plexo hipogástrio inferior - que estão na frente
da fáscia64,65, suavemente aderida à bexiga, vesículas
seminais e próstata por tecido conjuntivo areolar, e
que são difíceis de serem vistas com acuidade,
identificadas e isoladas. Portanto, a lesão iatrogênica, nesse plano,
é de fácil ocorrência e contribui, no homem, para
a disfunção vesical e
erétil65,66.
No entanto, há contestação por parte dos
que adquiriram experiência com a ETM no que diz
respeito ao plano cirúrgico de dissecação atrás da fáscia
de Denonvilliers, onde, segundo Heald e
col.48, ela é fortemente aderida à parede anterior do reto como
ocorre com o peritônio de qualquer outra víscera
abdominal. Assim, o descolamento da parede anterior do reto
abaixo da reflexão peritoneal, no fundo de saco
retrovesical, deve ser feito deixando a fáscia de
Denonvilliers aderida à musculatura do reto.
Essas observações, que poderiam ser
pertinentes à técnica de amputação abdominoperineal do
reto, dizem respeito mais às ressecções anteriores,
com anastomose cólon-anal, para as lesões retais baixas
ou ultrabaixas, com preservação
esfincteriana67. Contudo, na eventualidade em que a amputação se impõe
- invasão tumoral do complexo esficteriano do ânus -
a dissecação do reto, por via abdominal, deve ser
feita pela técnica da ETM e, mesmo para tumores
pequenos que invadem a parede anterior do reto, o descolamento da fáscia de Denonvilliers deve ser
feito pela sua superfície
anterior48. Esse plano de dissecação propicia melhor resultado oncológico que, em
números, significa, recorrência local três vezes
menor68 do que quando a dissecação foi feita por trás da
fáscia69. Contudo, nesses casos o que deve ser salientado e
superado, é a dificuldade com a identificação e
preservação dos plexos nervosos responsáveis pela
função vesical e
erétil66. Esses aspectos não podem ser
desprezados, pois mais de 80% dos tumores retais se
localizam nos segmentos que estão 11-12 cm
distantes da borda anal, portanto nos terços médio e distal
do reto _ considerados baixos e ultrabaixos _ para os
quais o procedimento oncologicamente correto não
implica, necessariamente, na remoção do
complexo esfincteriano anal e, muito menos, impõe lesões de
estruturas responsáveis pela integridade
funcional urogenital48,66.
Tal operação tem se tornando cada vez
mais frequente - 80% dessas lesões antes eram eleitas
para serem tratadas pela
amputação70,71 _ de tal forma
que, atualmente, com a maior divulgação da
ETM14, as amputações representam não mais que 10% das
operações de todos os tumores de
reto72.
Com esses cuidados todos, se a indicação
for a amputação (AAPR), o procedimento segue,
como foi descrito, e a operação termina com o
fechamento do períneo e colostomia terminal, definitiva, feita
num local previamente escolhido, no quadrante inferior
esquerdo do abdômen.
b. Retossigmoidectomia anterior com ETM
A retossigmoidectomia anterior, em se tratando do câncer de reto, não é mais a convencional;
significa, em todos os casos, a ETM. O procedimento
convencional é a técnica que deve ser abandonada
pela maior probabilidade de deixar doença residual por
causa da dissecação relativamente limitada que invade
o mesorreto, sobretudo nos planos circunferênciais, e
por causa dos maiores danos funcionais urogenitais
aos quais se associa. O plano radial correto de
dissecação (ETM) reduz de 25% para 3% a positividade
regional residual que era observada com o uso da técnica
convencional73. Esses, sem dúvida, entre outros
fatores9,74-76, sobretudo a maior recidiva local do câncer no
pós-operatório, são os que sustentam o abandono da
técnica convencional, pela
ETM38,44,77.
As perturbações das funções vesicais, erétil
e ejaculatória observadas após essas operações são
decorrentes de lesões dos nervos simpáticos
e parassimpáticos pélvicos que ocorrem durante a
dissecação do reto9, e sustentam valores de 25 _ 75%
de impotência e ejaculação retrógada em pacientes
em que foi feito linfadenectomia e não houve a
preservação dos nervos
hipogástrios78.
Na dissecação do reto, é possível evitar as
lesões nervosas, sabendo que logo abaixo da
emergência da artéria mesentérica inferior, sobre a aorta,
está o plexo mesentério inferior. Na bifurcação da
aorta, sobre o promontório do sacro, encontra-se o
plexo hipogástrio superior. Dele emergem e bifurcam as
fibras simpáticas e parassimpáticas, para os lados
direito e esquerdo - numa formação anatômica cujo
aspecto os autores de língua inglesa comparam com o
osso esternal da galinha (osso do desejo) - local onde
esses nervos podem ser lesados. Essas fibras penetram
a pequena bacia, indo no sentido do fundo de saco retrovesical onde formam, à direita e à esquerda
os plexos hipogástrios inferiores _ direito e esquerdo.
Na bifurcação dessas fibras, próxima ao promontório,
fica um espaço por onde se pode iniciar o
descolamento pélvico do reto (pelo espaço retro-retal). Se a
dissecção é iniciada junto ao promontório há o risco de
lesar, nesse local, tanto o simpático como o
parassimpático. As estruturas nervosas podem ser evitadas
tracionando o reto intraperitoneal e a transição retossigmóide
para cima e para frente, afastando-o do promontório,
para incisar o folheto peritoneal num plano sagital,
perpendicular a linha média do promontório e do sacro.
As estruturas sub-peritonias identificadas são, então,
afastas lateralmente para a direita e para a esquerda.
Mais profundamente, em direção ao fundo da pequena
bacia, próximo à parte média do reto, na sua
porção anterolateral poderão ser lesados estruturas do
plexo hipogástrio e os nervos
erigentes66, principalmente no momento que se descola a face anterior da fáscia
de Denonvilliers, como recomendado48. Nesse passo,
a dissecação é romba, mais delicada, sendo os
tecidos afastados de medial para lateral; as vesículas
seminais levantadas e afastadas da superfície da face
anterior da fáscia de Denonvilliers e, dessa forma, o
avanço toma o sentido caudal até o completo descolamento
da face prostática posterior. Na linha inicial, quando
se identifica as vesículas seminais é possível, em mais
de 70% dos casos, identificar as estruturas nervosas
mencionadas66, que são afastadas para frente e para
os lados permitindo comunicação lateral e posterior do
reto envolto no seu meso. Se anteriormente estamos
nos conduzindo muito próximo à parede anterior do
reto, lateralmente devemos continuar no mesmo plano
descendente, ligeiramente afunilado, mas que conserva
o mesmo tecido areolar do espaço anatômico que
separa o reto das estruturas circunjacentes e que sinalou
o caminho desde o promontório do sacro,
quando tracionamos o reto peritoneal para cima e para
frente para expor o plano certo de dissecação e evitar os
nervos bifurcados do plexo hipogástrio, até aos
espaços sub-peritoniais laterais. Nesses espaços, a
dissecação ainda é romba e as ligaduras serão feitas com
identificação das estruturas a serem ligadas. Nesses locais,
o conceito de "asa" ou ligamento lateral do reto
deve ficar esquecido para que clampes hemostáticos
não sejam usados às cegas, mantendo, assim, a
integridade do mesorreto e/ou das estruturas nervosas adjacentes.
A extensão crânio-caudal dessa
dissecação depende da localização do tumor no reto. Será
completa, como foi descrita acima, para os tumores
baixos ou ultrabaixos e incompleta para os tumores
localizados no terço proximal do reto (intraperitoneal).
Terminada essa fase, o intestino grosso, imediatamente
acima do reto, deve ser obliterado com clampe e seu
conteúdo esvaziado pelo ânus. Se o tumor for baixo,
por exemplo, notado ou tocado a 4 cm da borda anal
_ distância aferida antes da dissecção _ após todo
preparo cirúrgico para a remoção do reto ganha-se
espaço suficiente para colocação do segundo
clampe (clampe intestinal angulado de Parker-Kerr) abaixo
do tumor e para fazer a remoção definitiva do
espécime cirúrgico, com margem distal igual ou superior a 1
cm, mas com os limites de circunferências plenos,
configurando a excisão total do mesorreto (circunferencial
e craniocaudal), com o material cirúrgico que nos
fornecerá os elementos para a análise prognóstica do
tratamento efetuado79,80.
Nesse passo, após a retirada do reto, o
segmento distal remanescente estará aberto e a
reconstrução do trânsito intestinal poderá ser direta por
meio de anastomose imediata, confeccionada à mão, por
via anal ou por anastomose de maturação
tardia81, evitando-se colostomia ou ileostomia protetora. Nesse
caso, o segmento de cólon é exteriorizado pelo ânus,
preso por 4 pontos (um anterior, um posterior, um lateral
direito e um lateral esquerdo) passado de fora para
dentro na "boca" do anel anorretal remanescente e,
nas mesmas posições, na seromuscular do cólon
abaixado, quando, então, são atados com nós cirúrgicos. A
amputação do segmento extra do cólon exteriorizado
pelo ânus pode ser feita 2 semanas depois.
Há grande preocupação com
anastomoses imediatas entre o cólon e o canal anal ou o que
restou do reto, 1 ou 2 cm acima da linha pectínea. O fato
se liga às deiscências e suas conseqüências, sendo a
mais grave a sepse por causa de
peritonite82-84.
A deiscência de uma anastomose é
ocorrência indesejável, às vezes com complicações graves e
eventualmente fatais. Concorre para esse evento um
grande número de fatores dentre os quais alguns são
passíveis de serem eliminados, outros apenas podem
ser controlados e há os que não podem ser
modificados. Há fatores que são de baixo risco, mas que se
tornam significantes quando combinados a outros.
Não podem ser modificados a idade e o
sexo, e alguns aspectos inerentes às raças; as doenças
associadas podem ser controladas o que minimiza seus
efeitos; o fator de risco associado ao cirurgião pode
ser controlado e eventualmente
eliminado46.
Há alguns aspectos da anastomose
cólon-anal que são fortes contribuidores para a ocorrência
de deiscência. O mais frequente ocorre quando o
câncer esta no 1/3 médio do reto ou na sua parte mais alta
em que o local da anastomose não tem suficiente
irrigação dos vasos inferiores, principalmente da artéria
retal média, e ficou privado da alimentação que era feita
via artéria retal superior. Em geral são anastomoses
que estão mais ou menos a 6 cm da borda
anal85, confeccionada em área de isquemia relativa. Outro fator
relevante, provavelmente associado ao uso de
grampeador, ocorre no duplo grampeamento distal do reto em que
a segunda fileira (a mais distal) de grampos é
disparada de 0,5 a 1 cm da linha pectínea, pegando e
danificando parte da musculatura do anel anorretal que faz
parte do complexo esfincteriano, o que certamente
contribuirá para os distúrbios funcionais do esfíncter
anal55, observados em números significativos,
comprometendo de 13 a 80% dos
pacientes86-88 e, também, para imperfeições na junção das "bocas"
anastomosadas. Nesse local, damos preferência para
anastomose confeccionada à mão, por via anal, que,
dependendo da extensão de reto que fica acima da linha
pectínea, um anel de até 1 cm de mucosa pode ser
facilmente retirado para que o cólon seja "abaixado" por
dentro do anel muscular, onde se procede com a
anastomose com pontos separados envolvendo a mucosa e a
parede muscular anorretal e toda a espessura do cólon.
Para facilitar esse procedimento, assim que o cólon fica
preparado por via abdominal, 4 pontos totais, de
dentro para fora, são passados na extremidade que vai
ser anastomosada ao anel anorretal: um anterior, um
posterior, um lateral direito e um lateral esquerdo. São
pontos de referência que facilitam o posicionamento
do cólon junto ao segmento anorretal e o início
da anastomose cólon-anal; eles definem dois
quadrantes anteriores e dois posteriores. Com o auxílio de
um afastador anal que introduzido no ânus tem sua
extremidade passada para dentro do cólon, ponto a
ponto, faz-se a anastomose.
Num grupo de 434 pacientes submetidos à
operação colorretal sem preparo mecânico, 249
pacientes (57,4%) eram portadores de câncer do intestino
grosso. Dentre esses, 134 (54%) eram portadores de
câncer de reto (64 mulheres=47%; 71 homens=53%)
com idade de 26 a 94 anos (média= 61 anos). Vinte e
dois (16,4%) tinham o tumor no 1/3 proximal do reto
(acima da reflexão do peritônio) e 112 (83,6%), nos dois
terços distais do reto e, dentre esses, 8 (8/112=7%) o
tumor invadia o complexo esfincteriano do canal anal
_ foram submetidos a AAPR. Excluindo os pacientes
com tumores altos e os que tinham invasão do esfíncter,
restaram 104 pacientes (48 mulheres=46% e 56
homens (54%) com idades de 26 a 94 anos (média de
62,4 anos), que foram submetidos a operações que
resultaram em 58 anastomoses baixas (10 confeccionadas
com grampeadores) e 46 anastomoses anais (3 com
bolsa ileal) e 43 cólon-anais (36 imediatas, sendo 5 com
bolsa de cólon); e 7 tardias, sendo 2 anastomoses à
Cutait89 e 5 à
Simonsen81. Houve dois óbitos nesse grupo
(1,6%), um não relacionado com a técnica cirúrgica e
outro devido a necrose do cólon abaixado à
Simonsen81. Entre as 36 anastomoses cólon-anais imediatas, por
razões técnicas, 7 foram confeccionadas com
derivação protetora _ 2 ileostomias e 5 colostomias. No
grupo todo (104 pacientes) houve 11 deiscências
de anastomoses (10,5%); 7 entre as 36 cólon-anais
imediatas (19,4%) e 4 entre as 58 anastomoses baixas
(7%). Entre os 7 pacientes com derivação protetora, 2
tiveram deiscência de anastomose (28,5%). Os 11
pacientes com deiscência de anastomose tinham idades
variando de 44 a 69 anos (média de 56 anos) e
ficaram internados por tempo que variou de 5 a 28 dias
(média de 13,6 dias) para tratamento da deiscência que
foi clínico em 8 (72,7%) ou cirúrgico, em 3(27,3%),
mas com a confecção de derivação intestinal
(ileostomia) em apenas um paciente. Não houve morte, no
grupo, devida às complicações relacionadas à
anastomose90,91.
Esses fatos não são iguais, mas estão de
conformidade com o que se observa na
literatura82,84,92,93, e que tem sido a razão da tendência em aconselhar
a derivação intestinal protetora nas situações em que
o procedimento é a ETM com anastomose
cólon-anal84,92,94,95, opinião não compartilhada por
todos51,96 para ser deixada como opção em situações
especiais97, com todos os ônus inerentes aos cuidados
exigidos, principalmente os relacionados ao planejamento
da confecção do estoma, e às complicações não
desprezíveis que decorrem da reconstrução do trânsito
intestinal98-101, além de outros transtornos vinculados
à colostomia que abalam a qualidade de vida desses
pacientes102,103.
As outras opções técnicas para a
reconstrução imediata do trânsito intestinal, após
a retossigmoidectomia anterior, como descrita (além
do abaixamento direto com anastomose imediata -
manual ou mecânica), são: bolsa de cólon,
cólonplastia, anastomose cólon-anal término lateral e os
abaixamentos com anastomoses tardias, tais como à
Cutait89 e à
Simonsen81, todas com preservação do esfíncter.
1. Anastomose cólon-anal com bolsa
de cólon em J.
A idealização desse procedimento, como
referido acima, foi vinculada ao propósito de melhorar
a função de continência anal ou suprimir o que se
passou a denominar de "síndrome da ressecção anterior"
_ um problema funcional, que de fato existe e
consiste em aumento da frequência da defecação,
evacuação irregular, tenesmo e incontinência fecal, que afeta
até 90% dos pacientes104,105. A disfunção é de causa
variada, e há certa discordância a respeito da fisiopatologia.
Os fatores que integram e definem a
função da continência anorretal são múltiplos _
anatômicos, fisiológicos e neurológicos - de tal forma que, a
ocorrência da incontinência fecal se dá quando há
rompimento da integração desses elementos que mantém
a unidade funcional anorretal. Assim, a incontinência
é sempre interpretada pela concorrência de ação
recíproca de múltiplos mecanismos patogenéticos e,
raramente, decorre de um único
fator106,107. Portanto, a perda do reservatório representado pelo reto, as
lesões dos plexos hipogástrio superior e inferior, os danos
no sistema sensorial do epitélio anorretal, nos
elementos que residem nas estruturas extirpadas
(coxim endovascular), no complexo muscular que define
o aparelho esfincteriano e o enfraquecimento da
musculatura que mantém o perfil anatômico da
junção anorretal, concorrem juntos com maior ou menor
intensidade, para o desenvolvimento da síndrome
da ressecção anterior.
Apesar da etiologia multifatorial da
incontinência e da observação de que o maior ou menor
segmento de reto extirpado não interfere muito com a
síndrome da ressecção
anterior108, pois esta é muito
mais consequência da lesão nervosa e da
lesão esficnteriana23,108,109 e que, ao longo da evolução
pós-operatória, os resultados funcionais das
anastomoses diretas tornam-se
satisfatórios110,111 e semelhantes
aos obtidos pela criação de um
reservatório55,112, as bolsas de cólon em J ganharam adeptos, principalmente
com modificações que demonstraram que os antigos
reservatórios de 15 cm, com suas
inconveniências104,113,114, poderiam, com vantagens, ser substituídos por
bolsas menores (6 ou de 9 cm)115-118.
Os grandes argumentos para a confecção
de bolsa cólica em J são, de fato, o resultado funcional
à médio prazo e o menor índice de deiscência pela
melhor vascularização na anastomose entre a bolsa
cólica e o canal anal, fato observado por Hallbook e
col.119, por ser do tipo
término-lateral55,110.
Do ponto de vista funcional o papel da bolsa, muito mais do que ser um reservatório, é o de
retardar o trânsito intestinal54 e, além disso, quando
confeccionado com o cólon descendente dá resultado
funcionais melhores do que com o cólon sigmóide, e isso pode
ser válido, também, para as anastomoses cólon-anais
diretas pela melhor adaptação daquele
segmento55,112
2. Cólonplastia
O termo talvez tenha sido usado por analogia a "estrituraplastia" feita no alargamento das
estenoses inflamatórias da doença de
Crohn73. O objetivo é criar um alargamento segmentar próximo a extremidade
do cólon a ser anastomosado no canal anal, para criar
um reservatório e provocar o retardo no peristaltismo
cólico anterógrado55.
Na confecção, o segmento distal do cólon, a
4 cm da extremidade (variando de 4 a 6 cm), é
aberto longitudinalmente por uma incisão de 8 cm
(variando de 7 a 10 cm) e fechado
transversalmente120. Após esse procedimento, a anastomose pode ser manual
ou mecânica com o uso do grampeador. A vantagem
desse método está na rapidez da execução, e pelo fato
de substituir a bolsa em J quando houver dificuldades
técnicas para a acomodação da bolsa nas pelves
muito estreitas. Fora esse aspecto, a cólonplastia só é
desvantajosa já que está associada a um maior índice
de deiscência do que a anastomose com a bolsa em
J55,112, com suas imediatas consequências, e com os
posteriores prejuízos
funcionais121.
3. Anastomose cólon-anal término-lateral
Esse tipo de anastomose, recentemente estudada, foi descrita em
1950122, e possibilita resultados semelhantes aos obtidos com a bolsa em
J123,124. A construção é fácil e demanda menos tempo do que para
confecção da bolsa em J, pois para a anastomose
término-lateral basta dobrar sobre si mesmo os 8 cm da
extremidade distal do cólon a ser abaixado, tal com se
fosse iniciar a feitura de uma bolsa em J. O ramo
ascendente do segmento dobrado é fixado ao descendente por
meio de sutura sero-serosa, e a extremidade é fechada.
O cólon, assim dobrado, forma um "cotovelo" que é
levado para anastomose com extremo proximal do canal
anal. O "cotovelo" é aberto longitudinalmente, o suficiente
para um tamanho compatível com a circunferência do
segmento distal, e a anastomose é, então, confeccionada
a mão, com pontos separados.
c. Excisão local
O sucesso do tratamento cirúrgico do
câncer cólon-retal depende de 4 variáveis: cirurgião,
técnica operatória, aspectos relacionados à biologia do tumor
e fatores dependentes do paciente.
O tratamento proposto para qualquer paciente com câncer tem como objetivos a maior chance
de cura, a preservação da integridade funcional e a
oportunidade da melhor qualidade de
vida125,126. Contudo, para o câncer do reto distal, o tratamento cirúrgico
que se tornou padrão foi a operação de Miles editada
em 190836 que, objetivando abranger o maior grau de
cura, não contemplava a integridade funcional; nem a
intestinal, nem a urogenital. O paciente ficava
com colostomia definitiva e com sérias
perturbações geniturinárias; essas, inclusive, eram consideradas
como indicadoras da maior abrangência oncológica do
procedimento. Porém, em casos bem selecionados,
Morson e col.127 desenvolveram um estudo usando método
de excisão local, como tratamento cirúrgico de alguns
tumores de reto, com resultados oncológicos
equivalentes aos observados na AAPR, mas livrando o
paciente dos altíssimos índices de complicações
frequentemente associadas à operação mais radical. As maiores
desvantagens desse procedimento são a área restrita
da ablação e a possibilidade de falha decorrente da
não retirada de nodos adjacentes, com metástases. Por
esse motivo e por causa da distância que o tumor fica
da borda anal, somente cerca de 3 a 5% de todo o
paciente com câncer de reto podem ser submetidos à
retirada cirúrgica local do
tumor128.
A lesão deve, obrigatoriamente ser Dukes A
ou B _ são os tumores estágios 0 (Tis, N0, M0), estágio
I (T1, N0, M0 ou T2,N0,M0) e estágio IIA
(T3,NO,M0). Na melhor das avaliações, são tumores com menos de
3 cm de diâmetro e que se movem no plano da
mucosa (estágio 0) porque para os outros, a probabilidade
de invasão metastática de linfonodos regionais são: até
12% entre as lesões estagiadas com T1; de 12 a 28%
para T2 e de 36 a 79% para o tumor T3, valores obtidos
da considerada acurácia dos resultados providos
pelo ultrassom intrarretal129. Contudo, esses valores
podem ser maiores, tal como descrito por Hojo e
col.130, na dependência do grau de diferenciação do tumor.
Tumores pequenos, mas não diferenciados, porém superficiais (não ultrapassando a muscular
própria)127,131 têm comprometimento nodal que pode
chegar a 40% e ser o dobro nos casos de maior
indiferenciação132.
Com base nessas considerações e para
melhorar os resultados é oportuno e obrigatório a
adequada seleção dos pacientes onde podem ser
incluídos: aqueles com doenças sistêmicas associadas que
são contraindicação para operações de maiores portes;
os que têm metástases à distância em que a
radicalidade do tratamento da lesão primária não acrescentará
qualidade de vida ou qualquer outro tipo de benefício
ao paciente; e os que recusam a operação mais
radical. Além disso, os fatores que favorecem a excisão
local são: o tamanho do tumor (igual ou menor que 3 cm);
a lesão deve ocupar menos de um quadrante; ter
boa diferenciação histológica; ser do tipo não mucinoso;
não ser ulcerada; ser superficial e móvel, com base de
implantação menor que o corpo de crescimento do
tumor42,133-136, e as metástases nodais que devem
ser excluídas, pelos meios, então, disponíveis.
A excisão local do câncer de reto pode ser
feita por três diferentes técnicas:
trans-anal; sacrococcígea (técnica de
Kraske73) e trans-esfinctérica (técnica de
York-Mason137).
Os tumores para excisão local em geral são
do terço distal do reto, e podem ser extirpados por via
anal73.
A técnica operatória é desenvolvida com
auxilio de um afastador anal autoestático (tipo Parks), com
o paciente em posição prona ou em supinação, na
dependência da localização anterior ou posterior da lesão.
O tecido retal, abaixo da base do tumor, deve ser
infiltrado com solução de adrenalina 1:100.000, em salina,
para minimizar o sangramento e orientar o plano de
clivagem, com a preocupação de que toda a espessura da
parede do reto, abaixo da base do tumor, dever ser extirpada
(o acerto da profundidade deve ser conferido pela visão
da gordura perirretal73), incluindo uma borda ao redor
de 0,5 a 1 cm de tecido retal normal, marcada com eletrocautério, antes de início da remoção do
tumor73. O ferimento da parede retal é, então, fechado
transversalmente, com sutura contínua ou com pontos separados.
Em suma, quando fazemos referência ao tratamento cirúrgico do câncer do reto, independente
da associação de métodos adjuvantes ou
neoadjuvantes, os pontos de destaques, subsidiados pelo mais
precoce diagnóstico e que se sobrepõem aos
acréscimos tecnológicos transferidos nos últimos 50 anos, estão
na adequada avaliação clínica da lesão e na hábil
utilização da técnica ETM.
ABSTRACT: Before laparoscopic treatment of colon and rectal cancer, the TME (total mesorectal excision) was "the standout technique" introduced in the past 100 years able to modify local recurrence, to increase life expectancy of patients with rectal cancer, and to preserve the continence with ultra-low anastomosis through sphincter-sparing procedures. Most all of patients with rectal cancer must be operated with TME technique and only those with malignant neoplasm invading the anal canal should be submitted an abdominoperineal resection.
Key words: Progress in colorectal cancer management; rectal cancer; sphincter-sparing procedures, local recurrence, fecal continence.
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Endereço para correspondência:
Júlio César M. Santos Jr.
Av Min Urbano Marcondes, 516
12515-230 Guaratinguetá,SP
instmed@provale.com.br
Recebido em 13/11/2008
Aceito para publicação em 14/12/2008
Trabalho realizado no Hospital Maternidade Frei Galvão - Departamento de Cirurgia - secção de Coloproctologia, Guaratinguetá, SP - Brasil.