RESPOSTAS DO TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO
JOSÉ RICARDO HILDEBRANDT COUTINHO
1 - A resposta correta é a letra B.
A infiltração retal por neoplasias prostáticas é tida
como extremamente rara, devido à proteção dada pelo
fáscia de Denonvilliers, que atua como uma barreira
eficiente entre os dois órgãos. Apesar disso, um estudo
combinando vários estudos clínicos e de autópsia
mostrou uma incidência média de 4%. Em algumas situações
o paciente não tem o diagnóstico prévio de
neoplasia prostática e abre o quadro clínico com sintomas
intestinais decorrentes da compressão e/ou perfuração
para o reto. A determinação da origem do tumor pode
ser difícil através dos métodos convencionais, e mesmo
o estudo histopatológico convencional pode não
diferenciar com certeza entre os dois tipos de
adenocarcinoma. Nessa situação a imunohistoquímica pode fechar o
diagnóstico quanto à origem do tumor, e isso tem
importantes implicações terapêuticas.
· Bowrey DJ, Otter MI, Billings PJ.
Rectal infiltration by prostatic adenocarcinoma:
report on six patients and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:382-385.
· Hoffman JR, Firoozmand E, Luthringer DJ,
et al. Carcinoma of the Prostate with Aggressive Rectal Invasion. Am Surg 2009; 75: 434-6.
2 - A resposta correta é a letra D.
3 - A resposta correta é a letra E.
A apendicite aguda é a causa mais comum de
abdome agudo não obstétrico durante a gravidez.
Ocorre em torno de 1:1500 gestações, e essa taxa
de incidência é semelhante à da incidência em
mulheres não grávidas da mesma idade. O
diagnóstico preciso é mais difícil, devido às mudanças
anatômicas e às respostas fisiológicas inflamatórias normais
da gravidez, além da similaridade dos sinais e
sintomas, como dor abdominal, náuseas e
vômitos.As laparotomias negativas para apendicite aguda
na gravidez ocorrem em 25 a 50% dos casos, comparando com 15 a 35% na população não
grávida. Apesar isso, a demora em operar é um dos
principais preditores de desfecho ruim, com a morte
fetal ocorrendo em 1,5 a 4% dos casos não
complicados e em 20 a 35% dos casos de "apêndice roto".
Tem sido relatada diminuição da defesa e da dor
à descompressão, possivelmente devido ao
afastamento do apêndice da parede abdominal.
Mulheres grávidas costumam apresentar
leucocitose fisiológica, às vezes até com desvio para a
esquerda. Embora náuseas e vômitos sejam eventos comuns
na população obstétrica, elas tendem a ocorrer mais
no princípio da gravidez. Quando ocorrem após o
primeiro trimestre devem ser investigadas porque são os
sintomas mais frequentemente relatados em pacientes
com apendicite.
O acesso laparoscópico está sendo usado cada vez
mais frequentemente para o diagnóstico e manuseio de
pacientes grávidas com suspeita de apendicite aguda.
O pneumoperitôneo deve ser feito com cuidado,
principalmente quando o fundo de útero chega ao nível
da cicatriz umbilical. Nessa situação pode se optar
pela técnica de inserção aberta do trocarte (Hasson) ou
pela introdução em um ponto mais alto. Após
o pneumoperitôneo a paciente deve ser rodada para
uma posição de decúbito lateral ou oblíquo esquerdo
para descomprimir a veia cava, a insuflação de Co2
deve manter a pressão intra-abdominal em torno de 12
mmHg (que é também bem tolerada pelo feto), e a
pressão arterial sistólica deve ficar em no máximo 20% a
menos do que o seu basal. O CO2 deve ser
monitorado com capnógrafo. Embora mais facilmente realizada
no primeiro trimestre da gravidez e início do segundo,
a laparoscopia a partir daí vai depender bastante da
experiência do cirurgião. Embora muitos recomendem
um limite de 26 a 28 semanas, têm sido
relatadas apendicectomias laparoscópicas com sucesso após
30 semanas de gestação. Nas situações com apêndice
roto e peritonite generalizada a mortalidade fetal
aumenta para até 35% (contrastanto com até 4% em
apêndices não rotos) e existe também aumento das
complicações para a mãe; nessa situação a abordagem deve ser
por laparotomia convencional.
· Brown JJS, Wilson C, Coleman S et
al. Appendicitis in pregnancy: an ongoing
diagnostic dilemma. Colorectal Disease 2009;11: 116-122.
· Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Management of
the acute abdomen in pregnancy: a review. Curr Opin Obstet
Gynecol 2008;20:534-539.
· Stone K. Acute Abdominal Emergencies Associated with Pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 2002;45:553-561.
4 - A resposta correta é a letra D.
As fístulas enterocutâneas, de delgado e
cólon, constituem um dos desafios mais importantes para o
cirurgião colorretal. Em conjunto, menos de 25%
fecharão espontaneamente, o restante necessitando
reparo cirúrgico. As maiores taxas de recidivas
após cirurgia estão classicamente relacionadas à
presença de doença inflamatória intestinal, e à
localização no intestino delgado. Mais recentemente tem se
mostrado que a ressecção com nova anastomose
mostra resultados melhores que a simples sutura da fístula. Também o tempo de reparo da fístula,
que, se por um lado não deve ser muito curto, afim
de permitir estabilização do paciente, tratamento
da sepse e dos distúrbios nutricionais, por outro
também não deve exceder 36 semanas, quando a
taxa de recidiva aumenta. Esses melhores cuidados
de suporte têm diminuído as taxas de mortalidade,
mas as de recidiva pós-operatórias continuam altas,
variando de 9 a 33%.
·Brenner M, Clayton JL, Tillou A, et al.
Risk Factors for Recurrence After Repair of Enterocutaneous Fistula. Arch Surg 2009;144:500-505.
·Lynch AC, Delaney CP, Senagore AJ et al. Clinical Outcome and Factors Predictive
of Recurrence After Enterocutaneous Fistula Surgery. Ann Surg 2004;240:825-831.