Artigo comentado pelo Dr. Antonio Lacerda Filho
Comentários sobre o artigo: “Laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis: short- and long-term benefits in comparison with extracorporeal anastomosis“. Shapiro R, Keler U, Segev L, Sarna S, Hatib K, Hazzan D. Surg Endosc 2016;30:3823–3829.
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A cirurgia colorretal por via laparoscópica (CCRVL) já conta com mais de 25 anos de evolução, sendo que as ressecções oncológicas são consideradas tão seguras e efetivas quanto as cirurgias abertas.
Embora, dúvidas recentes tenham surgido em relação à não inferioridade da via laparoscópica em relação a via aberta para a excisão total do mesorreto no câncer retal, em termos de qualidade da peça cirúrgica (ACOSOG Z6051 – JAMA 2015;314:1346-1355 e ALaCaRT – JAMA 2015;314:1356-1363), as ressecções colônicas por videolaparoscopia, incluindo as colectomias direitas, têm sido consideradas oncologicamente adequadas, por todos os parâmetros avaliados em vários trials robustos como o COST (Ann Surg 2004;240:205–213), o CLASSIC (Lancet 2005;365(9472): 1718–1726) e o COLOR (Lancet Oncol 2009;10:44–52).
Além disso, esses estudos também demonstraram as principais vantagens da CCRVL sobre a cirurgia aberta, como recuperação pós-operatória mais rápida, com menor dor e menor ocorrência de íleo, além de uma diminuição significativa da morbidade pós-operatória e um menor período de internação.
As colectomias direitas por via laparoscópica têm sido tradicionalmente realizadas de forma vídeo-assistida com anastomose extracorpórea (AEC), sendo a técnica mais utilizada na maioria dos serviços. Neste procedimento, o término da ligadura do meso e a anastomose íleo-cólica, geralmente látero-lateral, grampeada e anisoperistática são realizados fora da cavidade abdominal, através de incisão longitudinal transumbilical, após domínio dos pedículos vasculares e liberação do cólon por via laparoscópica. Trata-se de técnica simples e bem padronizada, sendo de domínio de todo cirurgião colorretal que pratica a videolaparoscopia.
Portanto, se considerarmos que a cirurgia laparoscópica com AEC já representa uma grande evolução no manejo das neoplasias do cólon direito, então para que mudar? Essa deve ser a questão que está passando pela cabeça de alguns leitores, quando se menciona a possibilidade de realizar a colectomia direita videolaparoscópica com confecção da anastomose intracorpórea (AIC). Tal procedimento completamente laparoscópico representa uma evolução natural na busca por cirurgias cada vez menos invasivas e traumáticas, demandada por cirurgiões e pelos próprios pacientes e apresenta vantagens que têm sido demonstradas em vários estudos.
Na realização da AIC, o mesentério e o mesocólon são completamente ligados e a peça seccionada dentro do abdome, o que facilita bastante sua extração, por incisão mínima que pode ser realizada em qualquer sitio da parede abdominal ou até mesmo através da vagina, em casos selecionados. A anastomose é realizada de forma látero-lateral isoperistáltica com o uso de um endogrampeador linear cortante e a brecha resultante da passagem do grampeador é suturada manualmente.
Já para a realização da AEC, há necessidade de uma incisão maior, de cerca de 6 a 8 cm, geralmente na região periumbilical, para a retirada da peça e ainda assim pode haver dificuldade para a extração, sobretudo em pacientes obesos ou com mesos muito espessos, ainda a serem completamente ligados fora da cavidade. Todos que realizam a colectomia direita videolaparoscópica com AEC já devem ter tido essa dificuldade, que costuma acarretar sangramentos, por vezes abundantes, com necessidade de ampliação da incisão ou mesmo de conversão.
O único ponto de maior dificuldade e que costuma aumentar o tempo cirúrgico na realização da AIC é a confecção da sutura da brecha resultante da passagem do endogrampeador, a qual requer um mínimo de treino por parte do cirurgião colorretal. Tal expertise torna-se uma necessidade, pois os cirurgiões gerais e do aparelho digestivo, mais afeitos com a endo-sutura, podem passar a realizar esta cirurgia com mais desenvoltura, caso continuemos optando apenas pela AEC. Há que se considerar ainda, que a confecção deste tipo de anastomose tem sido muito facilitada pela técnica robótica, uma evolução natural à cirurgia laparoscópica e cada vez mais disponível, inclusive em nosso meio.
Neste estudo selecionado, 191 pacientes consecutivos com tumores do cólon direito foram operados por via laparoscópica, sendo 100 com AEC e 91 com AIC. Embora as custas de um tempo operatório maior (155 vs. 142 min; p = 0,006), a realização da AIC propiciou menor taxa de complicações pós-operatórias (18.7 vs. 35%; p = 0.011) e diminuição da taxa de infecções, principalmente de parede abdominal (4.4 vs. 14%; p = 0.023). A taxa de reintervenções foi maior no grupo de AEC’s, embora não tenha havido diferença na ocorrência de fístulas, íleo ou sangramento. O tempo de permanência hospitalar foi significativamente menor no grupo de AIC’s (5.9 ± 2.1 vs. 6.9 ± 3.0; p = 0.04), com um maior numero de pacientes com menos de 4 dias de internação neste grupo.
Um dos pontos mais importantes deste artigo foi a avaliação da ocorrência de hérnia incisional. Neste estudo, 99% das incisões para extração nas AEC’s foram periumbilicais, longitudinais ou transversais, enquanto 85,7% das incisões após AIC foram suprapúbicas, do tipo Pfannenstiel, 9,9% por via transvaginal e 3,3% por via periumbilical, com uma incidência significativamente menor de hérnia incisional nos pacientes submetidos a AIC (2.2 vs. 17.0 %; p = 0.001).
Recentemente, estudo retrospectivo da Cleveland Clinic com 2148 pacientes submetidos a CCRVL também demonstrou uma incidência significativamente maior de hérnia incisional nas incisões periumbilicais de extração do espécime e nas incisões medianas utilizadas para conversão. Os fatores independentes associados à hérnia na incisão para a extração da peça foram: outros locais de extração comparados com a Pfannenstiel (linha mediana e periumbilical e sítio do estoma), IMC elevado, presença concomitante de hérnia em portais e infecção do sítio cirúrgico pós-operatório (Benlice C, Stocchi L, Costedio M, Gorgun E, Kessler H. Impact of the Specific Extraction-Site Location on the Risk of Incisional Hernia After Laparoscopic Colorectal Resection. Dis Colon Rectum 2016;59:743-750) .
Aguarda-se os resultados definitivos do primeiro estudo prospectivo randomizado comparando as AIC’s e as AEC’s nas colectomias direitas videolaparoscópicas, ainda em andamento, realizado por autores italianos.
Dentre os resultados preliminares, recentemente publicados, observou-se no grupo AIC um tempo cirúrgico mais longo, sobretudo para a realização da anastomose, recuperação mais rápida da função intestinal e menor incidência de íleo pós-operatório.
Não foram observadas diferenças entre os dois grupos em relação ao período de permanência hospitalar e à taxa de complicações (Vignali A, Bissolati M, De Nardi P, Di Palo S, Staudacher C. Extracorporeal vs. Intracorporeal Ileocolic Stapled Anastomoses in Laparoscopic Right Colectomy: An Interim Analysis of a Randomized Clinical Trial. J Lap Adv Surg Tech 2106;26:343-348).
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