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Sigmoid resection for diverticular disease – to ligate or to preserve the inferior mesenteric artery? Results of a systematic review and meta-analysis

Artigo comentado por Dr. Gustavo Kurachi e Dr. Univaldo Etsuo Sagae


Comentários sobre o artigo: “Sigmoid resection for diverticular disease – to ligate or to preserve the inferior mesenteric artery? Results of a systematic review and meta-analysis”. R. Cirocchi, G. Popivanov, G. A. Binda, B. M. Henry, K. A. Tomaszewski, R. J. Davies and S. Di Saverio. Colorectal Disease – 2019. doi:10.1111/codi.14547

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INTRODUÇÃO
A ressecção do cólon sigmoide é a intervenção mais frequente no tratamento cirúrgico da diverticulite aguda complicada. A fístula anastomótica é a complicação mais temida deste tipo de procedimento. A anastomose deve ser realizada sob alguns preceitos como ausência de tensão, boa vascularização, não podendo estar torcida para que haja uma boa cicatrização. A irrigação sanguínea do cólon sigmóide e reto tem origem na artéria mesentérica inferior (AMI) que origina da aorta e se divide em artéria cólica esquerda e 2 a 6 ramos de artérias sigmoideanas e o ramo terminal origina a artéria retal superior. Ramos colaterais são descritos em 60% dos indivíduos na flexura esplênica (Griffiths) e em 50% de indivíduos no reto superior. Alguns estudos têm sugerido que a preservação de artéria mesentérica inferior reduz os índices de fístulas anastomóticas (preservação do suprimento sanguíneo) e redução da síndrome pós sigmoidectomia (preservação de nervos autonômicos na região para-aórtica).

MÉTODO
Foi realizado pelos autores uma revisão sistemática e uma meta-análise segundo os protocolos PRISMA e PROSPERO, com a pesquisa nos bancos de dados da MEDLINE e PUBMED e ISI web of knowledge. Critérios de inclusão: trials randomizados controlados e estudos não randomizados com adultos hospitalizados por doença diverticular. Intervenção: preservação de artéria mesentérica inferior versus ligadura alta da artéria mesentérica inferior (ligadura na sua origem) e ligadura baixa da AMI (distal da origem da artéria cólica esquerda) durante colectomia esquerda ou ressecção do sigmóide por doença diverticular. E a pesquisa teve como objetivos primários: observar fístulas anastomóticas e conversão de laparoscopia para cirurgia aberta e objetivos secundários sangramento de anastomose, lesão intestinal, lesão esplênica, lesão de ureter, pancreática, danos às veias ilíacas, sangramento retal, índices de reoperações e desordens de defecação pós-operatória (síndrome pós sigmoidectomia).

RESULTADOS PRINCIPAIS
Oito estudos preencheram os critérios de inclusão e foram incluídos na meta-análise: dois estudos randomizados controlados ensaios clínicos (ECRs) e seis não-ECRs com 2190 pacientes (IMA preservação em 1353, ligadura da AMI em 837). Com relação á anastomose: O índice de fístulas foi maior no grupo de ligadura AMI (6%) do que grupo de preservação do IMA (2,4%), mas essa diferença não foi estatisticamente significante [razão de risco (RR) 0,59, 95% IC 0,26-1,33, I2 = 55%]. A conversão para laparotomia foi significativamente menor no grupo de ligadura AMI (5,1%) do que no grupo de preservação do AMI (9%) (RR 1,74, 95% IC 1,14 – 2,65, I2 = 0%). Em relação aos outros resultados (sangramento anastomótico, lesão intestinal e lesão esplênica), não há diferenças significativas entre as duas técnicas observadas.

CONCLUSÃO
Esta meta-análise não conseguiu demonstrar diferença estatisticamente significativa na incidência de fístulas da anastomose ao comparar a preservação do AMI com a ligadura da AMI. Assim, até à data não há provas suficientes para recomendar a técnica de preservação de AMI como obrigatória em ressecção para doença diverticular colônica do lado esquerdo.

COMENTÁRIOS
Um quinto dos pacientes relatou urgência, incontinência fecal ou esvaziamento incompleto após a cirurgia para diverticulite, o que foi chamado de Síndrome pós sigmoidectomia pelos autores Bordeianou et al da Harvard Medical school.
A fístula anastomótica é a complicação mais temida das ressecções intestinais, observa-se que a preservação da vascularização traz resultados melhores neste quesito, porém ainda necessita de comprovação científica, mas evidente.
Em nossa experiência a preservação da artéria retal se tornou rotina nos casos de doença benigna que necessitam de ressecção retossigmóide, como endometriose intestinal, doença diverticular e doença inflamatória intestinal. Não observamos aumento do tempo cirúrgico e de complicações intraoperatórias. Em contra partida observamos menores índices de fístulas do que a literatura mundial e baixíssimos índices de alterações funcionais como observadas nas síndromes pós sigmoidectomias.

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