Artigo comentado por Dra. Luciana A. R. Marzan
Comentários sobre o artigo: “A Quality-of-Life Comparison of Two Fecal Incontinence Phenotypes: Isolated Fecal Incontinence Versus Concurrent Fecal Incontinence With Constipation”. Christy E. Cauley, M.D., M.P.H. ; Lieba R. Savitt, N.P.-C., R.N.-C., M.S.N. ; Milena Weinstein, M.D. ; May M. Wakamatsu, M.D. ; Hiroko Kunitake, M.D., M.P.H. ; Rocco Ricciardi, M.D., M.P.H.1 ; Kyle Staller, M.D., M.P.H. ; Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H. DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 62: 1 (2019).
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A incontinência fecal é definida como a perda involuntária de flatos ou fezes, por um período maior do que um mês, em indivíduos maiores do que 4 anos1,2,3. Como consequência, acarreta um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, atua negativamente na auto-estima, trazendo por muitas vezes isolamento social e limitação profissional4,5. O constrangimento é tão expressivo que por muitas vezes o paciente omite o problema do seu médico e familiares, caso não seja feita uma pergunta direta sobre perda de fezes ou urina. Com o envelhecimento da população, a incontinência anal tem se mostrado um problema de saúde pública porque gera uma morbidade substancial além de custo com fraldas, medicações tópicas e sistêmicas, e cuidados de enfermagem.
A incidência da incontinência fecal varia em diversas séries de 2,4 a 15%6,7 e aumenta na população geriátrica de 10 a 25%, sendo maior em pacientes institucionalizados (45 a 60%8-10). Pacientes incontinentes com queixas de constipação e esforço evacuatório de longa data não são raridade nos consultórios.
Para classificar de forma objetiva o grau de incontinência fecal no dia a dia do consultório, utilizamos a classificação de Jorge-Wexner, que é abrangente e de linguagem fácil.
A continência anal é uma condição complexa mantida pela interação de múltiplos mecanismos. Ela vai depender de um mecanismo esfincteriano intacto, responsável pela pressão de repouso do canal anal, que mantém o ânus fechado, a contração voluntária (contração do esfíncter externo do ânus e músculo pubo-retal), da sensibilidade e capacidade retal, do reflexo inibitório reto-anal, da velocidade de trânsito intestinal, além de uma integridade neurológica do assoalho pélvico e do sistema nervoso como um todo.
É muito pertinente a colocação dos autores em dividir a incontinência fecal em 2 fenótipos. A incontinência fecal isolada e aquela associada à constipação, em que o esforço repetitivo e a pressão crônica exercida no assoalho pélvico estão relacionadas a outras alterações, como prolapsos e incontinência urinária. Não podemos deixar de pensar no assoalho pélvico como uma unidade funcional integrada e por isso devemos ter um novo olhar para esses pacientes.
Para a investigação da incontinência fecal uma avaliação clínica e proctológica rotineira tem que ser realizada e deve abranger: história detalhada, história obstétrica, antecedentes cirúrgicos, exame proctológico (presença de defeitos esfincterianos, cicatrizes, tumores), presença de incontinência urinária e prolapsos pélvicos associados e exames de imagem (colonoscopia, retossigmoidoscopia ou enema opaco) a depender da idade e visando a prevenção do câncer colorretal.
Os testes de avaliação funcional e anatômica mais utilizados na investigação da incontinência fecal são:
Manometria anorretal: que avalia a pressão da musculatura esfincteriana, esfíncter interno e externo do ânus, a sensibilidade retal, reflexo inibitório reto-anal (integridade neurológica perianal), capacidade e complacência (distensibilidade retal) e vetorgrama (assimetria, defeitos esfincterianos) – Aplicada a todos os pacientes com incontinência fecal;
Ultrassonografia endo-anal (360o): Avalia com precisão a anatomia de todo aparelho esfincteriano – Realizada em pacientes com incontinência fecal isolada;
Defecorressonância magnética: Avalia toda a musculatura do assoalho pélvico e a integridade da musculature perianal (estática e dinâmica);
Defecografia: Avalia a dinâmica da evacuação. Indicada para pacientes incontinentes com queixas de mau esvaziamento da ampola retal.
A defecorressonância e a defecografia são exames reservados para pacientes com história de constipação associada à incontinência fecal.
Os exames bem indicados cortam custos e avaliam adequadamente as diferentes condições.
Apesar do possível viés de seleção para os resultados do artigo em questão (instituição única, os exames não terem sido realizados em todos os pacientes…), os autores nos estimulam a pensar que os pacientes e suas incontinências são diferentes. Desta forma, uma avaliação mais racional e individualizada deve ser realizada, melhorando o tratamento e a qualidade de vida dos nossos pacientes.
