Artigo comentado pelo Dr. Paulo Gustavo Kotze*
Managing perianal Crohn’s fistula in the anti-TNFa era
P. Tozer, D. W. Borowski, A. Gupta, N. Yassin, R. Phillips, A. Hart. Tech Coloproctol (2015) 19:673–678
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Nesta objetiva e brilhante revisão, Tozer et al., do hospital São Marcos da Inglaterra, esgotam de forma completa todos os aspectos inerentes ao manejo das fístulas perianais ligadas à doença de Crohn (DC) na era da terapia biológica, com foco em inibidores do TNF-alfa. Como se sabe, atualmente há 4 agentes biológicos que inibem o TNF-a (Infliximabe , Adalimumabe, Certolizumabe Pegol e Golimumabe) que podem ser usados no manejo das doenças inflamatórias intestinais. Destes, apenas o Golimumabe não está aprovado para uso na DC, sendo que os principais dados sobre a eficácia desses agentes são concentrados no infliximabe e Adalimumabe. O Certolizumabe Pegol é aprovado nos Estados Unidos, Brasil, Suíça e outros países no manejo da DC, mas há ligeira escassez de dados com esse agente no fenótipo da doença fistulizante.
Nessa revisão, os autores iniciam colocando a importância da prevalência da DC fistulizante perianal, enfatizando sua maior frequência concomitante ao acometimento do cólon e principalmente do reto (proctite). Da mesma forma, discorrem de forma objetiva sobre os métodos de diagnóstico mais comumente empregados na avaliação das fístulas, salientando principalmente o poder da ressonância magnética de pelve com contraste endovenoso no mapeamento dos trajetos fistulosos e suas extensões.
Um dos pontos principais desse artigo de revisão se baseia nas limitações do uso de medicamentos de forma isolada no controle das fístulas. De fato, há limitações importantes com uso de antibióticos, imunossupressores e corticoides no manejo das fístulas perianais na DC. Mesmo o uso isolado dos inibidores do TNF-a, sem adequado preparo cirúrgico, apresenta limitações, principalmente por fechar os orifícios externos levando a risco aumentado de abscessos perianais no curso da doença. Assim, fica muito claro que o manejo da DC fistulizante perianal atualmente é multidisciplinar, sendo que o preparo das fístulas, com o cirurgião agindo prontamente na drenagem da sepse local, erradicação do tecido de granulação com curetagem dos trajetos e colocação dos sedenhos frouxos, sem prejuízo à continência, é fundamental previamente à utilização da terapia biológica. Os autores enfatizam a necessidade do preparo cirúrgico antes da indução com esses agentes para otimizar os resultados de cicatrização.
Um dos pontos mais importantes do artigo diz respeito à importância da proctite no algoritmo desses pacientes. Erradicar a inflamação do reto é um dos alvos principais nesses pacientes, e somente após a erradicação da proctite conseguida com otimização da terapia clínica (geralmente agentes biológicos em associação com imunossupressores e antibióticos) os sedenhos podem ser retirados, e procedimentos complementares como a realização do LIFT, retalho de avanço mucoso ou colocação de plugue ou cola de fribrina podem ser tentados.
Em resumo, apesar dos avanços na terapia medicamentosa da DC, o papel do cirurgião é fundamental no manejo das fístulas perianais complexas comumente encontradas nesses pacientes. A terapia combinada com uso de biológicos em associação ao preparo cirúrgico melhora os índices de cicatrização. Na ausência de proctite, cabe ao cirurgião a decisão pelo procedimento complementar associado. Casos graves ainda existem, e a derivação temporária ou as proctectomias ainda podem ser necessárias, mesmo na era dos anti-TNF. Vale a leitura desse importante artigo de revisão sobre o tema.
* O Dr. Paulo Gustavo Kotze é Coordenador do serviço de coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru – PUCPR, Professor assistente de clínica cirúrgica da PUCPR e membro do comitê de cirurgiões do European Crohn´s and Colitis Organisation (S-ECCO).
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