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Robótica

Artigo comentado pelo Dr. Sergio Eduardo Alonso Araujo*



Eftaiha e cols. Robot-Assisted Abdominoperineal Resection: Clinical, Pathologic, and Oncologic Outcomes. Dis Colon Rectum 2016; 59(7):607-14. doi: 10.1097/DCR.0000000000000610.





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Persistem em investigação tanto o real papel da cirurgia robótica como o valor da amputação do reto extraelevadores no tratamento cirúrgico radical do câncer do reto.

Quem espera encontrar respostas para as duas perguntas na leitura do  manuscrito de Eftaiha e cols. publicado no fascículo de julho do periódico Diseases of the Colon and Rectum, vai ficar somente na vontade.

As vantagens da assistência robótica para a realização da excisão total do mesorreto (ETM) minimamente invasiva decorrem das propriedades de imagem estável e tridimensional, do uso de pinças articuladas e da resultante superior ergonomia para a realização de operações delicadas e associadas a um tempo operatório mais prolongado. O maior desafio na amputação do reto é a preservação dos desfechos oncológicos imediatos que são a extensão da linfadenectomia, a qualidade da ETM, mas sobretudo a esterilidade da margem circunferencial. A evidência científica disponível na literatura estima que o risco de se obter uma margem circunferencial comprometida após uma operação de amputação do reto é o dobro do observado após uma cirurgia de preservação esfincteriana.  Numerosas experiências uni-institucionais retrospectivas e prospectivas demonstram a exequibilidade e segurança da ETM robótica. A despeito de não se ter demonstrado superioridade da assistência robótica para a ETM no ensaio multicêntrico randomizado multi-institucional ROLARR, na análise de subgrupos, houve tendência à superioridade da assistência robótica em pacientes obesos do sexo masculino e portadores de tumores distais situados na face anterior do reto.

A despeito da evidência de superior qualidade do espécime cirúrgico após a amputação do reto extraelevadores quando comparada à amputação do reto convencional, persistem controvérsias sobre sua aplicação rotineira. O emprego da assistência robótica para essa operação representaria uma potencial vantagem devido à otimização da visualização do mesorreto distal e dos elevadores do ânus.

No estudo de Eftaiha e cols., 22 pacientes foram submetidos a amputação do reto extralevadores robótica por adenocarcinoma do reto em um período de 5 anos. Não ficou claro no manuscrito para quais pacientes a operação alargada foi oferecida e para quais outros, não foi. Noventa por cento dos pacientes foram submetidos a tratamento neoaduvante por quimio e radioterapia. Com relação a técnica operatória, a transecção dos elevadores foi realizada por via robótica transabdominal em 5 casos, e por via transperineal em 17 casos. Doze pacientes foram operados na posição prona e 10, na posição de litotomia. O robô foi posicionado entre as pernas empregando-se docking único. O tempo operatório médio foi elevado, de 380 minutos (os autores referem que a duração média da ETM robótica foi de 114 minutos). Não ficou claro no manuscrito se o tempo operatório restante foi empregado para a realização de alguma técnica de reconstrução perineal. Margem circunferencial acometida foi observada em 3 (13,7%) casos e a qualidade da ETM foi considerada boa/moderada em todos os casos. A maioria dos pacientes (16 (72,7%) enfrentou algum tipo de complicação, mais frequentemente relacionada à ferida perineal, e houve um óbito. Após seguimento médio de 34 meses, a sobrevida global após 3 anos foi de 81,8% e a sobrevida livre de doença foi de 72,7%.

Os pacientes com adenocarcinoma do reto distal que necessitam de amputação do reto após tratamento neoadjuvante constituem uma população de alto risco para maus resultados cirúrgicos e oncológicos. O emprego de ferramentas que possam reduzir a morbidade operatória e garantir a segurança oncológica de um número maior de pacientes se faz necessário. A avaliação retrospectiva não-comparativa de uma coorte de pacientes submetidos a amputação do reto extraelevadores robótica tem de fato pouco impacto no caminho até a resolução desses desafios. No entanto, parece haver evidência de que oferecer a amputação do reto extraelevadores robótica para um grupo selecionado de pacientes está associada a bons resultados oncológicos imediatos e tardios. Seria isso o equivalente a dizer que a amputação cilíndrica robótica não compromete a segurança oncológica? Só isso? Cabe ainda muita pesquisa.

* O Dr. Sergio Eduardo Alonso Araujo, TSBCP (SP), é Presidente da Associação de Coloproctologia do Estado de São Paulo




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