Artigo comentado pelo Dr. Univaldo Sagae
Full-Thickness Disc Excision in Deep Endometriotic Nodules of the Rectum: A Prospective Cohort
Horace Roman, M.D., Ph.D. Carole Abo, M.D. Emmanuel Huet, M.D. Valérie Bridoux, M.D., Ph.D. Mathieu Auber, M.D. Stephane Oden, M.D. Loïc Marpeau, M.D. Jean-Jacques Tuech, M.D., Ph.D.
Diseases of the Colon & Rectum Volume 58: 10 (2015)
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O artigo escolhido descreve uma situação pontual de lesão, grande e no reto médio e baixo, que corresponde a menos de 20% de todas as lesões infiltrativa do reto. A abordagem deste tipo de lesão tradicionalmente utilizada é a ressecção segmentar com anastomose baixa, repercutindo em maiores riscos à paciente como fístulas por deiscências, necessidade de ostomias de proteção ou sequelas decorrentes de pacientes que ficam com capacidade retal pequena.
A proposta do autor é transformar uma cirurgia radical (ressecção) em uma cirurgia conservadora (ressecção em disco) através de uma técnica descrita em 2001 (técnica de Rouen) que utiliza o grampeador Contour via transanal, permitindo a retirada de lesões maiores que 40 mm, em comparação com grampeador EEA que possibilita a ressecção de lesões menores de 40 mm.
Por se tratar de uma situação específica os cirurgiões que tem pouca experiência com tratamento cirúrgico da endometriose infiltrativa profunda no reto, sugiro ver dois artigos antes de interpretar este artigo que facilitará muito o racional do tratamento cirúrgico da endometriose infiltrativa do reto (Laparoscopic treatment of deep infiltrating endometriosis of the intestine – Technical Aspects. W. Kondo, M. T. Zomer, R. Ribeiro, C. Trippa, M. A. P. Oliveira, C. P. Crispi Brazilian Journal of Videoendoscoy surgery. 2013. Review of the various laparoscopic techniques used in the treatment of bowel endometriosis. Pergialiotis, V., Vlachos, D., Protopapas, A., Chatzipapas, I., Vlachos, G. 2015)
O autor mostra sua experiência com esta técnica e propõe em casos específicos, alternativas para as ressecções em lesões maiores e no reto baixo, transformando uma cirurgia radical com alto grau de dificuldade, alta taxa de morbidade em uma cirurgia conservadora, com menor taxa de morbidade evitando sintomas inerentes a ressecção retal e trazendo os mesmos benefícios.
A endometriose é uma doença benigna e com tendência a silenciar após os 50 anos e em contrapartida a cirurgia de ressecção retal apresenta morbidades cirúrgicas importantes e sequelas permanentes na função evacuatória. A tendência atual é que todas as lesões endometrióticas infiltrativa do reto devam ser tratadas com cirurgias conservadoras.
A ressecção discoide, apesar de ser uma ótima opção, é uma técnica limitada, pois fica restrita a lesões pequenas. Os maiores desafios estão nas lesões maiores e as novas técnicas quem contemplam estas lesões: cirurgia de duplo grampeamento, descrito por Oliveira e cols, e esta técnica de Rouen, descrita por Roman.
Provavelmente esta técnica descrita em 2001, não foi amplamente utilizada pela comunidade científica e cirúrgica, por determinados pontos, tais como: necessitar de duas equipes cirúrgicas com alto nível de habilidade, a primeira por via laparoscópica realizando o isolamento da lesão até o reto baixo, realizando a técnica de shaving antes da aplicação do grampeador Contour e a necessidade o uso de energia de plasma para a realização do shaving como uma das dificuldades. E outra equipe habilitada no tempo anal com aplicações de pontos estratégicos na lesão para introduzir na boca do grampeador Contour e realização de sobre-sutura na linha de corte. Este procedimento só é factível em lesões baixas e ultrabaixas até 6 cm da borda anal, restringindo o número de pacientes para a sua aplicação.
Acredito que para atingir essa experiência a necessidade de um n razoavelmente grande e por se tratar de uma lesão com características muito específicas, a grande maioria dos serviços de médio e pequeno porte terão dificuldades de atingir um bom aprendizado desta técnica.
A técnica do duplo grampeamento, pode ser uma opção com maior aplicabilidade em nosso meio com o aparelho EEA. Os profissionais que sabem usar o grampeador, não terão nenhum grau de dificuldade a mais, poderá ser utilizado em lesões de qualquer altura do reto que o grampeador alcança.
Lesões entre 4 cm a 7 cm da margem anal são factíveis por essa técnica, o que não difere muito da técnica Rouen que descreve lesões até 8 cm. O único fator negativo, será o custo de um grampeador a mais.
Comparando os índices de complicações das ressecções discoides pelo grampeador Contour neste trabalho com o grampeador circular EEA, esta técnica mostra índices maiores de complicações, tendo como observação que este trabalho foi feito em um serviço com um n muito pequeno e não foi comparativo e randomizado com outras técnicas, necessitando de mais trabalhos randomizados e pacientes mais selecionados para comparar as técnicas e tirar melhores conclusões.
Em minha opinião, é muito válida esta técnica em casos específicos porque ela não aumenta a morbidade em comparação com a técnica de ressecção segmentar e pelos resultados iniciais não apresenta as mesmas complicações tardias desta técnica como a Síndrome da ressecção retal e estenose de anastomose.
As técnicas mais conservadoras como shaving, ressecção discoide com grampeador circular (EEA) nas lesões menores e ressecção com duplo grampeamento e a técnica de Rouen com grampeador Contour nas lesões maiores irão abranger quase que a totalidade das lesões. Restará casos muitos restritos de lesões que necessitarão de ressecção segmentar, como por exemplo: lesões de sigmoide, estenoses, múltiplos focos e a endometriose Infiltrativa profunda do reto.
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