Grandes Nomes da Coloproctologia

William Ernest Miles (1869-1947): Tributo a um cirurgião admirável

Por: Fábio Guilherme Campos





Introdução

Durante as primeiras décadas do século 20 a maioria dos tumores retais era ressecada através do acesso perineal popularizado pelo cirurgião britânico Lockhart-Mummery do St. Mark’s Hospital. A ressecção perineal era realizada várias semanas após a sigmoidostomia 1.

Apesar da baixa morbidade associada com esse procedimento, ele não representava uma ressecção curativa. Após realizar 57 ressecções perineais com apenas um óbito de 1899 a 1906, William Ernest Miles (Figura 1) diagnosticou recidivas precoces em 54 (95%) pacientes examinados pessoalmente após a morte, descrevendo recidivas no peritônio pélvico, mesocolon e linfonodos situados na bifurcação da artéria ilíaca comum 2.

Essas observações o levaram ao “conceito cilíndrico”, acreditando que a disseminação tumoral ocorria em todas as direções através de linfonodos e era responsável pela doença recidivada localmente. Seguindo os mesmos princípios defendidos por Wertheim para o câncer uterino, Miles depois propôs uma operação radical para remover o câncer retal e sua drenagem linfática através de um acesso simultâneo abdominal e perineal, pela qual ele se tornou universalmente famoso desde sua publicação em 1908 (Figura 2).





Em 1923 Miles enfatizou a importância da fase abdominal da operação, através da qual era possível avaliar a ressecabilidade e controlar a zona de disseminação cranial 3. Mas a operação em um só tempo não foi adotada amplamente naquela época, porque muitos cirurgiões ainda preferiam realizar o procedimento em dois estadios (colostomia previa e mobilização retal por laparotomia seguida por ressecção retal) com o objetivo de limitar a perda sanguínea e o choque. Progressivamente, o procedimento em tempo único só se tornou mais popular após Lloyd-Davies publicar o uso de perneiras ajustáveis para a posição de litotomia-Trendelenburg 4.

Embora Miles não tenha sido o primeiro a excisar um tumor retal ou mesmo a realizar uma ressecção abdômino-perineal combinada 5, 6 (o pioneiro foi Vincent Czerny em 1884), seu nome será para sempre associado com esse procedimento. Assim, ele merece o crédito de ter mudado pela primeira vez a perspectiva da cirurgia retal de uma operação R2 para radical, permitindo uma diminuição significativa na recidiva tumoral e mortalidade através dos anos (de 50% to 18%) 7. Ainda mais, ele propôs um procedimento que permitia expor melhor o reto quando comparado as técnicas correntes naquela época 8.

Em uma revisão muito interessante sobre cirurgia do câncer retal, Lange et al 6 afirma que “embora hoje a amputação abdômino-perineal do reto (AAPR) seja indicada em apenas uma minoria de pacientes, a realização de ressecções perineais e pélvicas mais alargadas para câncer do reto distal novamente ganharam interesse, do que se conclui que Miles ainda influencia a cirurgia do câncer retal tanto quanto 100 anos atrás”.

Como um tributo a este importante cirurgião, nós decidimos fazer uma pesquisa sobre as publicações mais representativas enfocando as contribuições de Miles como cirurgião. E na medida em que revíamos a literatura sobre ele, decidimos fazer também uma compilação sobre suas principais realizações, sua vida pessoal e legado.



Formação médica e trabalho profissional

William Ernest Miles nasceu em 15 de Janeiro 15 de 1869, na cidade de Uppingham (Inglaterra). Qualificou-se como médico em 1891 no Hospital St. Bartholomew em Londres. Desde o início, desenvolveu atividades como cirurgião geral com interesse especial em cirurgia retal, na medida em que recebeu grande influência de Harrison Cripps, cirurgião premiado pelo Royal College of Surgeons em 1874 por seu trabalho sobre câncer do reto6.

Ao completar 25 anos, tornou-se Fellow do Royal College of Surgeons of England em 1894, praticando demonstrações de anatomia no Hospital St. Bartholomew’s de 1896 a 1899 7, 8 e trabalhando como cirurgião do staff dos Hospitais St. Mark’s e Metropolitan. Nesse período, ele colaborou com David Goodsall (cirurgião sênior do St. Marks) na publicação de duas edições (1900 e 1905) da clássica obra sobre cirurgia retal a época, intitulada “Diseases of the Rectum and Anus“ 9. Mais tarde, em reconhecimento a seu treinamento em cirurgia retal, Miles dedicou seu próprio livro a Goodsall em 1939 10.





Esse trabalho ajudou-o a receber uma indicação ao Royal Cancer Hospital de Londres (agora conhecido como Royal Marsden Hospital) em 1899, onde desenvolveu a maior parte de sua carreira profissional. Em seguida, foi também indicado para fazer parte do estafe cirúrgico do Gordon Hospital for Rectal Diseases (Figura 3), que tinha uma grande rivalidade com o Hospital St. Mark s naqueles dias devido a seu brilhante trabalho em cirurgia retal 8, 11. Com o passar dos anos, sua reputação atraiu cirurgiões de todo o mundo para vê-lo operar no hospital, incluindo os irmãos Mayo e Lord Moynihan (Figura 4) 6, 8, 12.





 Habilidade técnica e personalidade

Em artigo clássico da literatura, Marvin Corman classificou Miles como “um cirurgião ambidestro magistral, um brilhante e hábil artesão” 13. John Goligher 14 também afirmou que a AAPR realizada por Miles era “um dos destaques da cirurgia londrina nas décadas de 1920s e 1930s”. Ele testemunhou pessoalmente que a fase abdominal da operação não demorava mais que 40 minutos e que a fase perineal era executada com extrema rapidez em aproximadamente 6-7 minutos. Seus melhores amigos costumavam dizer que ele adorava falar sobre o desenvolvimento da AAPR, discutindo todas as controvérsias que ele teve que confrontar e como ele gradualmente reduziu o tempo operatório, de maneira a terminar o procedimento em menos de 1,5 horas. Sua destreza manual lendária foi inclusive citada em um dos obituários de Miles 12.

De acordo com um de seus assistentes, a operação em suas mãos era uma “exibição de rapidez sem pressa” 11. Uma vez ele inclusive realizou uma demonstração cirúrgica impressionante que durou 27 minutos na fase abdominal e apenas 3 minutos na parte perineal. Após ver essa demonstração, Lord Moynihan (Sir Berkeley Moynihan) perguntou a Miles se era possível trazer todo seu time cirúrgico de Leeds para assisti-lo.

Durante as operações, ele costumava ter apenas um assistente. Um deles, Dr Colin Cromar, conta que ele era uma pessoa generosa e respeitosa, sendo chamado de “old man” por seus amigos. Ele nunca disse uma palavra grosseira para ninguém 11. Quando a operação terminava, ele costumava afirmar ""foi realmente uma operação fácil, não foi?"" Enquanto operava, costumava expressar pensamentos famosos em relação às regras técnicas, como ""nunca corte o que você não vê"" e ""saiba sempre o que vai fazer em seguida"".

As idéias e contribuições de Miles

Durante sua carreira, Miles não publicou muito porque sempre foi um cirurgião devotado a aspectos práticos e trabalho, e ele preferia proferir suas ideias durante conversas e conferências. ""Só escreva se você tiver algo a dizer"" ele costumava bradar. Uma vez ele escreveu que ""existe um limite para o conhecimento que pode ser adquirido pela leitura ou através de livros"" 11

Devido a essa característica pessoal, um fato curioso ocorreu. Após estar realizando a AAPR, Miles foi informado por um amigo que outro cirurgião que o havia visto trabalhando estava escrevendo um trabalho sobre a técnica com o objetivo de publicá-la em seu nome. Dessa forma, ele rapidamente fez um manuscrito descritivo e o enviou no meio da noite para ser publicado no próximo número da revista Lancet. 11

Além de suas grandes contribuições na cirurgia do câncer retal, ele também atividades importantes em outros campos. Ele tinha uma grande experiência com operações para hemorroidas e fístulas, baseado nos princípios praticados por Salmon, o fundador do St. Mark s Hospital. Durante seu trabalho para nos hospitais militares das Forças Expedicionárias da França e Bélgica (1914-1918), Miles tratou muitos soldados sofrendo de doença hemorroidária. Sua experiência com mais de 5 mil casos o levou a escrever um manuscrito intitulado “Observações sobre hemorroidas internas"" em 1919, trazendo contribuições importantes a classificação da doença hemorroidária e descrições anatômicas 15.

Suas ideias sobre doença hemorroidária e outras afecções anorretais como fístula anal e fissura anal provavelmente influenciaram (28) estudos futuros de Milligan e Morgan 16, Parks 17 e Goligher 18. Apesar disso, Miles acreditava que a assepsia não era importante na área de doenças anorretais, devido a sua natureza contaminada. Ele costumava dizer: ""se você quiser compreender a cirurgia do ânus, pegue um livro escrito antes dos dias de Lister"". 11

Miles também proferiu conferências importantes. Em 1923, foi responsável pela Lettsomian Lectures da Sociedade Médica de Londres sobre câncer retal 3. Já em 1931, realizou uma conferência sobre fístula anorretal na Royal Society of Medicine em Londres, que é considerada seu trabalho mais importante 19. Em 1933 apresentou sua experiência no tratamento do prolapso retal, demonstrando seus resultados em 31 casos e apenas um óbito após retossigmoidectomia perineal (amputação de Mikulicz) 20.

Ao longo de sua carreira ativa, obteve reconhecimento mundial entre seus pares e recebeu muitos prêmios cirúrgicos. Foi também foi Presidente da Sessão de Proctologia da Royal Society of Medicine, Membro honorário Sociedade Americana de Proctologia, Membro da Academia Francesa de Cirurgia, Membro Honorário do American College of Surgeons (1930) e do Royal College of Surgeons (1934). Além disso, recebeu honras acadêmicas da Irlanda, França e Grécia. 8

Existem também alguns fatores curiosos sobre sua vida. Um deles conta que ele defendeu a si próprio em um famoso caso em 1930, movido por uma paciente que alegava que ele teria esquecido um par de fórceps arteriais em seu abdome. Mas ele provou que o instrumento tinha sido esquecido durante uma histerectomia a que a paciente havia sido previamente submetida em Paris 8. Em outra ocasião, Miles foi questionado de maneira aguda por um cirurgião jovem durante um encontro médico em Manchester, e nesse debate ele respondeu que “embora ele tivesse estudado doenças retais durante os últimos 35 anos, ele não era capaz de competir com gênios jovens que nasceram sabendo tudo” 11.

Ele também demonstrou ideias progressivas para sua época. Em um editorial do Lancet, ele defendeu que as mulheres deveriam ser admitidas no Royal College of Physicians e no Royal College of Surgeons, mesmo sabendo ser uma voz isolada a favor da admissão de mulheres, uma vez que o Royal College of Surgeons já tinha decidido que eles não estavam interessados em sua admissão 21.. Nessa publicação, ele respondeu para aqueles que argúem que “é horrível ver mulheres operando, poderia ser igualmente horrível ver alguns homens operando!”

Curiosamente, Miles contraiu uma miocardite estafilocócica após uma refeição com ostras oferecida por uma de suas pacientes que havia sido curada com a AAPR cinco anos antes, infecção que afetou suas atividades durante um ano 11. Mesmo contra sua vontade, aposentou-se do Royal Cancer Hospital aos 60 anos, mas continuou a trabalhar no Gordon Hospital. Até a terceira década do século 20, médicos de muitos centros costumavam ir aos Hospitais Gordon e St. Mark’s para vê-lo operando e cuidando de seus pacientes 13.

Apesar de todo reconhecimento que conquistou, Miles nunca procurou obter fama profissional, tendo feito muitos amigos e poucos inimigos durante sua carreira. Em seu último aniversário, recebeu um presente de seus colegas do St Mark’s Hospital, onde se referiam a ele como “um grande amigo e um verdadeiro líder em Proctologia” 8, 11, 22.

Fora de seus horários de trabalho, costumava jogar tênis, golfe e praticava natação para relaxar, embora sua atividade preferida fosse assistir a corridas de cavalo. Depois da morte de sua primeira esposa, casou-se com a Sra. Janet Mary Loxton em 1944, considerada uma mulher atraente e graciosa, e com quem viveu até seus últimos dias 11.

Miles por seus amigos

Em interessante biografia escrita por um de seus amigos, Dr Colin Cromar conta que, após ter retornado da América em janeiro de 1947, Miles perguntou a ele o que os americanos pensavam sobre sua operação. Quando contou que eles estavam tentando realizar procedimentos de reconstrução do trânsito intestinal no tratamento de lesões do reto alto, Miles argumentou contra essa ideia: “Eles estão errados. Não existe lugar para conservadorismo no tratamento da doença maligna”. 11

Entretanto, seu conceito com relação à disseminação distal foi mais tarde considerado uma super-estimação 23, e essa constatação iniciou uma mudança histórica na direção de procedimentos de conservação esfincteriana. Apesar disso, muitos de seus princípios relativos à ressecção em monobloco do câncer retal e seus linfonodos ainda constituem a base técnica de um procedimento radical do ponto de vista oncológico 24.

De acordo com outras publicações que renderam homenagens a Ernest Miles, “ele não será apenas lembrado pela formulação de sua excisão abdômino-perineal, mas também pelo ensino de sólidos princípios, pela prática cirúrgica pelo cuidado pessoal de muitos milhares de pacientes”. 7, 12, 25, 26

Em outro elegante artigo, o autor chama a atenção que “após Miles ter criado um mudança radical na filosofia das ressecções, apenas Heald e seus colaborados trouxeram novos conceitos técnicos na condução de uma operação nos últimos 100 anos. Assim, pode-se assumir que Miles ainda influencia a coloproctologia atual tanto quanto ele influenciou desde o início” 8

Mesmo enfrentando um longo período de saúde débil, Miles trabalhou até sua morte na Rua Hallam número 106, em Londres, em 24 de setembro de 1947. O discurso de despedida no crematório foi feito um eminente cirurgião da época, Sir Gordon-Taylor 27.

De acordo com seu amigo Burghard (1), “a morte de Ernest Miles tirou de cena alguém cujo nome foi e será conhecido onde uma cirurgia for praticada”. Um outro colega chamado Lawrence Abel escreveu “Enquanto o câncer do reto puder ser curado por um cirurgião, o nome de Miles será honrado por seu trabalho pioneiro e pelo legado de uma técnica cirúrgica esplêndida e estruturada 28.

Referências

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2. Miles WE. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2:1812–3.
3. Miles WE. Cancer of the rectum (Lettsomian Lectures). The Medical Society s Transactions 1922-1923; 46: 127.
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