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Os uso adequado de biológicos podem influir na extensão das colectomias na Doença de Crohn?

Artigo comentado pelo Dr. Fábio Vieira Teixeira

Comentários sobre o artigo: O uso adequado de biológicos pode influir na extensão das colectomias na Doença de Crohn: Angriman I et al. A systematic review of segmental vs subtotal colectomy and subtotal colectomy vs protectomy for colonic Crohn’s disease. Colorectal Dis. 2017;19(8):e279-e287

Introdução

O tratamento cirúrgico da doença de Crohn do colon (DC) ainda é material de debate. Até hoje, várias técnicas operatórias são descritas: proctocolectomia (TPC), colectomia subtotal (STC), colectomia segmentar (SC) e proctocolectomia com restauração do trânsito intestinal (RPC). Não restam dúvidas de que dois fatores devem analisados quando comparamos as diversas técnicas: taxas de complicações e recorrência pós-operatória.

Existe um consenso entre os cirurgiões de que quanto mais extensiva for a ressecção (TPC e RPC) menores serão as chances de recidiva da doença. Por outro lado, quanto menor a ressecção (STC e SC), menores serão as chances de complicações pós-operatórias.

Todavia, na era da terapia biológica, acredita-se que podemos indicar uma ressecção menos extensa com consequente diminuição de riscos de complicações somada ao uso de medicamentos que controlariam o processo inflamatório e com isso se reduziria a chance de recaída.

Estratégia de pesquisa

Frente a essa hipótese os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise e comparam as diversas técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento do DC de cólon. Foram incluídos estudos que compararam pacientes adultos submetidos a pelo menos 2 tipos de ressecção para o tratamento da DC de cólon.

Estudos com indicação de tratamento cirúrgico com possível diagnóstico de displasia e câncer, com pacientes pediátricos e com número inferior a 10 indivíduos, foram excluídos.

Foram avaliados artigos publicados até maio de 2016, com as seguintes Keywords e MesH (medical subject headings): Crohn disease, proctocolectomy, colectomy, segmental colectomy. Dois pesquisadores independentes selecionaram e avaliaram a qualidade dos estudos.

Os dados foram extraídos e as variáveis analisadas: complicações após operatórias, número de pacientes com recaída da doença, recorrência cirúrgica e número de pacientes submetidos a ostomias.

Resultados Principais

De 2.288 estudos, somente 11 foram elegíveis para a análise.

Recidiva cirúrgica (Crohn PO com necessidade de nova ressecção): não observou-se diferença naqueles pacientes submetidos a ressecção segmentar do cólon quando comparados àqueles submetidos a ressecção subtotal. Todavia, os submetidos a proctocolectomia total se beneficiaram com menor taxas de recorrência PO.



Complicações PO: ficou evidente que pacientes submetidos a procedimentos com menor ressecção intestinal se beneficiaram com menores taxas de complicações PO: ressecção segmentar < taxas de complicações comparados a ressecção subtotal e ressecção subtotal < taxas de complicações comparados aqueles submetidos a proctocolectomia total.




Recidiva da DC comparando estudos realizados antes e após a era da terapia biológica: os autores avaliaram o possível o impacto do uso da terapia biológica naqueles submetidos a ressecções de cólon mais econômicas e compararam com pacientes submetidos a ressecção mais extensas como por exemplo a proctocolectomia total. Os resultados em favor das ressecções alargadas se mantiveram. Ou seja, parece que a terapia biológica não diminuiu o risco de recaída naqueles com submetidos a ressecções mais econômicas como a ressecção segmentar.




Comentários e Conclusões

Devemos analisar com cautela estudos retrospectivos, muitas vezes tendo como base somente a análise de prontuários clínicos. Não restam dúvidas de que estes podem estar sujeitos a vieses de seleção que prejudicariam sobremaneira qualquer conclusão. Todavia, a metanálise de série de casos tem um valor científico um pouco superior a estudos analisados isoladamente.

Em face desse trabalho os autores puderam concluir que tanto a ressecção subtotal do cólon (STC) quanto a ressecção segmentar (RS) são boas opções para o tratamento cirúrgico da DC, desde que o fenótipo da doença não inclua doença retal grave e/ou doença perianal. Ainda se aceita que quando 2 ou mais segmentos do cólon estejam envolvidos uma ressecção mais ampliada deva ser a melhor escolha. A conclusão do autores, que vai ao encontro a minha opinião pessoal, é de que estudos randomizados comparando as técnicas devam ser realizados para dirimir qualquer dúvida.

Finalizando, acredito que estudos com pacientes tratados na última década (2007 a 2018) devam ser realizados. Nessa última década, muito se aprendeu acerca da introdução precoce da terapia biológica bem como do manejo correto da DC pós-operatória.

Estou convencido de que nos dias atuais nossa conduta em casos de doença de Crohn do cólon é mais efetiva, ou seja, identificamos rapidamente os fatores de risco de progressão de doença e introduzimos biológicos de forma mais célere. Portanto, se eu estiver correto, acredito que observaremos em um futuro próximo resultados superiores naqueles pacientes submetidos a ressecção segmentar e tratados efetivamente com terapia biológica.

O Dr. Fábio Vieira Teixeira é Mestre em Cirurgia pela UNESP de Botucatu, Doutor em Cirurgia pela Mayo Clínic Scottsdale / UNESP de Botucatu, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia  e Diretor Médico da Clínica GastroSaúde® Marília -SP